Диф диагностика язва роговицы

Рубрика МКБ-10: H16.0

МКБ-10 / H00-H59 КЛАСС VII Болезни глаза и его придаточного аппарата / H15-H22 Болезни склеры, роговицы, радужной оболочки и цилиарного тела / H16 Кератит

Определение и общие сведения[править]

Язва роговицы ползучая

Этиология и патогенез[править]

Данное заболевание, как правило, вызывают пневмококки, реже — стрептококки, синегнойная палочка или стафилококки. Возникновение язвы связывают с микротравмой эпителия роговицы.

Клинические проявления[править]

Отмечают триаду симптомов: специфический внешний вид язвы, гипопион, иридоциклит.

Заболевание развивается остро. В месте проникновения инфекции происходит формирование округлого серовато-жёлтого инфильтрата, затем отмечают его изъязвление. Пациенты жалуются на сильные боли в глазу, слезотечение и блефароспазм. Конъюнктива глазного яблока резко гиперемирована, отёчна. Образуется гнойная язва с подрытым краем, приподнятым над роговицей, окружённая полосой гнойного инфильтрата. Вокруг язвы отмечают отёчность ткани роговицы. На дне передней камеры визуализируют экссудат или гипопион. В тяжёлых случаях происходит быстрое прогрессирование патологического процесса (язвы). При формировании глубокой язвы, резистентной к проводимой антибактериальной терапии, нередко диагностируют перфорацию роговицы. При проникновении инфекции внутрь глаза может возникнуть эндофтальмит или панофтальмит, приводящие к атрофии глазного яблока.

Язва роговицы: Диагностика[править]

Дифференциальный диагноз[править]

Язва роговицы: Лечение[править]

Основные принципы лечения кератита и язвы — проведение антибактериальной и кератопротекторной терапии, направленной на эпителизацию поражённой роговицы и скорейшее купирование роговичного синдрома. Лечение необходимо начинать с назначения местных антибиотиков широкого спектра действия.

Наиболее эффективно сочетание антибиотиков, хорошо проникающих в полость глаза, — аминогликозидов (гентамицин, тобрамицин) и современных фторхинолонов III или IV поколения левофлоксацин, моксифлоксацин]. При наличии тяжёлого язвенного процесса выполняют введение антибактериальных препаратов субконъюнктивально, парабульбарно или внутривенно. Инстилляции капель осуществляют не реже 6-8 раз в сутки. Рекомендуют применять антибактериальные препараты в виде мазевой формы (например, мазь офлоксацин — флоксал).

Внутрь назначают фторхинолоны. Применение цефалоспоринов I и III поколения также оказывает благоприятное действие.

Используют также глазную лекарственную плёнку, содержащую антибактериальное средство пролонгированного действия.

Для расширения зрачка при развитии иридоциклита необходимо назначать мидриатики короткого или длительного действия (тропикамид, атропин, фенилэфрин, циклопентолат).

При диплобациллярном кератите специфическое действие оказывают ЛС, содержащие цинк (1% раствор для инстилляций).

Глюкокортикоидные препараты (дексаметазон, бетаметазон) производят необходимый эффект при проведении инстилляций или субконъюнктивальных инъекций (2-3 мг дексаметазона). Однако применение глюкокортикоидных средств необходимо ограничить в случае развития глубокого язвенного повреждения.

При кератитах назначают комбинированные препараты (оказывают положительное действие), содержащие антибиотик и глюкокортикостероид, например сочетание гентамицина с бетаметазоном (гаразон) или тобрамицина с дексаметазоном (тобрадекс).

В тяжёлых случаях при замедленном рассасывании гипопиона рекомендуют проводить парацентез и промывание передней камеры глаза растворами антибиотиков в соответствующем разведении. При угрозе перфорации на фоне гнойной язвы роговицы выполняют лечебную кератопластику. Хорошо зарекомендовало себя амниопокрытие или биопокрытие язвенного дефекта роговицы при угрозе перфорации.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Разъедающая язва Морена

Язва Морена — редкое тяжёлое аутоиммунное состояние роговицы.

Классификация основана на обнаружении клинических признаков.

• Односторонняя разъедающая язва.

• Двусторонняя разъедающая язва.

• Хроническая двусторонняя разъедающая язва.

Клиническая картина

При односторонней язве отмечают прогрессирующее изъязвление, резкую боль и облитерацию перилимбального сосудистого сплетения. Болеют, как правило, женщины.

При двусторонней язве (характерно острое бурное течение) обнаруживают прогрессирующее периферическое изъязвление с последующим его распространением к центру роговицы. Чаще болеют молодые мужчины (жители Индии).

Симптом двусторонней язвы с хроническим течением — прогрессирующее образование желобка на периферии роговицы (с минимальной воспалительной реакцией). Иногда отмечают самостоятельную регрессию язвенного процесса.

Лечение

Назначают системные глюкокортикоидные препараты. Цитостатики принимают внутрь. Хороший эффект производит применение циклоспорина.

Краевая дегенерация

Краевая дегенерация — редкое заболевание невоспалительного характера.

Клиническая картина

Особенность заболевания состоит в истончении периферической части роговицы, как правило, обоих глаз. Болеют в основном мужчины. При краевой дегенерации по краю лимба возникает чётко отграниченное помутнение желтоватого цвета с умеренно выраженной васкуляризацией. От лимба стромальное помутнение отделяет интактная зона. В дальнейшем отмечают прогрессирование периферического истончения роговицы в виде желобка и врастание сосудов в строму роговицы. Вследствие развивающегося роговичного астигматизма происходит снижение остроты зрения. Нередко образуется псевдоптеригиум (в проекции трёх и девяти часов).

Лечение

Назначают кератопротекторную терапию. Выполняют коррекцию астигматизма с помощью метода контактной коррекции (склеральные, газопроницаемые линзы).

Источники (ссылки):[править]

Офтальмология [Электронный ресурс] / Аветисов С. Э., Егоров Е. А., Мошетова Л. К., Нероев В. В., Тахчиди Х. П. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428924.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

• Бензалкония хлорид/гипромеллоза
• Бензилпенициллин
• Гипромеллоза
• Дексаметазон
• Декспантенол
• Колистиметат натрия/ролитетрациклин/хлорамфеникол
• Метилпреднизолон
• Норфлоксацин
• Офлоксацин
• Сульфацетамид
• Трипсин/химотрипсин
• Ципрофлоксацин

Сосуды сетчатки — ход сосудов параллельный (вена сопровождает артерию), калибр равномерный. Ветвление сосудов под острым углом. Соотношение диаметра артерий к венам как 2:3.

Центральная ямка без очаговых изменений, макулярный и фовеолярный рефлексы выражены четко.

Периферические отделы глазною дна без патологических изменений.

Предположительный диагноз:

На основании жалоб на значительное снижение зрения, отечность, светобоязнь, слезотечение, покраснение правого глаза, а также боли жгучего характера в правом глазу.

На основании данных анамнеза — считает себя больным в течение месяца, когда на работе на стройке в правый глаз попало инородное тело в виде кусочка кафеля; на следующий день состояние больного ухудшилось. появились слезотечение, светобоязнь. правый глаз покраснел; амбулаторне капал в правый глаз сульфацил натрия; однако на фоне проводимого больным лечения состояние с отрицательной динамикой, к выше перечисленным симптомам присоединились боли жгучего характера в правом глазу, а также заметил значительное снижение остроты зрения левого глаза.

А также, учитывая данные объективного
исследования — уікиз ОО = ргоесйо Іисіз іпсегіа;
кожа век мягкая, эластичная, легко собирается
в складки, отечная, гиперемирована, глазная
щель сужена, конъюнктива век
гиперемирована. отечная; глаз раздражен, резко
выраженная смешанная инъекция; роговая
оболочка              изъязвлена,              полностью

инфильтрирована,              истончена.              не

чувствительна, без блеска; при закапывании 3 % раствором колларгола не окрашивается; роговица не чувствительна; передняя камера неравномерная, влага мутная; цилиарное тело при пальпации болезненно; радужная оболочка глаза голубого цвета, трабекулы и крипты сглажены, отек стромы, покрыта на 1.5 мм фибрином, зрачковая пигментная каемка нечетко выражена на всем протяжении; зрачок расположен в центре радужки, подвижный, серого цвета; диаметр зрачка- 4 мм; прямая и содружественная реакции зрачка на свет вялая.

На основании всего выше изложенного
можно предположить наличие гнойной язвы
роговицы правого глаза.             

Предположительный диагноз:

На основании жалоб, анамнеза болезни и объективного исследования можно предположить, что левый глаз клинически здоров.

План обследования.

1.Общий анализ крови.

2.Биохимия   крови   —   сахар   крови,   печеночные   пробы,   липидограмма,   протеинограмма,

электролиты.

3.  Коагулограмма. группа крови, резус-фактор.

4.  Кровь на 11¥.

5.  Общий анализ мочи.

6.  К-графия органов грудной клетки.

7.  ЭКГ.

8.  Бак. посев из глаза на чувствительность к антибиотикам.

Дифференциальный диагноз.

Для установления окончательного клинического диагноза необходимо провести сравнение с заболеваниями со сходной клинической картиной, такими как конъюнктивит, помутнение роговицы.

Учитывая, наличие у данного больного покраснения глаза, слезотечения, можно предположить наличие у него конъюнктивита. Однако, при конъюнктивите наблюдаются слизисто-гнойного характера выделения из глаза, проснувшись утром больной с трудом открывает глаза, так как веки склеиваются засохшим на ресницах гноем, чего нет у курируемого больного. Также, при конъюнктивите наблюдается поверхностная конъюнктивальная инъекция, тогда как у нашего больного отмечается смешанная инъекция, и характерно для гнойной язвы роговицы. Кроме того, у курируемого больного роговая оболочка изъязвлена, полностью инфильтрирована, истончена, не чувствительна, без блеска; при закапывании 3 % раствором колларгола не окрашивается; роговица не чувствительна, что и характерно для гнойной язвы роговицы.

Также учитывая клиническую картину заболевания у нашего больного можно было бы предположить наличие у него помутнения роговицы. Однако, помутнение роговицы является исходом заболеваний роговицы, тогда как у нашего больного не было в анамнезе заболеваний глаз. Кроме того, для помутнения роговицы характерно отсутствие субъективных ощущений, тогда как у данного больного имеются жалобы на жжение, светобоязнь, слезотечение, покраснение левого глаза, что и может быть при гнойной язве роговицы. Кроме того, в пользу острого воспаления роговой оболочки у курируемого больного свидетельствует, наличие блефароспазма. гиперемии и отечности век. копъюнктивальной и перикорнеальной инъекции. Кроме того, у курируемого больного роговая оболочка изъязвлена, полностью инфильтрирована, истончена, не чувствительна, без блеска; при закапывании 3 % раствором колларгола не окрашивается: роговица не чувствительна, что и характерно для гнойной язвы роговицы. Также при помутнении роговицы границы инфильтрата четкие. К том)’ же над инфильтратом у нашего больного блеска роговицы нет, а при помутнении блеск над ним сохраняется. Чувствительность роговицы над помутнением сохраняется, а у нашего больного чувствительность над инфильтратом отсутствует.

Таким образом, в ходе проведенного диф. диагноза исключены такие заболевания со сходной клинической картиной, как конъюнктивит, помутнение роговицы.

Окончательный клинический диагноз.

На основании жалоб, анамнеза болезни, анамнеза жизни, проведенного объективного исследования, а также, учитывая, проведенный дифференциальный диагноз, в ходе которого исключены такие заболевания со сходной клинической картиной, как конъюнктивит, помутнение роговицы, можно поставить окончательный клинический диагноз: Гнойная язва роговицы правого глаза. Клинически здоров левый глаз.

Этиология и патогенез.

Кератит — полиэтиологическое заболевание. Кератиты могут иметь экзогенное, эндогенное происхождение и могут быть невыясненной этиологии. Кератиты экзогенного происхождения наблюдаются у больных с повреждением роговицы (эрозии, травмы), с заболеваниями конъюнктивы, век и желез хряща век. Чаще всего они бактериальной или вирусной природы, по могут встречаться кератиты, вызванные грибами — кератомикозы. О вирусном происхождении кератитов могут свидетельствовать аналитические данные о том, что накануне больные перенесли ОРЗ. ОРВИ, герпетические высыпания на лице. При бактериальных кератитах необходим бак. посев па возбудитель из конъюнктивы. Отягощенный аллергический анамнез, контакт с аллергеном может свидетельствовать об аллергическом происхождении кератита.

При наличии у больных в анамнезе указаний на заболевание сифилисом, туберкулезом, можно заподозрить специфический эндогенный характер кератита. Кератиты могут возникать на фоне сниженного иммунитета, авитаминоза А, В1, В2,С. В патогенезе кератитов различают несколько стадий: 1) образование инфильтрата, скопление клеток из краевой сосудистой сети; 2) инфильтрат может рассосаться или изъязвляться от едва заметных до глубоких язв: 3) образование фасетки — углубление выстланное эпителием; 4) рубцевание;

Инокуляция возбудителя герпетических кератитов — вируса герпеса — в организме человека происходит в раннем детском возрасте. Возбудитель проникает через кожу, слизистые оболочки или конъюнктиву при прямом либо непосредственном контакте, воздушно-капельным путем, гематогенным путем. При достаточной активности вируса при первичном его внедрении в конъюнктивальный мешок возникает поражение конъюнктивы и роговицы. Чаще вирус герпеса после попадания в организм длительное время остается латентным. Одним из резервуаров латентного вируса является эпителий конъюнктивы. Гуморальный и местный иммунитет при герпетической инфекции не устойчив. Активизации возбудителя способствуют любые стрессовые ситуации: лихорадочные заболевания, микротравмы роговицы, переохлаждение, перегревание.

Лечение данного заболевания.

Лечение воспалительных процессов роговицы проводится главным образом путем местного применения лекарственных средств: в виде инстилляций в глаз, закладывание мазей, подконъюнктивальных инъекций, припудриваний, ванночек, электро- и фонофореза, лекарственных пленок. В лечении предпочтительнее использовать водные растворы, так как роговица проходима для воды и непроходима для электролитов. Нерастворимы в воде лекарственные средства, изготовленные в виде мазей, суспензий. Лечение кератитов осуществляют по нескольким направлениям: 1) необходимо создать покой больному глазу. исключить раздражители; 2) борьба с инфекцией: сначала назначают антибиотики широкого спектра действия — левомицегин. цефтриаксон. а после результата бак. посева с учетом чувствительности возбудителя. Предпочтительнее инстилляций и электрофорез. 3) воздействие на роговичный синдром — 1%) раствором новокаина; 4) предотвращение роста изъязвления — 1% раствор бриллиантового зеленного; 5 — 10% раствор йода; 5) стимуляция энителизации (хинина гидрохлорид 1% раствор); 6) при наличии иридоциклита (атропин, цикломед); 7) с целью рассасывания помутнений используют глюкокортикостероиды (0.1% р-р дексамегазона, 2-5% раствор калия йодида).

Лечение герпетических кератитов должно быть комплексным. Проводят противовирусную терапию, иммунотерапию, используют средства, стимулирующие трофику и регенерацию роговицы, физическое воздействие на воспалительный очаг в роговице. Из противовирусных средств используют раствор керецидаи фермента дезоксирибонуклеазы. Эти вещества инсталлируют в конъюнктивальный мешок ежечасно. Также используют ишерферопы. Стимуляция процесса регенерации роговицы и улучшение ее трофики достигаются новокаиновыми перивазальными блокадами по ходу височной артерии. Одновременно проводят общую и местную витаминотерапию. С целью усиления регенеративной способности роговицы целесообразно назначать 0.5% метациловую мазі). Для предупреждения вторичной инфекции используют инстилляций 30% раствора сульфацила натрия, закладывание за веки мази с антибиотиками.

Ускорение отторжения некро’гизированной ткани роговицы и стимуляция регенерации достигаются также диатермокоагуляцией и криотерапией.

Леченые данного больного.

1.  Полупостельный режим.

2.  Диета-стол №15

3.  Медикаментозное лечение:
СЮ:

— антибактериальная терапия: Яр: 8о1. Гаеуотусеііпі 0,25%-10 ті

В.8. Глазные капли. По 2 капли 4 раза в день в ОО.

#

-противовоспалительная терапия: Яр: 8о1. Мап-іі зиііасіїі 0,25%-10 ті

0.8. Глазные капли. По 2 капли 4 раза в день в ОО.

#

-кортикостероиды: Яр: 8о1. ОехатеІЬавопі 0,4%-1 ті В. 1.сі.п. 10 іп атр. 8. Вводить п/б по 0,3 мл в ОО.

#

Общее лечение: -ифузионная терапия:

Яр: ЯеороП§1исіш 400 ті

0.8. Вводить в/в кап. по 400 мл 1 раз в день.

#

— антибактериальная терапия: Яр: Сепіапіусіпі 4%-2 т! О.1с1.п.20 8. Вводить в/м по 2 мл 2 раза в день.

# -НПВС:

Яр: 8о1. Оісіогепас-паїгіі 2,5%-3 ті О.і.сі.п.10 іп атр. 8. Вводить в/м 1 раз день по 3 мл.

# -антигистами иные средства:

Яр:ТаЬ. Зиргазїіпі 0,025№20

0.8.Принимать по 1 таб. 3 раза в день.

# -иммунотерапия:

Яр: 8о1. Тіто§епі Іті О.І.сГп. 10 іп атр. 8. Вводить в/м по 1 мл 1 раз в день.

#

-с целью улучшения трофических процессов: Яр: СосагЬохіІазае 0.05 О.І.сі.п.Ю іп атр.

8.Содержимое ампулы предварительно растворить в 2 мл растворителя, вводить в/в по 2 мл.

#

Яр:8о1. Ругісіохіпі ЬусІгосЬІогісІі 1%-1,()т1 О.І.сІ.п.Ю іп атр. 8.Вводить в/м по 1 мл через день.

Кр:8о1. ТІІіатіпі пусігоспіогісіі 5%-1,От1 О. І. сіп. 10 іп атр. 8. Вводить в/м по 1 мл через день.

# 4. Физиотерапевтическое лечение:

-электрофорез с новокаином №10.

Дневники наблюдений.

23.03.06г.

АД — 1 20/70; Р8 — 76 уд/мин: Т — 36.6: ЧДД — 20

Общее состояние больного ближе к удовлетворительному. Предъявляет жалобы на

отечность, светобоязнь, покраснение правого глаза.

Сон и аппетит не нарушены. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые.

Язык влажный, розовый, не обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Деятельность сердца ритмичная, топы ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень у

края реберной дуги. Физиологические отправления в норме. Глазной статус: УІ8Ш ОО= ]_. ргоесііо 1ІІСІ5 іпсегіа.

00

К -Ет

ОО — глазная щель сужена, конъюнктива век гиперемирована, отечная; глаз раздражен, резко

выраженная смешанная инъекция; роговая оболочка изъязвлена, полностью инфильтрирована.

истончена, не чувствительна, без блеска; при закапывании 3 % раствором колларгола не

окрашивается; роговица не чувствительна; передняя камера неравномерная, влага мутная:

цилиарное тело при пальпации болезненно; радужная оболочка глаза голубого цвета, трабскулы и

крипты сглажены, отек стромы, покрыта на 1,5 мм фибрином, зрачковая пигментная каемка

нечетко выражена на всем протяжении;

Левый глаз спокоен.

Назначения: лечение по намеченному плану.

24.03.06г.

АД — 120/80: Р8 — 78 уд/мин; «Г — 36.7; ЧДД — 18

Общее состояние больного удовлетворительное, с положительной динамикой. По сравнению с вчерашним днем у больного меньше дискомфорт в правом глазу, чуть улучшилась острота зрения. Сон и аппетит не нарушены. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык влажный, розовый, не обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Деятельность сердца ритмичная, топы ясные. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Физиологические отправления в норме. Глазной статус:

І8 О0= 1_. ргоесііо 1ІІСІ8 сегїа.

оо

О8=1.0; ОО —        интенсивность смешанной инъекции меньше, глазная щель несколько шире.

Левый глаз спокоен. Назначения: лечение продолжать: олектроэлиминация № 3.

Прогноз

Прогноз    относительно    выздоровления    сомнительный,    относительно    жизни трудоспособности благоприятный.

Эпикриз.

Больной. Кинебас Михаил Михайлович. 1965 г.р., находится на стационарном лечении в глазном отделении 3 гор. больницы с диагнозом: Гнойная язва роговицы правого ‘глаза. Клинически здоров левый глаз.

При поступлении жалобы на значительное снижение зрения, отечность, светобоязнь, слезотечение, покраснение правого глаза, а также боли жгучего характера в правом глазу.

Из анамнеза известно: считает себя больным в течение месяца, когда па работе на стройке в правый глаз попало инородное тело в виде кусочка кафеля; па следующий день состояние больного ухудшилось, появились слезотечение, светобоязнь, правый глаз покраснел; амбулаторно капал в правый глаз сульфацил натрия; однако на фоне проводимого больным лечения состояние с отрицательной динамикой, к выше перечисленным симптомам присоединились боли жгучего характера в правом глазу, а также заметил значительное снижение остроты зрения левого глаза. Глазной статус: УІ8ІІ8 ОО = ргоесііо Інсіз іпсеїіа; кожа век мягкая, эластичная, легко собирается в складки, отечная, гиперемирована, глазная щель сужена, конъюнктива век гиперемирована. отечная; глаз раздражен, резко выраженная смешанная инъекция; роговая оболочка изъязвлена, полностью инфильтрирована, истончена, не чувствительна, без блеска; при закапывании 3 % раствором колларгола не окрашивается: роговица не чувствительна; передняя камера неравномерная, влага мутная; цилиарное тело при пальпации болезненно; радужная оболочка глаза голубого цвета, трабекулы и крипты сглажены, отек стромы. покрыта на 1.5 мм фибрином, зрачковая пигментная каемка нечетко выражена на всем протяжении; зрачок расположен в центре радужки, подвижный, серого цвета; диаметр зрачка- 4 мм: прямая и содружественная реакции зрачка на свет вялая.