Если роговица не прижилась

Нейлон 10/0 (чтобы шить роговицу)

Для операции «последнего шанса» или пересадки роговицы нужны донорские ткани. Конкретно нас интересует ткань толщиной 500–600 микрон для сквозной кератопластики. Дальше с этой плёнкой нужно работать руками, шить тонкой нейлоновой нитью. Потом, когда роговица срастётся, снимать шов. Никаких биоразлагаемых материалов — их продукты распада начнут лизироваться и могут вызывать воспаление, что исключит положительный результат операции. Более того, трансплантат рекомендуется прошить по периметру дважды — это повышает шансы его правильной и равномерной фиксации. Второй слой нейлона чаще всего вообще не снимается, потому что пока он не мешает — не трогаем.

Но давайте начнём с самого начала. Конкретно — с ситуаций, когда человеку может потребоваться эта непростая для России, но совершенно привычная в Германии операция. Она бывает трёх видов:

Сквозная, то есть удаление всей роговицы пациента, например, диаметром от 7 до 8,5 мм и пришивание новой.
DALK, то есть пересадка роговичной ткани за исключением десцеметовой мембраны и эндотелия.
DMEK, то есть «установка» только слоя десцеметовой мембраны и эндотелиальных клеток вместо такого же слоя у пациента.

Кератопластика в Германии — операция очень распространенная. В нашей клинике в Марбурге я и мой заведующий отделением за прошлый год сделали 210 пересадок, за год до этого — 236 пересадок. С марта этого года в московской клинике SMILE EYES мы начали пересаживать роговичную ткань — и послойные, и сквозные пересадки.

Показания

DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) делается в случае, если повреждены верхние слои роговицы — это чаще всего кератоконус и рубцы, язвы, связанные с ДТП и другими травмами, не затронувшие эндотелий. Если роговица лопнула целиком — надо делать сквозную, если же задняя часть (слой эндотелия) сохранилась, его в современной хирургии стараются не трогать. Важно, что при этом у вас остаётся ваш собственный эндотелий, который вам нужен, ибо эндотелиальные клетки не восстанавливаются. Это самая сложная операция технически, и потому довольно трудоёмкая. Ну, и поэтому дорогая.

DMEK(Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) делается при проблемах с эндотелием, но при сохранении переднего слоя.

Сквозная кератопластика может делаться в обоих случаях, но сегодня это просто страховка на тот случай, если во время операции что-то пошло не так или, как свыше сказано, если повреждены все слои роговицы. Чаще всего применяется при язвах с перфорацией.

Основные показания для DMEK в Германии: генетические проблемы с эндотелием (например, дистрофия Фукса), куда реже — последствия сложных операций по катаракте, когда она долго зрела — или после очень травмирующей операции. Потом — послеоперационные травмы, например, после двух-трёх операций (катаракта, глаукома, витреоретинальные вмешательства с использованием силиконового масла и т.п.). В России, наоборот, генетические факторы существенно меньше представлены (возможно, из-за разницы в продолжительности жизни — в Германии пациенты успевают дожить или дообследоваться), зато катаракту доводят до предела, во время удаления хрусталика за счёт избыточного количества передаваемой ультразвуковой энергии могут начать разрушаться клетки эндотелия глаза, и всё. Приехали. Эндотелий роговицы у человека не размножается. У кролика — пожалуйста. А у человека — нет.

Раньше роговицу пересаживали достаточно простым образом: срезали слой у пациента, пришили слой от донора, ждали, пока зарастёт. Проблема в том, что чем больший слой трансплантировался, тем глубже заходили в роговицу. А чем глубже — тем больше объём ткани, и тем выше шансы на отторжение тканей. Сквозная кератопластика сегодня используется только по редким показаниям. В нашей клинике это где-то 15%. Почти по всем остальным показаниям с ней сегодня уверенно конкурируют малоинвазивные (сравнительно) DMEK и DALK — в зависимости от того, какой слой пострадал. Делать в разы сложнее, но зато пациент имеет куда больше положительных шансов.

DMEK-методику разработал голландский врач Геррит Меллес (кстати как и DSAEK, методику, из которой эволюционировал DMEK). В нашем холдинге SMILE EYES ей начали заниматься впервые в 2010 году. Итак, берётся целая роговица, и от неё отделяется нужный слой в 20-30 микрон. При должной осторожности можно заранее (например, за час до операции) отсепарировать так, что получится сразу два трансплантата — для DMEK и для DALK. Либо можно заказать трансплантант, который уже подготовлен, но это существенно дороже и не всегда лучше, и любой хирург чаще всего делает это самостоятельно. Я рекомендую делать самостоятельно до операции, потому что хирург лично контролирует качество и получает свежий материал. Те, кто делает мало операций, иногда пользуется готовыми (потому что сепарация иногда сложнее самой операции), но у кого не обе руки левые — готовят сами.

Самое важное, что придумал Меллес — это не то, что все исторически пытались делать — пришить трансплантат. 150 лет подряд люди шили. Уважаемый профессор Бузин из Италии (один из моих бывших наставников) — он пробовал то же самое на кроликах задолго до Меллеса, но он пришивал. Не получалось. А Меллес сказал — я впрысну воздушный пузырь, и всё само присосётся. Считали, что он чокнутый, а на деле он оказался гением. Это была революция в пересадке роговицы, и произошла она за считанные годы.

Отсепарированная плёнка заботливо устанавливается в глаз и придавливается воздушным пузырём, чтобы не отходила. Вот видео DMEK, примерно даёт представление:

Что важно именно для этой операции: пациенту очень рекомендуется находиться под наркозом (спать и быть обездвиженным), чтобы не дёрнуться. Под местной анестезией без транквилизаторов при напряженности человека в глазу поднимается давление, и это оставляет меньше места в передней камере глаза для бестравматичных манипуляций трансплантата. И вероятность кровоизлияния под местной анестезией выше. Особенно важен хороший наркоз при сквозных пересадках. А то, если пациент кашлянет во время сквозной пересадки, — потеряем глаз.

На видео пациентка не спит, потому что следующий наркоз вполне может оказаться последним в её жизни по медицинским показаниям (не переносит). Я оперирую её под местной анестезией, что несколько увеличивает сложность операции.

Операция DMEK (на видео) выполняется без прямого касания эндотелиальных клеток — слой двигается воздушным пузырём.

Операции по внешним слоям (DALK) делаются тонким ручным инструментом с прямым касанием.

Осложнения

Каждая операция — это лотерея по приживляемости ткани. Частично можно предсказать шансы на успех по качеству донорского продукта. Роговичные банки считают клетки и знают их свежесть, но витальное качество невозможно предсказать. То есть клетки могут быть «включены», но функциональность их почти исчерпана — может, у них ресурс через 2 месяца кончится. В результате у одного пациента трансплантация позволяет хорошо видеть 10 лет, а у другого — всего пару лет.

На втором месте — работа хирурга. Здесь невероятно легко ошибиться, поэтому никто и никогда не обещает «чистый» DALK. Один слой клеток может порваться от чего угодно — от неверного движения хирурга, от дыхания пациента, от того, что что-то изменилось в глазу и так далее. Да, есть методы, которые уменьшают вероятность, но всё равно риск ошибок есть, и по ходу пьесы можно перейти на сквозную кератопластику, если что-то пойдёт не так.

Оборудование начиная с какого-то момента почти не влияет — операция полностью зависит от навыка. Роговица может оперироваться и лазером на первом этапе (снимается им), но фемтосекундный лазер пока не показал существенных результатов в сравнении с традиционными методами. Минимальные отличия есть, но они настолько малы, что не имеет смысла удлинять операцию (лазер увеличивает операцию с 40 минут до 70 минут, если лазер, например, стоит в другой операционной). Доступ делается часто вручную, имея хорошие вакуумные системы трепанирования.

DMEK получается почти всегда у обученного хирурга, у меня и коллег ни разу не было случая перехода на сквозную с DMEK.

На риски сильно влияет состояние организма пациента, в частности, его возраст. И самое неприятное — это васкуляризация роговицы, те самые кровеносные сосуды, которые прорастают в роговицу в результате отсутствия правильного доступа кислорода (чаще всего от ношения контактных линз, а также после ожогов и инфекций). Резко увеличивается вероятность отторжения. Если роговица без сосудов, то иммунная система не имеет прямого доступа к верхнему слою, все иммунные процессы протекают медленно и нежно. Как только появляется кровь (сосуды) — иммунная система начинает очень резко реагировать на трансплантат. Поэтому стараются сначала убрать сосуды при таких случаях, а убираются они лазерными или непосредственными прижиганиями, или специальными инъекциями ингибиторов роста.

Дальше, есть риск инфекции. Он предсказуем, и его можно сильно купировать, особенно, если вести спокойный образ жизни.

Восстановление

Глаз держится под защитной повязкой 1 день.

В случае DMEK в начале сохраняется газовый пузырь в передней камере глаза. Пациент от 5 дней до двух недель не видит прооперированным глазом почти ничего, только изменения уровня освещения. С примерно третей недели картинка становится ясной, а через месяц доступно уже хорошее зрение. Самое долгое, в случае запущенных состояний дистрофии Фукса — можно не видеть и месяц.

По нашим исследованиям в 8% случаев нужно впрыскивать второй пузырь — если пересаженный слой вдруг начинает отходить. Необходимость это делать определяется на осмотрах после операции.

По мере хода заживления DALK и сквозной кератопластики (но не после DMEK) осложнением может стать расхождение послеоперационной раны. К примеру, пациент может с кем-то подраться и получить кулаком в глаз. У пожилых людей хватает совсем небольшой травмы, чтобы соединение лопнуло.

Нейлон или мерсилен (нити 10/0) снимаются так: через полгода первый слой, а второй — бывает до 3–5 лет в зависимости от степени приживления. У пожилых людей второй слой вообще часто не снимается, если не создаёт проблем, пока нить хорошо натянута, она не мешает. Бывает, что вторую нить вытягиваешь — и зрение падает, потому что эта нить была каркасом трансплантата, и это индуцирует астигматизм.

После сквозной операции или DALK часто появляется астигматизм: потому что даже если очень хорошо шьешь, рубцы будут зависеть от заживления. Роговица не приживляется на 360 градусов равномерно. Можно через два года сделать ФРК, LASIK или ReLEx SMILE прямо внутри трансплантата (последнее я сам не делал, но это уже выполняли коллеги из Александрийского университета). Другой элегантный подход к проблеме астигматизма — менять хрусталик на новый, если лечение катаракты ещё не производилось. Если катаракта была прооперирована, то ставится торический рюкзачный хрусталик (Аdd-on) к искусственному хрусталику — линза впереди первичной линзы в капсульном мешке. Если собственный хрусталик ещё прозрачный, пациент молод, и операция по удалению хрусталика не нужна, то можно поставить торическую ICL.

Что ещё надо знать про операции кератопластики в России

Донорский материал в России — это боль. Достаётся в большинстве случаев с трудом, долго и дорого. Тем не менее, варианты есть, просто цена далеко не такая, как в Европе. Большая удача, что появился консервированный материал в глазном банке в России, и у людей появился шанс на выздоровление. Очень мало врачей, умеющих делать послойные пересадки. Сквозную же могут делать десятки хирургов, благо мануальных хирургов с хорошими навыками много, причём как в европейской части страны, так и в восточной. В российской клинике нашего холдинга я делаю сложные операции трансплантации, а между ними мне как раз профессор Шилова ставит лазерную коррекцию ReLEx SMILE в график, — поэтому получается, что где-то раз в три месяца я приезжаю в Россию, например, следующий раз буду уже 28-го июня. Русский язык я знаю с детства, поэтому с пациентами общаться довольно просто. Ещё одна причина приезда — набираются пациенты, которые хотят оперироваться именно у меня, и хоть я и работаю по немецким ценам, но перспектива сделать всё без выезда из страны для многих решающая. В операционной клинике Шиловой лежат привычные для меня инструменты, в частности, скальпели под мою руку. Само оборудование медцентра полностью соответствует аналогичному в Марбурге.

Источник

Возвращенное зрение

В Москве начал работу первый в России Глазной банк. Почему он нам необходим — рассказывает директор банка, доктор медицинских наук, профессор Андрей Валентинович Золоторевский.

— К вам уже можно обращаться?

— Банк находится в стадии открытия. Создан он с целью сбора и производства материала для восстановления роговицы глаза. Операции по ее пересадке называются кератопластикой. Наш банк станет единственным в стране учреждением, производящим полный спектр трансплантатов для подобных операций. Клиник, оснащенных столь новейшим офтальмологическим оборудованием, у нас до сих пор не было. Это принципиальный шаг вперед.

К примеру, мы закупили японскую и немецкую аппаратуру, сканирующую всю толщину донорской роговицы. Микроскоп, исследующий клетки на задней поверхности роговицы. Приборы, с помощью которых можно производить послойную кератопластику. В структуре банка будет учебная комната для врачебных семинаров. Планируем бесплатные операции для пациентов из социально незащищенных групп.

— Насколько сегодня актуальна тема пересадки роговицы?

— По официальной статистике, третье место среди причин слепоты занимают проблемы с роговицей. Во многом это связано с распространенностью глазного травматизма. По «закону подлости», если что-либо взрывается, разлетается, выплескивается, оно попадает не в нос, щеку или ухо, а непременно в глаз. Да и сами люди относятся к собственным глазам пренебрежительно.

У меня была пациентка, которая себя травмировала, когда наводила красоту в транспорте: при разведении ресниц иглой автобус тряхнуло, и иголка проткнула ей роговицу.

Обращаю ваше внимание, что это уникальная ткань, лишенная сосудов, и малейшее нарушение ее структуры приводит к образованию непрозрачного рубца. При тотальном помутнении роговицы возникает бельмо. Локальный рубец также нарушает зрение. Как и кератоконус, при котором роговица деформируется и истончается, чем, кстати, чаще страдают женщины. Все эти проблемы требуют оперативного вмешательства.

— Как быстро приживается роговица после пересадки?

— Полное приживление занимает год. Критическими считаются 10–12-й, 21-й, 28-й дни. Если к исходу третьего месяца проблем нет, то можно быть в значительной степени уверенным, что все будет в порядке. Сама операция длится около часа, и это непростое время как для хирурга, так и для пациента, который должен настроиться на то, чтобы помогать врачу, спокойно лежать на столе, не совершать резких движений руками и ногами.

Не улыбайтесь, в одной клинике я видел, как во время операции на грудь больного клали большую плюшевую игрушку, чтобы, держась за нее, он не дергался. Коллеги рассказали, что приходится ежемесячно менять этих игрушечных слонов и тигров, поскольку нередко эмоции захлестывают оперируемых.

Не менее важно и неукоснительное соблюдение послеоперационного режима. В моей практике был случай, когда пациентка почувствовала себя так замечательно, что через два месяца после операции отправилась кататься на лыжах. Осложнения, естественно, не заставили себя долго ждать.

— В каких ситуациях пересаживать роговицу необходимо?

— Операции по пересадке проводят при любых состояниях, связанных с помутнением роговицы и грубыми нарушениями ее оптических характеристик. К нам обращаются пациенты с врожденными и приобретенными дистрофиями роговицы, отечными дистрофиями, рубцами и помутнениями после перенесенных кератитов. Кстати, подобные помутнения часто встречаются у больных, злоупотребляющих ношением контактных линз.

— А как же утверждения ваших коллег, что линзы — это красиво и абсолютно безвредно?

— Представьте, что вы купили роскошные итальянские туфли — мягкие, невесомые, и, не снимая, носите их утром, днем и вечером. Дело кончится тем, что в конце концов пятку или палец вы себе непременно сотрете. То же самое с линзами. Какими бы качественными и нежными они не были, если носить их постоянно, велик риск развития микротравмы роговицы.

Линзы собирают на своей поверхности бытовую пыль, сажу, которую выбрасывает из выхлопной трубы проезжающий мимо грузовик, грязь из воздуха. Это чревато воспалениями, травмами. А если присоединится инфекция, то не за горами и язва роговицы.

— Что же — очки лучше?

— Я за коррекцию зрения. Операции по восстановлению зрения сильно продвинулись, став практически безопасной процедурой. Если есть необходимость и возможность, то бояться не надо.

— Почему так происходит: наука шагает вперед, а человечество видеть лучше не стало?

— В целом, зрение у человечества действительно ухудшается. Виной тому технический прогресс. Наши предки занимались охотой, рыболовством, собирательством и, в основном, использовали зрение вдаль. Жители ХХI века ведут образ жизни, требующий работы глаза по большей части вблизи объекта.

В итоге целые страны становятся нациями очкариков, как, например, Япония. 70 процентов ее жителей страдают миопией и астигматизмом. Еще недавно кератоконус наблюдался исключительно у южан. Сегодня его немало и в северных странах. А уж в Албании, где я неоднократно оперировал, буквально кератоконусная эпидемия.

— Не потому ли, что к глазам отношение легкомысленное? Мы знаем: зубы чистить надо минимум два раза в день, а об уходе за глазами особо не заботимся…

— Просто о гигиене глаз меньше говорят. Вот самые простые советы. За компьютер садитесь так, чтобы экран монитора располагался немножко ниже вас: будете таращиться вверх — глаза быстро устанут. Экраны сейчас хорошо защищены от электромагнитного излучения, но не забывайте смахивать с них пыль — нечеткий контур плохо влияет на зрение.

Через каждые 45 минут желателен 10-минутный перерыв, но не для сигареты, а для того, чтобы подойти к окну и посмотреть вдаль. Внутриглазной мышце необходима тренировка так же, как бицепсам: взгляд вдаль ее расслабляет, вблизи — она напрягается.

При постоянном напряжении глаз может покраснеть, возникает чувство рези, песка, инородного тела. Это признаки «сухого глаза» — цивилизационной болезни, вызванной кондиционерами, батареями отопления, высушивающими слизистую оболочку. В этом случае советую пользоваться протекторами, гелями, «Искусственной слезой».

— Что делать, если соринка в глаз попала?

— Если не удалось проморгаться, не лезьте в глаз ни пальцем, ни салфеткой, ни носовым платком. Возьмите чистую с узким горлышком рюмочку, налейте теплой кипяченой воды, прислоните к глазной орбите, чтобы глаз погрузился в воду и несколько раз поморгайте — инородное тело смоется. После чего хорошо бы закапать что-нибудь дезинфицирующее — левомицетин или альбуцид.

— Почему говорят, что глаза — зеркало души?

— Если душа есть, то, несомненно, глаза, взгляд отражают ее наилучшим образом. Глаз — это часть мозга, вынесенная на периферию. У эмбриона он развивается из тех же субстанций, что и мозг. Не зря глаз всегда вызывал такой неподдельный интерес выдающихся умов. Многие философы, ученые, политики по первому образованию были окулистами. Владимир Даль, например, с успехом врачевал катаракту.

— Вы часто практикуете за границей. Западные женщины заботятся о своих глазах больше, чем мы?

— Я учился в США, в штате Флорида, где живут в основном пенсионеры. И вот типичная картина: к клинике подъезжает лимузин, за рулем почтенного возраста дама в модном костюме, солнечных очках и с восхитительной прической. Она радуется жизни и хочет видеть мир во всей красе, потому легко соглашается на устранение катаракты с одновременной пересадкой роговицы.

А ее ровесницы в нашем любимом Отечестве, как правило, на приеме охают: «Да зачем мне эта операция? Сколько мне еще осталось…?» Вот это огорчает… Хотя и в московской практике был восхитивший меня пациент. Ему стукнуло 102 года и, подойдя ко мне, он сказал: «Доктор мне надо сделать хорошо: у меня большие перспективы…» К сожалению, таких людей пока еще мало.

Татьяна Лазаревская

Источник