Федеральные клинические рекомендации глаукома

Межрегиональная общественная организация

«Ассоциация врачей-офтальмологов»

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

Содержание

1. 
   Введение…………………………………………………………………… …3
   
2. 
   Методология………………………………………….………………………3
   
3. 
   Классификация глаукомы………………………….………………………3
   
4. 
   Факторы риска развития глаукомы…………………………………… .6
   
5. 
   Диагностика глаукомы и динамический контроль.……………..….. ..7
   
6. 
   Медикаментозное лечение глаукомы ………………….……..………..21
   
7. 
   Лазерное лечение глаукомы………………………………………..…….26
   
8. 
   Хирургическое лечение глаукомы ……………………….…………….27
   
9. 
   Алгоритм динамического наблюдения ……… ………………………28
   
10. 
    Диспансерное наблюдение………………………………………………..31
    

1. 
   ВВЕДЕНИЕ
   

Глаукома – группа хронических заболеваний глаз, характеризующихся нарушением гидродинамики глаза с повышением ВГД и развитием глаукомной оптической нейропатии (ГОН) и соответствующими необратимыми изменениями зрительного нерва и поля зрения.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, число глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн человек, при этом прогнозируется увеличение числа заболевших еще на 10 млн в течение ближайших 10 лет.

В России выявлено около 1 млн пациентов с глаукомой, однако предполагается, что истинное число заболевших вдвое больше.

Прогрессирующая глаукомная нейрооптикопатия приводит к потере трудоспособности и инвалидизации в 15-20% в структуре офтальмопатологии.

Основными источниками при написании рекомендаций явились: «Национальное руководство по глаукоме», «Европейское руководство по глаукоме», «Американское национальное руководство по глаукоме».

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых просили прокомментировать, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Также анализировались замечания, полученные от практических врачей-офтальмологов.

Комментарии экспертов тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения регистрировались в рекомендациях.

Консультации и экспертная оценка

Проект рекомендаций был представлен для дискуссии в предварительной версии на профильной комиссии, проходившей в рамках VI Российского общенационального офтальмологического форума (октябрь 2013 г.). Также проект рекомендаций был размещен на сайте Межрегиональной общественной организации ассоциации врачей-офтальмологов, для того чтобы широкий круг заинтересованных лиц мог принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМЫ

Глаукома сопровождается триадой признаков («Национальное руководство по глаукоме», 2011):

— периодическим или постоянным повышением уровня внутриглазного давления (ВГД);

— атрофией зрительного нерва (с экскавацией);

— характерными изменениями поля зрения.

По происхождению выделяют глаукому:

— первичную, при которой патологические процессы возникают в УПК, дренажной системе глаза и в диске зрительного нерва (ДЗН) и представляют собой последовательные патогенетические этапы развития глаукомы;

— вторичную, которая является побочным и необязательным последствием ряда других болезней. Причиной могут быть как интра-, так и экстраокулярные нарушения.

Таблица 1

Классификация первичной глаукомы (Нестерова-Бунина, 1977)

Считается также правомочным диагноз: подозрение на глаукому.

Таблица 2

Классификационная схема уровня ВГД при глаукоме

Таблица 3

Классификационная схема глаукомы по течению болезни

По механизму повышения уровня ВГД различают глаукому:

— открытоугольную – прогрессирование патологической триады при наличии открытого угла передней камеры (УПК);

— закрытоугольную – основным патогенетическим звеном которой является внутренний блок дренажной системы глаза, т. е. блокада УПК корнем радужки.

Примечание: разделение непрерывного глаукоматозного процесса на 4 стадии носит условный характер. В диагнозе стадии обозначаются римскими цифрами: от I – начальной до IV – терминальной. При этом принимается во внимание состояние поля зрения и головки зрительного нерва.

Существующая классификация расширена разновидностями первичной глаукомы и ориентировочной оценкой места сопротивления оттоку водянистой влаги из глаза (табл. 5).

Таблица 5

Дополнительные признаки классификации первичной глаукомы

4. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГЛАУКОМЫ

Внутриглазное давление

• 
  повышение ВГД выше индивидуально толерантного;
  
• 
  колебания ВГД больше физиологических (3 мм рт. ст.);
  

Возраст

• 
  возрастная группа старше 40 лет;
  
• 
  наиболее частое начало заболевания между 40 и 50 годами;
  
• 
  число людей с ВГД выше 21 мм рт.ст. достоверно увеличивается с возрастом
  

— прогрессирующая возрастная потеря нервных волокон.

Наследственность:

• 
  генетическая предрасположенность.
  

Пол:

• 
  женщины чаще страдают закрытоугольной глаукомой;
  
• 
  у женщин ДЗН более чувствителен к повышению ВГД;
  
• 
  у мужчин чаще выявляется пигментная глаукома.
  

Расовая принадлежность:

• 
  лица африканского происхождения имеют более высокое ВГД и низкую толерантность нерва;
  
• 
  у европейцев чаще встречается псевдоэксфолиативная глаукома;
  
• 
  у азиатских жителей чаще встречается закрытоугольная глаукома.
  

Аномалии рефракции:

• 
  при гиперметропии – риск развития закрытоугольной глаукомы;
  
• 
  при миопии чаще наблюдается пигментная глаукома;
  
• 
  при миопии оптическая нейропатия развивается быстрее.
  

Нарушения кровообращения:

— артериальная гипертония, особенно неконтролируемая;

— артериальная гипотония;

— наличие ортостатических коллапсов в анамнезе;

— ночная гипотония;

— вазоспастический синдром.

5. ДИАГНОСТИКА ГЛАУКОМЫ И ДИНАМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ

Диагностика и мониторинг глаукомы

Ранняя диагностика глаукомы представляет трудности из-за отсутствия какой-либо характерной симптоматики, размытости и растянутости во времени состояния «здоровье-болезнь» и возможности перехода от нормы (пограничного состояния) к болезни в течение неопределенно длительного времени.

Анамнез

Заключается в выявлении факторов риска (см. выше).

Жалобы

Характерно отсутствие жалоб у больных первичной открытоугольной глаукомой. В редких случаях выявляется:

• 
  затуманивание зрения;
  
• 
  появление радужных кругов;
  
• 
  ослабление аккомодации, частая смена стекол в пресбиопических очках;
  
• 
  миопизация;
  
• 
  чувство напряжения в глазу;
  
• 
  боль в области надбровных дуг и головная боль.
  

Исследование уровня внутриглазного давления

и гидродинамики глаза

Основные определения

При анализе данных тонометрии учитывают абсолютные цифры уровня ВГД, суточные колебания и разницу офтальмотонуса между глазами. Суточные колебания уровня ВГД, а также его асимметрия между парными глазами у здоровых лиц, как правило, находятся в пределах 2-3 мм рт.ст. и лишь в редких случаях достигают 4-6 мм рт.ст. Чем выше исходный средний уровень ВГД, тем выше могут быть суточные колебания офтальмотонуса.

Рт – показатели тонометрии при измерении ВГД контактным тонометром Маклакова, чаще грузом массой 10 г.

Р0 – истинное ВГД – показатели тонометрии при измерении ВГД большинством современных методов (тонометрия по Гольдману, пневмотонометрия и т.д.).

Схемы тонометрии

Двухчасовая тонометрия – фиксация дневного профиля офтальмотонуса через 2 часа.

Суточная – измерение ВГД в утренние и вечерние часы с 12-часовым промежутком (07.00 – 19.00; 08.00 – 20.00) в течение нескольких дней. При этом уровень ВГД измеряется утром и вечером до инстилляции гипотензивных препаратов для определения уровня давления в конце действия капель. При подозрении на глаукому суточная тонометрия проводится без применения антиглаукомных гипотензивных средств. Общее количество измерений, как правило, должно составить не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней.

Циркадианная тонометрия – исследование ВГД в соответствии с хронобиологическими ритмами, 9-11-16 раз за 4-5 дней (табл. 7).

Для контроля ВГД рекомендовано использовать тонометр Маклакова (стандарт тонометрии в РФ), аппланационный тонометр Гольдмана (стандарт тонометрии в мире) или различные типы бесконтактных тонометров. Многие методики тонометрии сопряжены с возможными ошибками метода (в том числе и связанными с изменениями поверхности роговицы), не позволяющими всегда объективно оценивать полученные данные. При получении противоречивых показателей рекомендовано перепроверить ВГД тонометром Маклакова.

Для интегральной оценки офтальмотонуса следует различать:

• 
  статистическую норму уровня ВГД;
  
• 
  понятие толерантного уровня ВГД;
  
• 
  давление цели.
  

Статистическая норма истинного уровня ВГД (P0) составляет от 10 до 21 мм рт.ст., тонометрического уровня ВГД (Pt) — от 12 до 25 мм рт.ст.

Зоны уровня ВГД в здоровой популяции:

• 
  низкая норма 15-18 мм рт.ст. – встречается в 21,3%;
  
• 
  средняя норма 19-22 мм рт.ст. – 72,2%;
  
• 
  высокая норма ≥23 мм рт.ст. – 6,5%.
  

Таблица 7

Хронологическая схема проведения циркадианной тонометрии

Толерантный уровень ВГД (Водовозов А.М., 1975) – уровень офтальмотонуса, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глазного яблока. Толерантное давление соответствует не средней величине офтальмотонуса, а верхней границе его индивидуальной нормы. Таким образом, толерантное давление характеризует устойчивость зрительного нерва к максимальному длительно существующему безопасному уровню ВГД. Толерантный уровень ВГД определяется при помощи специальных функциональных проб.

Термин «давление цели» (целевое давление) был введен в практику только в последнее время. Давление цели определяется эмпирически с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного, и, так же как толерантный уровень офтальмотонуса, не должно оказывать повреждающего действия на глазное яблоко. «Давление цели» всегда ниже толерантного, и его выявление и контроль являются результатом детального обследования конкретного больного.

Для определения целевого давления необходимо учитывать факторы риска, оказывающие влияние на толерантное давление: возраст пациента, артериальное давление в плечевой артерии, стадию глаукомы, переднезадний размер глазного яблока и центральную толщину роговицы. Важно учитывать и показатели перфузионного давления глаза. Для адекватного глазного кровотока разница диастолического АД и ВГД должна составлять не менее 50 мм рт. ст

В повседневной практике принято, что для достижения целевого давления при I-II стадиях глаукомы степень снижения ВГД ориентировочно должна составлять 20-30% от исходного, при III стадии – 40% (табл. 8).

Таблица 8

Оптимальные характеристики верхней границы офтальмотонуса у больных глаукомой на фоне применения местной гипотензивной терапии

Дополнительная информация о гидродинамике глаза может быть получена при проведении тонографических исследований, при этомнаибольшее значение имеют:

— данные уровня ВГД (норма P0 – от 10 до 21 мм рт.ст.);

• 
  коэффициент легкости оттока (норма С=0,15-0,6 мм3/мин·мм рт.ст.; для пациентов старше 50 лет – более 0,13);
  

• 
  минутный объем водянистой влаги (норма F=2,0-4,5 мм3/мин);
  
• 
  коэффициент Беккера (норма КБ≤100).
  

Исследование толщины роговицыпозволяет более правильно интерпретировать данные тонометрии глаза. В здоровых глазах толщина роговицы варьирует в широких пределах, чаще 521-560 мкм, среднее значение — 555 мкм Данные тонометрии в глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 580 мкм, нуждаются в коррекции в сторону понижения (реальное ВГД ниже полученных данных).Тонометрический уровень ВГД (Pt) 26–28 мм рт.ст. на таких глазах во многих случаях может расцениваться как вариант нормы. Пациенты с ЦТР менее 520 мкм нуждаются в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения (реальное ВГД выше полученных данных, подобное можно отнести и к пациентам с миопией выше 6 Д).

Пациенты с установленными факторами риска требуют проведения обследований не реже 1 раза в 3 мес.

Поделитесь с Вашими друзьями: