Газовая тампонада при отслойке сетчатки

Предметы

• Глазные болезни
• Результаты исследований

Аннотация

Цель

Силиконовое масло является наиболее распространенным выбором тампонадного агента, используемого при лечении гигантских разрывов сетчатки (GRT). Существуют опасения относительно его потенциального вредного воздействия на зрение. Здесь мы сообщаем о визуальных и хирургических результатах всех пациентов, проходивших лечение в глазной больнице Moorfields в течение GRT в течение пятилетнего периода. Мы также проанализировали подгруппу щадящих отслоений сетчатки (RD), обработанную витрэктомией pars plana (PPV) с силиконовым маслом или газовой тампонадой.

методы

Ретроспективный сравнительный нерандомизированный перекрестный обзор пациентов с новым диагнозом ГРТ с 1 сентября 2005 г. по 31 августа 2010 г.

Результаты

Было идентифицировано сто двадцать четыре глаза у 118 пациентов со средним возрастом 45, 5 лет и медианой наблюдения 24 месяца. Анализ подгрупп с сохранением фовеа (Силиконовое масло n = 49, газ n = 15) выявил потерю зрения (≥2 линий зрения Снеллена) у 49, 0% ( n = 24) пациентов, которым вводили масло, по сравнению с 13, 3% ( n = 2) пациентов с газом ( р = 0, 019). В целом, 73, 3% ( n = 11) в газовой группе достигли окончательного видения 6/12 или лучше, по сравнению с 36, 7% ( n = 18) в нефтяной группе ( P = 0, 031). Никакой разницы не наблюдалось в возможной или первичной анатомической успешности (100 против 93, 9% и 66, 7 против 79, 6%, газ против нефти, соответственно ( P > 0, 1)). Послеоперационные осложнения отсутствовали у 66, 7% ( n = 10) пациентов с газом по сравнению с 14, 3% ( n = 7) пациентов с ожирением ( P = 0, 002). Линейная регрессия с множественными переменными определяла выбор тампонады как единственной переменной, определяющей остроту зрения ( P = 0, 046).

Заключение

Глаза с фовеа-щадящими ГРТ, связанными с ГР, с газом достигли лучшего визуального результата с меньшим количеством послеоперационных осложнений и без существенных различий в анатомическом успехе. Рекомендуется многоцентровый подход для дальнейшего изучения этого вопроса.

Вступление

Гигантская разрыв сетчатки (GRT) определяется как разрыв сетчатки на всю толщину в течение трех или более часов по окружности в присутствии отсоединенного заднего гиалоида. 1, 2, 3 Заболеваемость пролиферативной витреоретинопатией (PVR) при GRT-связанных отслойках сетчатки (RDs) выше, чем при RGs, не связанных с GRT, с зарегистрированными случаями в пределах от 11 до 41% и сравнительно худшими ассоциированными хирургическими исходами. 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 Во всем мире силиконовое масло остается наиболее широко используемым тампонадным агентом при использовании ГРТ, 5, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 в 85% случаев в Великобритании. 4 В дополнение к хорошо документированным побочным эффектам, которые включают глаукому и кератопатию, существует обеспокоенность по поводу его потенциального вредного воздействия на зрение, особенно после его удаления. 20, 21, 22, 23, 24, 25 Механизм потери зрения при удалении силиконового масла остается необъяснимым и вызывает особую обеспокоенность у пациентов, чья фовеа остается прикрепленной.

Небольшое рандомизированное контролируемое клиническое исследование, сравнивающее визуальные и хирургические результаты у пациентов с пролиферативной витреоретинопатией с ОТО и степенью С, не выявило различий между пациентами, получавшими силиконовое масло или перфторпропан (C 3 F 8 ) через 5 лет. 26

Это исследование было предпринято для (а): отчета о визуальных и хирургических результатах всех пациентов, проходивших лечение в Глазной больнице Мурфилдса в течение 5-летнего периода, и (б) для сравнения результатов в подгруппе пациентов с фовеа-щадящим отслойки сетчатки, обработанные витрэктомией pars plana и силиконовым маслом или газовой тампонадой; этот анализ проводится, чтобы исключить возможный эффект смешения фовеальной отслойки.

материалы и методы

Это исследование представляло собой ретроспективный сравнительный нерандомизированный перекрестный обзор. После утверждения местным комитетом по исследованиям и управлению, был проведен ретроспективный электронный и бумажный обзор всех пациентов, которые в период с 1 сентября 2005 г. по 31 августа 2010 г. обратились в глазную больницу Moorfields с новым диагнозом ГРТ.

Случаи были идентифицированы с использованием специальных электронных кодов поиска или с помощью документации GRT в электронных записях пациентов, состоящих из: записей амбулаторной клиники, корреспонденции первичной медицинской помощи и оперативных записей.

Исходные демографические и глазные характеристики, оперативное лечение, а также визуальные и хирургические результаты были записаны.

Статистические методы

Точный критерий Фишера использовался для сравнения категоризированного визуального и хирургического исхода в глазах с фовеа-щадящими отслоениями сетчатки с использованием IBM SPSS Statistics Version 24.0 (IBM, UK Ltd). Показатели визуального результата включали (а) долю глаз, достигших конечного зрения ≥6 / 12, и (б) долю пациентов, потерявших две или более линий на графике остроты зрения Снеллена по сравнению с исходным зрением. Мерами хирургического исхода были: (а) доля пациентов, достигших возможного анатомического успеха при отсутствии внутренней тампонады, (б) доля пациентов, достигших первичного успеха при отсутствии внутренней тампонады, и (с) доля пациентов, страдающих послеоперационными осложнениями.

Для определения независимых исходных переменных, связанных с визуальным исходом в глазах с фовеа-щадящими отслоениями сетчатки, был проведен последовательный пошаговый анализ множественной переменной вперед.

Результаты

Этот обзор включал 124 глаза 118 пациентов, которые поступили в глазную больницу Moorfields в течение периода исследования со средним периодом наблюдения 24 месяца (диапазон 2–72 месяца). Обзор заметок произошел как минимум через 12 месяцев после ремонта ГРТ. Для всех случаев был достигнут бумажный или электронный случай.

Базовые характеристики

Исходные характеристики приведены в Таблице 1. Большинство когорты были мужчины, с сопутствующей травмой, о которой сообщили приблизительно у одной пятой пациентов. Высокая близорукость присутствовала примерно у четверти пациентов, у которых был известен рефракционный статус.

Таблица в натуральную величину

Медиана представления зрения была 6/24 (диапазон 6/5 — восприятие света). Приблизительно 40% глаз имели остроту зрения ≥6 / 12, при этом одна треть видела хуже, чем 6/60 на момент презентации. Четверть пациентов были псевдофакическими.

Отслоение сетчатки (RD) присутствовало в 92% глаз при проявлении, более половины из которых (73, 58, 9%) были фовеа-щадящими. Большие GRT (> 180 ° градусов) присутствовали в одной четверти глаз, и установленный PVR (класс C) 27 был задокументирован в 10% глаз при предъявлении.

Острота зрения в парном глазу была> 6/12 у большинства пациентов (89, 5%).

управление

Данные, касающиеся первичного лечения пораженного и парного глаза, обобщены в Таблице 2. Витрэктомия Pars plana была предпочтительным выбором первичного лечения в более чем 90% случаев. В целом, 27% пораженных глаз были подвергнуты лазерной ретинопексии с 360-градусным барьером во время операции. Небольшое количество случаев ( n = 9) лечили без хирургического вмешательства, так как не было сопутствующей нейросенсорной отслойки. Одному пациенту, первоначально диагностированному как диализ сетчатки глаза, была назначена в основном склеральная пряжка и криопексия с последующей лазерной ретинопексией с увеличенным барьером. Сетчатка оставалась прикрепленной к 31 месяцу с документированной остротой зрения 6/9.

Таблица в натуральную величину

В общей сложности 110 поддерживающих глаз имели право на профилактическое лечение во время их ГРТ пораженного глаза. Большинство поддерживающих глаз не прошли профилактического лечения (93, 6%), только три глаза прошли профилактику 360 °, а два глаза — местную патологию. Ни у одного из этих глаз впоследствии не развился RD в течение среднего периода наблюдения 24 месяца (диапазон 5–42 месяца). Девять из 110 парных глаз оторвались в течение периода наблюдения; все это происходит в течение 22 месяцев после первого ОТО.

результат

Данные по результатам были доступны для 115 из 122 обработанных глаз и суммированы в Таблице 3. Пациенты, у которых не было данных по результатам или наблюдениям в течение <2 месяцев, были исключены. Медиана наблюдения составила 24 месяца с интервалом от 2 до 72 месяцев. Возможный анатомический успех был определен как прикрепленная сетчатка при отсутствии внутреннего тампонадного агента, и был достигнут в 91, 3% глаз. В целом, 79, 1% случаев были успешными при первой процедуре. Доля пациентов, соблюдающих стандарты визуального вождения (DVLA) Ассоциации водителей транспортных средств (≥6 / 12), составила 43, 5%, при этом 20% глаз видели хуже, чем 6/60 во время их окончательного наблюдения.

Таблица в натуральную величину

Самым распространенным послеоперационным осложнением была катаракта, возникающая в двух третях факичных глаз (65, 9%). Длительное повышенное внутриглазное давление (ВГД) или глаукома присутствовали в одной четверти (26, 1%) глаз. Шесть глаз потребовали фильтрации или водной шунтирующей хирургии за исследуемый период.

Анализ подгрупп пациентов с фовеа-щадящими отслоениями сетчатки, обработанными силиконовым маслом или газовой тампонадой

Шестьдесят восемь глаз с фовеа-щадящими отслоениями сетчатки и управляемыми витрэктомией с тампонадой либо на газе, либо на силиконовом масле были проанализированы как подгруппа. Хирургические и визуальные результаты были сопоставлены. В таблице 4 приведены основные характеристики обеих групп. Экспансильный газ был выбран в качестве основного тампонадного агента в 16 (23, 5%) глазах, а остальные 52 глаза (77, 5%) обрабатывались силиконовым маслом. Перфторпропан был предпочтительным экспансивным газом в 15 из 16 глаз, при этом у одного пациента использовалась сульфурогексафторид. Исходная демография была похожа по возрасту и полу. Медиана остроты зрения 6/9 была зарегистрирована в обеих группах. Наблюдалась более высокая частота возникновения близорукости (27, 5%), травм (19, 2%), более крупных (> 180 °) GRT (26, 9%) и PVR классов A или B (11, 5%) в глазах, обработанных силиконовым маслом, по сравнению с газом. группа, где показатели составляли 15, 4, 12, 5, 6 и 6% соответственно. Не было зарегистрировано ни одного случая установленного PVR (класс C) на исходном уровне ни в одной группе. В целом, 90, 2% ГРТ были обработаны с расширением нефти ниже (то есть ниже 8 или 4 часов 28 ) по сравнению с только одной третью (33, 3%) из тех, которые обрабатывались с экспансивным газом ( P <0, 01).

Таблица в натуральную величину

Анализ результатов

Визуальные и хирургические результаты были доступны у 15 из 16 пациентов в газовой группе и у 49 из 52 пациентов, получавших масло. Сравнения между группами суммированы в таблице 5. Зрение было разделено на долю пациентов, достигших ≥6 / 12 (зрение вождения), и пациентов, страдающих потерей зрения (определяемых как падение ≥2 линий Снеллена при сравнении конечной остроты зрения с что на презентации). В целом, 73% пациентов в газовой группе достигли видения вождения по сравнению с только 37% в нефтяной группе ( P = 0, 0194, точно по Фишеру). Меньше пациентов теряли зрение в газовой группе по сравнению с нефтяной группой, 13% и 48% соответственно ( P = 0, 031). Что касается результатов хирургического вмешательства, не было статистической разницы в доле пациентов, достигших возможного анатомического успеха: 100 и 93, 9% в группе, получавшей газ и нефть, соответственно ( P > 0, 1). Первичный успех был достигнут у 66, 7% пациентов, получавших газ, по сравнению с 79, 6%, у которых использовалось масло ( P > 0, 1).

Таблица в натуральную величину

Пациенты, у которых силиконовое масло использовалось в качестве основного тампонадного средства, проходили плановое удаление через 3–5 месяцев после первичной процедуры. Семи глазам потребовалась дальнейшая операция после перенастройки после первичного удаления масла; шесть из семи требовали повторной операции с маслом, где один глаз повторно прикрепляли с помощью повторной операции и перфторпропана. В газовой группе, учитывая 5 глаз, где первичный успех не был достигнут, четыре потребовали повторной операции с силиконовым маслом, а один достиг последующей успешной операции с сульфагексафторидом.

Послеоперационные осложнения отсутствовали в 66, 7% глаз, обработанных газом, по сравнению с только 14% в глазах, обработанных маслом ( P = 0, 002).

На вышеупомянутые сравнения может влиять непропорциональное взвешивание базовых переменных, связанных с худшими исходами в глазах, обработанных силиконовым маслом, например, PVR, большие GRT (> 180 °), наследственные витреоретинопатии, нижняя позиция слезы. Поэтому, принимая окончательную остроту зрения (преобразованную из Snellen в LogMAR) в качестве зависимой переменной, был проведен прямой линейный регрессионный анализ с множественными переменными, включая все базовые переменные в Таблице 4. Окончательная подгонянная модель содержала выбор тампонады в качестве единственной независимой переменной, значительно связанной с визуальным исходом ( P = 0, 046).

Необъяснимая потеря зрения (определяемая как падение двух или более линий Снеллена) после удаления масла без восстановления наблюдалась у 10 пациентов (20, 4%) и была самой распространенной причиной плохого визуального исхода в группе с маслом. Передовая глаукоматозная оптическая невропатия ( n = 9) была следующей наиболее распространенной причиной плохого зрения в глазах, обработанных силиконовым маслом.

обсуждение

Исходные характеристики и данные управления сопоставимы с недавно опубликованными отчетами общенационального проспективного эпидемиологического исследования. 4 Визуальные и хирургические результаты пациентов, посещавших наше отделение в течение 5-летнего периода, также схожи. 4

Учитывая профилактическое лечение других глаз, в нашем учреждении существует четкое различие по сравнению с остальной частью Великобритании. Профилактическое лечение на 360 ° было выполнено только в 3 из 110 (2, 7%) подходящих случаев (2 пациента лечились от местной патологии) по сравнению с 16 из 41 (39%) случаев по всей стране. Сравнения между частотой отслойки глаз ограничены наблюдаемыми небольшими цифрами и различной продолжительностью наблюдения. Однако, учитывая эти ограничения, количество случаев отслойки глаз в нашем учреждении является низким без профилактического лечения. В недавнем Кокрановском обзоре был сделан вывод о недостаточности доказательств и, в частности, об отсутствии проспективных рандомизированных контролируемых исследований для подтверждения или опровержения профилактики глазных заболеваний. 29

Силиконовое масло остается наиболее распространенным выбором тампонадного агента при работе с GRT, и используется в ~ 84% в этой серии. Его сторонники выступают за его использование в первую очередь из-за более высокой частоты PVR, о которой сообщалось, в дополнение к ощутимому снижению интраоперационного проскальзывания. Альтернативные тампонадные агенты, включая внутриглазный газ и перфтор-октан 30, были использованы с хорошими визуальными результатами. 10

Два крупных проспективных исследования опубликовали PVR заболеваемости 38, 2% 9 и 40, 7%. 6

В нашей серии мы наблюдали 10% -ную частоту установленного PVR (уровень C 27 ) при представлении, и этот показатель аналогичен тому, который недавно был зарегистрирован в британском эпидемиологическом исследовании (11, 3%). 4 Общая наблюдаемая частота установленного PVR за исследуемый период составила 16, 9%, причем у части пациентов впоследствии развился «новый» PVR при рецидиве RD. Наши данные, наряду с последними опубликованными данными, свидетельствуют о более низком уровне пролиферативной витреоретинопатии, связанной с ГРТ. Этот вывод ставит под сомнение необходимость использования силиконового масла, когда сила его использования была обусловлена ​​высокими связанными показателями PVR.

Наше исследование подтверждает этот переход от силиконового масла, особенно в глазах с фовеа-щадящими отрядами. Пациенты, которым проводилась газовая тампонада, достигли лучшего визуального результата с меньшим количеством осложнений. Не было значительных различий в частоте анатомических успехов и различий в количестве процедур для достижения успеха. Хотя в газовой группе наблюдалась тенденция к снижению показателя первичной успешности (66, 7 против 79, 6%), это не было статистически значимым.

Наблюдаемая разница в визуальном результате интересна. 11 из 15 пациентов (73, 3%), получавших лечение газом, достигли конечной остроты зрения 6/12 по сравнению с только 18 из 49 (36, 7%) в группе, получавшей масло. Самой распространенной причиной плохого зрения в глазах, обработанных маслом, была необъяснимая потеря зрения при его удалении, и она составила 10 из 49 глаз (20, 4%). Это явление, о котором первоначально сообщалось в 2004 году 20, по- прежнему вызывает озабоченность и еще больше способствует отказу от использования нефти в щадящих GRT. Недавно опубликованное исследование авторов в нашей группе оценило общую частоту необъяснимой потери зрения с силиконовым маслом в 3, 3%, причем заметно более высокая частота встречаемости при ФВТ, щадящих фовеа. 25 Это согласуется с результатами этого исследования, в которых участвуют большие числа в течение более длительного периода наблюдения.

Мы признаем ограничения этого ретроспективного обзора. Анализ проводился для корректировки исходных переменных, потенциально связанных с визуальным исходом, и только выбор тампонады достиг статистической значимости. Однако это не учитывает глаза, когда решения об использовании масла были приняты исключительно на основании интраоперационных результатов (например, проскальзывания сетчатки), хотя мы ожидаем, что это число будет небольшим.

Риск соскальзывания сетчатки можно свести к минимуму, используя силиконовое масло 31 или перфторуглеродную жидкость 10 для тампонады, поскольку можно избежать интраоперационного воздухообмена. Этот шаг неизбежен при использовании газа и, следовательно, является очевидным недостатком, особенно при больших разрывах.

Кроме того, было значительное непропорциональное количество GRT, простирающихся ниже (между 4 и 8 часами) в нефтяной группе по сравнению с газовой группой; 33, 3 против 90, 2%. Это ограничивает нашу способность экстраполировать наши результаты, чтобы включить GRT любой позиции в этом исследовании, хотя интересно, что это не было статистически значимой переменной в регрессионном анализе с множественными переменными

Чтобы подтвердить наблюдаемый положительный эффект газовой тампонады при фовеа-щадящих RD, проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование представляется оправданным. Тем временем мы, как правило, отошли от рутинного использования силиконового масла в качестве расширяющегося газа в качестве послеоперационной тампонады при лечении ГРТ. Мы рекомендуем многоцентровый подход для дальнейшего изучения этого вопроса.