Цинновы связки при глаукоме

Описание

Цилиарное тело, подобно углу передней камеры, почти совершенно недоступно осмотру при помощи обычных методов исследования, применяемых в повседневной практике врача-офтальмолога. То же самое относится и к цинновой связке, волокна которой удается видеть со щелевой лампой лишь в редких случаях при смещении хрусталика, колобоме радужки или аниридии. Обычно о процессах, происходящих в цилиарном теле, о нарушении целости цинковой связки приходится судить косвенным путем, наблюдая за изменением прилежащих оболочек и оптических сред глазного яблока (радужной оболочки, передней камеры, хрусталика, стекловидного тела). Несомненную роль в изучении состояния цилиарного тела играет исследование гистологических препаратов энуклеированных глаз животных и людей.

Нежная циннова связки обычно разрушается в процессе гистологической обработки препарата. Ее осмотр возможен на энуклеированных глазах с удаленной роговицей и радужной оболочкой. Однако указанные методы исследования не могут заменить прижизненной микроскопии цинновой связки и особенно цилиарного тела, выполняющего очень важные и жизненно необходимые для глаза функции.

Мысль исследователей в течение многих лет была направлена на изыскание возможностей прижизненного осмотра цилиарного тела. В 1907 г. Trantas (цит. по Kadlecova, 1961) предложил прием, позволяющий видеть часть цилиарного тела и периферические отделы сетчатой оболочки при офтальмоскопии. Этот прием заключался в надавливании на склеру пальцем или специальной палочкой. Цилиарное тело при этом смещалось в направлении центральных отделов глазного яблока и попадало в поле зрения исследующего. Однако эта попытка разрешить возможность прижизненного осмотра цилиарного тела себя не оправдала.

Развитие метода микрогониоскопии и все более широкое внедрение в офтальмологическую практику гониоскопов открыло новые возможности прижизненного осмотра цилиарного тела и цинновой связки с помощью щелевой лампы. Наряду с этим появилась возможность исследования иридофакической щели, перилентального пространства и экватора хрусталика.

Несмотря на важность биомикроскопии цилиарного тела и цинновой связки — микроцикло- и мнкрозонулоскопии, эти методы в офтальмологической печати освещены крайне слабо. Вопросам методики исследования почти не уделяется внимания, несмотря на то что это имеет большое значение для широкой массы офтальмологов.

Одной из наиболее удачных моделей гониоскопов, при помощи которых можно осмотреть цилиарное тело, надо считать модифицированную линзу Goldmann. Линза состоит из трех зеркал с разным углом наклона. В каждом зеркале, как указывает автор, отражаются различные отделы цилиарного тела. Наряду с этим в отражающих зеркалах видна область камерного угла я периферия сетчатки. Исследование цилиарного тела и цинновой связки возможно и при помощи отечественных гониоскопов (М. М. Краснова, Г. С. Зарубина), а также гониоскопа Веuningen. Как показывает опыт практической работы, гониоскоп Beuningen для этой цели лучше использовать без склеральной опорной части. В процессе работы могут быть использованы обе модели отечественных щелевых ламп, но предпочтение следует отдать лампе ЩЛ-56.

Методика микроциклоскопического исследования мало чем отличается от методики микрогониоскопии (Н. Б. Шульпина, 1964). Непременным условием качественного осмотра цилиарного тела является наличие у больного максимального медикаментозного мидриаза и прозрачных оптических сред глаза. При полной или периферической колобоме радужки, а также при афакии создаются очень выгодные условия осмотра цилиарного тела. При наличии патологических образований— новообразований цилиарного тела, кисты, воспалительной гранулемы, скопления на внутренней поверхности цилиарного тела воспалительного экссудата — возможности исследования значительно расширяются.

Исследование производят в хорошо затемненной комнате, причем врач должен быть хорошо адаптирован к темноте. Источник света можно располагать как с височной, так и с носовой стороны осматриваемого глаза. Угол биомикроскопии должен быть по возможности малым, освещение достаточно ярким и осветительная щель не слишком узкой. Можно применять диффузное, прямое фокальное, непрямое и осцилляторное освещение. Осцилляторные движения светового пучка особенно целесообразны для выявления волокон цинновой связки. При наличии кист цилиарного эпителия можно применить исследование в проходящем свете. Оптимальными увеличениями микроскопа, позволяющими достаточно четко видеть изменения цилиарного тела и цинковой связки, надо считать увеличения в 18—35 раз.

После инсталляционной анестезии исследуемого глаза и дезинфекции контактной части гониоскопа раствором оксицианистой ртути 1 : 6000 прибор прикладывают к передней поверхности роговицы. Осмотр камерного угла, цилиарного тела и циановой связки можно проводить одномоментно, поочередно получая в отражающем зеркале гониоскопа изображение указанных анатомических образований. Меняя наклон гониоскопа и дополняя это поворотом исследуемого глаза в стороны, можно, особенно при колобоме радужки, увидеть разные отделы цилиарного тела.

При осмотре отростчатой части цилиарного тела, т. е. при передней микроциклоскопии, глаз пациента отводится к периферии в большей степени, чем при осмотре плоской части цилиарного тела — задней микроциклоскопии. При задней микроциклоскопии, особенно при исследовании зубчатой линии и периферических отделов сетчатки, корпус гониоскопа следует активнее наклонять в направлении анатомической оси глаза, изменяя тем самым положение отражающего зеркала. В этих условиях плоская часть цилиарного тела становится лучше видимой. При передней микроциклоскопии следует обращать внимание на расположение, форму, объем, цвет отростков цилиарного тела, при задней микроциклоскопии — учитывать окраску и рельеф поверхности цилиарною круга, состояние зубчатой линии сетчатки. Следует отмстить, что наряду с осмотром в отражающем зеркале гониоскопа камерного угла, цилиарного тела и периферических отделов сетчатки можно через контактную роговичную часть прибора исследовать центральные отделы сетчатки, хориоидеи и диск зрительного нерва в прямом виде.

Что касается осмотра цинновой связки, то для этой цели в 1962 г. Rosen предложил специальный прием, позволяющий видеть циннову связку, а вместе с ней и отростки цилиарного тела со щелевой лампой без гониоскопа и без склерального давления на глазное яблоко. Автор рекомендует усадить пациента перед щелевой лампой выше, чем обычно (приблизительно на 2,5 см). Подбородник лицевого установа не используется. Верхней частью лба больной должен прижаться к налобнику и наклонить голову вниз. Угол наклона головы по отношению к полу составляет 45—60°. Глазное яблоко при этом отводится вниз на 60° и более. Верхнее веко удерживает помощник. Голову исследуемого следует поместить таким образом, чтобы бровь не задерживала падающих лучей света. Осветитель и микроскоп направляют в исследуемую зону, расположенную за нижним зрачковым краем. При таком положении головы больного в условиях максимального мидриаза удается видеть хрусталик, волокна цинновой связки, стекловидное тело. Оптический срез хрусталика имеет несколько необычное, косое расположение. При наличии очень хорошо расширенного зрачка и при максимальном отведении глаза книзу удается видеть отростки цилиарного тела. Указанный прием, как указывает Rosen, применим для осмотра не только нижних, но и верхних и боковых отделов цинновой связки.

Отростчатая часть цилиарного тела в норме имеет вид гребня темно-коричневого цвета, ширина которого на анатомических препаратах равна 2 мм. При микроциклоскопии через колобому радужки обычно удается видеть несколько рядов отростков, которые в виде короны окружают экваториальную часть хрусталика, не доходя до нее. Отростки имеют вид зубчатых выступов. Их основания разделены темными промежутками и кажутся более насыщенного цвета. Вершина каждого отростка представляется суженной и более светлой. При исследовании пациентов старческого возраста наблюдается депигментация вершины отростков, что связано с деструкцией цилиарного эпителия. Это обычно сочетается с более или менее выраженной деструкцией пигментной каймы зрачка. Иногда на отростках цилиарного тела удается видеть выпуклости шаровидной формы, обычно слегка просвечивающие. Это кисты цилиарного эпителия, нередко встречающиеся при гистологическом исследовании энуклеированных глаз.

Плоская часть цилиарного тела в норме имеет вид круга коричневого или сероватого цвета, слегка исчерченного в радиальном направлении. Его ширина на анатомических препаратах составляет 4 мм. Цилиарное тело закапчивается более пигментированным, хорошо различимым фестончатым краем, что соответствует зубчатой линии сетчатой оболочки. Последняя вдается в область цилиарного тела в виде аркад. Далее к периферии хорошо видны ярко-красный рефлекс глазного дна и конечные ветви центральной артерии сетчатки. Рисунок хориоидеи в этой области обычно отличается своеобразной пестротой, что обусловлено неравномерным распределением пигмента.

У пожилых людей, а также у миопов в окружности зубчатой линии можно видеть своеобразную ячеистость ткани сетчатки, являющуюся выражением ее кистевидной дистрофии. Эти изменения лучше наблюдать в непрямом освещении (темное поле).

Циннова связка имеет вид непрерывного ряда очень нежных, слегка блестящих линий. Пространства между ними обычно опалесцируют. Волокна цинновой связки, как известно. начинаются между отростками цилиарного тела и от его плоской части. В месте их прикрепления к экватору хрусталика поверхность ею становится волнистой, неровной. Это особенно заметно у молодых пациентов с циклоплегией. Часть волокон обычно видна над экватором хрусталика. Это задние порции цинновой связки, прикрепляющиеся к передней капсуле хрусталика. В совокупности с волокнами, начинающимися между отростками цилиарного тела и прикрепляющимися к задней капсуле хрусталика, они образуют циркулярное треугольное перилентальное пространство, носящее название канала Ганнонера (это пространство часто ошибочно называют петитовым каналом. Петитов канал — это ретрозонулярное пространство между цинновой связкой и передней пограничной мембраной стекловидного тела).

Возрастные изменения цинновой связки выражаются в том, что отдельные ее волокна ломаются, распадаются; это приводит иногда к факодонезу и иридодонезу. Довольно часто приходится наблюдать отщепление волокон цинновой связки, вплетающихся о капсулу хрусталика (см. Биомикроскопия хрусталика).

Цилиарное тело и циннова связка претерпевают изменения в процессе акта аккомодации и при циклоплегии. Мидриатические средства вызывают уменьшение объема отростчатой части цилиарного тела. Верхушки отростков сокращаются. становятся уплощенными, отходят от экваториальной части хрусталика. Это облегчает исследование плоской части цилиарного тела и зубчатой линии сетчатки. При применении миотических средств отростки цилиарного тела заметно удлиняются и приближаются к экватору хрусталика. В отдельных случаях они даже накладываются на переднюю поверхность линзы.

В этих условиях осмотр плоской части цилиарного тела и периферии сетчатой оболочки крайне затруднен. Подобные превращения обычно хорошо видны при осмотре цилиарного тела у больных с послеоперационной или врожденной колобомой радужной оболочки.

Осмотр цилиарного тела и цинновой связки имеет определенное значение при исследовании больных с разного рода заболеваниями. Сюда относятся отдельные случаи иридоциклита, глаукомы, новообразовании цилиарного тела. Микроциклоскопия играет роль в диагностике инородных тел, расположенных на поверхности или в окружности цилиарного тела, а также при изменениях самых периферических отделов сетчатки л хориоидеи.

Наблюдения показывают, что микроциклоскопия, так же как и микрогониоскопия, переносится больными совершенно безболезненно.

Противопоказания к ее проведению те же, что и при гониоскопии (см. Микрогониоскопия).

Патологические изменения цилиарного тела и цинновой связки в свете щелевой лампы изучены еще недостаточно полно.

Нам пришлось наблюдать нескольких больных с афакией, у которых имели место атаки иридоциклита на оперированном глазу.

В самом раннем периоде вспышки процесса, когда еще нет явных клинических изменений радужной оболочки, отсутствуют изменения камерного угла, на поверхности цилиарного тела уже удается видеть нежный сероватый налет. Он обычно располагается на плоской части цилиарного тела и частично заполняет пространства между отростками. Сами отростки оказываются утолщенными, набухшими (рис. 122),

Рис. 122. Цилиарное тело при начинающемся иридоциклите.

взвесь.

По мере прогрессирования процесса экссудат иногда полностью заполняет пространства между отростками, склеивая и деформируя их впоследствии. При иридоциклите воспалительные отложения в виде нитей фибрина и белых частиц обычно очень рано выявляются на волокнах цинновой связки.

Волокна ее становятся толще и рельефнее. В стадии регресса иридоциклита на волокнах цинновой связки видны пигментные отложении.

Исследование цилиарного тела при глаукоме выявляет значительные изменения его отростчатой части. Застойная глаукома в начальной и развитой стадии обычно сопровождается увеличением объема отростков цилиарного тела. Они часто деформируются, иногда склеиваются в одну сплошную, бугристую массу коричневого цвета. Довольно часто на отростках, особенно в области их верхушек, выявляются изменения дистрофического характера в виде наложений пепельно-серого цвета. Иногда все отростки оказываются запорошенными мелкими, напоминающими по виду пепел серыми частицами. Эти же отложения находятся и на волокнах цинновой связки (рис. 123).

Рис. 123. Цилиарное тело при первичной застойной глаукоме.

Подобные дистрофические изменения цилиарного эпителия встречаются также в старческом возрасте, но они, как правило, бывают менее выраженными.

Изменения цилиарного тела при простой глаукоме чаще сводятся к уменьшению объема отростков, которые представляются разделенными более широкими промежутками и как бы разобщенными. В некоторых истонченных и депигментированных отростках удается видеть просвечивающие сосудистые петли. Степень изменения отростков обычно соответствует стадии глаукоматозного процесса.

При исследовании больных, перенесших операцию экстракции катаракты, можно также наблюдать изменения отростчатой части цилиарного тела. Отростки становятся низким и, как бы приплюснутыми. Их верхушки часто повернуты вперед или назад, а иногда подтянуты к операционному рубцу и спаяны с ним. Последнее наблюдается при склеральном расположении операционного разреза, при выпадении в процессе операции стекловидного тела.

Микроциклоскопия, как сказано выше, приобретает большое практическое значение при затруднениях в диагностике новообразований цилиарного тела. Она показана во всех случаях, когда новообразование не удается рассмотреть путем офтальмоскопии и биомикроскопии. Особенно это относится к опухолям с плоскостным ростом, которые слабо проминируют в стекловидное тело.

Приводим одно из наших клинических наблюдений, где диагностика новообразования была очень ответственной в связи с наличием у больной высокой остроты зрения.

Больная Б.. 38 лет. Поступала а стационар в 1962 г. с жалобами на чувство неловкости в левом глазу, еле заметное снижение зрения, возникающие временами боли. Неоднократно обращалась к окулисту, однако никакой патологии со стороны органа зрения до последнего времени обнаружено не было. При осмотре выявлено некоторое расширение эмиссариев передних цилиарных сосудов, расположенных в наружной половине глазного яблока. Роговица, передняя камера, радужная оболочка без патологических изменений. Хрусталик, стекловидное тело и глазное дно в норме.

При осмотре в проходящем свете и состоянии максимального мидриаза и при резком отведении глаза кнаружи видно образование темного цвета, скрывающееся за зрачковым краем. Острота зрения левого глаза 1.0, поле зрения несколько сужено с носовой стороны, внутриглазное да ил сине 21 мм рт. ст.

При микроциклоскопии обнаружен узел новообразования, исходящего из отростчатой и плоской части цилиарного тела, простирающийся до экватора хрусталика и примыкающий к нему. Новообразование имеет коричневый цвет, местами пигментация усилена. При исследовании в прямом фокальном освещении и в темном поле просвечивания ткани не отмечается. На поверхности новообразования хорошо виден срез вакуолизированного беспигментного цилиарного эпителия, который в области зубчатой линии переходит в оптический срез сетчатки (рис. 124).

Рис. 124. Меланобластома цилиарного тела.

В прилежащих отделах стекловидного тела воспалительных изменений не обнаружено.

Диагноз: меланобластома цилиарного тела. Исследование с радиоактивным фосфором указало на злокачественный характер новообразования.

Произведена энуклеация глазного яблока. При патогистологическом исследовании обнаружена меланобластома цилиарного тела смешанного строения.

Задняя циклоскопия играет определенную роль в диагностике некоторых патологических состояний крайней периферии глазного дна. В области зубчатой линии встречаются хориоретинальные очаги, участки китовидного перерождения сетчатки, надрывы и полные разрывы ее ткани. Свежие хориоретинальные фокусы отличаются серым цветом, нечеткостью границ. Старые очаги имеют пестрый вид с резко выраженной пигментацией, которая часто доминирует над остальными отличительными признаками очага. Участки кистовидной дистрофии сетчатки легко определяются по характерному ячеистому виду ткани и своеобразному просвечиванию при исследовании в темном поле. Разрывы сетчатки нетрудно выявить по их красному цвету и хорошо различимому в зоне разрыва рисунку хориоидеи. При наличии клапана иногда можно видеть его связь с прилежащими слоями стекловидного тела. Далеко не всегда наличие периферического разрыва сетчатки сопровождается ее отслойкой. По мнению Kadlecova, такие разрывы следует называть «немыми».

Goldmann предлагает их коагулировать, особенно если разрывы сопровождаются отслойкой стекловидного тела. Это, по его мнению, служит надежной профилактикой отслойки сетчатой оболочки.

Как видно из изложенного, биомикроскопия является одним из важных методов исследования глаза. В настоящее время офтальмолог не может добиться высокого качества диагностической, лечебной и профилактической работы, не используя метод биомикроскопии глаза. Этот метод можно считать почти универсальным, позволяющим исследовать все структурные элементы глазного яблока в норме и патологии, начиная от конъюнктивы и кончая углом передней камеры и цилиарным телом.

В недалеком будущем значение биомикроскопии глаза возрастет еще в большей степени в связи с выпуском отечественной промышленностью специальной приставки к щелевой лампе, позволяющей в процессе исследования глазного яблока производить также измерение внутриглазного давления. Это сделает метод микроскопии живого глаза еще более полноценным.

—-

Статья из книги: Биомикроскопия глаза | Шульпина Н.Б.