Хирургического лечения рефрактерной глаукомы
Yu.S. Astakhov, E.A. Egorov,
S.Yu. Astakhov, Yu.A.Brezel
Ophthalmology department of St.-Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov
Russian State Medical University, Moscow
St.-Petersburg Medical Academy
of post-diploma education
Authors give literary review of types of surgical treatment of refractory glaucoma. They describe structure of artificial drainages and principles of development of valving for implantation. Technique of implantation of valving AhmedЩ model FP7 and experience of it’s implantation in 20 patients are presented.
Несмотря на успехи медикаментозного и лазерного лечения глаукомы, достигнутые в последние годы, остается значительная группа наиболее тяжелых форм заболевания, которая объединена термином «рефрактерная глаукома» (франц. refractaire – невосприимчивый). К рефрактерной глаукоме относят врожденную, ювенильную, ранее оперированную первичную глаукому, а также большинство видов вторичной глаукомы.
В течение последних десятилетий наибольшее распространение в хирургическом лечении глаукомы, независимо от вида и стадии заболевания, получили различные модификации трабекулэктомии, предложенной в 1968 году J.E. Cairns. Известно, что непосредственный эффект этой операции высок, однако частота рецидивов гипертензии заметно повышается с увеличением периода наблюдения, что связано с рубцеванием и облитерацией сформированных в ходе вмешательства путей оттока водянистой влаги. Исходя из этого велись поиски вариантов операционной техники, предотвращающих развитие рубцового процесса.
Наиболее значимым достижением последних 20 лет явилось широкое применение так называемых антиметаболитов. Первым из них был 5-фторурацил, механизм действия которого основан на угнетении синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты, через подавление фермента тимидилатсинтетазы, что, в свою очередь, приводит к снижению пролиферации эписклеральных фибробластов и, возможно оказывает на них токсическое действие, уменьшая рубцевание в области фильтрационной подушки. Первые результаты применения 5-фторурацила были обнадеживающими. Вскоре, однако, появились сообщения о серьезных осложнениях, связанных с его использованием (Wolner B. c соавт., 1991; Hurvitz L.M., 1994). U. Ticho и A. Ophir (1993), изучив результаты 105 операций (у 105 больных) по поводу глаукомы с применением 5-фторурацила, обнаружили следующие поздние осложнения: эндофтальмит у 4 больных (3,8%), наружную фильтрацию водянистой влаги в области фильтрационной подушки у 2 больных (1,9%), длительную гипотонию у 3 больных (2,9%), «гигантскую» фильтрационную подушку, распространяющуюся на роговицу у 2 больных (1,9%) и иридоциклит у 9 больных (8,6%). Недостатки 5-фторурацила заставили исследователей искать новые антиметаболиты – митомицин С (Chen C.W., с соавт., 1986; 1991; Palmer S.S., 1991; Cohen J.S., 1992; Zeiter J.H. с соавт., 1992; Kitazawa Y. с соавт., 1991, 1993), Daunorubicin (Demailly P., Kretz G., 1992) и др. Однако, несмотря на хороший гипотензивный эффект, использование антиметаболитов может приводить к избыточной фильтрации водянистой влаги в послеоперационном периоде, являясь причиной снижения зрительных функций вследствие гипотонии и симптоматической макулопатии, развития и прогрессирования катаракты. А.П. Нестеров (1995) рекомендовал воздерживаться от применения антиметаболитов при выраженном истончении конъюнктивы, у больных с высокой близорукостью и на глазах больных старческого возраста.
Другим подходом, который давно привлекал офтальмологов, были попытки создания искусственных дренажей, обеспечивающих направленный отток водянистой влаги под конъюнктиву для снижения офтальмотонуса. В 1959 году Е. Epstein продемонстрировал возможность имплантации капиллярной трубочки, просвет которой оставался открытым со стороны передней камеры. Вокруг другого конца, находившегося под конъюнктивой, формировалась фильтрационная подушка, которая через несколько недель сокращалась, а наружный просвет трубочки закрывался плотной соединительной тканью.
В 1968 году А.С.В. Molteno предложил соединить дренажную трубочку с акриловой «тарелкой» диаметром 13 мм. Идея состояла в том, что водянистая влага должна не только оттекать из передней камеры, но и всасываться на довольно большой площади. Акриловая «тарелка» гарантировала, что фильтрационная подушка не будет меньше, чем ее площадь. Сначала трубочки были короткими, а эписклеральные «тарелки» подшивали в области хирургического лимба. Это приводило к формированию «гигантских» фильтрационных подушек, наползавших на роговицу. В дальнейшем были предложены импланты с длинными трубочками, а эписклеральные «тарелки» стали фиксировать выше мест прикрепления прямых мышц, добиваясь формирования фильтрационных зон в области экватора глаза.
Другой проблемой имплантов Molteno была выраженная и длительная послеоперационная гипотония вследствие слишком большого, ничем не регулируемого оттока водянистой влаги. Первым способом борьбы с этой проблемой была двухэтапная имплантация: сначала – «тарелка», через 6 недель (после ее инкапсуляции) – трубочка в переднюю камеру. В дальнейшем вернулись к одномоментной имплантации, но трубочку стали перевязывать рассасыващимся викриловым швом, который препятствовал чрезмерному оттоку водянистой влаги в раннем послеоперационном периоде.
Модифицированным вариантом шунта Molteno является имплантат G. Baerveldt, внедренный в клиническую практику в 1990 году. Эта бесклапанная конструкция состоит из силиконовой трубочки, заканчивающейся в гибком полидиметилсилоксановом резервуаре толщиной 1 мм, который имплантируется через относительно небольшой разрез конъюнктивы (Lloyd M.A. с соавт. 1994; Sidoti P.A. с соавт., 1995; Fechter H.P., Parrish R.K., 2004).
Невозможность регулировать отток водянистой влаги (особенно в раннем послеоперационном периоде) с помощью шунтов послужила поводом к созданию клапанных устройств, поддерживающих ее фильтрацию при определенных значения внутриглазного давления (ВГД).
Первым подобным устройством явился клапан Krupin-Denver (1980), состоящий из внутренней (внутрикамерной) супрамидной трубочки, соединенной с наружной (субконъюнктивальной) силиконовой трубкой. Клапанный эффект обусловлен наличием прорезей в запаянном дистальном конце силиконовой трубки. Давление открытия равно 11,0-14,0 мм рт. ст., закрытие происходит при уменьшении ВГД на 1,0-3,0 мм рт.ст. Поскольку прорези нередко зарастали фиброзной тканью, на смену стандартного клапана Krupin-Denver пришли его модификации. Последняя, предложенная T. Krupin с соавт. в 1994 году, очень напоминает имплант Molteno, снабженный силиконовой трубочкой-клапаном.
В 1993 году M. Ahmed разработал клапанное устройство, состоявшее из трубочки, соединенной с силиконовым клапаном, заключенным в полипропиленовый корпус-резервуар. Клапанный механизм состоит из двух мембран, работающих на основании эффекта Venturi. Давление открытия составляет 8,0 мм рт. ст.
Первый опыт использования клапана AhmedЄ подтвердил его способность предотвращать избыточную фильтрацию водянистой влаги в раннем послеоперационном периоде и существенно снизить частоту такого осложнения, как отсутствие передней камеры (Сoleman A.L. с соавт., 1995, 1997; Englert J.A. с соавт., 1999; Huang M.C. c соавт., 1999; Taglia D.P. c соавт., 2002). По данным J. Lowery с соавт. (2001), имплантат AhmedЄ cтал одним из наиболее популярных устройств, используемых в лечении рефрактерной глаукомы.
Первоначальная конструкция клапана AhmedЄ (модель S2) была усовершенствована, и нами была проведена клиническая апробация гибкого силиконового глаукомного клапана AhmedЄ модели FP7. Основные технические характеристики этой модели: толщина клапана – 0,9 мм; ширина – 13,0 мм; длина – 16,0 мм; площадь – 184,0 мм2; внутренний диаметр дренажной трубочки – 0,305 мм; наружный диаметр – 0,635 мм.
Техника операции:
Операция проводится под местной перибульбарной анестезией. Разрез конъюнктивы в верхне-внутреннем или верхне-наружном отделе глазного яблока (в зависимости от того, на каком глазу выполняем операцию – правом или левом, и места предшествовавших оперативных вмешательств) – по лимбу, длиной 12-14 мм. Формируем лоскут конъюнктивы, основанием к своду. Выкраиваем склеральный лоскут основанием к лимбу на 2/3 толщины склеры в форме квадрата со стороной 5 мм. После парацентеза роговицы у лимба в удобном для хирурга месте заполняем переднюю камеру вискоэластиком (Healon®, Amvisc®, Provisc® и т.п.). Проверяем отсутствие видимых дефектов импланта и активируем клапан, пропуская через трубочку 1,0-1,5 мл сбалансированного солевого (BSS®) или физиологического раствора (рис. 1А). Вводим клапан в субконъюнктивальный карман в зоне между верхней и наружной (или внутренней) прямыми мышцами (рис. 1 Б,В) и фиксируем его к эписклере двумя нейлоновыми швами (10-0). При этом край клапана находится на расстоянии 8-10 мм от лимба. Обрезаем дренажную трубочку под углом примерно 30°(рис. 1Г), что облегчает ее последующее введение в переднюю камеру. Под поверхностным склеральным лоскутом, в прозрачной части лимба, вскрываем переднюю камеру с помощью обычной инъекционной иглы 23-го калибра. Иглу проводим параллельно плоскости радужки. Особое внимание этому этапу следует уделять в факичных глазах, так как неосторожность может привести к повреждению хрусталика со всеми вытекающими отсюда последствиями. Через прокол в лимбе в переднюю камеру вводим дренажную трубочку, которая должна выстоять на 2-3 мм и располагаться параллельно плоскости радужки. Поверхностный склеральный лоскут укладываем на место и фиксируем двумя швами (шелк или Vicryl® 8-0). На середине расстояния от края склерального лоскута до края клапана фиксируем дренажную трубочку дополнительным нейлоновым швом (10-0) к эписклере. Накладываем два шва на края конъюнктивального лоскута. Под конъюнктиву вводим раствор дексазона и антибиотика широкого спектра действия. Монокулярная наклейка до первой перевязки.
В течение 2005 года нами было выполнено 20 имплантаций глаукомного клапана АhmedЄ FP7 (AhmedЄ Glaucoma Valve, New World Medical, Inc.) 19 больным (20 глаз) в возрасте от 22 до 76 лет (средний возраст – 53 года), из них 10 мужчин и 9 женщин. В 10 глазах отмечена начальная катаракта, в 9 – артифакия и в 1 – афакия. У всех больных глаукома находилась в далекозашедшей стадии. У 14 больных (15 глаз) была открытоугольная форма глаукомы, у троих – закрытоугольная и у двоих – увеальная. Всем пациентам ранее были выполнены (от одного до трех) лазерные или хирургические гипотензивные вмешательства. Все пациенты находились на постоянном режиме инстилляций одного или более препаратов для снижения внутриглазного давления. При этом к моменту имплантации клапана AhmedЄ у всех больных офтальмотонус был повышен – от 22 до 43 мм рт. ст. (по Гольдману). У всех пациентов отмечена краевая субтотальная экскавация диска зрительного нерва и характерные для далекозашедшей стадии глаукомы изменения полей зрения. Острота зрения с коррекцией была до операции от 0,02 до 0,4. Среди сопутствующей глазной патологии следует отметить одну пациентку с ранее оперированной отслойкой сетчатки (с прилеганием).
Всем больным операции были выполнены по вышеописанной методике. Осложнений в ходе операций не было. В раннем послеоперационном периоде у половины больных при обследовании на В-скане отмечена цилиохориоидальная отслойка (ЦХО). Однако дополнительное хирургическое вмешательство – задняя склерэктомия потребовалось лишь в одном случае. В остальных случаях ЦХО прилегла в течение 3-4-х дней в результате консервативного лечения. Гифема не была частым спутником ЦХО, поскольку передняя камера в ходе операции заполнялась вискоэластиком, который не вымывался в конце вмешательства. Гифема отмечена у двух больных, она была малой и рассосалась самостоятельно. Срок госпитализации – от 4-х до 9 дней (в среднем – 6,2 койко-дня). Операция может быть выполнена и амбулаторно, но в период освоения нового хирургического вмешательства целесообразно наблюдение за больным в условиях стационара. В течение месяца после операции острота зрения вернулась к исходной у всех больных. Также у всех больных отмечено расширение периферических границ поля зрения на 10-15° (проекционный периметр с полусферическим экраном). Внутриглазное давление без дополнительного медикаментозного лечения в течение первого месяца было ниже 21 мм рт. ст. (по Гольдману) у всех пациентов. В дальнейшем у одного больного ВГД повысилось из-за печального стечения обстоятельств: окулист в поликлинике решил провести массаж «фильтрационной подушки» и сместил слишком коротко обрезанную в ходе операции дренажную трубочку, которая вышла из передней камеры под склеральный лоскут. Потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство – ревизия зоны операции с подшиванием клапана на 2,0 мм ближе к лимбу и повторным введением трубочки в переднюю камеру.
Очевидно, что динамическое послеоперационное наблюдение за пациентами в срок менее 1 года недостаточно для суждения об успехе операции. Многочисленные работы, касающиеся использования шунтирующих и клапанных конструкций, трудно сопоставимы из-за разных подходов к отбору пациентов, различий хирургических методик и произвольно выбранных критериев успеха. Тем не менее первый опыт использования глаукомного клапана AhmedЄ показывает, что операция по его имплантации может быть легко освоена офтальмологами, владеющими микрохирургической техникой. В послеоперационном периоде отмечены осложнения, которые являются закономерными для больных с «рефрактерной»глаукомой, а снижение офтальмотонуса и стабилизация остаточных зрительных функций позволяет надеяться на то, что данное хирургическое вмешательство будет эффективным у больных, которые ранее были обречены на слепоту.
Литература
1. Нестеров А.П. Глаукома. – М.: Медицина, 1995. – 255 с.
2. Cairns J.E. Trabeculectomy. Preliminary report of a new method // Am. J. Ophthalmol. – 1968. – Vol. 66. – P. 673-679.
3. Chen C.W., Huang H.T., Sheu M.M. Enhancement of IOP control effect of trabeculectomy by local application of anticancer drug // Acta Ophthalmol. Scand. – 1986. – Vol. 25. – P. 1487-1491.
4. Chen C.W., Huang H.T., Bair J., Lee C. Trabeculectomy with simultaneous topical application of mitomycin C in refractory glaucoma // J. Ocul. Pharmacol. – 1990. – Vol. 6. – P. 175-182.
5. Cohen J.S. Cataract, IOL and filtering surgery with intraoperative application of mitomycin C, a preliminary study // ARVO Abstract. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1992. – Vol. 34, № 4, Suppl. – p. 1391.
6. Coleman A.L., Hill R., Wilson M.R. et al. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant // Am. J. Ophthalmol. – 1995. – Vol. 120, № 1. – P.23-31.
7. Coleman A.L., Smyth R.G., Wilson M.R., Tam M. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant in pediatric patients // Arch. Ophthalmol. – 1997. – Vol. 115, № 2. – P.186-191.
8. Demailly P., Kretz G. Daunorubicin versus 5-fluorouracil in surgical treatment of primary open-angle glaucoma: a prospective study // Int. Ophthalmol. – 1992. – Vol. 16, № 4/5. – P. 367-370.
9. Englert J.A., Freedman S.F., Cox T.A. The Ahmed valve in refractory pediatric glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 127, № 1. – P. 34-42.
10. Epstein E. Fibrosing response to aqueous: its relation to glaucoma // Br. J. Ophthalmol. – 1959. – Vol. 43. – P.641.
11. Fechter H.P., Parrish R.K. Preventing and treating complications of Baerveldt glaucoma drainage device surgery // Int. Ophthalmol. Clin. – 2004. – Vol. 44, № 2. – P. 107-136.
12. Huang M.C., Netland P.A., Coleman A.L. et al. Intermediate-term clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant // Am. J. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 127, № 1. – P.27-33.
13. Hurvitz L.M. Corneal opacification after 5-fluorouracil injections // Ophthalmic. Surg. – 1994. – Vol 25, № 2. – P.130.
14. Kitazawa Y., Kawase K., Matsushita H., Minobe M. Trabeculectomy with mitomycin: a comparative study with fluorouracil // Arch. Ophthalmol. – 1991. –Vol. 109, № 12. – P. 1693-1698.
15. Kitazawa Y., Suemori-Matsushita H., Yamamoto T., Kawase K. Low-dose and high-dose mitomycin trabeculectomy as an initial surgery in primary open-angle glaucoma // Ophthalmology. – 1993. – Vol. 100, № 11. – P 1624-1628.
16. Krupin T., Kaufman P., Mandell A. et al. Filtering valve implant surgery for eyes with neovascular glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 1980. – Vol. 89, № 3. – P. 338-343.
17. The Krupin eye valve filtering surgery study group. Krupin eye valve with disc for filtration surgery // Ophthalmology. – 1994. – Vol. 101, № 4. – P. 651-658.
18. Lloyd M.A., Baerveldt G., Heur D.K. et al. Initial clinical experience with Baerveldt implant in complicated glaucomas // Ophthalmology. – 1994. Vol. 101, № 4. – P. 640-650.
19. Lowery J., Carlson A.N., Abelson M.B. et al. 2001 year in review // Rev. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 8, № 11. – P. 73-87.
20. Molteno A.C.B. New implant for drainage in glaucoma // Br. J. Ophthalmol. – 1969. – Vol. 53. – P.164.
21. Molteno A.C.B., Polkinghorne P.J., Bowbyes J.A. The vicryl tie technique for inserting a draining implant in the treatment of secondary glaucoma // Aust. NZ. J. Ophthalmol. – 1986. – Vol. 14, № 4. – P. 343.
22. Palmer S.S. Mitomycin as adjunct chemotherapy with trabeculectomy // Ophthalmology. – 1991. – Vol 98, № 3. – P. 317-321.
23. Sidoti P.A., Dunphy T.R., Baerveldt G. et al. Experience with the baerveldt glaucoma implant in treating neovascular glaucoma // Ophthalmology. – 1995. – vol. 102, № 7. – P. 1107-1118.
24. Taglia D.P., Perkins T.W., Gangnon R. et al. Comparison of the Ahmed glaucoma valve, the Krupin eye valve with disc and the double-plate Molteno implant // Glaucoma. – 2002. – Vol. 11, № 4 . – P. 347-353.
25. Ticho U., Ophir A. Late complications after glaucoma filtering surgery with adjunctive 5-fluorouracil // Am. J. Ophthalmol. – 1993. – Vol. 115, № 4. – P. 506-510.
26. Wolner B., Liebmann J.M., Sassani J.W. et al. Late bleb-related endophthalmitis after trabeculectomy with adjunctive 5-fluorouracil // Ophthalmology. – 1991. – Vol. 98, № 7. – P. 1053-1060.
27. Zeiter J.H., Juzych M.S., Shin D.H. et al. Adjunctive subscleral flap mitomycin in trabeculectomy combined with cataract surgery // Ophthalmology. – 1992. – Vol. 100, Suppl. – P.87.
Источник
В статье представлено историческое развитие представлений о способах хирургического лечения рефрактерных форм глаукомы.
Понятие «рефрактерная глаукома»
В соответствии с современными представлениями, глаукома — это заболевание или группа заболеваний, сопровождающаяся поражением зрительного нерва (с формированием экскавации), характерными изменениями поля зрения, основным фактором риска которых является повышение внутриглазного давления (ВГД) выше толерантного уровня [1–5].
Глаукома является социально значимым заболеванием. Это связано с тем, что, наряду с ее высокой распространенностью, она приводит к высокому проценту инвалидизации пациентов [6, 7].
Значительную роль в росте показателей инвалидизации играет рефрактерная глаукома.
Под термином «рефрактерная глаукома» понимают такую форму заболевания, при которой отмечается тяжелое, упорное течение, осложненное устойчивостью, а часто и невосприимчивостью к стандартным способам лечения. К этой патологии относятся первичная ранее оперированная глаукома, которая требует проведения повторного хирургического вмешательства, врожденная, ювенильная, глаукома у лиц до 40 лет, а также вторичная глаукома (неоваскулярная, посттравматическая, увеальная и др.) [8–12].
Факторами риска рубцевания сформированных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) являются: предшествующие хирургические вмешательства на глазном яблоке, ранее проведенные лазерные операции в области угла передней камеры, послеоперационные осложнения, исходно высокий уровень ВГД (свыше 40 мм рт. ст.), далеко зашедшая стадия глаукомы, псевдоэксфолиативный синдром, ранее длительно применяемая гипотензивная терапия с использованием нескольких препаратов одновременно [13].
Этиопатогенез рефрактерной глаукомы многообразен. Основой являются анатомические изменения в дренажной структуре глаза, что затрудняет или делает невозможным отток камерной влаги [14]. Причинами этого могут быть неоваскуляризация корня радужной оболочки, гониодисгенез II–III степени, выраженные гониосинехии, грубая дисперсия пигмента на структурах угла передней камеры, сращение корня радужки с передней стенкой шлеммова канала [8, 13, 15–19].
Как следствие, медикаментозное и лазерное лечение, несмотря на их широкие возможности, в случае данной формы заболевания оказываются неэффективными [13, 20].
Основным способом лечения этой патологии является оперативное вмешательство [21, 22]. Однако большую проблему представляет собой резистентность данной формы глаукомы к обычным методам хирургического воздействия. По некоторым данным, примерно у 10–25% больных в отдаленные сроки после хирургического вмешательства возникает блокада ранее созданных путей оттока ВГЖ рубцовой тканью [23–25].
На современном этапе выделяют три главных хирургических направления лечения больных с рефрактерными формами глаукомы:
Циклодеструктивные операции.
Операции, способствующие улучшению оттока ВГЖ с интраоперационным применением цитостатиков.
Операции с имплантацией искусственных дренажей, что обеспечивает направленный отток камерной влаги под конъюнктиву [26, 27].
Циклодеструктивные вмешательства
Данный вид операций направлен на снижение продукции ВГЖ. В случае рефрактерной глаукомы это вмешательство, как правило, является вторым этапом лечения, когда операции фистулизирующего типа, даже при повторном выполнении, не обеспечивают должной и стабильной нормализации уровня ВГД.
История циклодеструктивных операций начинается с H. Weve, предложившего в 1933 г. применение диатермии для селективной деструкции цилиарных отростков. Однако данный метод не получил широкого распространения, т. к. в большом числе случаев сопровождается фтизисом глазного яблока [14].
Предложенная позже циклокриодеструкция цилиарного тела основана на замораживании тканей, что вызывает дегидратацию клеток и механическое повреждение их мембран. Развивается ишемический некроз вследствие облитерации микрососудов в замороженной ткани.
В послеоперационном периоде возможны развитие выраженного болевого синдрома на первый день после операции, повышение уровня ВГД в момент вмешательства и в ранние сроки после операции, интенсивная воспалительная реакция, гифема, гипотония и фтизис глазного яблока.
В связи с этим на замену циклокриодеструкции разработана транссклеральная фотокоагуляция в проекции цилиарного тела [14, 28].
В настоящее время для ее проведения используются YAG-лазер, полупроводниковый диодный и ксеноновый лазеры. Механизм снижения ВГД при лазерном воздействии осуществляется за счет селективного воздействия на эпителий цилиарных отростков с их последующей атрофией.
Эффективность транссклеральной фотокоагуляции очень вариабельна. По некоторым данным, она составляет от 25 до 44% и снижается со временем после операции: в 1-й год эффективность высока и составляет 54%, во 2-й год снижается до 27,7% [14].
Также циклофотокоагуляция сопровождается развитием ряда осложнений. К их числу относятся болевой синдром, ожог конъюнктивы, транзиторный подъем уровня ВГД, гипотония и фтизис глазного яблока в отдаленные сроки наблюдения.
Среди осложнений, возможных при использовании диодного лазера, помимо вышеперечисленных наблюдаются гифема, гемофтальм, фибринозный увеит, стафилома склеры с перфорацией.
Разработанная позднее транссклеральная фотоциклодеструкция выполняется с применением аргонового лазера. Лазеркоагуляты наносятся на отростки цилиарного тела [14].
В настоящее время возможно также проведение эндоскопической циклофотодеструкции во время экстракции катаракты или витрэктомии. Эффективность данного метода составляет от 17 до 43%. Среди осложнений наблюдаются гемофтальм, гипотония, отслойка сосудистой оболочки.
Гипотензивный эффект от проведенных циклодеструктивных вмешательств является кратковременным (до 6 мес.). На сегодняшний день указанные методы хирургического воздействия используются нечасто, в основном у пациентов с рубцовыми изменениями роговицы и конъюнктивы, неоваскуляризацией радужки, с тяжелыми системными заболеваниями.
Наличие ряда серьезных послеоперационных осложнений и низкая эффективность существенно ограничивают широкое применение этих операций при лечении рефрактерной глаукомы.
Хирургия глаукомы с интраоперационным применением цитостатиков
С целью уменьшения рубцевания созданных в ходе оперативного вмешательства путей оттока ВГЖ в течение последних 20–30 лет активно применяются цитостатики в виде интраоперационных аппликаций.
Согласно клиническим наблюдениям, эффективность трабекулэктомии при рефрактерной глаукоме не превышает 20% в течение 1-го года после операции, в то время как проведение хирургического вмешательства в сочетании с интраоперационным применением цитостатика повышает данный показатель до 56% [14].
Применение цитостатических препаратов началось с 5-фторурацила. Данный препарат, согласно зарубежным источникам [29, 30], используется при лечении онкологических заболеваний, в т. ч. патологии органа зрения, однако при лечении глаукомы его применение не регламентируется официальными инструкциями. В России данный препарат не разрешен для применения в офтальмологии используется off-label. Действие 5-фторурацила основано на угнетении синтеза нуклеиновых кислот вследствие подавления тимидилатсинтетазы. Это способствует снижению деления эписклеральных фибробластов, тем самым уменьшая рубцевание в области фильтрационной подушки. Этот антиметаболит используют при антиглаукомных операциях в виде аппликаций. Губку пропитывают раствором препарата (25 или 50 мг/мл) и укладывают над или под склеральный лоскут. Длительность аппликации составляет 2–3 мин [31]. Эффективность применения 5-фторурацила варьирует в пределах 56–79% [13].
Вторым по частоте использования среди цитостатиков является митомицин, превосходящий 5-фторурацил по супрессивной активности в 100–300 раз [13]. Этот антиметаболит, согласно данным зарубежной литературы [32], применяется для лечения онкологических заболеваний переднего отрезка глаза в виде кратковременных аппликаций (3–5 мин) 0,02–0,04% раствора, для лечения глаукомы препарат не имеет зарегистрированных показаний и используется off-label. Митомицин ингибирует синтез нуклеиновых кислот вне зависимости от стадии клеточного цикла, что обусловливает более короткое время интраоперационной аппликации, по сравнению с 5-фторурацилом, для достижения оптимального эффекта.
F. Sayyad et al. провели сравнительный анализ эффективности трабекулэктомии с аппликацией митомицина под конъюнктивальный или склеральный лоскуты, а также с аппликацией препарата под оба лоскута. Было выявлено, что сочетанное применение цитостатика обеспечивает более эффективное снижение уровня ВГД. Успешность антиглаукомной хирургии с применением митомицина колеблется от 65,5 до 89% [13].
Несмотря на то, что интраоперационное использование антиметаболитов дает хороший гипотензивный эффект, их широкое применение затруднено из-за сходства биохимических и биологических свойств всех активно пролиферирующих клеток. Из этого следует, что препараты данного ряда оказывают токсическое действие на все делящиеся клетки, что сопряжено с развитием ряда серьезных осложнений. К ним относятся: избыточная фильтрация водянистой влаги в послеоперационном периоде (4,2–36,8%) с последующей гипотонией и симптоматической макулопатией; кератопатия (50–69%); развитие и прогрессирование катаракты (23–48%); формирование кистозных фильтрационных подушек (37–54%); геморрагическая цилиохориоидальная отслойка (5–9%); несостоятельность швов (36–38%). Отмечены также случаи помутнения интраокулярной линзы после использования митомицина во время операции, связанные с измененной рН водянистой влаги, что способствует отложению кристаллов кальция на линзе.
Кроме того, применение цитостатиков существенно повышает риск развития гифемы (21%), послеоперационной офтальмогипертензии (21%) и инфекционных осложнений [14].
Абсолютным противопоказанием для интраоперационных аппликаций цитостатиков является наличие значительных конъюнктивальных и роговичных дефектов. Рекомендуется также не применять антиметаболиты при значительном истончении конъюнктивы глазного яблока, а также при осевой близорукости [14].
Дренажная хирургия рефрактерной глаукомы
Операции этого типа способствуют нормализации уровня ВГД даже в условиях выраженной фибропластической активности тканей глаза благодаря применению дренажей, которые обеспечивают ток камерной влаги в субконъюнктивальное или в супрахориоидальное пространство. Кроме того, дренажные устройства препятствуют сращению поверхностного и глубокого листков склеры, поддерживая узкое пространство, обеспечивающее ток водянистой влаги в послеоперационном периоде [33–35].
Применение дренажей в хирургии глаукомы началось в 1912 г., когда впервые в качестве имплантата была использована шелковая нить. В последующем в качестве дренажных элементов использовались также радужка, капсула хрусталика, склера, мышечная ткань [36, 37].
Более длительное и стойкое снижение уровня ВГД при хирургии рефрактерной глаукомы достигается благодаря применению шунтов-трубочек. Этим обеспечивается пассивный ток камерной влаги.
Среди шунтов из гетерогенных материалов наибольшее распространение получили дренажи из силикона, благородных металлов, тефлона, лейкосапфира
и ванадиевой стали. В настоящее время широкое применение получил гидрогель на основе монолитного нерассасывающегося полиакриламида с содержанием воды 90% [38–40].
Впервые использование шунтов-трубочек было продемонстрировано в 1959 г. Дренаж представлял собой капиллярную трубочку, которая имплантировалась субконъюнктивально. Один из ее концов был обращен в переднюю камеру, другой конец выходил под конъюнктиву. В этом месте формировалась фильтрационная подушка. Недостатком было прекращение функционирования дренажа вследствие облитерации наружного просвета шунта.
С целью профилактики данного осложнения А.С.В. Molteno предложил модифицированную модель дренажа, в котором трубочка была соединена с акриловым диском диаметром 13 мм. Наличие диска обеспечивало стабильную площадь зоны фильтрации. Однако фиксация дренажа в области лимба обусловливала формирование гигантских подушек, наползавших на роговицу. В связи с этим в дальнейшем модель была усовершенствована, и эписклеральный диск фиксировался уже выше места прикрепления прямых глазодвигательных мышц, обеспечивая формирование зоны фильтрации в области экватора глазного яблока.
Сравнительный анализ результатов лечения при имплантации дренажа Molteno и при трабекулэктомии с аппликациями 5-фторурацила не выявил существенной разницы в гипотензивном эффекте, однако послеоперационные осложнения в обоих случаях существенно отличались. Так, например, у пациентов после трабекулэктомии с применением антиметаболического средства достаточно часто встречались цилиохориоидальная отслойка и наружная фильтрация водянистой влаги. Пациентам с имплантированным дренажом Molteno были необходимы дополнительные вмешательства для придания правильного положения сместившейся трубочке. Более серьезным недостатком дренажа Molteno явилась выраженная и длительная гипотония вследствие нерегулируемого оттока ВГЖ. Для профилактики данного осложнения была предложена двухэтапная имплантация дренажа: первоначально имплантируется диск, а через 5–6 нед. после его инкапсуляции — дренажная трубочка в переднюю камеру [41].
Активное развитие дренажной хирургии глаукомы привело к разработке и применению дренажей, снабженных клапаном, который поддерживает однонаправленный ток камерной влаги при достижении определенного уровня ВГД. Первым из таких устройств был клапан Krupin — Denver, который состоял из супрамидной внутрикамерной трубочки, соединявшейся с силиконовой субконъюнктивальной трубкой. Эффект обусловливался наличием мелких прорезей в дистальном конце трубки. Давление открытия было 11,0–14,0 мм рт. ст., закрытие клапана происходило при снижении ВГД на 1,0–3,0 мм рт. ст. Однако часто прорези зарастали фиброзной тканью, что приводило к развитию декомпенсации ВГД в отдаленном послеоперационном периоде.
В 1993 г. M. Ahmed разработал устройство, которое состояло из трубочки, соединяющейся с клапаном, находящимся в полипропиленовом корпусе-резервуаре. Работа дренажного устройства строилась на эффекте Venturi. Открытие происходило на 8 мм рт. ст. [39, 40]. Сравнительные результаты эффективности стандартной синустрабекулэктомии и имплантации клапана Ahmed показали, что снижение уровня ВГД было достигнуто в 83,6 и 88,1% случаев соответственно [33].
В настоящее время клапан Ahmed применяется для лечения врожденной и вторичной (травматической) форм глаукомы. В 57% случаев после имплантации клапана Ahmed отмечается стабилизация уровня ВГД при увеальной глаукоме [43].
По данным клинических наблюдений, нормализация уровня ВГД при оперативных вмешательствах с использованием дренажей варьирует в пределах 20–75%, что выше, чем в случае интраоперационного применения антиметаболитов [14, 44].
Согласно результатам сравнительных клинических исследований, антиглаукомные операции с имплантацией дренажа обеспечивают более существенное снижение уровня ВГД в раннем послеоперационном периоде в отличие от стандартных хирургических вмешательств [13, 45]. Однако в отдаленном периоде не выявлено статистически значимых различий между уровнем ВГД как при использовании дренажей, так и без них [45].
Несмотря на высокую эффективность антиглаукомных операций с использованием дренажных устройств, в раннем послеоперационном периоде возможно развитие ряда осложнений [14]. К ним относятся: гипотония с цилиохориоидальной отслойкой, супрахориоидальное кровоизлияние, гипотоническая макулопатия, кератопатия. Возможны также ограничение подвижности глазного яблока и диплопия. Кроме того, имплантируемые дренажи, являясь инородным телом, могут обусловливать развитие осложнений вследствие плохой биосовместимости имплантата и окружающих его тканей глаза [13, 46–50].
С учетом того, что при рефрактерной глаукоме приживление дренажей затруднено, последующие исследования в данной области должны быть ориентированы на повышение биосовместимости дренажных устройств, уменьшение риска развития фиброза в зоне операции и создание прогнозируемого тока камерной влаги. Усовершенствование дизайна имплантатов и их материалов будет способствовать повышению безопасности антиглаукомных операций с использованием дренажей [14].
Необходимо отметить, что хирургическому лечению рефрактерной глаукомы посвящено большое число научных публикаций, тем не менее их результаты трудно сопоставить между собой вследствие значительных различий хирургических методик, технических характеристик самих устройств, а также произвольно выбираемых авторами критериев оценки эффективности.
Заключение
Несмотря на имеющийся широкий выбор способов оперативного вмешательства при рефрактерной глаукоме, достижение стабильной эффективности при антиглаукомных операциях и сейчас остается актуальной проблемой. Все предложенные методики направлены на профилактику рубцевания созданных путей оттока ВГЖ, однако не решают данную проблему полностью [13].
Таким образом, на современном этапе не существует единого подхода к хирургическому лечению рефрактерных форм глаукомы. Наличие большого числа антиглаукомных операций и их модификаций лишний раз подчеркивает актуальность данной проблемы. Поиск и разработка антиглаукомной операции, обеспечивающей достижение оптимального и стабильного уровня ВГД, являются основными задачами хирургии рефрактерной глаукомы.
Сведения об авторах:
Жигальская Татьяна Александровна — аспирант кафедры офтальмологии, ORCID iD 0000-0003-3110-4112;
Кривошеина Ольга Ивановна — д.м.н., профессор, зав. кафедрой офтальмологии, ORCID iD 0000-0001-7509-5858.
ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России. 634050, Россия,
г. Томск, Московский тракт, д. 2.
Контактная информация: Жигальская Татьяна Александровна, e-mail: 7atyana@gmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 18.09.2018.
About the authors:
Tatiana A. Zhigalskaya — graduate student of the Department of Ophthalmology, ORCID iD 0000-0003-3110-4112;
Olga I. Krivosheina — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Ophthalmology, ORCID iD 0000-0001-7509-5858.
Siberian State Medical University. 2, Moscow tract, Tomsk, 634050, Russian Federation.
Contact information: Tatiana A. Zhigalskaya, e-mail: 7atyana@gmail.com. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 18.09.2018.
Источник
