Фотополимеризация роговицы с одновременным ртк
Актуальность: Частота тяжёлых рецидивирующих кератитов, несмотря на достижения современной антибактериальной факмакотерапии, остается значительной. Наиболее сложными с точки зрения терапии являются герпетические кератиты, акантамёбные, грибковые, вызванные псевдомоной и сине-гнойной инфекцией. Наличие гемато-офтальмического барьера и особенности обменных процессов в роговице (отсутствие кровеносных сосудов) делают системное применение антибиотиков малоэффективным.
На сегодняшний день наиболее эффективным методом создания терапевтической концентрации антибиотиков в строме роговицы являются частые инстилляции концентрированных (fortified) антибиотиков. Однако, антибиотики, вызывая эпителиотоксическое действие, далеко не всегда приводят к положительному терапевтическому эффекту, что связано как с устойчивостью инфекции, так и с низкой пенетрацией препаратов в строму роговицы.
В последние годы с целью лечения рецидивирующих тяжёлых кератитов начали применять метод фотополимеризации роговицы.
Ультрафиолетовое излучение разрушительно действует на ДНК, РНК и мембранные структуры клеток, вызывает бактерицидный (цитотоксический) эффект. Под воздействием ультрафиолетового света (365 нм) из молекул рибофлавина высвобождаются радикалы кислорода (атомарный кислород). Являясь сильным окислителем, атомарный кислород разрушительно действует на клеточные элементы и вызывает дополнительный цитотоксический эффект возбудителей инфекции. Явление цитотоксичности атомарного кислорода и ультрафиолетового света лежит в основе применения метода CXL для глубокой стерилизации роговицы. (Hans Peter Iseli; Michael Thiel, Theo Seiler).
Однако одновременно с возбудителями инфекции фотополимеризация разрушает и клеточные элементы роговицы, включая кератоциты. Этот эффект прослеживается до глубины 350 микрон. Восстановление популяции кератоцитов наблюдается через 2-3 месяца после процедуры. Поэтому вопрос профилактики присоединения вторичной инфекции после проведения процедуры кросс-линкинга является одним из важнейших моментов эффективного лечения.
Данное сообщение является предварительным (пилотным) и описывает 8 случаев применения рибофлавин-ультрафиолетовой фотополимеризации коллагена роговицы (Corneal Collagen Cross-Linking – CXL) в лечении инфекционных кератитов.
Цель исследования: оценить эффективность фотополимеризации роговицы в лечении рецидивирующих тяжёлых кератитов роговицы.
Задачи исследования: разработать алгоритм послеоперационного ведения таких пациентов, выбрать наиболее эффективные препараты профилактики присоединения вторичной инфекции в послеоперационном периоде в условиях сниженного местного иммунитета, а также препараты, которые бы способствовали максимально быстрой эпителизации роговицы под терапевтической линзой.
Материалы и Методы:
В течение 2008-2009 гг. в медицинском центре АИЛАЗ находились на лечении и наблюдении 8 пациентов, которым была проведена процедура CXL с целью лечения инфекционных кератитов. По результатам лабораторных исследований у 4 пациентов поставлен диагноз рецедивирующего герпетического кератита, у 2 выявлена грибковая инфекция. В двух случаях характер инфекции определить не удалось.
Во всех случаях CXL проводилась по классической методике (Цюрихский Протокол): субтотальная деэпителизация роговицы (8.5 – 9.5мм), насыщение стромы роговицы рибофлавином (0.1% раствор) в течение 30 минут, с последующей 30 минутной экспозицией ультрафиолетового облучения с суммарной дозировкой 3.00 Джоуля на см2. Во всех случаях применялся излучатель UV-XTM производства компании IROCK, Швейцария. После процедуры роговица накрывалась бандажной силикон-гидрогелевой мягкой контактной линзой. Линза снималась после завершения процесса реэпителизации. Всем пациентам назначались инстилляции антибиотиков широкого спектра (офтаквикса), нестероидные противовоспалительные препараты(униклофен) и препараты стабилизаторы слезной пленки (оксиал). После завершения реэпителизации назначались местные стероидные препараты.
Сроки наблюдения от 6 до 12 месяцев.
Результаты: Все пациенты отмечали снижение болевого синдрома на 2 день после проведения процедуры. Ни у одного пациента не отмечалось присоединения вторичной инфекции. Процесс реэпителизации у этих пациентов завершался на 5-7 день. В течение 1-3 месяцев после CXL наступало постепенное просветление роговицы и повышение зрительных функций. За весь период наблюдения не отмечено рецидивов кератита ни в одном случае.
Обсуждение: Быстрая и глубокая стерилизация стромы роговицы в момент CXL дает возможность купировать инфекционный процесс. При этом не избирательная цитотоксичность атомарного кислорода вместе с кератоцитами ликвидирует и возможность проявления местного иммунитета. Поэтому важным моментом ведения раннего послеоперационного периода таких пациентов является предотвращение ре-инфицирования роговицы.
Учитывая высокую пенетрацию в роговицу и относительно низкую цитотоксичность по отношению к эпителию роговицы, препаратом выбора при данных процедурах мы избрали офтаквикс.
Назначение максимально физиологичных и «содружественных» эпителию стабилизаторов слезной пленки, каковым является гиалуроновая кислота, содержащаяся в препарате Оксиал, создает условия быстрой и гладкой реэпителизации. Оксиал является препаратом выбора ещё и потому, что может использоваться на поверхность мягкой контактной линзы, находящейся на глазу во время всего периода реэпителизации.
Выводы: Фотополимеризация роговицы при помощи рибофлавина и ультрафиолетового облучения является эффективным способом глубокой стерилизации стромы роговицы и лечения инфекционных кератитов. Необходимо тщательное медикаментозное сопровождение в раннем послеоперационном периоде, которое даёт надёжную защиту от вторичной инфекции и обеспечивает быструю эпителизацию поверхности роговицы. Такими препаратами, на наш взгляд, являются антибиотик офтаквикс, обладающий высокой пенетрацией в роговицу, имеет относительно низкий цитотоксический эффект и оксиал, позволяющий ускорить эпителизацию роговицы. Оба препарата могут использоваться в условиях постоянного присутствия мягкой контактной линзы на глазу пациента.
Учитывая недостаточное количество клинических наблюдений, необходимым дальнейшие более детальные исследования.
Источник
Раздел Статьи о медицине, красоте и здоровье, является интерактивным, все статьи размещают самостоятельно клиники, салоны красоты и компании.
Cтатьи посвящены отраслям медицины, красоты и здоровья. В данном разделе авторы статей желают познакомить посетителей с интересным материалом, анонсами и новинками в своей области.
Мнение владельца Rusmed.Ru не обязательно совпадает с материалом и мнениями изложенными в материалах статей. У каждой размещенной статьи в конце текста имеется ссылка на учетную запись автора разместившего данную статью.
- Добавить статью
-
Подписаться на раздел
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность метода фотополимеризации роговицы (Corneal Collagen Crosslinking – CXL) с помощью лампы Зайлера (UV-XTM) в лечении больных с прогрессирующим кератоконусом.
Материалы и методы: проведен анализ отдалённых результатов лечения 143 пациентов (234 глаза) с кератоконусом. Всем пациентам проведена процедура CXL при помощи UV-XTM по стандартной методике (Цюрихский Протокол). До и после лечения всем пациентам проведено полное обследование: визометрия, боимикроскопия, кераторефрактометрия, пахиметрия, оптическая кератотопография. Пациенты наблюдались с интервалом в 3 месяца на протяжении года. Средний возраст пациентов 23.6 года. До проведения процедуры Острота зрения без коррекции 0.14 +0.12, острота зрения с коррекцией 0.54 +0.33 Кератометрия 51.4+6.9Д Роговичный астигматизм 4.3+ 2.4Д. Толщина роговицы 423+64мкм. На 127(54.3%) глазах отмечались стрии Вогта и/или нежное центральное помутнение роговицы. Процедура CXL проводилась при клинически подтверждённом прогрессировании процесса и в случаях, когда зрение с коррекцией было не менее 0.1.
Результаты: После CXL ни в одном случае не наблюдалось прогрессирование Кератоконуса. Полная реэпителизация роговицы отмечалась на 3-4 день. У двух пациентов послеоперационный период осложнился замедленной эпителизацией, что было связано с потерей линзы в послеоперационном периоде и потребовало дополнительного срока реабилитации роговицы. После снятия линзы у всех пациентов отмечалось рефлектирование роговицы (реакция роговицы на CXL). В раннем послеоперационном периоде (1 месяц) зрение ухудшалось в среднем на 1 – 2 строчки. В сроки до трёх месяцев в 68% случаев роговичный астигматизм увеличивался в среднем на 1.4Д., отмечалась компактизация роговицы — толщина роговицы уменьшалась на 24.3+16.2мкм.
К 3-му месяцу наблюдения острота зрения восстанавливалась.
Через 6 месяцев острота зрения без коррекции 0.21+0.13, острота зрения с коррекцией 0.54+0.24, Кератометрия 48.2+4.1Д, Роговичный астигматизм 3.7+1.4Д, Толщина роговицы 401+53мкм. В 84% случаев сохранялось лёгкое рефлектирование роговицы.
Через год после проведения процедуры острота зрения без коррекции 0.30+0.20, острота зрения с коррекцией 0.58+0.16, Кератометрия 46.5+3.7Д , Роговичный астигматизм 3.5+ 1.2Д, толщина роовицы 415+38мкм.
Выводы: фотополимеризация роговицы является эффективным и безопасным методом стабилизации кератоконуса 2 и 3 степени. В течение года после проведения процедуры происходит повышение остроты зрения без коррекции и в меньшей степени повышение зрения с коррекцией. Роговица уплощается в среднем на 2.5+0.7Д, астигматизм уменьшается в среднем на 1.7+ 1.2Д. К концу года после проведения CXL толщина роговицы восстанавливается до первоначальной.
Non Surgical Treatment of Progressive Keratoconus bu Corneal Collagen Crosslinking (CXL) – 1 year follow up. Averianova O. MD, PhD, Kovalev A. MD, PhD, Kyiv, Ukraine. Retrospective analysis of 143 patients (234 eyes) with progressive Keratoconus treated by CXL with the UV-XTM using standard Zurich Treatment Protocol. Mean pre treatment BUVA was 0.24 +0.12, BCVA — 0.45 +0.33, Keratometry 51.4±6.9D, Corneal Astigmatism 4.3±2.4Dcyl, thinnest Pachymetry readings 423+64mkm. No advert reactions and serious complications were observed postCXL but 2 cases of delayed epithelisation. 1 year after CXL BUVA increased — 0.30+0.20, BCVA — 0.58+0.16. Keratometry Decreased — 48.2+4.1D. Mean Decreasing of Sphere was 2.5±0.7D, Cylinder – 1.7±1.2D. CXL with UV-X is safe and effective method of theatment of progressive Keratoconus up to stage 2 and 3.
Источник
Корниловский И.М.
Многолетние клинические наблюдения за пациентами, которым проводилась эксимерлазерная абляция по поводу помутнений в роговице, указывают на принципиальную возможность снижения остаточной её толщины (ниже 300 мкм) без риска развития помутнения и индуцированного кератоконуса [5, 11]. Именно этот факт указывает на наличие эффектов фотопротекции и фотополимеризации при абляции.
Цель — рассмотреть новые подходы к эксимерлазерной рефракционной хирургии роговицы на основе фотопротекции и фотополимеризации.
Материал и методы. В основу работы положены многолетние клинические наблюдения за результатами фототерапевтических и фоторефракционных операций на роговице (ФРК, ЛАСЭК, ЭпиЛАСИК, ЛАСИК, ФемтоЛАСИК) на эксимерных лазерных офтальмологических установках I–V поколений. Кроме того, были проанализированы фундаментальные исследования различных авторов об особенностях взаимодействия излучения с длиной волны 193 нм с тканью роговицы в процессе абляции. Особый акцент был сделан на морфоструктурные и регенераторные изменения в роговице в различные сроки после проведенных эксимерлазерных фоторефракционных операций в эксперименте и клинике. Были также проанализированы ранее проведенные собственные экспериментальные исследования по лазер-индуцированному рефракционному кератомоделированию.
Результаты и обсуждение. Роговая оболочка является не только главной преломляющей структурой глаза, но и важным барьерным фильтром, полностью задерживающим дальний (С), частично средний (В) ультрафиолет и ослабляющим интенсивность потока фотонов ближнего ультрафиолета (А).
В ходе лазерной абляции излучением эксимерного лазера с длиной волны 193 нм продуцируются видимая и ультрафиолетовая флуоресценция.
При фоторефракционной абляции, несмотря на то, что большая часть эксимерлазерного излучения поглощается, часть его трансформируется в более длинные волны с пиком в диапазоне от 310 до 330 нм [3, 5, 14]. Это создает эффект наводящей вторичной флуоресценции, излучение которой проникает гораздо глубже, чем испаряемый слой стромы роговицы, и этот эффект потенцируется по мере абляции [3, 5, 13, 14].
С увеличением общего объёма абляции роговицы, суммарная доза облучения кератоцитов трансформированным излучением эксимерного лазера увеличивается. Это вызывает эффекты стимуляции или апоптоза кератоцитов и может привести к неадекватной ответной регенераторной реакции с развитием фиброплазии. Эффект апоптоза и наличие стимулированных кератоцитов (кератобластов) были выявлены в исследованиях по световой и электронной микроскопии в различные сроки после фоторефракционной абляции роговицы на глазах экспериментальных животных [5, 11, 16]. Данный эффект был подтвержден рядом авторов в клинике при проведении конфокальной микроскопии [10, 17]. Так, Майчук Н. В. [10] выявила, что разреженность фиброцеллюлярной сети на фоне практически прозрачного экстрацеллюлярного матрикса сохраняется до 8 месяцев после операции ЛАСИК, и только к 12 месяцам восстанавливалась плотность кератоцитов и цитоархитектоника, свойственная нормальной роговице. Эти исследования показали, что даже при такой щадящей операции, как ЛАСИК, после УФ фотоабляции роговице требуется довольно длительный период восстановления.
Вторичная УФ флуоресценция в ходе фоторефракционной абляции приводит к излишнему накоплению перекисных радикалов, которые, в свою очередь, оказывая повреждающее действие на кератоциты и тканевые структуры стромы роговицы, могут провоцировать избыточную асептическую воспалительную и регенераторную реакции. В итоге развивается фиброплазия с различной степенью выраженности возвратной регенераторной миопии [5].
Все эксимерлазерные рефракционные операции на роговице создают условия ультрафиолетовой (УФ) нагрузки на роговицу, которая тем больше, чем более продолжительно время и объём абляции. При проведении фоторефракционной кератоэктомии нередки случаи неадекватной ответной регенераторной реакции с формированием различной степени выраженности фиброплазии и возвратной регенераторной миопизации. Фиброплазия, как правило, развивается субэпителиально, преимущественно в поверхностных слоях стромы роговицы. Именно это является основным моментом отказа от технологии фоторефракционной кератоэктомии (ФРК), особенно в случаях высоких степеней аметропий. Отклонения от запланированной рефракции из-за неадекватной ответной регенерации имеют место даже при выполнении фоторефракционной абляции по технологии лазерного in situ кератомилёза (ЛАСИК). Кроме того, в редких случаях, но возможно развитие асептической реакции в виде диффузного ламелярного кератита. Наконец, после операции ЛАСИК возникают такие ситуации, когда развивается индуцированный кератоконус, несмотря на казалось бы достаточную расчетную остаточную толщину роговицы в зоне абляции.
С учетом всего вышеизложенного УФ фотопротекцию можно рассматривать как патогенетически ориентированный подход для снижения ультрафиолетовой нагрузки на строму и кератоциты роговицы в ходе фоторефракционной абляции. Ультрафиолетовая фотопротекция может быть осуществлена уже на этапе подготовки к эксимерлазерной фоторефракционной операции. УФ фотопротекция показана и непосредственно в ходе проведения эксимерлазерной абляции. В зависимости от объёма эксимерлазерной рефракционной кератоэктомии, первичной ответной реакции на операцию и конкретной технологии эксимерлазерного рефракционного вмешательства показано проведение УФ фотопротекции в раннем и позднем послеоперационных периодах. Практическая реализация каждого подхода или их комбинаций предусматривает различные варианты решений. Так, УФ фотопротекция на этапе подготовки к эксимерлазерной фоторефракционной операции предполагает целый ряд оптических и медикаментозных профилактических мер, предусматривающих повышение устойчивости роговицы к УФ излучению перед операцией. УФ фотопротекция в ходе проведения эксимерлазерной абляции позволяет минимизировать действие видимой и УФ флуоресценции, возникающей в ходе абляции. Это может быть достигнуто путём локального применения средств, инактивирующих перекисные радикалы, которые инициируются УФ фотонами в ходе фоторефракционной кератоэктомии. Первые работы в этом направлении были опубликованы нами 14 лет назад и продолжаются по настоящее время [5, 6].
Новым интересным направлением в эксимерлазерной рефракционной хирургии роговицы является барьерная спектральная защита от УФ наводящей флуоресценции в ходе фоторефрационной абляции. Это касается слоёв стромы роговицы, подлежащих к зоне абляции. Технологические подходы к её реализации в настоящее время нами разрабатываются и после патентования будут изложены в последующих публикациях.
В ответ на послеоперационную асептическую и последующие регенераторные реакции в роговице накапливаются перекисные радикалы. В свою очередь, барьерная УФ фильтрация роговицей светового потока сама по себе инициирует процессы перекисного окисления в ней.
Вот почему прооперированная роговая оболочка нуждается в дополнительной фотопротекторной защите от внешнего УФ излучения на период до полной стабилизации кераторефракционных показателей и её морфофункциональной нормализации по данным конфокальной микроскопии. Практическая реализация данного подхода может быть осуществлена различными способами, изложение которых не входит в задачи настоящей работы.
Различные подходы к фотопротекции позволяют наметить и новые пути фотополимеризации, как варианта, предотвращающего ослабление биомеханический свойств роговицы после различных фоторефракционных операций. Исследования в этом направлении были начаты нами много лет назад в экспериментах по лазер-индуцированному рефракционному кератомоделированию [1, 2, 7–9]. Уже сегодня фотополимеризация с эффектом кросслинкинга может проводиться на качественно новом, более высоком уровне. Такой подход нашел применение для профилактики индуцированного кератоконуса при операции лазерного кератомилёза и предусматривает проведение ультрафиолетового кросслинкинга непосредственно перед фоторефракционной абляцией [12]. Многие вопросы о целесообразности такой комбинации являются спорными и ещё требуют дальнейшего изучения, прежде чем рекомендовать данную технологию для практического внедрения при эксимерлазерных рефракционных вмешательствах на роговице.
Выводы.
1. Патогенетическая направленность фотопротекции и фотополимеризации в эксимерлазерной рефракционной хирургии роговицы обусловлена особенностями взаимодействия излучения длиной волны 193 нм с роговицей и её ответной морфофункциональной регенераторной реакцией на абляцию.
2. Ультрафиолетовая фотопротекция показана на подготовительном этапе, в ходе и после эксимерлазерных рефракционных вмешательств на роговице и должна учитывать объём абляции, первичную ответную реакцию на воздействие и конкретную технологию фоторефракционной операции.
3. Ультрафиолетовую фотополимеризацию роговицы в фоторефракционной хирургии роговицы можно рассматривать, как фактор, снижающий ослабление биомеханических свойств роговицы, и её технология нуждается в дальнейшей разработке.
Источник
