Гониоскопия при закрытоугольной глаукоме

Современная офтальмология использует различные методы диагностики для точного определения и локализации глазных заболеваний. Гониоскопия считается одним из наиболее точных методов при определении нарушений органов зрения.

Определение метода

Гониоскопия позволяет с помощью специальных линз осмотреть переднюю камеру глаза. Это исследование позволяет выявить некоторые патологии, которые не определяются другими методами диагностики. Они могут иметь решающее значение при постановке диагноза отдельных заболеваний, одним из которых является глаукома. Для проведения этой диагностической процедуры используются специальное устройство, называемое гониоскопом или гониоскопической линзой.

Определение угла между роговицей и радужкой и его осмотр позволяет выявить на ранней стадии возникновение глаукомы и других опасных заболеваний. При гониоскопии можно обнаружить спайки между радужной оболочкой и роговицей.

Не следует отказываться от диагностических процедур, если на них настаивает офтальмолог.

Виды процедуры

Гониоскопия, в зависимости от конструкции оптического прибора (линзы), делится на два вида:

прямая гониоскопия;
непрямая гониоскопия.

В отечественной офтальмологии, в основном, применяются четыре типа линз:

прямая линза Кеппе;
гониоскоп Краснова;
линза Гольдмана;
гониоскоп Ван-Бойнингена.

Линза Кеппе помещается непосредственно на роговицу, предварительно обработанную специальным смазывающим составом. При офтальмологической процедуре с использованием линзы Кеппе требуется, чтобы пациент лежал горизонтально, что ограничивает возможность применения щелевой лампы.

Линза Кеппе

Компактный гониоскоп Краснова представляет собой сферическую призму с одной отражающей гранью. Он используется вместе со щелевой лампой. Таким прибором обычно оснащаются глазные кабинеты поликлиник.

Линза Гольдмана позволяет проводить стереоскопические исследования глазного дна и передней камеры глаза. Наличие трёх зеркал, которые расположены под различными углами, позволяют исследовать периферические отделы сетчатки. Линза Гольдмана не опирается на роговицу, а располагается на некотором расстоянии, а промежуток заполняется специальной смазкой.

Гониоскоп Ван-Бойнингена представляет собой призматическую конструкцию с четырьмя зеркалами, что обеспечивает исследование всей периферии сетчатки. Зеркала выполнены на основе серебряного напыления, обеспечивающего отражающий коэффициент до 98%. Такие покрытия не повреждаются когерентным излучением, поэтому гониоскопы этого типа широко применяются для контроля за лазерными операциями.

Гониоскоп Ван-Бойнингена

Применение гониоскопа позволяет не только исследовать переднюю камеру глаза и все области сетчатки, но и проводить такие микрохирургические операции гониотомия и гониопунктура.

Гониотомия представляет собой хирургическое вмешательство в структуру радужно-роговичного угла. Суть операции заключается в выполнении миниатюрным скальпелем надреза в определённой точке. Эта процедура показана при врождённой глаукоме и должна проводиться в раннем возрасте. При этом положительный результат достигается у 75% пациентов. В зрелом возрасте такая операция малоэффективна. При проведении хирургического вмешательства гониоскоп накладывается на роговицу глаза и через него осуществляется контроль, за ходом операции.

Гониопунктура показана в старшем возрасте, когда гониотомия уже не даёт необходимого результата. Тем не менее, результаты гониопунктуры зависят от возраста пациента. Чем раньше она будет проведена, тем больше шансов на успех. При этой операции выполняется не разрез, а прокол в одной точке склеры. Операционный инструмент вводится при контроле с помощью гониоскопа.

Гониопунктура

Для того чтобы выявить у ребёнка врождённую глаукому и немедленно приступить к её лечению нужно посетить глазной кабинет в течение 1-2 месяцев после рождения.

Показания к диагностике

Гониоскопия считается очень важным и точным методом диагностики. Она показана в следующих случаях:

глаукома;
врождённые патологии глаза;
послеоперационный контроль;
диагностика на новообразования;
попадание инородного тела.

Глаукома характеризуется изменениями угла передней камеры глаза, что может выявить только гониоскопия. После проведения антиглаукоматозных операций хирург должен проконтролировать пути оттока внутриглазной жидкости. При возникновении опухоли в корне радужной оболочки гониоскопия позволяет определить границы опухоли и решить вопрос о хирургическом вмешательстве. При попадании инородного тела в орган зрения требуется визуальный осмотр и, в отдельных случаях, рентгеновское исследование. При попадании в глаз осколков стекла, пластика или алюминиевых частиц, рентген ничего не покажет. Гониоскопия поможет точно определить место травмы и выявить наличие посторонних предметов.

Процесс проведения антиглаукоматозной операции на глазах

Гониоскопия хорошо переносится пациентами, поскольку не вызывает болезненных ощущений. Ощущается только небольшой дискомфорт от прикосновения к роговице постороннего предмета. Вместе с тем некоторые противопоказания к применению этой процедуры имеются. Гониоскопию нельзя проводить при следующих заболеваниях:

конъюнктивит;
кератит;
язвы роговицы.

Кроме того процедура не проводится пациентам, находящимся под действием алкоголя или наркотиков и психическим больным в фазе агрессии. Аллергическая реакция пациента на применяемые при процедуре медикаментозные препараты так же может стать причиной отказа от её проведения.

Возможный отёк эпителия не является противопоказанием к применению, но его следует снять или уменьшить закапыванием раствора глюкозы или глицерина.

Раствор глюкозы

Особенно опасными при определённых глазных травмах являются мельчайшие осколки стекла. Их очень сложно обнаружить и в отдельных случаях они не причиняют беспокойства.

Процесс проведения процедуры

Перед проведением гониоскопии офтальмолог подробно рассказывает пациенту, как будет проводиться процедура. Это позволит снять некоторое нервное напряжение больного. Затем последовательно выполняются следующие действия:

Передняя поверхность гониолинзы стерилизуется специальными средствами.
На рабочую поверхность линзы наносится смазывающая жидкость
В конъюнктивальную область глаза закапывается анестетик.
На роговицу накладывается гониолинза.
Выполняется настройка щелевой лампы для получения хорошего обзора.
С помощью гониолинзы выполняется детальный осмотр.
После завершения процедуры линза аккуратно удаляется.
В конъюнктивальную область закапываются противомикробные препараты.

Проведение гониоскопии

Ограничения после операции

После проведения гониоскопии никаких ограничений не применяется, но после гониотомии и гониопунктуры ограничения, конечно, имеются. Прежде всего, это касается ограничения физических нагрузок. Нельзя поднимать и переносить тяжёлые предметы, заниматься любыми подвижными играми и спортивными занятиями. В первые две недели нельзя посещать баню, сауну и бассейн.

Если нет возможности полностью отказаться от курения нужно, по крайней мере, снизить количество употребляемых сигарет. Нельзя употреблять алкогольные напитки. Дело в том, что никотин вызывает спазм сосудов, что приводит к повышению артериального давления, а это очень опасно для прооперированного глаза.

Послеоперационный период

После проведения гониотомии и гониопунктуры необходимо не менее суток полежать в постели. Нужно как можно реже вставать и не наклоняться. Не рекомендуется в течение 4-5 дней применять атропин и другие препараты, которые могут вызвать расширение зрачка. После этих глазных операций крайне редко бывает продолжительное воспаление, но противомикробные капельные препараты врач обычно назначает. Небольшие кровоизлияния рассасываются за 3-4 дня. В послеоперационный период нужно соблюдать рациональный режим питания. Особенно полезны овощи, фрукты и орехи. Говядину и свинину лучше заменить на мясо птицы или рыбы.

Атропин – капли с расслабляющим эффектом

Следует полностью исключить из рациона острые, солёные и маринованные продукты. Мясо лучше варить, а не жарить.

Результаты

При оценке результатов гониоскопии главными являются следующие критерии:

Величина угла между роговицей и радужной оболочкой;
Возможные синехии.

Ширина угла определяет величину оттока жидкости. Большой угол обеспечивает хороший дренаж, в то время как слишком малый угол затрудняет прохождение жидкости по дренажной системе и может стать причиной острой глаукомы.

Классификация ширины угла между роговицей и радужной оболочкой

Синехии или спайки радужной оболочки с окружающими тканями могут привести к воспалительным процессам в структурах глаза.

Ранняя диагностика и своевременное лечение – гарантия восстановления зрения.

Видео

Выводы

Глаукома является одним из самых распространённых глазных заболеваний. Очень часто встречается врождённая или наследственная глаукома. Для постановки точного диагноза и определения типа заболевания применяется гониоскопия, которая в большинстве случаев, является единственным методом диагностики при запущенных случаях, но первичным всегда будет тонометрия – измерение внутриглазного давления. При возникновении неприятных ощущений в глазу или после травмы необходимо сразу же посетить офтальмолога.

Источник

Прямая гониоскопия

Примером инструмента для проведения прямой гониоскопии может служить линза Кеппе (Коерре). Для исследования с помощью этой линзы необходимо увеличительное оборудование (микроскоп) и дополнительный источник света. Пациент должен находиться в положении лёжа на спине.

Преимущества:

Прямая гониоскопия показана пациентам С нистагмом и измененной роговицей.
Гониоскопию используют у детей в условиях стационара под местной анестезией. При необходимости возможна стандартная седативная терапия. Линза Кеппе позволяет исследовать как угол передней камеры, так и задний полюс глаза.
Прямая гониоскопия даёт панорамную оценку угла, позволяя сравнить различные сектора, а также два глаза, если одновременно установлены две линзы.
Возможна ретроиллюминация, что очень важно для определения природы врождённой или приобретённой патологии угла.

Недостатки:

При прямой гониоскопии необходимо, чтобы пациент находился в положении лёжа на спине.
Процедура технически более сложна.
Необходимы дополнительный источник света и увеличительное оборудование (микроскоп), но оптическое качество изображения хуже, чем при исследовании с помощью щелевой лампы.

trusted-source [11], [12], [13], [14]

Непрямая гониоскопия

Угол визуализируют с помощью линзы, совмещённой с одним или несколькими зеркалами, что позволяет оценивать его структуры напротив установленного зеркала. Для оценки назального квадранта зеркало помещают темпорально, но верхняя и нижняя ориентации изображения сохранены. Изображение получают с помощью щелевой лампы. С момента изобретения метода непрямой гониоскопии Гольдманна, при котором использовали однозеркальную гонио-линзу, было разработано множество типов линз. Используют линзы с двумя зеркалами, которые позволяют обследовать все квадранты при вращении линзы на 90°. Другие линзы с четырьмя зеркалами позволяют оценить весь угол передней камеры, не вращая их. Линзы Гольдманна и им подобные имеют контактную поверхность с большим радиусом кривизны и диаметром, чем роговица, что требует использования вязкого контактного вещества. При использовании линз Цейсса (Zeiss) и им подобных нет необходимости в контактном веществе, поскольку радиус их кривизны совпадает с таковым роговицы. У этих линз и диаметр контактной поверхности меньше, а пространство между роговицей и линзой заполняется слёзной плёнкой.

Правильный выбор типа гонио-линзы имеет ключевое значение для проведения успешной гониоскопии. Для этого следует учитывать несколько моментов. До применения гониолинзы можно оценить глубину передней камеры с помощью метода Ван Херика-Шаффера (Van Herick-Schaffer). Если предполагают широко открытый угол, можно использовать любую линзу, поскольку ничто не будет препятствовать визуализации угла передней камеры.

С другой стороны, если предполагают, что угол передней камеры узкий, предпочтительнее использовать одно- или двухзеркальные линзы Гольдманна или линзу Цейсса. Зеркала в этих линзах расположены выше и ближе к центру, что позволяет визуализировать структуры, которые в ином случае не видны из-за переднего смещения иридо-хрусталиковой диафрагмы.

Представьте наблюдателя, стоящего в точке А, который старается увидеть дом за холмом. Холм в этом примере напоминает выпуклость радужки. Для решения этой проблемы наблюдатель должен переместиться в более высокую точку — В, что позволит ему увидеть дом, или переместиться ближе к центру (на вершину горы) — в точку А’ или в точку В’, что ещё лучше, так как откроет полный обзор дома и окружающих его элементов.

trusted-source [15], [16], [17], [18], [19]

Методика проведения гониоскопии

В каждый глаз инсталлирует анестетик, затем проводят обследование с использованием щелевой лампы. В зависимости от типа используемой линзы может возникнуть необходимость в вязком контактном веществе. Гониолинзу осторожно помещают на глаз, стараясь избежать деформирования внутриглазных структур. Для получения хорошего изображения угла пучок света щелевой лампы должен быть перпендикулярен зеркалу гониолинзы.

Необходимо регулировать щелевую лампу в процессе обследования.

Пациента просят смотреть на источник света для оценки верхнего и нижнего углов.

Источник света наклоняют кпереди, а гониолинзу слегка смещают книзу, пациента просят смотреть в ту сторону, которую хотят обследовать для оценки назального и темпорального углов.

Эти простые технические детали необходимы для оценки узких углов и идентификации различных структур угла, в частности, кольца Швальбе (Schwalbe).

Элементы угла передней камеры

Структуры угла переднем камеры можно разделить на две группы.

Фиксированная часть, состоящая из кольца Швальбе, трабекулярной сети и склеральной шпоры.
Подвижная часть, включающая передневерхнюю поверхность цилиарного тела и место прикрепления радужки с её последней складкой.

Исследующий должен провести общий осмотр для оценки важных аспектов.

Плоскость радужки — радужка может быть плоской (широкий угол) и очень выпуклой (узкий мил).
Последняя складка радужки и её удалённость от кольца Швальбе — два элемента для оценки амплитуды угла. Верхняя часть угла обычно уже, чем все остальные его части.
Корень радужки — место прикрепления радужки к цилиарному телу. Это самая тонкая часть, она легче всего смещается при подъёме давления в задней камере. При миопии радужка больше и тоньше, с огромным количеством крипт, она обычно прикреплена сзади на цилиарном теле. С другой стороны, при гиперметропии радужка толще, прикреплена кпереди на цилиарном теле, что создаёт более узкую конфигурацию угла.
Узелки, кисты, невусы и инородные тела радужки.

trusted-source [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Классификация углов

При проведении гониоскопии определяют амплитуду угла, а также тип глаукомы, открытоугольный или закрытоугольный, каждый из которых имеет свои эпидемиологию, патофизиологию, лечение и профилактику. Классификация Шаффера оценивает амплитуду угла между последней складкой радужки и трабекулярной сетью-кольцом Швальбе.

Степень IV — 45°.
Степень III — 30°.
Степень II — 20°, возможно закрытие угла.
Степень I — 10°, вероятно закрытие угла.
Щель — угол менее 10°, более вероятно закрытие угла.
Закрытый — радужка плотно прилегает к роговице.

Классификация Спефа (Spaeth) учитывает, кроме того, детали, касающиеся периферии радужной оболочки, а также воздействие вдавления на конфигурацию угла.

Увеит. При увейте можно увидеть места неоднородного отложения пигмента, что даёт картину «грязного» угла.

Закрытоугольная глаукома. При закрытоугольнои глаукоме пятнистые области отложения пигмента можно увидеть на любом элементе угла передней камеры, их наличие свидетельствует о прилегании радужки к этому месту, но постоянного прикрепления не возникает. Пигментные пятна и узкий угол могут быть свидетельством перенесённого эпизода острой закрытоугольнои глаукомы.

Обычно в области угла отсутствует васкуляризация. Иногда можно увидеть мелкие ветви артериального круга цилиарного тела. Эти ветви обычно покрыты увеальной сетью, образуют круговую извилистую структуру или могут сходиться радиально к сфинктеру радужки. В случае неоваскулярной глаукомы аномальные сосуды пересекают цилиарное тело и ветвятся в трабекулярной сети. Сокращение миофибрилл фибробластов, сопровождающих аномальные сосуды, вызывает образование периферических передних синехий и закрытие угла.

trusted-source [26], [27], [28], [29]

Использование гониоскопии при травме

Контузия. При нанесении удара по роговице резко образуется волна жидкости. Эта волна движется в угол, поскольку иридо-хрусталиковая диафрагма служит клапаном, не позволяя жидкости двигаться в заднем направлении. Это движение жидкости может повредить структуры угла, тяжесть повреждений зависит от силы удара. Отрыв радужки от склеральной шпоры в месте прикрепления — иридодиализ.

Рецессия угла. Рецессия угла возникает при разрыве цилиарного тела, его наружная стенка остаётся покрытой продольной частью цилиарной мышцы.

Циклодиализ. Циклодиализ — полный отрыв цилиарного тела от склеры, в результате чего открывается сообщение с супрахороидальным пространством. Циклодиализ часто сопровождён гифемой.

Иридодиализ. Иридодиализ возникает при отрыве радужки в месте прикрепления её к склеральной шпоре.

Источник