Циклоспорин при лечении глаз

    Синдром «сухого глаза»

    Ксероз роговицы и конъюнктивы (синдром «сухого глаза» (ССГ)) — полиэтиологическое заболевание, которое возникает из-за снижения секреторной функции слезных и слизистых желез на почве какого-либо системного заболевания либо из-за причин локального характера или выраженного авитаминоза А [1, 2].
    Прогрессирующее истончение роговицы при ССГ является проблематичным и тяжелым состоянием. Происходит повышение осмолярности слезной пленки, что вызывает воспалительный процесс на поверхности глазного яблока [3, 4].    Гиперосмолярность неблагоприятно влияет на поверхностные эпителиальные клетки конъюнктивы и роговицы, повреждая их и запуская выработку провоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления [5]. Впоследствии такие изменения приводят к инфильтрации конъюнктивы воспалительными клетками, способствуя хронизации процесса [3, 6–11]. Залог успеха терапии — прежде всего в компенсации воспалительной реакции конъюнктивы и роговицы [3, 6–11].
    С учетом аутоиммунного характера заболевания патогенетически обоснованным является использование препаратов с иммунодепрессивным механизмом действия [3, 12].
    Новая группа нестероидных средств с противовоспалительным иммуносупрессивным действием — ингибиторы кальциневрина. Механизм их действия основывается на ингибировании фосфатазной активности кальциневрина, что приводит к невозможности дефосфорилирования и транслокации ядерного фактора активированных Т-клеток, необходимого для инициации транскрипции генов, кодирующих продукцию провоспалительных цитокинов [2]. Одним из таких препаратов является циклоспорин [2]. Следствием фармакологического эффекта циклоспорина являются снижение степени воспалительной инфильтрации эпителиального слоя, в т. ч. слезных желез, а также уменьшение апоптоза эпителиальных клеток конъюнктивы и повышение плотности бокаловидных клеток. В результате уменьшается выраженность плоскоклеточной метаплазии эпителия конъюнктивы, отмечается повышение слезопродукции [13].
    Местное применение циклоспорина останавливает текущую иммунную реакцию за счет препятствия активации Т-лимфоцитов в конъюнктиве. При этом циклоспорин, препятствуя миграции новых лимфоцитов в конъюнктиву, способствует затуханию воспалительного процесса [14–16].
    Наряду со снижением уровня активированных Т-лимфоцитов в эпителии глазной поверхности на фоне инстилляций циклоспорина отмечено также снижение концентрации продуцируемых ими провоспалительных цитокинов, повреждающих эпителий глазной поверхности и слезные железы [14, 17].
    Представлен клинический опыт применения эмульсии циклоспорина 0,05% в виде глазных капель в лечении роговично-конъюнктивального ксероза у пациентки с тяжелой формой ССГ.

    Клиническое наблюдение

    Пациентка Ч. (68 лет) впервые обратилась 08.04.2015 г. с жалобами на боль, дискомфорт, ощущение инородного тела, резь, покраснение, снижение остроты зрения обоих глаз.
   
Офтальмологический анамнез: страдает рецидивирующим кератоконъюнктивитом обоих глаз неясной этиологии с 2011 г. Неоднократно проходила курсы противовирусной терапии у инфекциониста. Был достигнут положительный эффект в течение 1–2 лет. Местное лечение в настоящее время стандартными схемами терапии — без эффекта.
    Миопия средней степени с детства. Пользуется корригирующими очками. Диагноз «первичная открытоугольная глаукома» обоих глаз впервые поставлен в 2002 г. Получает гипотензивную терапию дорзоламидом с частотой инстилляций 3 р./сут.
    Status oculorum.
    Vis OD = 0,001 н/к, OS = 0,05 н/к.
    ВГД (бесконтактная тонометрия): OD — технически невозможно, OS — 12,0 мм рт. ст.
    OD — смешанная инъекция конъюнктивы. В центральной зоне роговицы — глубокий эрозивный инфильтрат с неровными краями диаметром 2×3 мм, без отделяемого на фоне старого сосудистого помутнения роговицы, занимающего нижнюю половину роговицы. Передняя камера — средней глубины, влага прозрачная. Зрачок диаметром 3,5 мм, реакция на свет вялая. Рефлекс с глазного дна слабо-розовый. Глубжележащие отделы не визуализируются (рис. 1a).

    OS — смешанная инъекция конъюнктивы. На роговице на 9 и 1 ч — округлые эрозивные инфильтраты до 1 мм в параоптической зоне на фоне старого облаковидного помутнения роговицы диаметром до 3 мм на 2 ч. На периферии имеется поверхностная неоваскуляризация с тенденцией к распространению на помутнение до 1–2 мм от края лимба. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Помутнение в кортикальных слоях хрусталика. Зрачок диаметром 4,5 мм (медикаментозный мидриаз). Рефлекс с глазного дна слабо-розовый. Глазное дно в «тумане», структуры глазного дна не просматриваются (рис. 1b).
    Тест Ширмера: OD — 4 мм, OS — 5 мм.
    Время разрыва слезной пленки: OD — 2 с, OS — 3 с.
    Оптическая когерентная томография (ОКТ) роговицы представлена на рисунке 2:

    OD — роговица неравномерная по толщине: местами резкое истончение до 230 мкм, местами выраженное утолщение до 787 мкм, структура роговицы неоднородна, контур профиля неправильный; OS — контур профиля ровный, правильный, структура и толщина не изменены.
    Диагноз: OU — кератоконъюнктивит, рецидив. ССГ тяжелой степени. Помутнение роговицы. Миопия средней степени. Осложненная катаракта. Первичная открытоугольная Ia глаукома, компенсированная.
    Терапия на момент визита: глазные капли левофлоксацин — 4 р./сут в оба глаза 7 дней; калия полирибоаденилат, калия полирибоуридилат — 6 р./сут в оба глаза 7 дней; индометацин — 4 р./сут в оба глаза 14 дней; глазной гель ганцикловир —5 р./сут в оба глаза 18 дней; дорзоламид — 3 р./сут в оба глаза постоянно.
    Назначенное лечение: глазные капли циклоспорин — по 1 капле 2 р./сут в оба глаза; гиалуронат натрия 0,15% — по 1 капле 3 р./сут в оба глаза; дорзоламид — по 1 капле 3 р./сут в оба глаза.
    На повторном осмотре через 1 мес. от начала терапии (08.05.2015 г.) субъективно пациентка отмечала положительную динамику в виде исчезновения боли, уменьшения частоты и выраженности симптомов раздражения глаз, повышения остроты зрения. Пациентка самостоятельно отменила применение препарата гиалуронат натрия 0,15% в связи с возникновением зуда, выраженного покраснения глаз после инстилляции данных глазных капель.
    Status oculorum.
    Vis OD=0,05 c sph—7,0 D=0,1;
    Vis OS=0,1 c sph—6,5 D=0,4.
    При биомикроскопии по сравнению с предыдущим осмотром: OD — гиперемия конъюнктивы уменьшилась. Активная эпителизация эрозии роговицы, отсутствует перифокальный отек эпителия. Помутнение стало более прозрачным (рис. 3a). OS — конъюнктива умеренно гиперемирована. Роговица эпителизирована полностью. Сосуды, врастающие с периферии, запустели (рис. 3b).

    Тест Ширмера: OD —10 мм, OS — 10 мм.
    Время разрыва слезной пленки: OD — 7 с, OS — 8 с.
    ОКТ роговицы: OD — в динамике толщина роговицы в параоптической зоне    уменьшилась, сформировалось негомогенное помутнение в строме (рис. 4).

    Назначенное лечение: рекомендовано продолжить инстилляции циклоспорина по 1 капле 2 р./сут в оба глаза.
    К лечению добавлен препарат, содержащий кармеллозу натрия и глицерол (с 14.04.2015 г.), — по 1 капле 4 р./сут в оба глаза. Гипотензивная терапия в прежнем объеме — дорзоламид по 1 капле 3 р./сут в оба глаза.
20.10.2015 г. — повторный осмотр через 6 мес. от начала терапии. Жалоб нет.
    Status oculorum.
    Vis OD=0,05 с sph—7,0 D=0,2;
    OS=0,1 с sph—7,0 D=0,6.
    ВГД (бесконтактная тонометрия): OD — 13,0 мм рт. ст., 
    OS — 12,3 мм рт. ст.
    OD — остаточные явления смешанной инъекции, преимущественно — конъюнктивальный компонент, активная эпителизация эрозии роговицы, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок диаметром 3,5 мм, реакция на свет замедленная, помутнение хрусталика в кортикальных слоях, рефлекс с глазного дна — розовый, структуры глазного дна четко не просматриваются (рис. 5).

    OS — спокоен, роговица в центральном отделе — прозрачная, облаковидные помутнения на периферии роговицы на 9 и 1 ч, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок диаметром 3,5 мм, реакция на свет замедленная, помутнение хрусталика в кортикальных слоях. Глазное дно: ДЗН — монотонный, границы четкие, сосудистый пучок смещен в носовую сторону, экскавация до 0,8, соотношение диаметра артерий и вен 1:3, ход сосудов равномерный, макулярная зона — без видимой патологии.
    OKT роговицы OD: неравномерная толщина со стромальным помутнением, отрицательной динамики нет (рис. 6).

    Результаты исследования на HLA-B27 отрицательны.
    Назначенное лечение: циклоспорин — по 1 капле 
2 р./сут в оба глаза; препарат, содержащий кармеллозу натрия и глицерол, — по 1 капле 4 р./сут в оба глаза; дорзоламид — по 1 капле 3 р./сут в оба глаза. К лечению добавлены глазной гель декспантенол — 3 р./сут, перорально курс витаминотерапии.

    Заключение

    За время наблюдения произошли купирование воспалительного процесса, активная эпителизация эрозивных инфильтратов роговицы, улучшились ее свойства, о чем свидетельствуют повышение остроты зрения обоих глаз и отсутствие жалоб у пациентки, что в значительной степени повысило качество ее жизни.
    Препарат переносился хорошо, на качество жизни не влиял, дискомфорта при закапывании и аллергических реакций в ходе приема не было.
    Рекомендовано продолжить применение глазных капель с циклоспорином в течение 6 мес.

Сведения об авторах:
1Лебедев Олег Иванович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии;
1Суров Александр Владимирович — к.м.н., доцент кафедры офтальмологии;
2Акентьева Евгения Витальевна — врач-офтальмолог.
1ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России. 644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12.
2БУЗОО «КОБ им. В.П. Выходцева». 644024, Россия, г. Омск, ул. Лермонтова, д. 60.
Контактная информация: Суров Александр Владимирович, e-mail: abc55.79@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 18.09.2018.

About the authors:
1Оleg I. Lebedev — MD, PhD, Professor, Head of Ophthalmological Department;
1Aleksandr V. Surov — MD, PhD, Associate Professor of Ophthalmological Department;
2Yevgeniya V. Akentyeva — ophthalmologist.
1Omsk State Medical University. 12, Lenin str., Оmsk, 644099, Russian Federation.
2Clinical Ophthalmologic Hospital named after V.P. Vykhodtsev. 60, Lermontov str., Оmsk, 644024, Russian Federation.
Contact information: Aleksandr V. Surov, e-mail: abc55.79@mail.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received: 18.09.2018.