История болезни по офтальмологии миопия с астигматизмом

Скачать историю болезни [10,5 Кб]   Информация о работе

Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова

Кафедра глазных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил:

Проверил:

Москва, 2008 г.

Паспортная часть:

Ф.И.О. больного:

Возраст больного: 21 год

Место жительства: Г. Москва

Образование: неполное высшее

Жалобы больного:

Жалобы на:

1. ухудшение зрения вдаль к концу дня;

2. покраснение конъюнктивы к концу дня.

Анамнез болезни (Anamnesismorbi):

Впервые начала отмечать ухудшение зрения вдаль в 1999 году, к врачам не обращалась. Обратилась в 2002 г. к офтальмологу. Был поставлен диагноз: миопия. OD
= -2,75. OS = -2,50. Было рекомендовано ношение очков: -2. В течение 6 месяцев применяла очки для дали. В октябре 2003 г. сменила очки на контактные линзы: -2.

Anamnesis vitae.

Родилась в Москве в 1982 году.
Возраст родителей больного при его рождении: матери — 23 года, отцу — 24. Родилась в срок. Ходить и говорить начала вовремя. Рахитом не болела. Росла и развивалась нормально. В физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. В школу пошла в 7 лет. Училась хорошо. По окончании школы поступила в ММА им. Сеченова, где и обучается на данный момент.

Семейно-половой анамнез: в браке не состоит, детей нет.

Питание:разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний больная отмечает детские инфекции. Туберкулез, ревматизм, гепатиты, сахарный диабет отрицает. Венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты, сыворотки и вакцины отсутствуют.

Вредные привычки(курение, алкоголизм) отрицает. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.
Наследственность: мать: зрение хорошее, отец: миопия OD
= -2,0 OS = -1,50.

Общий статус:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы телесного цвета, тёплые, нормальной влажности и эластичности.

Пульс одинаков на обеих руках, удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, частота 75 в минуту, АД 110/80 мм рт ст.

Система органов дыхания.

Жалоб нет. ЧД 16 в 1 минуту. При осмотре органов дыхания, кашель не наблюдается. Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетке отсутствуют. При аускультации дыхание на симметричных участках обоих легких везикулярное.

Сердечно-сосудистая система.

На момент курации жалоб на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Область сердца без видимых изменений.

Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт.

Жалоб нет.

Печень и желчный пузырь.

Жалобы на боли в правом подреберье и диспепсические явления отсутствуют. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка.

Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Не пальпируется селезенка.

Система органов мочевыделения.

Жалоб нет.

Эндокринная система.

Нарушения роста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное. Кожные покровы сухие, истончены, без огрубления. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное. В пространстве, времени, личности ориентирована. Контактна, свое состояние оценивает адекватно. Память на числа, имена, названия предметов в норме, внимание хорошее. Поведение уравновешенное.

Состояние органа зрения. Statuslocalis.

Наименование исследуемой функции глаза.

Oculus dexter.

Oculus sinister.

Область орбиты.

Окружающие глаз ткани не изменены, при пальпации безболезненны.

Кожа верхнего века не изменена. Край века шириной 3 мм.

По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, ши­риной 10 мм.

Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.

Окружающие глаз ткани не изменены, при пальпации безболезненны.

Кожа век не изменена.

Край века шириной 3 мм.

По перед­нему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный.

Глаз­ная щель длиной 28 мм, шири­ной 10 мм.

Края орбиты глад­кие, при пальпации безболезненные.

Слезопроводя­щий аппарат.

Слезная железа не пальпируется. Слезотечение не отмечается. Слезная точка выражена, плотно прилегает к глазному яблоку, погружена в слезное озеро, при надавливании на область проекции слезного мешка гнойного отде­ляемого из слезной точки нет.

Слезная железа не пальпируется. Слезотечение не отмечается. Слезная точка выражена, плотно прилегает к глазному яблоку, погружена в слезное озеро, при надавливании на область проекции слезного мешка гнойного отде­ляемого из слезной точки нет.

Конъюнктива век и переходных складок.

Бледно-розового цвета, глад­кая, блестящая, влажная, прозрачная, с чётким рисунком сосудов, не инъецирована, отделяемого нет.

Бледно-розового цвета, глад­кая, блестящая, влажная, прозрачная, с чётким рисунком сосудов, не инъецирована, отделяемого нет.

Положение глазного яблока в орбите.

Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаро­видной формы, движения в пол­ном объеме, безболезненные. Зрительные оси параллельны. Конвергируют симмет­рично.

Положение правильное, глаз­ное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезнен­ные. Зрительные оси параллельны. Конвергируют симмет­рично.

Склера.

Склера не изменена, белого цвета, поверхность гладкая. Передние цили­арные сосуды нормальной ширины и чувствительности. Пальпация области проекции цилиарного тела на склеру безболезненна.

Склера не изменена, белого цвета, поверхность гладкая. Передние цили­арные сосуды нормальной ширины и чувствительности. Пальпация области проекции цилиарного тела на склеру безболезненна.

Роговица.

Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность со­хранена.

Прозрачная, блестящая, зер­кальная, чувствительность со­хранена.

Передняя ка­мера глаза.

Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна.

Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна.

Радужка

Радужка округлая, тёмно-коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре, чёрного цвета. Прямая, содру­жественная реакции зрачка на свет, а также конвергенция и аккомодация живые.

Радужка округлая, тёмно-коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре, чёрного цвета. Прямая, содру­жественная реакции зрачка на свет, а также конвергенция и аккомодация живые.

Хрусталик.

Прозрачный, положение правиль­ное.

Прозрачный, положение пра­вильное.

Рефлекс с глаз­ного дна.

Ярко-красный, стекловидное тело прозрачное.

Ярко-красный, стекловидное тело прозрачное.

Острота зрения

Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, гра­ницы четкие, калибр и ход со­судов не изменен,

В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологи­ческие изменения не опреде­ляются.

Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, гра­ницы четкие, калибр и ход со­судов не изменен,

В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологи­ческие изменения не опреде­ляются.

Внутриглазное давление паль­паторно.

В пределах нормы.

В пределах нормы.

Поле зрения.

Цвет объекта белый, размер объекта – 3 мм.

550

650 500

900 550

900 450

700

550

500 650

550 900

450 900

700

Острота зрения

Visus = -2,75 — sph (-) 2,0= 1,0

(вдаль)

Visus = -2,50 – sph (-)2,0=1,0

(вдаль)

Диагноз:Oculus dexter: миопия: -1,5. Спазм аккомодации: -1,25.

Oculus sinister: миопия: -1,5. Спазм аккомодации: -1,0.

Лечение, рекомендации.

При данной степени миопии коррекции не требуется, при ухудшении зрения вдаль может потребоваться назначение линз sph. Concave
(после дополнительного обследования). Следует время от времени тренировать цилиарную мышцу.

Учитывая наличие спазма аккомодации, можно порекомендовать инсталяции 1% раствора мезатона через 1 день на ночь в течение 1 мес. (или визин).

В целях профилактики прогрессирования миопии следует строго избегать работы вблизи в очках для дали.

Прогноз:

благоприятный, для предотвращения ухудшения состояния следует соблюдать гигиену зрения и избегать чрезмерных зрительных нагрузок.

Скачать историю болезни [10,5 Кб]   Информация о работе