Две системы кровоснабжения сетчатки

Первая система — это кровоснабжение центральной артерией сетчатки внутренних слоев сетчатки. Вторая система — снабжение кровью наружных слоев сетчатки, в состав которых входят палочки и колбочки, хориокапиллярным слоем хориоидальной оболочки.
Центральная артерия сетчатки является небольшой по калибру артерией. Однако она имеет исключительно важное значение в кровоснабжении зрительного нерва и сетчатой оболочки. Центральная артерия сетчатки отходит от начальной части дуги глазничной артерии, которая является ветвью внутренней сонной артерии. В центральной артерии сетчатки различают три части: интраорбитальную, интравагинальную и интраневральную. Интраорбитальная часть идет от места отхождения артерии до места вхождения в пространство между зрительным нервом и твердой мозговой оболочкой. Интравагинальная часть лежит в пространстве между зрительным нервом и твердой мозговой оболочкой. Интраневральная часть находится (совместно с одноименной веной) внутри зрительного нерва. Интраорбитальная часть центральной артерии сетчатки обычно располагается свободно в очень нежной и рыхлой жировой ткани орбиты около зрительного нерва и слегка прилежит к его оболочкам. В переднем отделе зрительного нерва центральная артерия сетчатки идет вперед, занимая центральную часть нерва. Затем она проходит совместно с одноименной веной через центр решетчатой пластинки, достигает диска зрительного нерва, где разветвляется на свои конечные ветви в сетчатой оболочке.
Стенки экстрабульбарного отдела центральной артерии сетчатки, их строение соответствует структуре артерии мышечного типа, которые имеют развитую внутреннюю эластическую мембрану. Центральная артерия сетчатки после вхождения в полость глаза изменяет структуру, а именно внутренняя эластическая мембрана заменяется тканью, которая состоит из тонких эластических волокон, обволакивающих все слои сосудистой стенки артерии. Таким образом, внутриглазной отдел центральной артерии сетчатки значительно богаче эластической тканью, чем экстрабульбарный ее отдел. Это обстоятельство повышает равномерный и непрерывный кровоток через узкие капилляры сетчатки, которые находятся под значительным экстравазальным внутриглазным давлением. Это внутриглазное давление способствует увеличению крови в сосудах внутренних отделов глаза. Уровень давления крови в капиллярах сетчатки значительно выше, чем в других капиллярах большого круга кровообращения. Систолическое давление крови в центральной артерии сетчатки составляет в среднем 48—50 мм рт. ст., что примерно в два раза больше нормального уровня внутриглазного давления. При резком падении кровяного давления в системе центральной артерии сетчатки до уровня внутриглазного давления и ниже могут возникать нарушения нормального баланса питания ткани сетчатки. Это приводит к развитию ишемического состояния сетчатки и расстройству зрительных функций. При падении общего кровяного давления до уровня 70/40 мм рт. ст. и ниже систолическое давление в центральной артерии сетчатки становится ниже внутриглазного давления.
Диаметр центральной артерии сетчатки в ее начальном отделе равен 0,28 мм. Около диска зрительного нерва центральная артерия сетчатки имеет диаметр 0,1 мм и толщину стенки — 18 мкм.
Центральная артерия сетчатки выходит из ствола зрительного нерва в зоне его диска. Чаще она выходит в центре диска, иногда эксцентрично, ближе к носовой части диска. На диске центральная артерия сетчатки делится на две основные ветви — верхнюю и нижнюю. Каждая из этих ветвей продолжается в носовую и височную артерии, которые проходят в слое нервных волокон сетчатки. Затем каждая из ветвей делится дихотомически. Образованные артерии, артериолы, перекапилляры создают капиллярную сеть, доходящую до наружного плексиформного слоя сетчатки. Дихотомическое деление сосудов происходит до зубчатой линии, откуда начинается аркадообразное вплетение и образование венозного колена кровообращения сетчатки. В венах области зубчатой линии давление составляет 20—25 мм рт. ст. По краям зубчатой линии образуются артериовенозные анастомозы в виде терминальных сосудистых аркад. Отток крови из сетчатки происходит по венозной системе сетчатки. Вены сетчатки в отличие от артерий не имеют своего мышечного слоя. Поэтому стенки вен сетчатки легко расширяются и истончаются, вследствие чего проницаемость их значительно увеличивается. Вены расположены параллельно артериальным ветвям, и венозная кровь из венозной сети сетчатки оттекает в центральную вену сетчатки. Давление в центральной вене сетчатки находится на уровне 17,0—18,0 мм рт. ст. Поданным Kawabata, давление в центральной вене сетчатки обычно на 0,5—1,5 мм рт. ст. выше офтальмотонуса. Давление в центральной вене зрительного нерва равно 9 мм рт. ст., давление в глазничной вене составляет 7—8 мм рт. ст., в кавернозном синусе — 5 мм рт. ст.

Кровоснабжение макулярной области сосудами центральной артерии сетчатки

Соответственно структуре и функции сетчатой оболочки в ней различают два отдела — центральный и периферический. Центральный отдел в функциональном и анатомическом отношении представлен макулярной областью или желтым пятном. Макулярная область располагается с височной стороны от диска и имеет форму овала с горизонтальным меридианом около 5,5 мм. В центре ее имеется углубление, так называемая центральная ямка (fovea centralis). В области центральной ямки толщина сетчатки составляет 0,20—0,25 мм. На дне центральной ямки есть углубление — ямочка (foveola) диаметром около 0,2 мм. В этом месте сетчатка имеет наименьшую толщину — около 0,08—0,1 мм. В перифовеальной зоне сетчатка наибольшей толщины — 0,5 мм — из-за отодвигания ее внутренних слоев в стороны. По направлению к периферии, к зубчатой линии толщина сетчатки уменьшается до 0,1 мм. Ямочка (foveola) содержит только колбочки и является местом, где зрительная способность сетчатки выражена в самой значительной степени.
Верхние и нижние височные ветви центральных сосудов сетчатки огибают макулярную область. От этих артерий отходят тонкие веточки, которые простираются только до границ макулярной области. Эти тонкие веточки в окружности желтого пятна образуют капиллярное сплетение. В результате такого распределения капиллярной сети в области центральной ямки формируется аваскулярная зона диаметром около 0,4 мм. Эта бессосудистая зона получает питание из хориокапиллярного слоя сосудистой оболочки (хориоидеи).
В кровообращении сетчатки капиллярная сеть фовеальной области чрезвычайно чувствительна к перепадам системного кровяного давления. При значительном снижении кровяного давления возможно возникновение «феномена Морозова—Яковлева».
Этот феномен может возникать при различных патологических состояниях организма со значительным резким снижением кровяного давления: систолического — ниже 65 мм рт. ст., диастолического — ниже 45 мм рт. ст.
Феномен проявляется возникновением в затемненном помещении световых сверкающих, мелькающих, изломанных прерывистых линий, соответствующей форме капиллярной сети фовеальной области сетчатки. Этот феномен возникает в результате гипоксии сетчатки.

Питание макулярной области хориокапиллярным слоем хориоидеи

{module директ4}

Сосудистая система увеального тракта образуется за счет задних коротких и задних длинных цилиарных артерий. Задние короткие цилиарные артерии, которые отходят от глазничной артерии двумя стволами, затем делятся на 6—12 ветвей. Эти ветви проходят через склеру в окружности зрительного нерва внутрь глазного яблока и образуют сильно разветвленную артериальную сеть сосудистой оболочки глаза и в частности хориоидеи. Перед входом в глазное яблоко веточки задних коротких цилиарных артерий, широко анастомозируя между собой, образуют артериальный круг Цинна—Галлера. Он расположен на наружной поверхности склеры и окружает зрительный нерв. Отток венозной крови из сосудистого тракта глаза происходит за счет четырех вортикозных вен. Толщина хориоидеи колеблется в зависимости от кровенаполнения от 0,1 до 0,4 мм. В хориоидее различают четыре слоя: супрахориоидею, слой крупных сосудов, слой средних сосудов, хориокапиллярный слой. Пигментный эпителий и фоторецепторы (палочки и колбочки) сетчатки получают питание от хориокапиллярного слоя хориоидеи. Хориокапиллярный слой образован сетью широких, расположенных в один ряд капилляров — хориокапилляров, которые характеризуются очень широким просветом и очень широкими межкапиллярными промежутками. Хориокапилляры примыкают к стекловидной пластинке — мембране Бруха, толщина которой составляет 2—3 мкм. Эта мембрана Бруха отделяет хориокапиллярный слой от пигментного эпителия сетчатки. Хориокапиллярный слой распространяется от зрительного нерва до зубчатой линии. Диаметр просвета хориокапилляров составляет 20 мкм и превышает в несколько раз величину просвета капилляров сетчатки. В хориокапиллярах между клетками эндотелия имеются поры большого диаметра. Это определяет височную проницаемость стенок хориокапилляров, что создает возможность интенсивного обмена между кровью и пигментным эпителием сетчатки, осуществляемого через мембрану Бруха. Капилляры хориокапиллярного слоя — это самые широкие капилляры во всем организме человека. По данным М. J. Hagan, их калибр может достигать 40— 50 мкм. Толщина хориоидеи составляет 30—40 мкм в области экватора. Однако в центральной зоне, которая обеспечивает питательными веществами фовеальную область сетчатки, толщина хориоидеи увеличивается в 6—8 раз и составляет 250—260 мкм. Объем крови, циркулирующей в сосудистой оболочке, приблизительно в 7—8 раз больше, чем в сетчатке. Вместе в тем время кругооборота крови в сетчатке происходит чрезвычайно быстро. По данным Е. Suvanto, R. Reissell, Е. Himanke, время кругооборота крови в сетчатке (ретинальной циркуляции) у человека составляет от 1,3 до 1,8 с. Сетчатка очень чувствительна к различным видам нарушений кровообращения. По данным Kolmer, наиболее чувствительны к нарушениям кровообращения нервные клетки мозгового слоя сетчатки.

Система капиллярного кровообращения сетчатой оболочки

Роль, капиллярного кровообращения в сетчатой оболочке значительна. Капиллярное кровообращение является важной составной частью сосудистой системы сетчатой оболочки. Капиллярная сеть берет начало от прекапилляров. По данным ряда авторов, прекапилляры проходят в слое нервных волокон и на границе наружного плексиформного и внутреннего ядерного слоев образуют глубокую капиллярную сеть. По данным Н. Podesta, К. Ullerich, в сетчатке имеются три обособленные друг от друга капиллярные сети. Внутренняя сеть — в виде узких аркад клеток. Средняя сеть расположена на внутренней стороне внутреннего ядерного слоя и состоит из перпендикулярно отходящих артериол и прекапилляров. Наружная сеть расположена в наружной части внутреннего ядерного слоя.
Вокруг диска зрительного нерва имеется толстый слой капиллярной сети, в которой петли капилляров проходят в слое нервных волокон. Они образуют добавочную толстую поверхностно идущую от диска в радиальном направлении сеть капилляров. Эти капилляры очень редко анастомозирутот друг с другом. Толщина артериальных колен капилляров в различных отделах сетчатки колеблется от 3 до 7 мкм, венозных колен — от 14,8 до 20,1 мкм. Свободные от капилляров зоны существуют вокруг мелких артерий и артериол, а также в области желтого пятна. Область желтого пятна окружена аркадообразным слоем капилляров без образования четких границ диаметром около 0,4 мм. Еще одна аваскулярная зона образуется на крайней периферии сетчатки в результате того, что ретинальные капилляры оканчиваются, не достигая зубчатой линии. В сетчатке параллельно артериям идут вены. Капиллярная сеть располагается обычно между питающей артерией и дренирующей веной.
Согласно данным электронной микроскопии, ультраструктура стенок ретинальных капилляров аналогична ультраструктуре капилляров головного мозга. Стенка ретинальных капилляров состоит из базальной мембраны и одного слоя нефенестрированного эндотелия. Эндотелий капилляров сетчатки не имеет пор. Поэтому проницаемость капилляров сетчатки значительно меньше, чем хориокапилляров, что указывает на выраженную барьерную функцию капилляров сетчатки.

Влияние нервных и гуморальных факторов на сосуды сетчатой оболочки

Нервную регуляцию просвета сосудов осуществляет вегетативная нервная система. Плотность иннервации вен обычно соответствует плотности иннервации артерий, хотя степень плотности иннервации в венах значительно меньше. Гликолиз и дыхание сетчатки по своей интенсивности превышают уровень этих процессов во всех других тканях организма. Сетчатка содержит только малое количество гликогена. Ее энергетический баланс во многом зависит от поглощения глюкозы из кровяного русла.
Сосудистая сеть сетчатой оболочки находится под постоянным воздействием нервных и гуморальных факторов, как центрального, так и периферического происхождения. По мнению большинства исследователей, основная роль в воздействии на сосудистую систему сетчатки принадлежит вегетативной нервной системе, симпатические волокна которой берут начало в шейном каротидном сплетении. Как считают некоторые авторы, парасимпатические волокна входят в состав таламооптического пучка, соединяющего сетчатую оболочку с промежуточным отделом мозга. В регуляции артериального кровообращения сетчатки принимают участие цилиарный узел и связанные с ним нервные волокна. Имеются также сведения о влиянии крылонебного узла на калибр сосудов сетчатки. В качестве веществ гуморального действия на сосуды сетчатки влияют медиаторы типа ацетилхолина, гистамина, адреналина. Оказывают также влияние и некоторые гормоны (тиреоидин, фолликулин).
Артериальные кровеносные сосуды сетчатки почти на 2/3 своей толщины питаются за счет собственной крови, протекающей по этим сосудам. При возникновении острой недостаточности артериального кровоснабжения развиваются нарушения не только зоны, которую питают эти сосуды, но и нарушается питание самой стенки артерии в месте ее поражения. Возникает расстройство проницаемости сосудистой стенки, появляется отек внутреннего слоя — интимы. Это ведет к еще большему сужению просвета артерии — самотампонаде, дополнительно ухудшая кровоснабжение пораженной зоны сетчатки. Определенную роль играют сдвиги коагуляционных и липопротеидных свойств крови.
Нейрогуморальная регуляция тонуса внутриглазных сосудов и сосудов переднего отдела зрительного нерва изучена недостаточно. Некоторые авторы считают, что сосуды сетчатки и ретинальной зоны переднего отдела зрительного нерва не имеют симпатической и парасимпатической иннервации. Они полагают, что сосудистый тонус и кровоток в этих сосудах напрямую зависят от механизма местной ауторегуляции. По данным некоторых авторов, цилиарные артерии, сосуды хориоидеи, а также внеглазная часть центральной артерии сетчатки имеют вегетативную иннервацию. По данным Д. И. Судакевича, в кровоснабжении сосудов внутренних оболочек глаза и переднего отдела зрительного нерва значительную роль играет каротидный сифон внутренней сонной артерии, от которой отходит глазная артерия. Каротидный сифон имеет значительное количество нервных окончаний.
Циркуляция глазного кровотока зависит от многих факторов. К этим факторам относятся нейропептидные, адренергические и холинергические реакции, барорецепторы, хеморецепторы, а также вазоактивные медиаторы. К важным местным факторам, регулирующим глазной кровоток, относят эндотелиальный фактор.
По данным А. А. Затейщиковой и соавт., эндотелий сосудов образует вазоконстрикторные агенты: эндотелины, простаноиды и др. С. И. Оленев, A. Deussen и соавт. в регуляции местного кровотока и состояния мышечного тонуса внутриглазных сосудов большое значение придают состоянию артериол и влиянию на эти процессы эндотелия. Одним из значительных вазоактивных веществ являются эндотелиальные пептиды — эндотелины. Эндотелины обнаружены в эндотелии сосудов сосудистой оболочки и сетчатки глаза.
Эндотелины являются пептидами. Они продуцируются эндотелием сосудов и оказывают сосудосуживающее действие, вызывая сокращение гладко-мышечных артериол, а также перицитов. Это свойство особенно присуще эндотелину-I, ангиотензину-II, простациклину, тромбоксану-А2, оксиду азота. Ангиотензин-П и тромбоксан-А2 стимулируют агрегацию тромбоцитов и способствуют сужению сосудистого русла.
Оксид азота, который относится к нейротрансмиттерам, образуется за счет катализации синтазой оксида азота. Синтаза оксида азота содержится в эндотелии сосудов, гладкомышечных волокнах сосудов, а также в нейронах сетчатки. Биохимические реакции, инициируемые оксидом азота, ведут к расширению сосудов, улучшению процессов обмена и микроциркуляции крови. Простациклин, который относится к группе простагландинов, оказывает сосудорасширяющее и антиагрегационное действие.
Различные виды нарушения артериального и венозного кровообращения в сетчатой оболочке (спазмы, тромбозы, эмболии) являются тяжелыми формами сосудистой патологии органа зрения, приводящими нередко к значительному снижению зрительных функций. Эти заболевания требуют проведения неотложной, комплексной, интенсивной офтальмофармакотерапевтической помощи.