Глаукомы в клинике мулдашева

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначается для хирургического лечения больных глаукомой.

Известны хирургические способы лечения глаукомы, направленные на активизацию оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в задний отдел, т.е. в супрахориоидальное пространство, например операция фильтрующей иридоциклоретракции (А.П.Нестеров. Первичная глаукома. Второе издание, М.: Медицина. — 1982. — С.223-224), или операция трабекулостомии и трабекулоциклостомии (О.В.Груша и соавт. //Вестник офтальмологии.- 1981. — №3. — С. 9-11; О.Гомес Руис, Г.А.Тодор //Офтальмологический журнал. — 1980. — №3. — С.182-184).

С целью расширения угла передней камеры, супрахориоидального пространства и их последующего дренирования используются распорки из аутосклеры, которые способствуют активизации оттока внутриглазной жидкости из переднего отдела в задний. Недостатком данных способов является то, что дренажи из аутосклеры при отсутствии достаточного тока влаги из передней камеры быстро подвергаются организации, рубцеванию, и пути оттока, сформированные операцией, блокируются (M.Murata. An experimental study of the outflow pathway of the aqueous humor after glaucoma surgery // Acta Soc. Ophthalmol. Jap. — 1980. — Vol.84. — №9. — P.329-335).

Прототипом предлагаемого изобретения является способ комбинированного хирургического лечения первичной глаукомы двухкамерного дренирования (Г.Г.Корнилаева, Э.Р.Мулдашев и соавт.// Офтальмохирургия. — 1996. — №2. — С.23-30) путем выполнения трабекулэктомии в углу передней камеры и создания направленного оттока внутриглазной жидкости из переднего отдела в задний за счет дренирования супрахориоидального пространства распорками аутосклеры в виде ножек. Недостатками данного способа являются наличие выраженной послеоперационной гипотонии, обусловленной усиленной прямой фильтрацией внутриглазной жидкости через зону трабекулэктомии в углу передней камеры под склеру и конъюнктиву, а в ряде случаев формирование склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений.

Техническим результатом изобретения является предупреждение осложнений за счет укладывания биоматериала «Аллоплант» губчатой структуры на дно склерального ложа с полным прикрытием зоны трабекулэктомии в углу передней камеры и создания дозированного оттока внутриглазной жидкости из передней камеры по ходу губчатого биоматериала в супрахориоидальное пространство.

Технический результат достигается тем, что выкраивают единый поверхностный склеральный лоскут на половину ее толщины, прямоугольной формы, основанием к лимбу, с двумя ножками на вершине лоскута, в проекции основания ножек производят сквозной разрез глубоких слоев склеры на всю ширину склерального ложа до супрахориоидального пространства, в углу передней камеры выполняют трабекулэктомию с базальной иридэктомией, биоматериал «Аллоплант» губчатой структуры прямоугольной формы укладывают на дно склерального ложа с полным прикрытием зоны трабекулэктомии, единый поверхностный склеральный лоскут укладывают поверх биоматериала, затем обе склеральные ножки заправляют в супрахориоидальное пространство через линейный разрез, склеральный лоскут фиксируют у его вершины одним П-образным швом и двумя узловыми швами по бокам с каждой стороны с захватом биоматериала «Аллоплант» губчатой структуры.

На фиг.1 — 5 изображены этапы выполнения способа хирургического лечения глаукомы — операция двухкамерного губчатого дренирования.

Способ осуществляется следующим образом. Операцию производят в любом из свободных секторов глазного яблока между прямыми мышцами. В 6 мм от лимба и концентрично ему производят разрез конъюнктивы длиной 8-10 мм, после чего ее отсепаровывают вместе с субконъюнктивальной тканью до лимба. На близлежащие прямые мышцы глазного яблока накладывают швы-держалки. Глазное яблоко фиксируют. После предварительного гемостаза из поверхностных слоев склеры на половину ее толщины формирует единый прямоугольный лоскут l длиной 12 мм, шириной 6 мм, с двумя ножками 2 на вершине лоскута, размером 2×6 мм. Склеральный лоскут отгибают на роговицу, в глубоких слоях склеры, в проекции основания ножек /около 6 мм от лимба/, производят сквозной разрез 3 до супрахориоидального пространства на всю ширину склерального лоскута под контролем шпателя. У лимба иссекают глубокие слои фильтрующей зоны вместе с синусом и трабекулой в виде треугольника 4 после предварительного определения проекции шлеммова канала. Размеры иссеченного участка дренажной зоны 2,0×2,0 мм. Выполняют базальную иридэктомию 5 через полученное треугольное отверстие. На дно склерального ложа укладывают биоматериал «Аллоплант» (ТУ 42-2-537-2002) губчатой структуры 6 прямоугольной формы размером 5×6 мм, полностью прикрыв зону трабекулэктомии. Склеральный лоскут укладывают поверх биоматериала, затем обе склеральные ножки 2 заправляют шпателем в супрахориоидальное пространство через линейный разрез 3 глубоких слоев склеры. Являясь распорками для разреза, они приоткрывают его для оттока внутриглазной жидкости из зоны трабекулэктомии угла передней камеры по биоматериалу «Аллоплант» губчатой структуры в задний отдел — супрахориоидальное пространство. Склеральный лоскут фиксируют у его вершины к выпуклой части склеры одним П-образным швом 7 и двумя узловыми швами 8 по бокам с каждой стороны с одномоментным захватом биоматериала «Аллоплант» губчатой структуры. Конъюнктивальную рану восстанавливают непрерывным швом.

Пример 1.

Больной Г., 60 лет, с диагнозом: левый глаз — открытоугольная глаукома, далекозашедшая стадия, с высоким внутриглазным давлением. Глаз оперирован по поводу глаукомы 6 лет назад. За последний год отмечал периодическую боль и сильное затуманивание зрения в левом глазу.

При поступлении: острота зрения правый глаз — 1.0; левый глаз — счет пальцев с 5 см у лица (эксцентрично). Поле зрения на правый глаз суммарно по 8 меридианам равно 495 градусам, левого глаза — не определяется. Внутриглазное давление по Маклакову: правого глаза — 20 мм рт.ст., левого глаза — 32 мм рт.ст.

Данные электротонографии левого глаза:

Ро=39,8 мм рт.ст.,

С=0,02 мм3/мин/мм рт.ст.,

F=0,59 мм3 /мин.

Произведена операция двухкамерного губчатого дренирования на левый глаз в нижне-наружном секторе глазного яблока. После вскрытия конъюнктивы концентрично лимбу длиной 10 мм глазное яблоко фиксировано за наружную и нижнюю прямые мышцы. Произведен гемостаз сосудов склеры. Сформирован и выкроен единый прямоугольный лоскут склеры на половину ее толщины длиной 12 мм, шириной 6 мм, с двумя ножками на вершине лоскута, размерами 2×6 мм. Склеральный лоскут откинут на роговицу, в проекции основания ножек произведен сквозной разрез склеры до супрахориоидального пространства на всю ширину склерального лоскута, у лимба иссечены глубокие слои фильтрующей зоны вместе с синусом и трабекулой в виде треугольника 2,0×2,0 мм. Через треугольное отверстие выполнена базальная иридэктомия. На дно склерального ложа, полностью прикрыв зону трабекулэктомии, уложен прямоугольной формы биоматериал «Аллоплант» губчатой структуры размером 5×6 мм. Склеральный лоскут уложен поверх биоматериала, затем обе склеральные ножки заправлены в супрахориоидальное пространство через линейный разрез глубоких слоев склеры. Склеральный лоскут фиксирован у его вершины к выпуклой части склеры одним П-образным швом и двумя узловыми швами по бокам с каждой стороны с одномоментным захватом биоматериала «Аллоплант» губчатой структуры. Края конъюнктивальной раны адаптированы непрерывным швом.

Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Больной осмотрен через 5 месяцев. Глаз спокоен. Внутриглазное давление нормализовано (19 мм рт.ст. по Маклакову).

Электротонография:

Ро=18 мм рт.ст.,

С=0,32 мм3/мин/мм рт.ст.,

F=2,56 мм3 /мин.

При осмотре щелевой лампой: в нижне-наружном секторе левого глаза под конъюнктивой определяется плоскоразлитая аваскулярная фильтрационная подушка. Передняя камера средней глубины, меридионально на 7 часах видна базальная колобома.

Идентичный результат сохранился через 9 месяцев после операции.

Пример 2.

Больной П., 55 лет, с диагнозом: левый глаз — первичная открытоугольная глаукома, далекозашедшая стадия, с высоким внутриглазным давлением. По поводу заболевания нигде не лечился. Глаукома впервые диагностирована в нашей клинике и предложена антиглаукоматозная операция.

Острота зрения левого глаза — светоощущение неправильной проекции, правого глаза — 1,0. Поле зрения правого глаза по 8 меридианам — 490 градусов, левого глаза — не определяется. Внутриглазное давление по Маклакову: правого глаза — 21 мм рт.ст, левого глаза — 49 мм рт.ст.

Данные электротонографии левого глаза:

Ро=56,2 мм рт.ст.,

С=0,03 мм3/мин/мм рт.ст.,

F=1,38 мм3/мин.

Проведена операция на левом глазу по заявленному способу, как в примере 1. Операция выполнена в нижне-наружном секторе глазного яблока. После вскрытия конъюнктивы концентрично лимбу длиной 10 мм глазное яблоко фиксировано за наружную и нижнюю прямые мышцы. Произведен гемостаз сосудов склеры. Сформирован и выкроен единый прямоугольный лоскут склеры на половину ее толщины длиной 12 мм, шириной 6 мм, с двумя ножками на вершине лоскута, размерами 2×6 мм. Склеральный лоскут откинут на роговицу, в проекции основания ножек произведен сквозной разрез склеры до супрахориоидального пространства на всю ширину склерального лоскута, у лимба иссечены глубокие слои фильтрующей зоны вместе с синусом и трабекулой в виде треугольника 2,0×2,0 мм. Через треугольное отверстие выполнена базальная иридэктомия. На дно склерального ложа, полностью прикрыв зону трабекулэктомии, уложен прямоугольной формы биоматериал «Аллоплант» губчатой структуры размером 5×6 мм. Склеральный лоскут уложен поверх биоматериала, затем обе склеральные ножки заправлены в супрахориоидальное пространство через линейный разрез глубоких слоев склеры. Склеральный лоскут фиксирован у его вершины к выпуклой части склеры одним П-образным швом и двумя узловыми швами по бокам с каждой стороны с одномоментным захватом биоматериала «Аллоплант» губчатой структуры. Края конъюнктивальной раны адаптированы непрерывным швом. Послеоперационное течение мягкое, без осложнений.

Больной осмотрен через 4 месяца после операции. Глаз спокоен. Внутриглазное давление нормализовано (17 мм рт.ст. по Маклакову).

Электротонография:

Ро=17,0 мм рт.ст.,

С=0,19 мм 3/мин./мм рт.ст.,

F=1,33 мм3/мин.

При осмотре щелевой лампой передняя камера средней глубины, меридионально на 7 часах 30 минутах видна базальная колобома. В нижненаружном секторе глазного яблока под конъюнктивой образовалась плоскоразлитая аваскулярная фильтрационная подушечка.

Идентичный результат сохранился через 8 месяцев.

С применением предлагаемого способа к настоящему моменту прооперировано 17 пациентов. Из них у 6 диагностирована первичная глаукома с высоким внутриглазным давлением, у 11 — первичная, ранее оперированная глаукома с высоким и умеренно повышенным внутриглазным давлением. У всех больных отмечен положительный результат операции в виде нормализации внутриглазного давления.

Преимущество предложенного способа заключается в предупреждении послеоперационных осложнений за счет укладывания на дно склерального ложа биоматериала «Аллоплант» губчатой структуры с полным прикрытием зоны трабекулэктомии в углу передней камеры и создании дозированного оттока внутриглазной жидкости по системе микроканалов биоматериала из переднего отдела глаза в супрахориоидальное пространство. При этом отмечается не только плавное снижение внутриглазного давления и отсутствие ранней послеоперационной гипотонии, но и поддержание его на значениях, близких к физиологическим, что и обеспечивает спокойное и «мягкое» течение послеоперационного периода. Укладывание биоматериала «Аллоплант» губчатой структуры на дно склерального ложа под поверхностным склеральным лоскутом способствует приоткрыванию дренированного аутосклеральными ножками супрахориоидального пространства, тем самым создавая отток внутриглазной жидкости в это пространство и препятствуя его зарастанию, и, таким образом, предотвращая склеро-склеральные и склеро-конъюнктивальные рубцовые сращения и формирование кистозных фильтрационных подушек.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ хирургического лечения глаукомы, включающий выкраивание единого поверхностного лоскута склеры прямоугольной формы основанием к лимбу, с двумя ножками на вершине лоскута, выполнение в углу передней камеры трабекулэктомии с базальной иридэктомией, выполнении в проекции основания ножек сквозного разреза глубоких слоев склеры на всю ширину склерального ложа до супрахориоидального пространства, отличающийся тем, что единый поверхностный лоскут склеры выкраивают на половину толщины склеры, биоматериал «Аллоплант» губчатой структуры прямоугольной формы укладывают на дно склерального ложа, полностью прикрывая зону трабекулэктомии, а единый поверхностный склеральный лоскут укладывают поверх биоматериала, затем обе склеральные ножки заправляют в супрахориоидальное пространство через линейный разрез и склеральный лоскут фиксируют с захватом биоматериала «Аллоплант» губчатой структуры путем наложения одного П-образного шва у вершины лоскута и двух узловых швов с каждой стороны по бокам.