Глаукома на глазах с миопией

L.K. Moshetova, D.M. Koreckaja.
Authors report the follow – up on 76 patients ( age 18 – 67 years ) with myopic refraction. Intraocular pressure ( Pt) by patients with myopia normally should be in the range from 19–22mm.Hg. Glaucoma in myopic eyes has been diagnosed in 52%. Secondary myopia by cataract progression has been discovered in 47,3%.

Проблема глаукомы по праву считается одним из приоритетных направлений в офтальмологии, прежде всего, в силу своей медико–социальной значимости. До сих пор это заболевание является причиной необратимой слепоты и слабовидения, занимая ранговое место в перечне инвалидизирующих заболеваний органа зрения.
Следует отметить, что частота слепота от глаукомы в мире за последние 30 лет практически не изменилась и составляет 14 – 15% от общего числа всех слепых. Е.С. Либман [5] отмечает резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидности за последнее десятилетие, которая возросла с 12 до 20%, а распространенность с 0,1 до 0,8 на 10 тысяч взрослого населения.
Как известно, ведущим патогенетическим фактором, вызывающим повреждение зрительного нерва и ухудшение зрительных функций, является повышение офтальмотонуса. Причин, объясняющих создавшееся положение имеется достаточно.
В.Н.Алексеев с соавт. [1] предлагает различать:
– статистическую норму ВГД;
– индивидуальный уровень ВГД;
– толерантное давление;
– давление «цели».
Существенно большую ценность имеет информация показателя – индивидуального ВГД, измеренного один, а желательно несколько раз в период отсутствия глаукоматозного процесса. Поэтому практически важным является выявление асимметрии ВГД в одном и парном глазу.
Авторы пришли к выводу, что все пространство статистической нормы ВГД следует разделить на три зоны. Зона высокой нормы от 23 до 26 мм.рт.ст.; зона средней нормы от 19 до 22 мм.рт.ст. и наконец зона низкой нормы – 18 мм.рт.ст. и ниже. Приведенные данные свидетельствуют о том, что в 72,2% среди здоровых лиц ВГД равно в диапазоне средней зоны – 19–22 мм.рт.ст. Поэтому было принято решение о пересмотре классификации глаукомы в связи с появившимися публикациями по изучению патогенеза и клиники глаукомы.
Классифицировать глаукому ученые стали еще с 1857 г. Последняя классификация предложена в 2001 г. академиком РАМП профессором А.П. Нестеровым и профессором Е.А. Егоровым [7]. К сожалению, в этой классификации среди принятых 5 основных групп не упоминается глаукома миопического глаза. Лишь в классификации В.В.Волкова [3] в 2001 году выделены три клинические формы, среди которых есть форма с ослаблением прочности решетчатой пластинки склеры при миопической болезни.
В последние годы появилась серия научных исследований посвященных миопии и глаукоме. ( Бару Е.Ф. 1986 г. [2]; Нерсесов Ю.Э.1987 г. [6]; Стерхов А.В. 1998 г. [7]; Захлюк М. 2000 г. [4]; Филиппова О.М. 2003 г. [9] и др.). Все публикации в основном касаются разработки методов хирургического лечения при сочетанной патологии. Однако, трудности возникают в ранней диагностики глаукомы в миопическом глазу. Это обстоятельство объясняется тем, что пациенты, имеющие миопическую рефракцию длительное время не фиксируют внимание на ухудшение зрения и читают необходимым провести смену очковой коррекции зрения. Поэтому следует четко различать глаукому в миопическом глазу и миопизацию глаза при созревании катаракты.
Во–первых глаукома в миопическом глазу развивается в молодом работоспособном возрасте, а миопизация при созревании катаракты в возрасте, когда больной начинает пользоваться меньшей диоприйностью миопической коррекции или переходит на пресбиопическую коррекцию и часто меняет очки.
Все вышеизложенное побудило нас провести анализ динамики зрительных функций и уровня офтальмотонуса у больных глаукомой и миопией
Материал и методы исследования
Всего было включено 76 больных в возрасте от 18 до 67 лет.
Всех больных разделили на две группы: миопия + глаукома; миопия + глаукома+ катаракта. В первой группе —40 больных были лица молодого возраста от 18 до 29 лет. Миопия была средней степени от 3,0 д до 6,0 д – 14 человек. И, от 6,5 д до 12,0 д – 26 больных. Уровень ВГД колебался от 17,0 мм.рт.ст.до 30,0 мм.рт.ст.
Во второй группе было 36 пациентов в возрасте от 32 до 67 лет. Уровень ВГД колебался в пределах от 15 мм.рт.ст. до 38 мм.рт.ст.
Особое внимание уделялось срокам возникновения миопии, динамике рефракции в течение жизни пациента периодам усиления рефракции и взаимосвязи этого явления с возникновением и динамикой развития глаукомы и катаракты в глазу с миопией.
Наличие глаукомы в миопическом глазу выявлено в 52,0% (1 группа) наблюдений, а вторичная миопия в 47,3% у пациентов миопией, катарактой и глаукомой (2 группа)
Кроме общеизвестных методов офтальмологического обследования были использованы ультразвуковые исследования: ПЗО, биометрические особенности толщины хрусталика. Все больные наблюдались длительно у районных окулистов по поводу прогрессирующей миопии. У 14 пациентов молодого возраста глаукома была впервые выявлена в пубертатном периоде роста при прохождении медицинской комиссии по линии военкомата. Причем у 9 из них в анамнезе установлено заболевание глаукомой и миопией в семье (у 7 призывников диагностирована глаукома у отца, а у 2 – у матери) Все молодые пациенты пользовались очковой коррекцией зрения. У всех пациентов была первичная открытоугольная глаукома в развитой стадии заболевания с уровнем офтальмотонуса в среднем 20,0 мм.рт.ст., а на глазном дне выявлялась глаукоматозная экскавация. Только 4 больных получали гипотензивную терапию.
Во второй группе усиление рефракции привело больных к окулисту вследствие ухудшения зрения вблизи или вследствие отказа от коррекции зрения вблизи. Этот период созревания катаракты приводил к миопизации глаза, которое сопровождалось повышением внутриглазного давления. Диагностику глаукомы облегчало знание больного о результатах ранее проводимой тонометрии, а также выявленная асимметрия ВГД на больном и парном глазу. Средний уровень ВГД в этой группе был = 28 мм.рт.ст. + 2.4 мм.рт.ст.
Приведенные данные свидетельствуют о поздней диагностике глаукомы в миопических глазах вследствие изменений глазного дна при миопии и миопической болезни и наличии непрозрачных сред глаза, обусловливающих отсутствие контроля за диском зрительного нерва.
Лечение глаукомы миопического глаза представляет значительные трудности, т.к. использование пилокарпина нередко приводит и является одной из основных причин отслойки сетчатки у больных глаукомой. Поэтому в настоящее время успешно используются a– и b–адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, адреномиметики, аналоги простогландина. Назначая лечение глаукомы в миопическом глазу следует учитывать эффективность препарата, его безопасность и удобства для пациента.(Трубилина М.А. 2003г) [8]. Автор приводит данные длительного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой (209 пациентов), среди которых более 33% были больные с миопической рефракцией. Наши исследования подтверждают концепцию автора о целесообразности использования a– и b–адреноблокаторов у больных глаукомой миопического глаза.
Так в 1 группе наблюдаемых нами больных была назначена монотерапия бетаксололом, с помощью которого удалось купировать повышенный офтальмотонус, стабилизировать глаукомный процесс и сохранить поле зрения (срок наблюдения 18 месяцев).
Во 2 группе больных проводилось лечение комбинированной медикаментозной терапией (1 месяц тимолол + латанопрост, затем перерыв 1 месяц заменяя монотерапией – проксодололом, а затем вновь комбинированное лечение). 22 пациента были оперированы по–поводу катаракты с имплантацией ИОЛ и антиглау коматозным компонентом. В результате операций 7 больных получили высокую остроту зрения (имплантирована «реверсная» ИОЛ). Острота зрения без коррекции = 0,7+1,2. У 15 больных были имплантированы заднекамерные ИОЛ Т–26. Острота зрения 0,5+1,8. Офтальмотонус был нормализован у всех оперированных больных и был = 17,0+2,3 мм.рт.ст. Отдаленные результаты были прослежены 18 месяцев.
Таким образом, наши исследования позволяют сделать следующее заключение:
– всем пациентам с миопической рефракцией необходимо проводить тонометрию 1 раз в 3 месяца;
– молодым лицам призывного возраста имеющим миопическую рефракцию измерять Офтальмотонус;
– при сочетанной патологии миопия+ катаракта+глаукома рекомендовать хирургическое лечение не ожидая созревание катаракты – ЭЭК с имплантацией «реверсной» ИОЛ и антиглаукоматозным компонентом.