Истории болезни отслойка сетчатки

БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
ЗАВ. КАФЕДРОЙ ПРОФ. БИРИЧ Т.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Аврамова Раиса Васильевна
Клинический диагноз: Отслойка сетчатки с макулярным разрывом ОS. Миопия высокой степени обоих глаз.

Куратор: курсант 525 группы

Военно-медицинского факультета

Лагун Дмитрий Михайлович

Преподаватель

Минск 2001.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного: Аврамова Раиса Васильевна
Пол: женский
Год рождения: 1951 (50 лет)
Домашний адрес: г. Минск 2-ой переулок Р. Люксембург 8-37. т. 213-64-54
Место работы: инвалид II группы
Дата поступления: 25.10.2001
Диагноз направившего учреждения: Отслойка сетчатки OS.
Диагноз при поступлении: Отслойка сетчатки OS.
Клинический диагноз: Отслойка сетчатки с макулярным разрывом ОS. Миопия высокой степени обоих глаз.

ЖАЛОБЫ

На момент поступления больная предъявляла жалобы на ухудшение зрения левого глаза

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Больной себя считает с детства, всё время пользуется очковой коррекцией. Неоднократно лечилась консервативно в 3 ГКБ по поводу интроретинального кровоизлияния. Заметила ухудшение зрения 1.10.2001 года.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Аврамова Раиса Васильевна родилась в 1951 году в городе Минске. Росла и развивалась нормальным ребенком.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ангины, гастрит, холецистит, колит.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен.
Вредных привычек нет.
Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет, 2 беременности, 1 аборт, менопауза с 48 лет.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.
Кожные покровы бледно-розового цвета, теплые, эластичность и тургор тканей хорошие. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Видимые слизистые без изменений. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.
Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос, свободное. Частота дыхания ( 18 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна. При сравнительной перкуссии ( легочной звук над обеими легкими. При топографической перкуссии ( границы легких не изменены. При аускультации ( везикулярное дыхание.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЧСС – 65 ударов в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 140/80 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи по среднеключичной линии слева, ограничен. При аускультации – тоны ясные, ритмичные.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Зубы санированы. Живот обычной формы. При поверхностной пальпации ( мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации ( изменений не выявлено. Печень не увеличена, не выходит за край реберной дуги, пальпаторно безболезненна, при перкуссии по Курлову ( границы не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный 1 раз в сутки.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненно

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон спокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. В позе Ромберга устойчива.

STATUS OCULORUM

Острота зрения: ОD — счёт пальцев у лица – 20,0 = 0,01
ОS — счёт пальцев у лица – 20,0 = 0,005

OS: конъюнктива бледно-розового цвета, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага чистая. Зрачок по центру. Медикаментозный мидриаз. Глазное дно бледно-розового цвета, миопическая стафилома. Сетчатка растянута в макулярной зоне, отслойка плоская с дырчатым разрывом.
Поле зрения OS

OD: конъюнктива бледно-розового цвета, роговица прозрачная, передняя камера редней глубины, влага чистая. Зрачок по центру. Глазное дно бледно-розового цвета, миопическая стафилома.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.

Общий анализ крови: 26.10.2001
Показатель
Величина
Норма
Размерность

Эритроциты
4.6
3.8-5
*1012 /л

Гемоглобин
137
120-160
г/л

ЦП

лейкоциты
9.9
4-9
*109/л

эозинофилы
1
3-4
%

палочкоядерные
2
0.5-1
%

сегментоядерные
65
63-67
%

лимфоциты
24
24-30
%

моноциты
2
6
%

СОЭ
9
2-15
мм/час

Биохимический анализ крови: 26.10.2001
Показатель
Величина
Норма
Размерность

Билирубин общий
14.7
3.12-20.5
мкмоль/л

АСТ
0.42
0.1-0.5
ммоль/л ч

АЛТ
0.48
0.1-0.7
ммоль/л ч

Мочевая кислота
0.22

Мочевина
5.4
2.5-8.33
ммоль/л

Общий белок
78.5
63-84
г/л

Креатинин
70
44-115
мкмоль/л

Глюкоза
3.9
2.7-6.1
ммоль/л

Анализ мочи 26.10.2001
Цвет
с/желт

Реакция
Кислая

Уд. Вес.
1020

Прозрачность
Прозрачная

Белок
Нет

Сахар
Нет

Эпит. Кл. Плоские
1-3 в поле зрения

Лейкоциты
Единичные

Коагулограмма 27.10.2001

Время по Ли-Уайт 6 30
АПТВ 34 (33.8)
Протромбиновое время 13 / 90
Фибриноген 2.21 г/л

ЭКГ 27.10.2001
Ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка.

В-скан ОS 1.11.2001.
Вал вдавления выражен.Оболочки прилежат. В верхней полусфере осмотр затруднён из-за присутстивия воздуха в полости глазного яблока, которая закрывает область диска зрительного нерва. Ниши проекции диска зрительного нерва определяет лёгкая приподнятость сетчатки с низкоинтенсивной субретинальной и преритенальной жидкостью.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании жалоб больной (больная предъявляла жалобы на ухудшение зрения), анамнеза заболевания (больной себя считает детства, всё время пользуется очковой коррекцией, неоднократно лечилась консервативно в 3 ГКБ по поводу интроретинального кровоизлияния, заметила ухудшение зрения 1.10.2001 года.), данных объективного исследования (глазное дно бледно-розового цвета, миопическая стафилома, сетчатка растянута в макулярной зоне, отслойка плоская с дырчатым разрывом, уменьшение поля зрения OS, ОD — счёт пальцев у лица – 20,0 = 0,01, ОS — счёт пальцев у лица – 20,0 = 0,005 ), лабораторно-инструментальных данных (В-скан ОS 1.11.2001. Вал вдавления выражен. Оболочки прилежат. В верхней полусфере осмотр затруднён из-за присутствия воздуха в полости глазного яблока, которая закрывает область диска зрительного нерва. Ниши проекции диска зрительного нерва определяет лёгкая приподнятость сетчатки с низкоинтенсивной субретинальной и преритенальной жидкостью.), можно поставить диагноз: Отслойка сетчатки с макулярным разрывом ОS. Миопия высокой степени обоих глаз.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
На всём протяжении сетчатка рыхло соединена с сосудистой оболочкой и прочно удерживается лишь в зоне зрительного нерва и у зубчатой линии. Находясь между сосудистой оболочкой и стекловидным телом, она нередко вовлекается в патологический процесс то под влиянием изменений в стекловидном теле (витреоретинальные спайки, разжижение, сморщивание стекловидного тела, кровоизлияние в субветриальное пространство), то при воздействии изменений в сосудистой оболочке (хориоидиты, дистрофии, опухоли). Отслойка может возникнуть при травмах и высокой близорукостьи. Все эти изменения могут быть причиной тех порой мельчайших разрывов, которые лежат в основе отслойки сетчатки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:
острой непроходимостью центральной артерии сетчатки
тромбозом центральной вены сетчатки
Для острой непроходимости центральной артерии сетчатки характерно: возникает внезапно и сопровождается потерей зрения соответствующего глаза. Заболевание вызывается спазмом, тромбозом, эмболией артерий, встречается, кроме больных гипертонической болезнью, у молодых людей, страдающих эндокардитом, пороком сердца, хроническими инфекционными заболеваниями. Морфологически: на белом помутневшем фоне сетчатки выделяется тёмно-красная центральная ямка, напоминающая вишнёвую косточку. Артерии резко сужены. В мелких артериальных стволах видны прерывистые столбики крови. Вены не изменены или слегка сужены. Отмечается побледнение и сероватость диска зрительного нерва.
Для тромбоза центральной вены сетчатки характерно: развивается несколько медленнее, острая непроходимость центральной артерии сетчатки, и тоже сопровождается резким падением зрения.Офтальмологически тромбоз центральной вены сетчатки выглядит весьма характерно, напоминая картину раздавленного помидора. Диск зрительного нерва отёчный, тёмно-красный, контуры его стушёваны. Иногда его вообще не видно из-за многочисленных кровоизлияний, напоминающих языки пламени, и о расположении диска можно судить лишь по месту выхода крупных сосудов. Вены тёмные, расширенные, извилистые, местами теряющиеся в отёчной ткани сетчатки, артерии сужены. Типично наличие многочисленных штрихообразных и крупных кровоизлияний не только в центре, но и периферии глазного дня. Наблюдаются также плазморрагии. Возможны кровоизлияния в стекловидное тело.

ЛЕЧЕНИЕ
Стол № 15
Хирургическое лечение.
25.10.2001 Циркляж по Арруго силиконовой губкой с введением газа OS.
31.10.2001 Лазерная коагуляция OS.
Медикаментозное лечение.
Инстилляции ОS:
sol. Atropini 1 % — 2 раза в день

sol. Albucidi 30% — 3 раза в день

Подбульбарно ОS:
sol. Diavitoli 0,5 ежедневно

sol. Dexosoni 0,5% — 0,5 2 раза в неделю

sol. Emoxylini 0,5 ml

Внутрь
Tab. Motrini 1таб. 3 раза в день

Tab. Asparcami 1таб. 3 раза в день

Внутримышечно
Sol. Gentamicini 80mg 2 раза в день

Sol. Vit. C 5%-3.0 №10

ДНЕВНИК

Дата
Содержание дневника
Назначения

30.10

ЧД-18
ЧСС-78
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Предъявляет жалобы на плохое зрение. Visus OS = 0,01. Дыхание везикулярное. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из под края реберной дуги. Диурез и стул без особенностей.

Продолжает лечение

5.11

ЧД-19
ЧСС-80
Состояние удовлетворительное, сознание ясное Visus OS = 0,03. Дыхание везикулярное. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из-под края реберной дуги. Диурез и стул без особенностей.

Продолжает лечение

ПРОГНОЗ ДЛЯ ЗРЕНИЯ
Неблагоприятный.
ЭПИКРИЗ

Больная Аврамова Раиса Васильевна, проживающая по адресу: г.Минск 2-ой переулок Р. Люксембург 8-37. т. 213-64-54, находилась на стационарном лечении в глазном отделении 3-й ГКБ с 25.10 2001 по 5.10.2001г.
Были произведены следующие операции:
25.10.2001 Циркляж по Арруго силиконовой губкой с введением газа OS.
31.10.2001 Лазерная коагуляция OS.
Течение после операционного периода без осложнений.
В-скан ОS 1.11.2001.
Вал вдавления выражен.Оболочки прилежат. В верхней полусфере осмотр затруднён из-за присутстивия воздуха в полости глазного яблока, которая закрывает область диска зрительного нерва. Ниши проекции диска зрительного нерва определяет лёгкая приподнятость сетчатки с низкоинтенсивной субретинальной и преритенальной жидкостью.
При поступлении:
Визус
OD – счёт пальцев у лица – 20.0 = 0.01

OS – счёт пальцев у лица – 20.0 = 0.005

Поле зрение OS:

При выписке
OD – счёт пальцев у лица – 20.0 = 0.01

OS – счёт пальцев у лица – 20.0 = 0.005

Поле зрения OS:

Было проведено следующее медикаментозное лечение:
sol. Atropini 1 % — 2 раза в день

sol. Albucidi 30% — 3 раза в день

sol. Diavitoli 0,5 ежедневно

sol. Dexosoni 0,5% — 0,5 2 раза в неделю

sol. Emoxylini 0,5 ml

Tab. Motrini 1таб. 3 раза в день

Tab. Asparcami 1таб. 3 раза в день

Sol. Gentamicini 80mg 2 раза в день

Sol. Vit. C 5%-3.0 №10

Состояние глаз при выписке: OS спокоен, роговица прозрачна, медикаментозный мидриаз. Глазное дно — миопическая стафилома, сетчатка прилежит.
Рекомендовано: наблюдение специалиста по месту жительства.
OS.
Sol. Atropini 1% 2 раза в день

Sol. Muxitroli 3 раза в день

Tab. Indometacini 1 таб. 3 раза в день