Изменения на роговице из за линзами

Примерно до 2006–2008 года существовало широко распространённое среди врачей мнение, что контактные линзы безопаснее, чем лазерная коррекция зрения. В целом такая точка зрения вполне имела право на жизнь: обычный LASIK давал до 6% осложнений, что, по современным меркам, считается уже практически варварством.

Однако доктора Вилльям Маттерс, Фредерик Фраундфельдер и Ларри Рич провели исследование, сравнивая риск использования контактных линз и риски лазерной коррекции.

Если коротко — мягкие линзы опаснее в долговременной перспективе, причём всё, что не однодневное, опасно примерно в 6 раз больше. Детали ниже.

Довольно непросто сравнить непосредственно лазерную коррекцию и ношение контактных линз: сложно взять, скажем, 10 тысяч пациентов и заставить их носить на одном глазу линзу, а второй прооперировать. И подождать 30 лет. Естественно, такой подход довольно проблематичен, и поэтому Маттерс, Фраундфельдер и Рич подошли к вопросу иначе.

Инфекции

Основная опасность контактных линз (в плане существенной деградации или потери зрения) — это бактериальный кератит, то есть воспаление роговицы. Вы берёте линзу условно «грязными» руками, устанавливаете в глаз, поливаете почти что физиологическим раствором — и между линзой и роговицей образуется своего рода чашка Петри, где бактерии начинают бодро и очень активно размножаться. Именно поэтому во всех инструкциях к линзам пять-шесть раз написано о необходимости гигиены и о том, что делать, если глаз внезапно заболел, зачесался, покраснел или ещё что-то произошло.

Из клинической практики мы знаем, что чуть менее 5% бактериальных кератитов приводят к существенным проблемам со зрением. Под термином «существенные проблемы» понимаются ситуации, когда, например, когда у пациента существенно снизилось зрение или ему нужна трансплантация роговицы.

Дальше — есть исследование доктора Чанга о том, что на 10 тысяч носителей линз 3,5 человека получают воспаление роговицы в случае ношения однодневных линз, и 20 человек (на 10 тысяч) — если использовались линзы длительного ношения.

Следующий логический шаг — экстраполяция данных по этим случаям на 30 лет. Вопрос в том, линейная ли зависимость. Для этого докторами было проведено дополнительное исследование, плюс подняты архивы — выяснилось, что риск бактериального кератита по мере ношения линзы пациентами изменяется незначительно (глаз не вырабатывает дополнительные защитные механизмы, направленные на защиту от бактерий, поступающих под линзы).

Таким образом, риск существенных осложнений исследователи приняли за 1% (1 случай на 100 человек) при ношении однодневных мягких контактных линз в 30-летней перспективе. Риск ухудшения качества жизни — 5% в 30-летней перспективе (в общем случае это ухудшение, когда пациент видит на 2 строчки меньше в таблице).

Лазерная коррекция

Здесь аналогичные риски посчитать проще. Опираясь на исследование доктора Чанга (1 случай кератита на 800 пациентов, из этих случаев 25% влияют на качество жизни пациента, то есть являются частично необратимыми), это 1/3200. Далее авторы исследования оперируют данными Хаммонда (32 068 пациентов, 10-летний срез) и данными своего Портлендского института (18 тысяч операций, ни одного случая в 10-летней перспективе). Итоговый результат примерно такой, как у Чанга.

Стоит обратить внимание, что по лазерной коррекции нет такого опыта, как по линзам: 30-летняя практика есть только по ФРК, а рассматривался более «молодой» LASIK, поэтому в какой-то степени авторы несколько необоснованно экстраполируют. Тем не менее, даже с учётом погрешностей риски кератита в случае ношения линз явно выше.

Напомню, что флэп-методы (как рассмотренный LASIK) формируют в роговице разрез по широкой дуге — около 340 градусов, минимум 15 миллиметров. Затем этот рез закрывается сверху обычным эпителием. Метод ReLEx SMILE существенно менее инвазивен — размер реза обычно 2,5–3 мм, и, соответственно, риски должны быть в теории меньше (практических исследований пока нет).

Другие риски

Напомню суммарные риски осложнений лазерной коррекции: LASIK — до 6%, femtoLASIK — до 2%, ReLEx SMILE — 0,5–1% (в зависимости от поколения лазера). Подробнее о рисках есть вот здесь.

Что опаснее всего при ношении линзы?

На первом месте заносимые инфекции. На втором — перенашивание линз и последующие гипоксические изменения. Даже самые кислородопроницаемые мягкие линзы имеют ограничение на время ношения. Чаще всего это 8 часов (откройте инструкцию к своим и проверьте, это важно). Часто недообследованный пациент надевает их утром в 8 часов, а затем снимает около 22 часов вечера. Практический результат — нехватка кислорода, рост сосудов из лимбальной непрозрачной зоны (а в роговице сосудов обычно нет и не должно быть) и проникновение их в роговицу. С последующими неприятными изменениями, которые при долгом злоупотреблении линзами становятся необратимыми.

Ещё одна причина перенашивания линз — это горе-аптекари. Я уже неоднократно встречала пациентов, которые носят двухнедельные линзы неделю, оставляя их на ночь. Потому что в аптеке сказали, что можно носить две недели, снимая на ночь (ну или неделю постоянно). Запомните: это, пожалуй, самое опасное, что вы можете сделать с помощью линз. Проверяйте инструкцию, внимательно читайте, каков максимальный срок блокировки доступа кислорода к глазу и нарушения осмотических процессов в роговице, то есть срок ношения линзы.

Всё остальное — это, скорее, страшилки или недостатки старых моделей линз. Возможны следующие риски:

• Эрозия роговицы, то есть повреждение глаза в результате трения об линзу и одновременного нарушения обмена слёзной жидкости. Как правило, либо результат ношения линзы больше положенного (особенно у тех, кто только начинает носить линзы и считает, что рекомендация про 4 часа в первые недели — это перестраховка), либо результат длительного ношения однодневных линз. Основной симптом — «затуманивание» зрения. На начальных стадиях лечится очень просто, через 2 дня место повреждения покрывается эпителием. Но если запустить — может образоваться язва или другие стойкие явления. Мутнеет в глазах — надо сразу снять линзы и немного подождать. Не проходит — бегом к офтальмологу, скорость обращения тут решает многое.
• Банальные аллергии, чаще всего — на раствор, в котором чистятся или хранятся линзы. Как правило, в перспективе ничего серьёзного, через 7–10 дней всё нормализуется. Есть и сложные токсические реакции в ответ на растворы, но они встречаются крайне редко. Корниоциларное раздражение более вероятно: в симптомах зуд и жжение при ношении линзы и ощущение, что она осталась в глазу после снятия (это токсическое поражение).
• Гигантский папиллярный конъюнктивит. В 1998 году риски оценивались от 1,8% до 15% в зависимости от типов линз, с тех пор исследований не было (теоретически риски сильно уменьшились из-за кислородопропускающих линз однодневного ношения). Эта зараза может выжидать активной фазы от 3 недель до 4 лет, потом на верхнем веке появляется характерное уплотнение, в глаз начинает попадать слизь. Если вовремя поймать — дело кончится неприятными, но не очень болезненными промываниями. Пропустить — появятся множественные осложнения, в частности, вся эта «радость» может вызвать глубокий кератит. Очень легко диагностировать конъюнктивит на ранних стадиях по дискомфорту при ношении линз, но редкий пациент доходит до врача при этом.
• Кератиты разного генеза. Кроме уже описанного бактериального, на линзах или на руках можно занести грибок или вирусы. Осложнения — язвы роговицы с острой болью, светобоязнью. Особенно интересен акантамёбный кератит — это микроорганизмы, живущие в воде. Линзы создают для них идеальные условия размножения. Если пропустить этот тип кератита (один из самых вероятных для носителей линз) — с высокой вероятностью будут помутнения роговицы.
• Длительное ношение линз вызывает истончение роговицы (кератоциты теряют способность к синтезу новой ткани). Это может произойти даже при правильном ношении линз через 3–5 лет после использования.
• В случае реакции на гипоксию (недостаток кислорода) проявляется основное осложнение — образование новых сосудов. Пациент ничего не чувствует, но первые изменения видны при диагностике почти сразу. Третья стадия — ткань с сосудами врастает между боуменовой мембраной и эпителием, это (вместе с другими сопутствующими изменениями внутри глаза) достаточно серьёзно сказывается на зрении.

С момента публикации основных отечественных исследований появилось как минимум два поколения однодневных контактных линз с хорошей заявленной проницаемостью для кислорода, поэтому в теории риски должны уменьшиться. Однако основные факторы (внесение инфекции, сдавливание глаза, нарушение циркуляции и т. п.) остаются.

Практика

1. Контактные линзы длительного ношения почти в 6 раз опаснее однодневных. Есть смысл задуматься о смене типа линз на однодневные. Ну или вообще об их необходимости.
2. Всегда мойте или дезинфицируйте руки при надевании и снятии линз. Если вы не можете сделать это гарантированно чистыми руками — лучше не делайте. Обратите внимание: в инструкции к вашим линзам, скорее всего, есть фраза про то, что нужно носить с собой очки на такой случай (и она там неслучайно).
3. Очень внимательно относитесь к очистке линз длительного ношения и срокам их использования. Не носите линзы с царапинами или надрывами, это резко увеличивает риск поверхностного кератита.
4. Сухость в глазах после снятия линзы — это признак отёка. Если есть такое — лучше ближайшие две недели не носить линз, и подумайте о том, чтобы их заменить на очки или сделать коррекцию.
5. Очки в целом безопаснее линз. Носите их, когда можете. Не можете жить без линз — задумайтесь о жёстких ночных линзах, они в сравнении с однодневными более безопасны (но очки ещё безопаснее). Про подобные линзы и их особенности расскажу детально чуть позже.

Широкое распространение контактных линз — большой прогресс в офтальмологии. Их использование позволяет повысить корригированную остроту зрения, включить в работу периферическую часть поля зрения, получить хороший косметический эффект. Но все ли пользователи знают об опасностях, которые несет контактная коррекция? О том, как их избежать, читайте на нашем портале MedAboutMe.

Осложнения контактной коррекции и их причины

Основной причиной проблем является неправильная эксплуатация контактных линз. Исследования показали, что примерно 30-50% пациентов не соблюдают правила ухода за ними из-за незнания, невнимательности, забывчивости, спешки, а 70% делают ошибки в уходе за ними. Гораздо реже причиной осложнений становятся врачебные ошибки. Сюда относят неправильный подбор мягких контактных линз (МКЛ) и недостаточно внимательное обследование больного при первом визите или при их плановой замене.

Все вероятные осложнения можно разделить на 4 основные группы:

Инфекционные поражения глаз
Микробный кератит

Это — самое грозное осложнение контактной коррекции. Большему риску подвергаются пациенты, использующие силикон-гидрогелевые линзы в режиме непрерывного пролонгированного (до 6 дней) или длительного (до 30 дней) ношения. Такой график предполагает сон в линзах, что способствует их инфицированию.

Частота инфекционного поражения роговицы у пользователей силикон-гидрогелевых линз составляет 100-125 случаев на 10 000 человек в год. Еще в 2014 году исследователи отмечали семикратный рост заболеваемости микробными кератитами и язвами роговицы у людей, пользующихся ими, за десятилетний период.

Увеличение частоты замены линз снижает вероятность их инфицирования. Наиболее безопасны в плане микробных осложнений однодневные линзы, либо МКЛ, рассчитанные на 1-2 недели дневного ношения. Факторами риска являются также неправильный уход за МКЛ, пренебрежение правилами личной гигиены.

В результате этого болезнетворные микроорганизмы оказываются на линзе и вместе с ней попадают на роговицу. Любые отложения на линзе играют важную роль в инфицировании. Они способствуют фиксации бактерий на ней. В то же время отложения могут быть причиной микроповреждений в поверхностном слое роговицы. Эти зоны становятся входными воротами для инфекции.

В результате развивается воспаление роговицы — кератит. Более чем в половине случаев его возбудителем является синегнойная палочка. Опасность этого микроорганизма состоит в устойчивости к большинству антибактериальных средств.

В 2014 году исследователи из Ливерпульского университета проверили способность различных штаммов синегнойной палочки выживать в растворах для контактных линз. Все микроорганизмы были инактивированы в течение 10 минут. Но один штамм, полученный от больного с тяжелым течением микробного кератита, смог прожить в растворе более 4 часов.

Это заболевание может осложниться склеритом, увеитом, язвой роговицы и ее перфорацией (гнойным расплавлением). Все воспалительные изменения в этой зоне могут оставлять помутнения различной интенсивности вплоть до полной потери прозрачности. В этом случае может помочь только пересадка роговицы. Однако прозрачное приживление пересаженного участка происходит не всегда.

Акантамебный кератит

Однако самым опасным возбудителем кератита являются акантамебы. Это свободноживущие простейшие микроорганизмы. Однако при попадании в организм человека они способны переходить к паразитизму. Обычно акантамебы обитают в воде, в том числе водопроводной. Из нее они попадают на поверхность контактной линзы.

Заболевание тяжело диагностировать, его клиническая картина сходна с бактериальным и вирусным поражением роговицы. Кроме того, акантамебный кератит склонен к рецидивирующему течению. Эта патология несет угрозу не только зрительным функциям, но и глазу как органу.

Характерным признаком является сильный болевой синдром. Он не купируется обезболивающими средствами и не соответствует тяжести изменений, имеющихся в роговице. Кроме этого, имеется покраснение глаза, слезотечение, светобоязнь. В роговице образуется помутнение в виде круга или кольца, что заметно снижает зрение.

Лечение этого заболевания проводится только в стационаре. Консервативные методы не всегда дают хороший эффект. Нередко приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Механические повреждения

Причиной механических повреждений роговицы обычно являются дефекты контактной линзы: царапины и надрывы края. Они могут быть как заводским браком, так и появиться в процессе ношения из-за неосторожного обращения. Изредка на МКЛ могут появляться отложения кальция. Они имеют вид полупрозрачной песчинки, крепко прилипшей к линзе. Убрать их без повреждения линзы практически невозможно. Отложения всегда образуются с внутренней стороны, поэтому неизбежно травмируют роговицу.

Она является самой чувствительной тканью нашего тела. Поэтому пациенты сразу замечают покраснение глаза, слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела в глазу. Некоторые больные могут жаловаться на нечеткость зрения или болезненные ощущения.

Врач при осмотре отмечает дефект (эрозию) поверхностного слоя роговицы, возможен небольшой ее отек. Дефект линзы может быть столь мал, что рассмотреть его можно только под щелевой лампой. Именно этот прибор стоит в кабинете у каждого офтальмолога.

Исход эрозии обычно благоприятен. Если пациент не пользуется линзой, то через 1-2 дня все симптомы уходят самостоятельно. Однако даже неглубокие повреждения роговицы иногда приводят к серьезным последствиям.

При инфицировании эрозии возможно появление воспалительного инфильтрата в роговице. Изредка он может заканчиваться язвой роговицы и ее перфорацией. Исходом этих состояний является стойкое помутнение прозрачной ткани. Это заметно снижает зрение вплоть до полного его отсутствия.

Поэтому при механическом повреждении роговицы врач обычно рекомендует сделать перерыв в ношении МКЛ на несколько дней, определяет и устраняет причину повреждения. Затем он назначает антимикробное средство и лекарство для ускорения регенерации роговицы.

Аллергические реакции
Аллергический конъюнктивит

Аллергические реакции чаще всего возникают на компоненты раствора для очистки линз, гораздо реже — на сам материал МКЛ. Механизм формирования реакции гиперчувствительности протекает по общей схеме: после первого контакта с антигеном возникает сенсибилизация организма с выработкой антител — иммуноглобулинов класса Е. Они фиксируются на поверхности тучных клеток. При повторном контакте антиген связывается с этими антителами. Связь запускает выброс биологически активных веществ из тучных клеток.

Это ведет к появлению симптомов аллергической реакции: сильного зуда, покраснения конъюнктивы, обильного слизистого отделяемого, слезотечения. Обычно реакция гиперчувствительности проявляется не ранее 7-10 дней после первой встречи с антигеном.

Если похожие жалобы появились сразу же после надевания новых линз, то вероятна непереносимость консервантов из растворов для их хранения. В таком случае может помочь вымачивание их в физиологическом растворе в течение суток или смена фирмы-производителя МКЛ.

Гигантский папиллярный конъюнктивит

Другой разновидностью аллергической реакции является гигантский папиллярный конъюнктивит. Основные изменения при этом наблюдаются на конъюнктиве верхнего века. При осмотре врач может заметить ее разрастание в виде небольших бугорков. Их основу составляет скопление тучных клеток, эозинофилов, базофилов. Иногда в сосочки врастают сосуды. Часто отмечается умеренный отек конъюнктивы в этой области.

Развитие гигантского папиллярного конъюнктивита связывают с механическим действием линзы на ткани верхнего века и повышенной чувствительностью организма к отложениям на МКЛ. В легкой стадии заболевания пациент ощущает небольшой дискомфорт и зуд при ее ношении. В более запущенных стадиях присоединяется обильное слизистое отделяемое, быстрое появление отложений на линзах, непостоянство остроты зрения, покраснение конъюнктивы по периметру роговицы.

Прогноз этого заболевания обычно благоприятен. После отказа от ношения МКЛ симптомы проходят через одну-две недели. Сосочки исчезают через несколько недель или даже месяцев. Основой медикаментозного лечения являются антиаллергические средства. После окончания лечения возврат к постоянному ношению МКЛ возможен, однако может наблюдаться непереносимость линз.

Токсические реакции

Они также могут быть вызваны компонентами раствора для ухода за линзами или, реже, самим их материалом. Чаще всего это консерванты тимеросал или хлоргексидин, которые абсорбировались на линзе. Токсические реакции протекают в виде конъюнктивита или кератита.

Врач отмечает отек поверхностного слоя роговицы или раздражение конъюнктивы. При этом пациента беспокоит нечеткость зрения, светобоязнь. Характерным признаком отека роговицы является появление радужных кругов около источника света. Ключевым отличием от аллергической реакции является отсутствие зуда. У некоторых пациентов возможно бессимптомное течение. В этом случае диагноз устанавливают случайно при плановом осмотре.

Врач обычно рекомендует сделать перерыв в ношении МКЛ хотя бы на несколько дней. Также следует сменить раствор для ухода. При необходимости меняют тип линз или сокращают сроки их ношения в течение дня.

Развитие «синдрома сухого глаза»

Примерно у 10% пациентов вскоре после подбора контактных линз возникают жалобы на покраснение глаза, жжение в нем, чувство постороннего тела, светобоязнь. Встречаются быстрая утомляемость глаз и колебания остроты зрения к вечеру. Все это признаки так называемого «синдрома сухого глаза».

Суть этого заболевания сводится к уменьшению выработки слезы или нарушению ее состава и быстрой испаряемости. Как правило, начальные признаки заболевания присутствуют еще до первого использования МКЛ. Однако это состояние не всегда своевременно диагностируется. Ношение контактных линз усугубляет ситуацию.

Это связано со свойствами материала линз. И в гидрогелевых, и в силикон-гидрогелевых линзах есть гидрогель. Он имеет свойство легко терять влагу и снова ее впитывать до первоначального объема. Именно это и происходит к концу дня.

Передняя поверхность линзы постепенно теряет влагу. МКЛ компенсирует это, поглощая слезную жидкость. Кроме того, консерванты из раствора для ухода могут оказывать токсическое действие на железы конъюнктивы, отвечающие за выработку слезы.

Выходом может стать использование увлажняющих средств без консервантов. Их можно использовать, не вынимая линзу из глаза. Другими мерами борьбы являются сокращение срока ношения и увлажнение окружающего воздуха.

Выводы и рекомендации

Итак, предупреждение осложнений контактной коррекции почти полностью зависит от пациента. Для этого необходимо тщательно соблюдать все правила ухода за линзами. Вот что рекомендуют эксперты центров по контролю и профилактике заболеваний в США:

Смену линз лучше выполнять под наблюдением врача. Своевременный осмотр роговицы может выявить ее изменения, которые протекают без симптомов.

Использованы фотоматериалы Shutterstock