Дистрофические изменения при глаукоме
Петров С.А., Тезелашвили Т.Н., Рухлова С.А., Клиндюк Т.С.
ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ», г. Тюмень
По мнению А. П. Нестерова (2008), этиологическая и патогенетическая цепь первичной глаукомы складывается из нескольких звеньев: 1) генетические факторы, 2) изменения общего характера, 3) первичные местные функциональные и дистрофические изменения, 4) нарушения гидростатики и гидродинамики глаза, 5) повышение ВГД, 6) вторичные сосудистые расстройства, дистрофия и дегенерация тканей.
B. Tengroth, T. Ammitzboll, изучая состав коллагена в трабекулярной ткани, решетчатой пластине и склере здоровых глаз больных глаукомой и с подозрением на нее, выявили различия в содержании в нем гидроксипролина, пролина, гидроксилизина — свидетельство наличия первичных дистрофических изменений в молекулах коллагена в заднем отрезке глазного яблока. Избыточное рубцевание после антиглаукомных операций показывает наличие местных трофических изменений в переднем отрезке глаза [Добрица Т. А., 1988; Захаров И. А., 1988; Краморенко Ю. С., 1992; Журавлева А. Н., 2007].
В. В. Волков (2001) среди причин развития дистрофических процессов при глаукоме важную роль уделяет апоптозу (атрофии) различных клеток глаза. В литературе приводятся некоторые факторы индукции апоптоза при глаукоме: повышение внутриглазного давления [Minckler D. S., Bunt A. H ., 1977], уменьшение доставки к телу ганглиозной клетки сетчатки нейротрофических факторов [GarciaValenzuela E., Shareef S., Walsh J., 1995]. Апоптоз в этом случае идентифицирован по следующим специфическим признакам: конденсации хроматина, дроблению геномной ДНК, обнаружению апоптозных телец [Quigley H . A., 1995; Negoescu A. Et al., 1998].
Безусловно, дистрофические процессы структур глазного яблока играют важную роль в формировании слепоты и инвалидизации от этого заболевания. При этом вопросам дистрофических изменений роговицы при глаукоме практически не уделяется никакого внимания. Решение данного вопроса позволит изучить новые аспекты патогенеза первичной глаукомы и расширят возможности для диагностики, профилактики и лечения этого заболевания.
Цель — установление возможных дистрофических процессов переднего отрезка глазного яблока, в частности, эндотелия роговицы, при открытоугольной глаукоме (ОУГ).
Материал и методы. Обследовано 50 человек (97 глаз) с различными стадиями первичной глаукомы в возрасте от 38 до 82 лет, в том числе мужчины составили 20 %, женщины — 80 %. Контрольная группа составила 12 человек (24 глаза). Офтальмологические методы исследования включали в себя клиническо-анамнестическое обследование, визометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, рефрактометрию, определение цветоощущения, тонометрию, тонографию, гониоскопию. Для исследования количества эндотелиальных клеток, их плотности и размеров, толщины роговицы использовался метод зеркальной микроскопии с помощью эндотелиального микроскопа EM-3000 (Tomey, Япония), который позволяет проводить прижизненное исследование эндотелия роговицы. При этом пределяли форму и расположение эндотелиальных клеток. Количественный метод позволяет установить число клеток на единицу площади.
Всех обследованных пациентов мы разделили на две группы: лица с клинические признаками вторичных иммунодефицитных состояний (ВИДС) — 9 чел. (18 %); лица без клинических проявлений ВИДС — 41 чел. (82 %).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ПЭВМ IBM/РС при помощи стандартных статистических пакетов «SPSS 11,5 for Windows» (среднее значение, дисперсия средних, непараметрическое сравнение по критерию Стьюдента, коэффициента корреляций Спирмена с определением коэффициентов ранговой корреляции, частотный анализ, многофакторный регрессивный анализ).
Результаты и обсуждение. Установлено, что морфофункциональное состояние иммунной системы оказывает существенное влияние на состояние периферического зрения у пациентов с глаукомой, т. е. изменяет способность ориентироваться в пространстве (рис. 1).
Так, в группе лиц с клиническими признаками ВИДС достоверно чаще встречается сужение полей зрения с височной и нижневисочной стороны, а в группе больных с первичной глаукомой без клинических признаков ВИДС — с носовой стороны. Последнее является общеизвестным фактом при глаукоме.
При этом у больных с ОУГ наблюдаются признаки, указывающие на наличие дистрофических процессов клеток эндотелия роговицы (табл.).
Это выражается в уменьшении плотности эндотелиальных клеток в 1мм² (cd/mm²: 2295,6±67,1 по сравнению с 2868,1±34,92 — в контроле). При этом средний размер анализируемых клеток был достоверно больше (avg/um²: 447,82±14,45 по сравнению с 349,83±4,13 — в контроле). Кроме этого, коэффициент вариации (cv) анализируемых эндотелиальных клеток, определяемый делением стандартного отклонения (sd) на средний размер (avg/um²), также был значительно больше (52,63±3,92 по сравнению с 40,25±0,97 — в контроле). При наличии признаков ВИДС у лиц с ОУГ наблюдается значимое уменьшение как размеров самой большой эндотелиальной клетки (max/um²: 1051,5±52,94 по сравнению с 1271,13±74,14 при p<0,05), так и самой маленькой (min/um²: 115,5±5,25 по сравнению с 142,26±6,61 при p<0,01).
На рисунке 2 показано распределение размеров (Area) и формы (Apex) эндотелиальных клеток у пациентов с диагнозом ОУГ.
Как видно из представленного рисунка, у пациентов с глаукомой наблюдается выраженный полиморфизм и плеоморфизм эндотелиальных клеток. При этом их средний размер преимущественно (71,75 %) составляет от 200 до 600 μm2, а по форме преобладают 5- и 6-угольные клетки (29,28±2,22 % и 32,28±2,6 % соответственно). Проведенный корреляционный анализ показал, что увеличение числа клеток, имеющих размер 400–500 μm2, сопряжено с увеличением внутриглазного давления (КК=0,58 при p<0,05).
Выводы. Открытоугольная глаукома сопровождается развитием дистрофических процессов не только заднего отдела глазного яблока (зрительного нерва и сетчатки), но и роговой оболочки — уменьшается количество эндотелиальных клеток, развивается выраженный полиморфизм и плеоморфизм, что прямо пропорционально коррелирует с повышением внутриглазного давления. Выраженность дистрофических изменений структур глаза зависит от морфофункционального состояния иммунной системы.
Источник
В эту группу вторичной глаукомы отнесены те формы вторичной глаукомы, в происхождении которых решающую роль играют заболевания дистрофического характера.
Иридокорнеальный эндотелиальный синдром проявляется неполноценностью заднего эпителия роговицы, атрофией радужки, образованием тонкой мембраны, состоящей из клеток заднего эпителия роговицы и десцеметоподобной оболочки на структурах УПК и передней поверхности радужки. Рубцовое сокращение мембраны приводит к частичной облитерации УПК, деформации и смещению зрачка, вывороту пигментного листка в зрачковой зоне, растяжению радужки и образованию в ней щелей и отверстий. ВГД повышается вследствие нарушения оттока ВВ из глаза. Обычно поражается только один глаз.
В группу дистрофических глауком относят также стойкое повышение ВГД при отслойке сетчатки, первичном системном амилоидозе и обширных внутри глазных кровоизлияниях (гемолитическая глаукома).
Травматическая глаукомаможет быть вызвана механическим, химическим и радиационным повреждением глаза. Причины повышения ВГД неодинаковы в pазличных случаях: внутриглазные геморрагии (гифема, гемофтальм), травматическая рецессия УПК, блокада дренажной системы глаза сместившимся хрусталиком или продуктами его распада, химическое или радиационное повреждение эпи- и интрасклеральных сосудов, последствия травматического увеита.
Травматическая глаукома
Глаукома возникает в различные сроки после перенесенной травмы, иногда через несколько лет, как, например, при травматической рецессии УПК.
Послеоперационная глаукома.Осложнением операции на глазном яблоке и орбите может быть временное и постоянное повышение ВГД. Наиболее часто причиной развития послеоперационной глаукомы служат экстракция катаракты (афакическая глаукома), кератопластика, операции, выполняемые при отслойке сетчатки.
Послеоперационная глаукома
Послеоперационная глаукома может быть как открыто-, так и закрытоугольной. В отдельных случаях возможно возникновение вторичной злокачественной глаукомы (с витреохрусталиковым блоком).
Неопластическая глаукомавозникает как осложнение внутриглазных или орбитальных новообразований. Наиболее частой причиной неопластической глаукомы служат меланобластомы, реже – метастатические опухоли, ретиноблаетомы, медуллоэпителиомы.
Меланобластома. Неопластическая глаукома
Повышение ВГД обусловлено блокадой УПК опухолью, отложением продуктов распада опухолевой ткани в трабекулярном фильтре, образованием гониосинехий. Глаукома может возникнуть и при неопластических поражениях орбиты как последствие повышения давления в орбитальных, внутриглазных и эписклеральных венах или прямого давления на глазное яблоко содержимого орбиты.
Лечение глаукомы
Лечение глаукомы имеет патогенетическую направленность и включает: снижение ВГД до толерантного (целевого) уровня; коррекцию нарушенного метаболизма; использование цито- и нейропротекторов для сохранения клеток как н переднем сегменте глаза, так и (особенно) в сетчатке; лечение тех сопутствующих заболеваний, которые оказывают неблагоприятное влияние на течение глаукомного процесса.
Ведущая роль в лечении глаукомы принадлежит снижению ВГД. В настоящее время используют три основных метода гипотензивного лечения: медикамептозный, лазерный и хирургический.
К современным офтальмогипотензивным средствам относятся миотики, адреноагонисты (адреналин и α2-адреностимуляторы), (β-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, некоторые простагландины, средства, оказывающие осмотическое действие. Механизм их влияния на ВГД связан или с улучшением оттока ВВ из глаза (миотики, адреналин, латанопрост), или с уменьшением секреции внутриглазной жидкости (α2-адреноагонисты, (β-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы).
Из миотических препаратов используют холиномиметики – пилокарпин, карбохолин, бензамон и ацеклидин. Они действуют аналогично ацетилхолину, вызывают сокращение сфинктера зрачка и ресничной мышцы, способствуют расширению кровеносных сосудов и увеличению их проницаемости. Суживая зрачок и оттягивая складку радужки от УПК, миотики улучшают доступ ВВ к дренажной системе глаза. Одновременно вследствие сокращения ресничной мышцы растягивается трабекулярная диафрагма, уменьшается блокада шлеммова канала и улучшается отток ВВ из глаза.
Пилокарпина гидрохлорид выпускают в виде глазных капель 1, 2 и 4% концентрации и глазных лекарственных пленок. Инстилляцию пилокарпина производят 2-4 раза в день, а при остром приступе глаукомы 8-10 раз в 1-е сутки.
Карбохолин (1,5 и 3% раствор) назначают 2-4 раза в день.
Ацеклидин(2, 3 и 5% раствор) применяют в виде глазных капель 3-6 раз в день.
Из адреностимуляторов в клинической практике используют дипивалат адреналина (дипивефрин) и α2-адреноагонист (клонидин, клофелин).
Дипивалат адреналина(дипивефрин 0,1% раствор) снижает ВГД за счет улучшения оттока ВВ из глаза. Дипивефрин вызывает расширение зрачка, поэтому противопоказан при закрытоугольной глаукоме.
Клонидин (клофелин)– глазные капли 0,125, 0,25 и 0,5% концентрации. При однократной инстилляции препарат вызывает уменьшение продукции ВВ на 20-30%, продолжительность гипотензивного действия около 8 ч.
β-Адреноблокаторы играют ведущую роль в лечении глаукомы. Их делят на неселективные, блокирующие и β1, и β2-адренорецепторы, и селективные, выключающие в основном только β1 рецепторы.
Тимолола малеат(тимоптик, офтан-тимолол, арутимол и др.) – глазные капли 0,25 и 0,5% концентрации – относится к неселективным (β-адреноблокаторам. При однократном его применении ВГД снижается на 6-12 мм рт. ст. Тимолол противопоказан при бронхиальной астме, выраженной брадикардии и нарушениях сердечной проводимости. Тимолол применяют 2 раза в день.
Тимоптик-депо – глазные капли тимолола малеата длительного действия в концентрации 0,25 и 0,5% – оказывает такое же гипотензивное действие, как и водные растворы этого препарата, но продолжительность его более 24 ч. Инстилляции производят 1 раз в сутки.
Проксодолол – оригинальный отечественный α- и β-адреноблокатор. Препарат, применяемый в виде 1 и 2% глазных капель 2 раза в день, оказывает выраженное гипотензивное действие.
Бетаксалола гидрохлорид (бетоптик)– селективный β1 адреноблокатор. Гипотензивное действие препарата несколько менее выраженное, чем у тимолола, но его можно назначать с осторожностью и больным бронхиальной астмой, а также с другими бронхообструктивными поражениями. Глазные капли бетаксалола в концентрации 0,5 % применяют 2-3 раза в день. Получены данные, свидетельствующие о том, что бетоптик не только снижает ВГД, но и оказывает нейропротективное действие.
Ингибиторы карбоангидразы подавляют ее активность, уменьшают секрецию ВВ на 30-40% и снижают ВГД. Гипотензивный эффект сохраняется 6-8 ч. Наиболее эффективными препаратами этой группы являются ацетазоламид и дорзоламида гидрохлорид.
Ацетазоламид(диамокс, диакарб) выпускают в виде таблеток, содержащих 0,25 г активного вещества. Препарат принимают внутрь по 0,125-0,25 г 2-4 раза в день. При лечении ацетазоламидом необходимо назначать препараты, содержащие калий.
Дорзоламида гидрохлорид (трусопт), азопт– глазные капли, оказывающие такое же действие, как и ацетазоламид. Препарат применяют 3 раза в день, а в комбинации с тимололом – 2 раза.
Синтетические аналоги простагландина F2а– латанопрост (ксалатан), травопрост (траватан) – глазные капли. Оказывают выраженное и продолжительное гипотензивное действие, которое объясняют улучшением увеоскле-рального оттока ВВ из глаза. Препараты применяют 1 раз в день.
Из комбинированных препаратов для лечения глаукомы используют следующие:
Тимпило, фотил и фотил-форте – включают 0,5% раствор тимолола малеата и 2% или 4% раствор пилокарпина. Показанием к их применению служит недостаточно выраженный гипотензивный эффект каждого из компонентов в отдельности. Препараты назначаются 2 раза в день.
Ксалоком – комбинация латанопроста 0,005% и тимолола 0,5%. Прием – 1 раз в день вечером.
Проксофилин содержит 2% раствор проксодолола и 0,25% раствор клофелина. Средства, оказывающие осмотическое действие. Препараты этой группы повышают осмотическое давление крови, оттягивают жидкость из всех структур глаза, главным образом из стекловидного тела. Осмотическое действие является основным в механизме снижения ВГД.
Глицерол назначают внутрь в виде 50% раствора в дозе 1-1,5 г глицерина на 1 кг массы тела. Гипотензивное действие достигает максимальной выраженности через 1-2 ч после приема препарата и прекращается через 5-8 ч.
Маннитол – шестиатомный спирт – вводят внутривенно в виде 20% раствора в дозе 2-2,5 г/кг со скоростью 10 мл/мин. ВГД снижается через 30-45 мин, продолжительность действия 2-4 ч.
Источник
23 апреля 20183883,7 тыс.
До ХVIII века катаракта и глаукома не разделялись как самостоятельные заболевания; они были широко распространены с незапамятных времен и хорошо известны медикам древности, – в частности, Гиппократу Асклепиаду, – которые веками и тысячелетиями искали способы предотвращения полной слепоты, лечения или хотя бы замедления патологического процесса. Само слово «глаукома», следуя логике древнегреческого словообразования, можно перевести как «опухоль цвета морской волны» (по сей день можно услышать также просторечные диагнозы «морская вода» или «зеленая катаракта»), хотя прямого отношения к опухолям глаукома не имеет. Чаще всего суть глаукомы кратко и упрощенно сводят к повышенному внутриглазному давлению; это, конечно, столь же недостаточно для понимания сложных этиопатогенетических закономерностей, как и свести катаракту к одному лишь помутнению хрусталика. Вообще, глаукома насчитывает несколько десятков существенно разных форм, типов и клинических вариантов, поэтому термин часто рассматривают как собирательный.
Несмотря на революционные сдвиги в развитии офтальмологии, распространенность глаукоматозной патологии продолжает расти; на сегодняшний день она составляет, по разным источникам, от 60 до 100 млн человек в мире. Из них свыше миллиона человека стоят на офтальмологическом учете в России. В структуре заболеваемости прослеживаются достоверные расовые, половые, возрастные тенденции: так, негроидная раса страдает значительно чаще, женщин среди заболевающих втрое больше, чем мужчин, а по достижении зрелого или преклонного возраста риск развития глаукомы повышается с каждым годом.
Упомянутый выше прогресс офтальмологии, – прежде всего, офтальмохирургии как наиболее эффективной сегодня отрасли медицины вообще, по оценке ВОЗ, – действительно мог бы кардинально изменить ситуацию. Однако такие факторы, как ухудшение экологической обстановки в развитых странах и низкий уровень здравоохранения в развивающихся, пока не позволяют ни обратить вспять, ни хотя бы замедлить тревожную эпидемиологическую динамику.
Причины
Процессы обмена веществ и тканевого питания в глазу обеспечиваются циркуляцией внутриглазной жидкости. Передняя и задняя камеры глазного яблока в норме сообщаются между собой; строение глаза включает несколько путей отвода внутриглазной жидкости (трабекулярная сеть, увеосклеральный путь, шлеммов канал). Ключевое значение имеет дренажная система в месте сопряжения роговицы и склеры в углу передней камеры. Две основные формы глаукомы, – открытоугольная и закрытоугольная, – различаются именно тем, сохранны ли дренажные функции угла передней камеры, либо он блокирован. На долю открытоугольной глаукомы приходится свыше 90% всех регистрируемых случаев (в других источниках эта доля оценивается как 80%).
Вопрос об этиопатогенезе глаукомы остается открытым. Так, повышенное давление внутриглазной жидкости является и следствием глаукоматозного процесса, и его причиной. Если по каким-то причинам давление повышается (например, при системной артериальной гипертензии, при органических изменениях в хрусталике вследствие катаракты, при избыточной секреции и пр.), это приводит к избыточной нагрузке на ткани дренажных структур и вскоре запускает в них дегенеративно-дистрофические процессы, что, в свою очередь, деформирует отводящие каналы и прогрессивно снижает их проходимость.
К основным причинам и факторам риска относят возрастные изменения (нарастающее склерозирование тканей и сосудистых стенок), наличие выраженной близорукости или дальнозоркости, нарушения трофики глазных тканей (обусловленные, в том числе, диетологическими факторами), наследственную предрасположенность, офтальмотравмы, особенности анатомического строения глаза (в частности, сравнительно малые размеры глазного яблока и его передней камеры у монголоидов повышают риск развития глаукомы), интоксикации некоторыми органическими ядами, профессиональная деятельность в ночную смену или в монотонно-наклонной позе. Глаукома может быть вторичным следствием множества разнородных заболеваний, причем не только офтальмологических, но и эндокринных, онкологических и сосудистых, а также развиваться после офтальмохирургического вмешательства по другому поводу. Подтвержденными факторами риска являются также курение, злоупотребление алкоголем и длительный прием гормональных средств.
Симптоматика
Первыми признаками глаукомы чаще всего становятся дискомфортные ощущения распирания, тяжести в глазном яблоке, а также сужение поля зрения от периферии к центру, по типу закрывающейся диафрагмы или фотографической виньетки. Типичными проявлениями являются также периодически появляющиеся радужные круги или пелена перед глазами, постепенно снижающаяся насыщенность и избыточная контрастность цвето- и световосприятия. Однако начинается глаукоматозный процесс, как правило, задолго до появления первых ощутимых и клинически значимых симптомов.
Острый приступ характеризуется резким повышением ВГД (внутриглазное давление), нарушениями кровообращения, болью в глазу и его необычной «каменной» твердостью, мигренозной головной болью, нередко тошнотой и даже рвотой, слабостью, общим недомоганием, болями в груди и верхней части живота – в совокупности такая разнородная симптоматика может приниматься за проявления совершенно других заболеваний. Острый приступ глаукомы, вовремя не купированный, может привести к необратимым изменениям в зрительном нерве и полной слепоте.
Впрочем, такой же исход весьма вероятен при нелеченной хронической глаукоме: нарастающие дегенеративно-дистрофические изменения в оптических тканях глазного яблока, сетчатке, диске зрительного нерва формируют характерную внешнюю картину глаукоматозного глаза и обусловливают прогрессирующую утрату зрительных функций вплоть до полной их утраты, причем в самых тяжелых случаях зрения утрачивается вместе с глазом как таковым: во избежание еще более тяжких, жизнеугрожающих осложнений приходится производить энуклеацию (полное удаление глазного яблока из орбиты).
Диагностика
Глаукома диагностируется клинически, анамнестически и инструментально. Первыми и наиболее информативными исследованиями обычно оказывается глазная тонометрия (измерение ВГД), стандартная офтальмоскопия, измерение параметров рефракции и анатомических пропорций внутриглазных структур, гониоскопия, УЗИ и другие применяемые в современной офтальмологии методы.
Лечение
Терапия глаукомы включает четыре основные направления: медикаментозное лечение, физиотерапию, офтальмохирургическую коррекцию и обязательные профилактические меры. Так, разработан и успешно применяется ряд препаратов, способствующих оттоку глазной жидкости и, если это показано, снижению ее секреции. Достоверно эффективны физиотерапевтические процедуры – такие, например, как электростимуляция, магнитотерапия, низкоэнергетическая стимуляция лазерным излучением и т.п.
Методология хирургического лечения глаукомы на сегодняшний день хорошо развита и отработана; практикуется множество конкретных техник коррекции и восстановления дренажных функций, включая собственно хирургические методы, лазерную хирургию, имплантацию искусственных глаукомных клапанов и т.д.
Наконец, профилактика рецидивирующих приступов и дальнейшего прогрессирования болезни подразумевает широкий спектр рекомендаций и противопоказаний: сюда входит нормализация рациона питания и режима потребления жидкости, лечение соматических заболеваний (которые нередко являются первопричиной и фоном развития глаукомы); в некоторых случаях приходится ставить вопрос о смене профессии, ограничении физических нагрузок и пр.
Следует особо подчеркнуть, что многообразие причин, форм, вариантов течения, тканевых и анатомических изменений при глаукоме настолько велико, что любое самолечение, – будь то покупка безрецептурных лекарств в аптеке или т.н. народные методы, – становится уже не просто нежелательным, а в ряде случаев опасным: эффект от такого рода деятельности может оказаться прямо противоположным ожидаемому. Любая терапевтическая схема разрабатывается исключительно офтальмологом, для конкретного случая с его бесчисленными индивидуальными нюансами, и должна соблюдаться неукоснительно во всех деталях – от дозировок и времени приема лекарств до коррекции образа жизни. Лишь при этом условии удается сохранить зрение, затормозив и остановив дальнейшее прогрессирование этой сложной многофакторной патологии.
Источник
