Исследование сетчатки при тромбозе
Тромбоз сосудов глаза – состояние, для которого характерно формирование закупорки центрального сосуда сетчатки или его ветвей. В результате нарушается кровообращение, начинаются застойные процессы. Тромбоз сетчатки глаза в настоящее время является одной из причин прогрессирующей потери зрения. В большинстве случаев болезнь поражает пожилых людей, однако возможно развитие патологии в любом возрасте.
Тромбоз глаза. Что это?
Тромбоз центральной артерии сетчатки – острое нарушение кровотока по ретинальной артерии или ее ветвям, приводящее к развитию ишемии. Именно это состояние имеет стремительное развитие и представляет опасность для зрительной функции.
При закупорке центральной вены сетчатки и ее ответвлений нарушается отток крови. Переполненность сосудов избыточным количеством крови провоцирует их перерастяжение и деформацию. Стенка утолщается, становится плотнее. Кровоток замедляется, в сосуде формируется тромб.
В результате застоя крови повышается проницаемость сосудистой стенки, это способствует формированию обратного тока крови в капилляры и дальнейший выход ее в ткани, окружающие сосуд. Внутриглазное давление повышается, в результате может произойти кровоизлияние, формируется отек. Более чем в 80% случаев закупорка происходит в верхневисочной ветви центральной вены сетчатки.
Тромбоз вен сетчатки подразделяется на:
- ишемическая — отмечается значительное нарушение кровообращения, зрительная функция нарушена, на сетчатке обнаруживаются кровоизлияния, ткань отечна, требуется незамедлительное лечение;
- неишемический – поражение сетчатки менее выражено, острота зрения снижена или остается на прежнем уровне.
Причины развития
Тромбоз глаза редко формируется как самостоятельное заболевание. Чаще он является следствием развития сопутствующей патологии. Среди основных причин развития заболевания:
- атеросклероз;
- сахарный диабет;
- системный васкулит;
- нарушение свертывающей системы крови;
- гипертоническая болезнь;
- тиреотоксикоз;
- инфекционные процессы в полости рта и пазухах носа;
- повышенное внутриглазное давление;
- внутриглазные новообразования.
Особенно часто тромбоз ЦВС формируется при резких изменениях концентрации глюкозы, а также при перепадах артериального давления. Кроме того, можно выделить факторы, наличие которых создает предрасположенность к патологии:
- лишний вес;
- возраст;
- эндокринные болезни, прием гормональных препаратов;
- неактивный образ жизни.
Стадии развития
Тромбоз ЦВС и ее ветвей проходит несколько стадий в своем развитии:
- 1 стадия (претромбоз): начинаются застойные процессы, вены становятся темными, расширенными, формируются артериовенозные перекресты и извитости, отмечается замедление кровотока, возникают небольшие кровоизлияния, периодически затуманивается зрение;
- 2 стадия (тромбоз): сосудистые стенки напряжены, формируются обширные кровоизлияния в сетчатке, стекловидном тело, проницаемость повышена, отмечается отечность по ходу вены, формируется тромбоз, пациент жалуется на ухудшение зрения, пропадание поля видимости в местах поражения;
- 3 стадия (посттромботическая ретинопатия): наступает через 1-2 месяца после тромбоза, кровоизлияния рассасываются, начинается атрофия и дегенеративные изменения в сетчатке, зрение восстанавливается, но не до начального уровня, новые сосуды разрастаются, причем даже в тех местах, где их не должно быть, это создает повышенный риск повторного тромбоза вен сетчатки.
Симптомы
На ранних этапах развития болезни большинство пациентов не отмечает выраженного нарушения зрительной функции. Редко могут появляться затуманенность и небольшое снижение остроты зрения. Наибольшая выраженность симптомов наблюдается в утренние часы, после пробуждения. Это связано с тем, что во время сна усиливаются все застойные процессы. Интенсивные симптомы начинаются при закупорке более 70% просвета сосуда.
Симптоматика определяется расположением тромба и степенью стеноза сосуда. При закупорке центральной вены повреждается не менее 75 % сетчатки. Возникают множественные кровоизлияния, зрение ухудшается, нарушается цветоощущение. При закупорке ответвления центральной вены функции нарушаются медленно, зачастую такие изменения не взывают тревоги у пациента. В поле зрения обнаруживаются расплывчатые темные пятна, зрение затуманено. Выраженной симптоматикой отличается полная окклюзия центральной вены, при таком состоянии просвет сосуда перекрывается не менее чем на 95%, однако подобное встречается редко.
Диагностика
При появлении малейших признаков тромбоза нужно как можно скорее обратиться к офтальмологу. Если произошла полная закупорка центральной вены, помощь должна быть оказана в течение часа. Если кровоток за это время восстановлен, можно избежать нарушения зрительной функции.
Для диагностики этого состояния врач уточняет жалобы пациента, анамнез и проводит осмотр. Также используются инструментальные методы исследования:
- визометрия – проверка остроты зрения с использованием таблицы или счета количества пальцев;
- периметрия — определение скотом в поле зрения;
- биомикросокпия — выявление помутнений в стекловидном теле;
- офтальмоскопия – исследование, которое позволяет оценить состояние глазного дна, определить наличие кровоизлияний, при тромбозе обнаруживается характерная картина «раздавленного томата»;
- флюоресцентная ангиография (ФАГ) – исследование сосудов сетчатки, которое дает возможность выявить степень тромбоза, размер зоны поражения и состояние сосудов;
- томография сетчатки отображает наличие тромбов в сосуде, позволяет диагностировать отслоение сетчатки, обнаружить кровоизлияния в сетчатку, воспалительные процессы.
Лабораторные исследования включают проведение общего и биохимического анализа крови. Также всем пациентам проводится электрокардиография и изменяется артериальное давление.
Лечение
Терапевтические мероприятия проводятся в несколько этапов:
- восстановление кровообращения;
- снижение отечности сетчатки;
- ликвидация кровоизлияний при их небольшой площади;
- восстановление микроциркуляции.
Консервативная терапия
Если тромбоз сетчатки диагностирован на начальных стадиях, хороший эффект оказывает медикаментозная терапия:
- фибринолитики (Фибринолизин) растворяют тромботические массы, вводятся парабульбарно (под глазное яблоко) с помощью шприца, но их использование возможно не позднее чем через 2 часа после начала симптоматики;
- гормоны (Дексаметазон) снижают отечность, воспаление и болевой синдром, вводятся в область вокруг глаза;
- антикоагулянты (Гепарин, Варфарин) используются для профилактики повторного тромбоза;
- антиагреганты (Аспирин) снижают свертываемость крови;
- ангиопротекторы (Эмоксипин) восстанавливают структуру и функцию сосудов;
- гипотензивные средства (Нефидипин) снижают артериальное давление;
- витаминные комплексы.
В острой фазе тромбоза ЦВС глаза лечение проводится в офтальмологическом стационаре, далее – в условиях поликлиники, под контролем врача.
Лечение закупорки центральной артерии сетчатки должно быть начато в первые часы развития патологии, в противном случае восстановление зрения будет невозможно. Неотложная помощь заключается в проведении массажа глазного яблока, это способствует восстановлению кровотока. Для понижения внутриглазного давления используются глазные капли и диуретики.
Хирургическое лечение
После проведения курса консервативной терапии проводится лазерная коагуляция сетчатки – прижигание. Цель этой процедуры – разрушение тромба и восстановление нормального кровообращения. Эта операция проводится амбулаторно – госпитализация в стационар не требуется. Процедура безболезненна, она выполняется под местной анестезией и является высокоэффективной. Однако существуют противопоказания:
- катаракта;
- отслойка сетчатки;
- кровоизлияния в глазном дне;
- низкая прозрачность сред глаза.
После операции пациент должен ограничить физическую нагрузку, избегать резких движений, носить солнцезащите очки, контролировать давление. Смотреть телевизор и работать за компьютером запрещено.
Осложнения и прогноз
Ишемический тромбоз ЦВС может осложняться неоваскулярной глаукомой, рецидивирующим кровоизлиянием в стекловидное тело, тракционной отслойкой сетчатки, устойчивым понижением остроты зрения. Неишемическая форма патологии в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз: постепенно улучшается состояние и восстанавливается зрение. Однако после выздоровления остается риск рецидива, поэтому людям, перенесшим тромбоз вены сетчатки, следует наблюдаться у офтальмолога в течение 6 месяцев. Периодически они должны проходить обследование.
При тромбоэмболии ЦАС сетчатки прогноз зависит от своевременности начала лечения. Зрение восстанавливается через 2-3 месяца после лечения, отек снижается, кровоизлияния рассасываются. При несвоевременной терапии или не соблюдения рекомендации возможно развитие осложнений:
- вторичная глаукома;
- атрофия зрительного нерва;
- гемофтальм;
- дистрофические процессы в сетчатке;
- рецидивирующие кровоизлияния;
- оптическая нейорпатия
Профилактика
Тромбоз центральной вены сетчатки глаза можно предотвратить. Для этого нужно следить за своим здоровьем и ежегодно проходить обследование. Снижает риск развития болезни исключение патогенетического фактора:
- при гипертонической болезни следует принимать средства для нормализации артериального давления;
- при сахарном диабете контролировать уровень глюкозы: соблюдать диету, нормализовать вес и принимать рекомендованные эндокринные препараты;
- при наличии ретинопатия пациенты должны раз в 6 месяцев посещать офтальмолога;
- эндокринологические заболевания, особенно патология щитовидной железы, также требует коррекции, женщинам следует помнить, что пероральные контрацептивы повышают риск тромбообразования – ими не стоит увлекаться;
- людям, страдающим сердечно-сосудистой патологией, следует принимать антикоагулянты: например, Аспирин ежедневно.
В настоящее время разработано большое количество специальные упражнений, которые не только профилактируют ухудшение состояния глаз, но и повышают остроту зрения.
Тренировка для зрения:
- 5 раз резко открыть и закрыть глаза, по очереди направлять взгляд влево и вправо, затем вверх и вниз;
- в течение 2 минут быстро моргать;
- легко надавливать на закрытое веко в течение пары секунд, повторить 10 раз.
Помимо выполнения упражнений, важно вести здоровый образ жизни. Умеренная физическая нагрузка, исключение стрессов необходимы для здоровья организма, в том числе и глаз. Соблюдение диеты является важным компонентом профилактики тромбообразования любой локализации. Хороший эффект дает употребление черники: это могут быть свежие ягоды, замороженные или аптечные препараты.
Пациентам с предрасполагающими факторами следует понимать, что тромбоз глаза способен привести к необратимым последствиям, которые не сможет ликвидировать никакие препараты и операции. Именно поэтому необходимо проводить профилактику тромбообразования постоянно, вести здоровый образ жизни, при первых симптомах болезни обращаться к врачу.
Тромбоз артерии сетчатки. Как не потерять зрение
Источник
Крылова А.А., Запускалов И.В., Кривошеина О.И.
Несмотря на то, что тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС) был описан более 150 лет назад R. Liebreich, поиски эффективных методов лечения данной нозологии не потеряли своей актуальности и в настоящее время, так как окклю¬зии ретинальных вен приводят к медико — социальной дезадаптации пациентов в связи с необратимым сни¬же¬нием остроты зрения и развитием осложнений [6]. Существующие методы лечения окклюзии ЦВС и ее ветвей имеют ряд недостатков. Консервативная терапия часто сопровождается выраженными аллергическими и токсическими реакциями, не всегда обеспечивает необходимую для достижения клинического эффекта концентрацию препарата и требует дополнительных лабораторных исследований гемостаза для коррекции дозировки [2, 5, 6]. Лазеркоагуляция сетчатки при тромбозах ретинальных вен эффективна, однако ее проведение затруднено при наличии массивных интраретинальных геморрагий и гемофтальма [4]. Хирургические вмешательства являются наиболее прогрессивными, однако при их использовании возможно развитие таких осложнений, как гемофтальм, эндофтальмит, отслойка сетчатки [5, 6]. Все вышеперечисленное обусловливает актуальность разработки новых подходов к лечению тромбоза вен сетчатки.
Цель — повышение эффективности комплексного лечения тромбоза ЦВС с помощью нового комбинированного метода хирургического вмешательства, включающего «массаж» пораженного сосуда в сочетании с эпиретинальным введением рекомбинантной проурокиназы (Гемазы) и последующей лазеркоагуляцией сетчатки.
Материал и методы
Клинические исследования были проведены среди 96 чел. (96 глаз) с тромбозом ЦВС и ее ветвей на базе офтальмологической клиники ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (Томск). Пациенты с данной патологией в зависимости от метода лечения были разделены на 2 группы:
— основную, 47 чел. (47 глаз), которым проводились «массаж» пораженного сосуда, эпиретинальное введение 500 МЕ Гемазы и последующая лазеркоагуляция сетчатки;
— группу сравнения, 49 чел. (49 глаз), для лечения которых использовали только эпиретинальное введение 500 МЕ Гемазы и последующую лазеркоагуляцию сетчатки.
Всем больным проводили визометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, фоторегистрацию глазного дна, электрофизиологические исследования. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту и давности заболевания, срок наблюдения составил 12 мес.
Предлагаемый метод лечения окклюзий ретинальных вен осуществляется следующим образом. В условиях операционной, после достижения лекарственного мидриаза, стандартной обработки операционного поля, поверхностной капельной анестезии и установки векорасширителя, производится «ступенчатый» прокол склеры в 5 мм от лимба в одном из наружных косых меридианов инъекционной иглой 0,6*30 мм калибром 23G. Под офтальмоскопическим контролем выполняется «массаж» ретинальной вены загнутым под 90 градусов концом введенной иглы посредством 5 — 7 движений вдоль пораженного сосуда, затем эпиретинально вводится 500 МЕ Гемазы, после чего иглу извлекают. Далее выполняется субконъюнктивальная инъекция 0,5 мл раствора антибиотика и накладывается монокулярная повязка на 1 сутки. В послеоперационном периоде назначаются инстилляции комбинированных препаратов по стандартной схеме.
Через 2 — 3 дня после хирургического вмешательства проводят панлазеркоагуляцию при тромбозе ствола ЦВС или фокальную лазеркоагуляцию вдоль обтурированного сосуда при окклюзии ветви ЦВС с использованием стандартных параметров излучения.
Результаты и обсуждение
В основной группе тромбоз ЦВС был диагностирован у 26 пациентов (26 глаз, 55,3%), поражение ветви ЦВС — у 21 больного (21 глаз, 44,7%). В группе сравнения 25 больных (25 глаз) — 51,0% — получали лечение по поводу тромбоза ЦВС и 24 чел. (24 глаза) — окклюзии ветви ЦВС. Средняя продолжительность заболевания на момент обращения в основной группе составила в среднем 15,05±1,9 дня от начала заболевания, в группе сравнения — 14,8±2 дня. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто обнаруживалась гипертоническая болезнь — у 92,3% пациентов основных групп, 88,0% — в группах сравнения, и начальная катаракта — 86,6 и 73,6% соответственно.
Сравнительный анализ данных, полученных в ходе клинического исследования, показал значительную эффективность нового метода хирургического лечения тромбоза ретинальных вен. До начала лечения острота зрения у всех пациентов с тромбозом ствола ЦВС составляла 0,03 — 0,04 (табл. 1). На 7 — й день после лечения острота зрения увеличилась в 10,0 раз по сравнению с исходными данными в основной группе и в 3,0 раза — в группе сравнения. На 14 — й день после вмешательства зрительные функции в основной группе выросли в 16,7 раза от первоначального значения, в группе сравнения — в 6,7 раза. Через 1 мес. после лечения в основной группе данный показатель увеличился в 21,7 раза, тогда как в группе сравнения — в 13,4 раза от исходного уровня. Кроме того, в основной группе наблюдался дальнейший рост остроты зрения в отдаленном периоде, который увеличился в 23,3 раза от первоначального значения (табл. 1).
При анализе зрительных функций у пациентов с поражением ветви ЦВС также отмечено повышение остроты зрения после лечения (табл. 2). На 7 — й день после оперативного вмешательства острота зрения в основной группе повысилась в 5,5 раз от исходных значений, а в группе сравнения — в 4,0 раза. На 14 — й день зрительные функции в основной группе возросли в 6,36 раза от исходного уровня и в 5,0 раз — в группе сравнения. На 30 — й день наблюдался дальнейший прирост остроты зрения — в 6,8 раза от исходных значений в основной группе и в 5,5 раза — в группе сравнения. В отдаленном периоде у пациентов обеих групп острота зрения сохранялась на достигнутом уровне, однако в основной группе зрительные функции были выше, чем в группе сравнения (табл. 2).
В ходе клинического исследования отмечена положительная динамика офтальмоскопической картины: на 14±1,2 день в основных группах и на 17±1,1 день в группах сравнения отмечена значительная резорбция отека сетчатки макулярной области. Изменилось соотношение ретинальных сосудов и их диаметр: артерии стали более широкими, уменьшились диаметр, полнокровие и извитость вен. В заднем полюсе отмечено рассасывание плазмо — и геморрагий, причем у пациентов основных групп на 4,0±0,5 дня быстрее, чем в группах сравнения.
Применение нового способа лечения тромбоза ретинальных вен положительно сказалось на данных электроретинографии (ЭРГ). До лечения показатели ЭРГ у всех пациентов с тромбозом ствола ЦВС были значительно снижены (табл. 3). Уже на 14 — й день после вмешательства отмечено увеличение амплитуды волны а в 3,1 раза от исходного значения в основной группе, и в 2,3 раза — в группе сравнения; рост амплитуды волны в в основной группе — в 4,3 раза от первоначального уровня, а в группе сравнения — в 3,5 раза. Также изменилось соотношение волн в/а: на 14 — й день после лечения данный показатель увеличился в 3,7 раза в основной группе и в 2,34 раза — в группе сравнения. Кроме того, наблюдался прирост показателя фосфена: в 2,1 раза в основной группе и в 1,7 раза от исходного в группе сравнения. Показатель лабильности у пациентов обеих групп до начала лечения и в послеоперационном периоде находился в пределах нормы (табл. 3).
У пациентов с тромбозом ветви ЦВС в обеих группах до лечения вид ЭРГ был «+» негативным или субнормальным (табл. 4).
На 14 — й день после лечения отмечено увеличение амплитуды волны а в 1,5 раза от исходного уровня в основной группе и в 1,46 раз — в группе сравнения и волны в — в 1,9 раза в основной группе и в 1,6 раза — в группе сравнения. Соотношение в/а улучшилось в 1,7 раза и в 1,3 раза соответственно (табл. 4). Порог электрофосфена уменьшился в 1,73 раза в основной группе и в 1,5 раза — в группе сравнения. Уровень лабильности у пациентов обеих групп в течение всего периода наблюдений лечения был в пределах нормы.
Эффективность предлагаемого метода лечения тромбоза ЦВС, по нашему мнению, обусловлена следующими факторами: так как стекловидное тело имеет плотность 1,0053 — 1,0089 г/см3 [1], то движения иглы вдоль пораженного сосуда обеспечивают деликатное воздействие на него, исключая повреждения сосудистой стенки и прилежащих хориоретинальных структур, устраняя, тем не менее, связь тромба с эндотелием сосудистой стенки. Последующее эпиретинальное введение Гемазы обеспечивает ферментный тромболизис в непосредственной близости от места окклюзии.
Потенциальный риск развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде после выполнения «массажа» ЦВС минимален, так как, по литературным данным [3], диаметр вен сетчатки первого порядка составляет в среднем 150 мкм, второго порядка — 50 мкм, калибр ретинальных капилляров — 14,8 — 20,1 мкм.
Выводы
Применение предлагаемого способа лечения тромбоза ретинальных вен обеспечивает быстрый и стойкий лечебный эффект, позволяет уменьшить хирургическую травму и сократить риск развития осложнений в послеоперационном периоде.
Источник
