Иридотомия при пигментной глаукоме

method of pigment glaucoma
A.G. Schuko, T.N. Yur’eva,
O.P. Mischenko, E.L. Vetarova, O.F. Hantakova

Irkutsk department of FGU «MNTK «Eye Microsurgery» named after acad. Fedorov S.N. Rosmedtechnology»
Purpose: to evaluate effectiveness of laser iridectomy in various stages of pigment dispersion syndrome (PDS).
Materials and methods: Firstly the retrospective analysis of PDS extent among patients of MNTK from 1991 to 2006 was performed. In period from 1991 to 1998 there were 24 of such patients.
Next step was carrying out the prospective randomized ophthalmologic study which included 23 patients with PDS. Average age was 32, 5±4,1 years old. Beside standard examination methods ultrasound biomicroscopy, tonography, stress testing with mydriatics, gonioscopy, diafanoscopy and OCT of optic nerve were made.
All patients had laser iridectomy in anamnesis with reconstructive effect which maintained during the observation period.
Results and conclusion: zsLaser iridectomy in early clinical signs of PDS leads to complete anatomic and reconstructive functional result in 100% of cases.

Пигментная глаукома согласно российской классификации, предложенной А.П. Нестеровым в 1975 г. [1], относится к первичной открытоугольной глаукоме. Европейское общество глаукоматологов в 2002 г. [4] классифицирует пигментную глаукому, как вторичную открытоугольную, обусловленную синдромом пигментной дисперсии (СПД).
Как известно, СПД является латентной стадией пигментной глаукомы [3] и определяется как состояние, когда экзопигмента еще недостаточно для формирования необратимых изменений трабекулы, которые приводят к стойким нарушениям гидродинамики глаза, развитию глаукомной нейрооптикопатии и формированию собственно пигментной глаукомы.
СПД развивается в юношеский период, характеризующийся завершением морфофункционального развития глаза, когда радужка и ресничное тело приобретают окончательную структуру и функциональную организацию. При этом миопический глаз, а миопия является одним из главных факторов риска СПД, достигает максимального размера, и в определенных условиях (мидриаз, физические упражнения, прыжки и т.д.), то есть при любой механической деформации радужки, ведущей к вогнутости ее периферической зоны, появляется кратковременный контакт между пигментным листком радужки и зонулярными связками. Это сопровождается выбросом гранул меланина из поврежденного пигментного эпителия радужки в переднюю камеру, приводит к увеличению объема перед­ней камеры, усугубляет пролапс радужки кзади и вызывает формирование обратного зрачкового блока.
Диагностика СПД строится на выявлении типичных клинических признаков. Это: глубокая передняя камера, распыление пигмента на эндотелии роговицы в виде веретена Крукенберга, мелкодисперсная насыпь пигмента на передней поверхности радужки и задней поверхности хрусталика, в стекловидном теле (пигмент по ходу Клокетова канала) и на глазном дне (пигмент перипапиллярно). С использованием диафаноскопии можно выявить периферические щелевидные дефекты радужки в виде радиальных зон трансиллюминации, при проведении гониоскопии?–?прикорневой пролапс радужки, иридодонез и открытый «канавообразный» угол передней камеры с высокой степенью пигментации всех его структур.
СПД в процессе своего развития проходит ряд стадий [2]. Латентная стадия представлена только морфологическими изменениями глаза: глубокая передняя камера, прикорневой пролапс радужки, иридодонез, иридозонулярный контакт, выявляемый при ультразвуковой биомикроскопии. В стадии первых клинических признаков наряду с вышеперечисленными типичными морфологическими изменениями в камерах глаза появляется экзопигмент. В стадии манифестации уже имеют место гидродинамические нарушения – это положительная нагрузочная проба с мидриатиками и снижение коэффициента легкости оттока ниже возрастной нормы (0,28–0,45 мм3/мин мм рт.ст.). При пигментной глаукоме ВГД стойко повышено, имеются признаки глаукомной нейрооптикопатии.
Основным патогенетически обоснованным принципом лечения СПД и пигментной глаукомы является ликвидация обратного зрачкового блока, которая на современном этапе достигается проведением лазерной иридэктомии.
Поэтому целью работы было оценить эффективность лазерной иридэктомии при разных стадиях СПД.
Материал и методы
На первом этапе работы был проведен ретроспективный анализ распространенности СПД среди пациентов ИФ МНТК «Микрохирургия глаза», обратившихся в период с 1991 по 2006 гг. Выявлено, что в период с 1991 по 1998 год число пациентов с СПД составило всего 24 человека. Причем это были больные пигментной глаукомой на одном глазу и СПД в стадии манифестации всех клинических признаков – на другом. Диагностика синдрома была попутной при лечении глаукомы. Начиная с 1999 года, в связи с появлением доступной информации по данной патологии, выявляемость больных СПД резко выросла. Так, за последние 10 лет СПД был диагностирован у 180?пациентов. Средний возраст составил 27,2±3,4 года. Соотношение мужчин и женщин 1:1,3. От числа впервые выявленной глаукомы СПД составил 2,1%. Соотношение СПД с глаукомой, возникшей в данной возрастной группе за этот же период времени (юношеские формы, увеальные, посттравматические, развившиеся на фоне различных синдромов), составило 2:1.
Необходимо обратить внимание на то, что СПД в 99% случаев был выявлен у пациентов, обратившихся за медицинской помощью в отделение рефракционной лазерной хирургии. От общего числа больных с близорукостью, обратившихся в данное отделение за 2005 г., число пациентов с СПД составило 1,4%. Эти данные еще раз подчеркивают социальную значимость данной патологии.
На следующем этапе было проведено проспективное рандомизированное офтальмологическое обследование 23?пациентов, длительно наблюдающихся с диагнозом СПД в глаукомном кабинете ИФ МНТК «МГ». Средний возраст пациентов – 32,5±4,1 года, соотношение мужчин и женщин 1:1,3. Кроме стандартных методов обследования, проводилась ультразвуковая биомикроскопия с целью исключения иридозонулярного контакта, тонография, нагрузочные пробы с мидриатиками, гонио– и диафаноскопия, ОСТ диска зрительного нерва.
Первично, от 1,5 до 17 лет назад (средний срок наблюдения 6,5 лет), СПД в стадии первых клинических признаков был диагностирован в 50% случаев (21 глаз), в стадии манифестации в 28,5 % (12 глаз), пигментная глаукома на 9 глазах (21,5%).
Всем пациентам, принявшим участие в исследовании, ранее была выполнена лазерная иридэктомия (ЛИЭ) с полным анатомо–реконструктивным эффектом (рис. 1), который сохранялся в течение всего срока наблюдения.
Результаты
В результате лазерного лечения пациентов с СПД в стадии первых клинических признаков были достигнуты следующие анатомо–морфологические изменения (табл.?1): произошло достоверное уменьшение глубины передней камеры глаза, что можно объяснить ликвидацией обратного зрачкового блока и возвращением ири­до–хрус­таликовой диафрагмы в первоначальное положение. У каждого второго пациента появились зоны очищения трабекулы, показатели гидродинамики были стабильными и соответствовали возрастной норме, то есть в 100% случаев была достигнута стабилизация и регресс патологического процесса.
При обследовании пациентов с СПД в стадии манифестации были получены следующие результаты (табл.?2). Так же, как и в первой группе, после проведения ЛИЭ уменьшается глубина передней камеры и снижается ВГД. В 100% случаев появляются зоны очищения, что сопровождается достоверным снижением пигментации трабекулы. Но несмотря на достигнутые в ходе лечения положительные анатомо–морфологические изменения, в 14% случаев наблюдалась отрицательная динамика гидродинамических показателей. В 7% случаев значимое снижение коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости обусловило необходимость назначения медикаментозной гипотензивной терапии. Еще в 7% случаев появились признаки глаукомной нейропатии в виде расширения экскавации зрительного нерва и изменения полей зрения: расширение «слепого» пятна, появление скотом в зоне Бьерума. Такие результаты при данной стадии СПД можно объяснить более глубоким повреждением путей оттока на интратрабекулярном уровне, когда очищение претрабекулярной зоны от меланина не гарантирует восстановления адекватного оттока внутриглазной жидкости. То есть стадию манифестации СПД можно с уверенностью отнести к латентной стадии глаукомы, в которой, кроме лечебных мероприятий, уже необходима грамотная диспансеризация пациента.
При первичном обследовании 5 пациентов (9 глаз) с пигментной глаукомой на 8 глазах диагностирована начальная стадия заболевания, на 1 глазу – развитая стадия. У больных с I стадией глаукомы толерантное ВГД было достигнуто проведением лазерной иридэктомии и дополнительным назначением гипотензивной терапии, у пациента с глаукомой II стадии была проведена гониотрабекулопластика, через 2 года после лазерной хирургии потребовалось проведение НГСЭ. Срок наблюдения за пациентами с пигментной глаукомой в среднем составил 5?лет. В результате проведенных исследований установлено, что с течением времени происходит достоверное уменьшение экзопигмента на эндотелии роговицы и в углу перед­ней камеры (табл.?3), снижение уровня ВГД и улучшение показателей легкости оттока внутриглазной жидкости.
Но несмотря на это у каждого четвертого пациента наблюдалось утяжеление стадии глаукомного процесса, что во всех случаях объяснялось несоблюдением постоянного гипотензивного режима. Патологический процесс протекал бессимптомно, и люди молодого возраста в своем большинстве не понимали цели регулярного применения глазных капель. Поэтому отрицательная динамика глаукомного процесса у данной группы пациентов потребовала проведения длительных разъяснительных бесед и усиления гипотензивной терапии. В 29% случаев медикаментозная терапия не обеспечила нормализации ВГД, что явилось показанием к лазерному (гониотрабекулопластика) и хирургическому лечению.
На основании вышесказанного можно сделать следующие выводы:
1) СПД является актуальной и социально–значимой проблемой офтальмологии в связи с его распространенностью среди населения молодого и трудоспособного возраста.
2) Лазерная иридэктомия при СПД в стадии первых клинических признаков приводит к достижению полного анатомо–реконструктивного и функционального результата в 100% случаев.
3) При СПД в стадии манифестации лазерная иридэктомия приводит к положительным морфологическим изменениям в 100% случаев, стабилизации глаукомного процесса в 86% случаев.
4) При пигментной глаукоме лазерная иридэктомия необходима как 1–й этап лечебных мероприятий для ликвидации обратного зрачкового блока.
Таким образом, лазерную иридэктомию можно считать методом профилактики пигментной глаукомы, которая приводит к выздоровлению пациентов в стадии первых клинических признаков и к стабилизации процесса в большинстве случаев в стадии манифестации.