Что такое злокачественная глаукома

    1.3.4. ПЗУГ с витреохрусталиковым блоком (злокачественная глаукома) редко встречающаяся, но крайне тяжелая по течению и прогнозу форма. Характерными клиническими признаками злокачественной глаукомы является мелкая передняя камера, закрытый УПК по всей окружности, высокий уровень ВГД, относительный или абсолютный зрачковый блок. При спонтанной или миотической форме злокачественной глаукомы, как правило, переднезадняя длина глаза меньше 22,0 мм. Назначение миотиков вызывает парадоксальную реакцию: иридохрусталиковая диафрагма смещается кпереди, усиливается зрачковый блок, внутриглазное давление повышается. Злокачественная глаукома развивается после антиглаукомной операции. Имеет некоторые отличительные особенности. Фильтрационный вал не выражен, передняя камера мелкая на всем протяжении или отсутствует (может сохраняться щелевидной в области зрачка). При выраженной клинической картине возможен корнеохрусталиковый контакт на всем протяжении с образованием передних синехий. При гониоскопии в базальной колобоме радужки можно увидеть развёрнутые кпереди отростки цилиарного тела, нередко имеющие контакт с экватором хрусталика. Это подтверждается и при ультразвуковой биомикроскопии. Трудной для визуализации остаётся возможность обнаружения полостей в стекловидном теле. Диск зрительного нерва бледен или атрофичен (в зависимости от стадии процесса), с четкими границами, возможны стриарные геморрагии по краю диска.

    Диагностика

    Закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком При латентно протекающей ЗУГ диагноз, как правило, ретроспективный, основанный на судьбе парного глаза, перенесшего острый приступ глаукомы. Если острого приступа не было, ситуация рассматривается как анатомическая особенность глаза. Симптомы отсутствуют, только при биомикроскопии можно выявить относительное измельчение передней камеры, связанное со смещением иридохрусталиковой диафрагмы кпереди. Гониоскопия свидетельствует о закрытии УПК, при этом зоны пигментации трабекулы и шлеммова канала без компрессии не просматриваются, по крайней мере, на большем протяжении.

    Диагноз подострого приступа глаукомы основывается на очень скудных жалобах, которые нередко могут отсутствовать вовсе. Это лёгкое затуманивание, радужные круги вокруг источника света, дискомфорт в глазу, иногда головная боль в области лба и надбровных дуг. При осмотре можно обнаружить незначительную инъекцию, легкий отек роговицы, некоторое расширение зрачка. Гониоскопически можно выявить разную степень блокады УПК. Уровень ВГД может значительно повышаться за счёт выраженной ретенции камерной влаги. Как правило, подострый приступ не оставляет видимых последствий.

    Диагноз острого приступа глаукомы обычно не вызывает затруднений. Пациент жалуется на возникшую боль в глазу, надбровье и соответствующей половине головы; снижение зрения, иногда значительное. При осмотре: застойная инъекция, может сопровождаться хемозом конъюнктивы. Нарушается прозрачность роговицы, она становиться отёчной, могут появляться буллёзные изменения; значительно теряется чувствительность. Передняя камера мелкая, иногда сохраняется только в области зрачка. Во время острого приступа водянистая влага может терять прозрачность из-за увеличения содержания в ней белка (хорошо видны после купирования отека роговицы). Радужная оболочка имеет застойную гиперемию, рисунок стушёван. Зрачок паралитически расширен, имеет неправильную форму. В последующем развивается секторальная атрофия стромы радужки. При возможном набухании хрусталика и потери им прозрачности область зрачка приобретает серовато-зелёный оттенок. В тех случаях, когда возможна офтальмоскопия, диск зрительного нерва представляется отёчным, со стушёванными границами и расширенными полнокровными венами. ВГД повышается до очень высоких цифр. При гониоскопии, которая возможна после снятия отека роговицы в результате энергичной гипотензивной терапии, выявляется закрытый УПК на всем протяжении. Некоторые офтальмологи подвергают диагноз сомнению, если на парном глазу при гониоскопии не выявляется узкий угол.

    Хроническое течение следует рассматривать как следствие протяженного или протяженных острых приступов глаукомы с явно выраженными органическими изменениями прежде всего дренажной системы, что свидетельствует о явных признаках вторичности процесса.

    Глаукома с плоской радужкой характеризуется закрытым углом и типичным (плоским) прикреплением радужки. Эта особенность строения радужки делает переднюю камеру более мелкой на периферии и относительно глубокой в центре.

    Закрытоугольная глаукома с укорочением угла, или «ползучая» глаукома, как правило, протекает бессимптомно. Имеет особенности гониоскопической картины, выражающиеся в том, что вершиной угла часто служит не цилиарное тело, а корень радужки. При этом ход фокальной световой линии, не смещаясь, переходит на радужную оболочку.

    Диагноз глаукомы с витреохрусталиковым блоком (злокачественная глаукома) важен и сложен. При спонтанной первичной злокачественной глаукоме всегда мелкая камера, закрытый угол, высокий уровень ВГД, относительный зрачковый блок. Процесс часто выявляется случайно. Для злокачественной глаукомы после антиглаукоматозных операций характерна смешанная инъекция разной степени выраженности, практически отсутствуют признаки наружной фильтрации через вновь созданные пути оттока, передняя камера мелкая до щелевидной или сохраняется только в области зрачка. При гониоскопии в просвете базальной колобомы можно увидеть направленные кпереди и контактирующие с экватором хрусталика отростки цилиарного тела. ВГД повышено или очень высокое. Если роговица и хрусталик достаточно прозрачны, при биомикроскопии можно увидеть в стекловидном теле свободные зоны. Особенно важную дополнительную информацию позволяет получить ультразвуковая биомикроскопия: переднее положение цилиарного тела и иридохрусталиковой диафрагмы, изменения объема и конфигурации задней камеры, укорочение передне-задней оси, дополнительно содержащие внутриглазную жидкость камеры в стекловидном теле.

    Анамнез

    Ввиду того, что ПЗУГ протекает волнообразно, в межприступный период жалоб, как правило, нет. Симптомы, указывающие на глазную патологию, появляются при подостром и остром приступе глаукомы. При продвинутых стадиях заболевания, когда глаукоматозный процесс принимает хронический характер, жалобы схожи с теми, которые предъявляют пациенты с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Заболевание двустороннее, но острый приступ редко развивается на обоих глазах одновременно.

    Непосредственной причиной острого приступа в анамнезе часто считают стресс, нервно-психологическое перевозбуждение, длительную работу с наклоном головы, чрезмерно большой объем принятой жидкости, переохлаждение, индуцированный мидриаз. Следует обращать внимание на возможные общие жалобы: головную боль, тошноту, рвоту, кишечные расстройства.

    Физикальные исследования

    • Исследование зрительных функций (визометрия, периметрия).

    • Наружный осмотр (общая оценка).

    • Биомикроскопия (состояние слизистой, роговицы, глубины передней камеры и прозрачность водянистой влаги, состояние радужки, размер, форма и положение зрачка и его реакция на свет, степень прозрачности хрусталика и стекловидного тела).

    Лабораторные исследования

    • Как правило, не проводятся.

    Инструментальные исследования

    • Гониоскопия.

    • Офтальмоскопия.

    • Тонография (редко, по показаниям).

    • Ультразвуковая биометрия и ультразвуковая биомикроскопия.

    Дифференциальный диагноз

    Диагноз ПЗУГ обычно не вызывает затруднений. В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать острый приступ глаукомы с иридоциклитом, для которого характерны перикорнеальная инъекция; прозрачная, блестящая, не теряющая чувствительности роговица; нормальная глубина передней камеры (редко может быть неравномерна); гиперемия и сглаженность рельефа радужки; более узкий, чем на здоровом глазу, зрачок; преобладание болей в глазу; ВГД в пределах нормы или понижено (иногда может быть повышено).

    На высоте острого приступа глаукомы при отсутствии специалиста возникает необходимость дифференцировать с приступом мигрени, гипертоническим кризом, желудочно-кишечной инфекцией, острым животом. Злокачественную глаукому, развившуюся в послеоперационном периоде, следует дифференцировать с синдромом мелкой передней камеры, в понятие которого входит цилиохориоидальная отслойка, гиперфильтрация, наружная фильтрация, циклодиализная щель.

    Лечение

    Цель лечения: сохранение зрения; снижение ВГД до толерантного уровня; сохранение качества жизни.

    Показания к госпитализации: некупируемый в течение суток острый приступ глаукомы; отсутствие стойкой нормализации уровня ВГД, сопровождающееся снижением зрительных функций; злокачественная глаукома.

    Немедикаментозное лечение

    Входит в комплекс мероприятий для купирования острого приступа глаукомы: горячие ножные ванны; солевое слабительное; гирудотерапия (пиявки на височную область); горчичники на область затылка.

    Медикаментозное лечение

    Общие принципы

    Лечение направлено на снижение ВГД до уровня цели (или толерантного), что предполагает создание условий для сохранения зрительных функций. При хроническом течении, сопровождающимся отсутствием стойкой нормализации уровня ВГД, рекомендуют:

    Местно: пилокарпина гидрохлорид 1-2% по капле до 4 раз в день; бета-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний): тимолола малеат 0,25-0,5% по 1 капле 2 раза в день, бетоптик 0,5% (бетоптик-С) по 1 капле 2 раза в день, проксодолол 1% по 1 капле 2 раза в день; местные ингибиторы карбоангидразы: азопт 1% по 1 капле 2 раза в день, трусопт 2% по 1 капле до 3-х раз в день; комбинированные препараты: фотил (тимолол 0,5% пилокарпин 2%) по 1 капле 2 раза в день, фотил-форте (тимолол 0,5% пилокарпин 4%) по 1 капле 2 раза в день.

    Для купирования острого приступа глаукомы:

    • местно – бета-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний, см. выше); местные ингибиторы карбоангидразы (см. выше); пилокарпина гидрохлорид 1-2% (после начавшегося снижения уровня ВГД);

    • системно – глицерол 50% 1-1,5 г/кг веса внутрь; маннитол 20% 1-2 г/кг внутривенно медленно в течение 45 минут; диакарб 0,25 мг 2 раза в день с одновременным приемом панангина по 1 таблетке 3 раза в день.

    Злокачественная глаукома:

    • местно – циклоплегики – атропин сульфат 1% по 1 капле до 6 раз в день, цикломед 1% по 1 капле до 6 раз в день; бета-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний, см. выше); адренергические антагонисты: клонидин 0,25-0,5% по 1 капле 2 раза в день, эпипефрин 0,25-2% по 1 капле до 3-х раз в день; местные ингибиторы карбоангидразы (см. выше); стероидные противовоспалительные препараты – дексаметазон 0,1% до 4-х раз в день; нестероидные противовоспалительные препараты – диклофенак или индометацин или непафенак 0,1% по 1 капле до 4-х раз в день;

    • системно – глицерол 50% (см. выше); маннитол 20% (см. выше); диакарб 250 мг (см. выше).

    Лазерное лечение

    Профилактическую иридэктомию выполняют на одном глазу, если в анамнезе на парном глазу был острый или подострый приступ. Если оба глаза имеют латентно протекающую ПЗУГ и нет никаких диагностических приёмов, позволяющих точно установить, разовьётся ли острый приступ глаукомы в будущем, необходимо проведение профилактической иридэктомии на обоих глазах. В 15-25% случаев профилактическая иридэктомия не предотвращает развития острого приступа глаукомы. Профилактическая лазерная иридэктомия малоэффективна при «ползучей» ПЗУГ и неэффективна при глаукоме с плоской радужкой. С лечебной целью лазерную иридэктомию выполняют при подостром и остром приступе глаукомы. В последнем случае она эффективна при умеренно выраженных изменениях. При злокачественной глаукоме лазерную иридэктомию делают даже в том случае, если во время предыдущей антиглаукоматозной операции уже было сформировано иридотомическое отверстие. Кроме этого лазер используют для гиалоидотомии и циклофотокоагуляции.

    Хирургическое лечение

    Показания: отсутствие нормализации уровня ВГД, сопровождающееся снижением зрительных функций; некупирующийся в течение суток острый приступ глаукомы; неэффективность медикаментозного и лазерного лечения при злокачественной глаукоме. Базовая операция – синустрабекулэктомия с многочисленными модификациями. Эффективной считается операция иридоциклоретракции по М.М. Краснову. В начальных стадиях оказывается эффективной микроинвазивное дренирование задней камеры. При наличии факторов риска развития рубцовой блокады вновь созданных путей оттока применяют цитостатики и антиметаболиты. Дренажная хирургия при неблагоприятных исходах синустрабекулэктомии с применением антиметаболитов. При злокачественной глаукоме, особенно в случае ее развития после хирургического вмешательства, рассматриваются 3 типа хирургической тактики: операции на стекловидном теле (витреоаспирация, передняя и тотальная витрэктомия); экстракция хрусталика вне зависимости от степени его помутнения; комбинированные вмешательства (витреоленсэктомия).

    Примерные сроки нетрудоспособности

    Зависят от тяжести клинической картины. При определенной потере зрительных функций определяется инвалидность.

    Дальнейшее ведение

    Все больные глаукомой нуждаются в активном диспансерном наблюдении, предусматривающим строгий контроль за состоянием глаукоматозного процесса и предупреждения необратимых изменений.

    Прогноз

    Относительно благоприятный при латентном и хроническом течении. При приступообразном течении прогноз менее благоприятный, так как уровень офтальмотонуса плохо контролируется, размахи суточных колебаний ВГД значительны, что вызывает быстрое прогрессирование процесса. При злокачественной глаукоме прогноз всегда серьёзный или неблагоприятный.

Заслуженный деятель науки РСФСР, член-корреспондент АМН СССР, профессор Т. И. БРОШЕВСКИЙ. Кафедра глазных болезней Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова

Одним из весьма грозных осложнений после антиглаукоматозных операций является злокачественное течение глаукомы. Встречается оно сравнительно редко после операций при остром приступе глаукомы или по поводу застойной, чаще закрытоугольной глаукомы. Грефе первый описал в 1869 г. это осложнение.

Характерным для злокачественной глаукомы является мелкая камера после операции и отсутствие гипотензивного эффекта с одновременным, довольно быстрым снижением зрительных функций. Обычно она развивается в первые дни после операции, но может появиться спустя неделю, месяц и даже позднее. Злокачественный характер мелкой передней камеры отличается от доброкачественного, наблюдающегося, например, при отслойке сосудистой оболочки, где внутриглазное давление обычно или нормальное, или слегка понижено.

Злокачественное течение глаукомы оперированного глаза нередко обнаруживается после операции на втором глазу, что значительно отягощает прогноз данного страдания.

Патогенез злокачественной глаукомы изучен недостаточно. Chandler and Grant (1962) придают значение повышению давления внутри стекловидного тела как непосредственной причине смещения хрусталика и радужки кпереди. Придается значение ослаблению цинновых связок. С возрастом нарушается фильтрация водянистой влаги через цинновые связки. При смещении хрусталика и радужки кпереди передняя камера становится мелкой, угол камеры блокируется придвинутой к нему радужной оболочкой. Естественно, нарушается отток водянистой влаги. Она из задней камеры не поступает в переднюю, однако возникает вопрос, куда же она может поступать?

Возможно, часть ее всасывается сосудистым трактом, но как бы то ни было, это не может происходить бесконечно. Часть ее диффундирует в стекловидное тело, возможно именно поэтому стекловидное тело как коллоид набухает, что еще в большей степени способствует смещению хрусталика и радужки кпереди. Известная часть водянистой влаги может просочиться в рет-ролентальное пространство, но большая часть ее, оказывается, направляется в противоположную сторону, к заднему отрезку глазного яблока между стекловидным телом и сетчаткой. Shaffer, кажется, был первым, кто в 1954 г. указал на роль скопления водянистой влаги позади стекловидного гела, как причины злокачественной глаукомы.

Существует понятие переднего, среднего и заднего блока. Передний блок — закрытие угла передней камеры и шлеммова канала прижатой радужной оболочкой, имеющей тарелкообразную форму. Объясняется это отчасти несоразмерно большим размером хрусталика при, плоской радужке. Зрачковый блок может возникнуть вследствие сращения зрачка с хрусталиком. Определенное значение может иметь гиперметропия и смещение хрусталика в переднюю камеру.

Наблюдающееся при гиперметропии несоответствие величины хрусталика и склерального кольца в случае набухающей катаракты может вызвать передний блок.

Передний блок, закрывая шлеммов канал, может вызвать набухание цилиарного тела, которое утолщается, сдвигается кпереди, сдавливает экватор хрусталика, оттесняя кпереди радужку.

Средний блок вызывается механизмом зрачкового блока — состояние хорошо известное, когда под влиянием рефлекторно спазматических явлений радужка придавливается к поверхности хрусталика, а сам хрусталик смещается в зрачковую зону, грибовидно выпячиваясь, и в этом случае водянистая влага не находит доступа из задней в переднюю камеру, скапливается здесь в виде лакун или перемещается в перилентикулярное пространство и в задний отрезок глазного яблока, отдавливая стекловидное тело. Снова как бы порочный круг: стекловидное тело сдвигается кпереди, смещая, в свою очередь, хрусталик и еще больше затрудняя дренаж водянистой влаги.

Задний блок — понятие, связанное с воспалением или застоем в переднем отрезке глаза с последующими сращениями между стекловидным телом и цилиарными отростками. Типичным примером заднего блока является вдавление отростков цилиарного тела в экватор хрусталика. В этом случае водянистая влага не попадает ни в заднюю, ни в переднюю камеру. Она как бы в водовороте, разжижает стекловидное тело, что приводит к его отслаиванию, сдвигая одновременно кпереди. В связи с этим в передней и задней камерах создается своеобразный вакуум. Хрусталик может вытолкнуться и стать впереди цилиарного тела, создавая, в свою очередь, средний зрачковый и передний блок.

Следует отметить, что статистика злокачественной глаукомы не велика. По-видимому, Chandler, Simmons, Grant (1968) обладают самой большой статистикой больных с злокачественной глаукомой (24 больных); С. Ф. Кальфа сообщил о 7 случаях злокачественной глаукомы.

Раньше Рейнфорд (1887) упоминал об 11 случаях, Nath (1966) и Frezzotti (1964) наблюдали по 3 случая злокачественной глаукомы.

Какова же тактика лечения злокачественной глаукомы?

Еще в 1877 г. Хейзер описал пациента с злокачественной глаукомой после иридэктомии. Автор не послушал совета Вебера, который предложил рассечь стекловидное тело и вместо этого назначил больному капли 10% атропина. Уже на следующий день передняя камера восстановилась. В течение трех месяцев глаз ничто не беспокоило. Однако на случай Хейзера никто не обратил внимания (Lippas, 1964).

Современные авторы (Chandler, Grant, Frezzotti, Lippas) рекомендуют своевременное применение циклоплегических средств, атропина, скополамина; при этом увеличивается радиальное натяжение цинновых связок и хрусталик отодвигается кзади, углубляя переднюю камеру. Для осмотического уменьшения объема стекловидного тела полезна мочевина, диамокс, фонурит и глицерин.

Weiss, Shaffer, Harrington (1963) предпочитают гипертонический раствор маннитола в сочетании с хирургическим вмешательством.

Chandler, Simmons, Grant (1968) указывают, что из 24 пациентов у 10 лечение было не эффективным. У 9 пациентов, где применялся атропин, глицерин и диамокс, лечение было успешным и камера восстановилась. Применение миотиков, по их мнению, ухудшило состояние.

Некоторые пытались применять пилокарпин и атропин одновременно (Hoshiwara, 1964; Bisaria, 1965).

Chandler с соавторами (1968) высказываются за терпеливое применение комбинированного медикаментозного лечения с. применением циклоплегических средств, что во многих случаях поможет избежать операции. Если применяемый комплекс медикаментов остается безрезультатным и камера не восстанавливается, следует прибегнуть к операции.

Издавна рекомендуется задняя склерэктомия (Вебер, 1887) с отсасыванием 0,8—1,0 мл стекловидного тела и введением воздуха в переднюю камеру.

Имеются сторонники удаления хрусталика. Предложена операция извлечения водянистой влаги, скапливающейся позади стекловидного тела (Shaffer). С этой целью игла длиной 12 — 17 мм вводится между хрусталиком и цилиарными отростками к заднему полюсу глаза (Meisekothen and Allen Games, 1968). Однако при этой манипуляции описаны осложнения в виде травматической катаракты и отслойки сетчатки. Некоторые рекомендуют выпускание стекловидного тела без удаления хрусталика (Nath, 1966).

В глазной клинике Куйбышевского медицинского института на 1583 антиглаукоматозные операции наблюдалось 5 больных со злокачественной глаукомой после антиглаукоматозных операций (6 глаз); у трех больных нам удалось сохранить глаз и зрение, снизив внутриглазное давление, удалив “хрусталик; в трех глазах злокачественная глаукома завершилась слепотой.

Как мы убедились, отсасывание стекловидного тела оказывается мало эффективным, мало что дает и задняя склерэктомия с введением воздуха в переднюю камеру.

Мидриатики на фоне глицерина, фонурита и осмотерапии являются основой лечения злокачественной глаукомы.

Наиболее поучительным примером является больная С,, 42 лет (история болезни 190/33), с двухсторонней злокачественной глаукомой, находившаяся под нашим наблюдением 6 лет. 8 лет она страдает* юношеской застойной глаукомой обоих глаз. Заболевание началось с головных болей. В течение трех лет проводилось лечение миотиками, но внутриглазное давление не компенсировалось. Начались обострения глаукомы, особенно на фоне хронического холецистита, неврастении и увеличения щитовидной железы. В 1964 г. произведена на левом глазу фильтрующая иридэктомия по Мель-брану. После операции развился приступ печеночной колики, но операция дала стойкий гипотензивный результат с тенденцией к гипотонии. Передняя камера гониоскопически неравномерной глубины, краевая экскавация соска зрительного нерва, острота зрения с коррекцией 0,8.

Ввиду некомпенсации внутриглазного давления (50 мм) через полгода произведена иридэктомия по Мельбрану на правом глазу. Одновременно с операцией на правом глазу, на левом, ранее оперированном, внезапно повышается офтальмотонус, и камера становится мелкой, почти до полного исчезновения. Под влиянием фонурита, глюкозы, сочетания миотиков и мидриа-тиков камера становится чуть глубже.

На правом глазу после операции повторяется та же клиническая картина, что и на левом. Камера долгое время не восстанавливалась, однако внутриглазное давление постоянно оставалось в пределах нормы. Мелкая камера расценивается как признак чрезмерной фильтрации, подушечка разлитая. Больная выписана с нормальным внутриглазным давлением (21 мм на правом и 16 мм на левом глазу). Острота зрения одного и другого глаза с коррекцией 0,9—4,0.

В 1965 г. больная вновь появляется в клинике. Передняя камера на обоих глазах необычайно мелкая. Спайки зрачкового края радужки с хрусталиковой капсулой и точечные помутнения хрусталика. Весьма редкое зрелище, когда при исследовании щелевой лампой видно, что хрусталик выпячивается в зрачковую зону и радужка оказывается позади хрусталика. Однако полного блока еще нет, внутриглазное давление правого глаза 23 мм, левого 18 мм.

При этом наблюдается резко выраженный распад и миграция пигмента до образования почти круговой задней пигментной синехии. Офтальмотонус колеблется между нормальным и сниженным и появляется мысль, нет ли здесь отслойки цилиарного тела. После постельного режима, бинокулярной повязки на оба глаза, применения фонурита, хлористого кальция, глюкозы, сочетания то миотиков, то мидриатиков камера становится несколько глубже, однако ненадолго. Острота зрения правого глаза снижается до 0,04, острота зрения левого глаза остается с коррекцией 1,0. 17/VII-65 г. вводится воздух в переднюю камеру правого глаза и мидриатики. Камера становится глубже, возникает явное подозрение, что здесь злокачественная глаукома, после чего начинаем лечение мидриатиками (атропин, адреналин). После расширения зрачка еще более очевидно, что хрусталик плотно прилегает к радужке и вставляется в зрачок. Он угрожающе придвинулся ближе к роговице, радужка позади него. По мере расширения зрачка появляется какое-то угнетающее чувство из-за опасения, как бы хрусталик не оказался в передней камере, приходится отменить мидриатики и снова перейти на мистики.

Зрачок вновь суживается, хрусталик чуть отодвигается кзади. Идя как бы на компромисс, применяя то миотики, то мидриатики, или то и другое вместе, нам удается то расширить, то сузить зрачок. Появился у нас новый термин «продолжать гимнастику зрачка», и в это время грозное совпадение, на правом глазу повышается внутриглазное давление до 32 мм, зрение снижается до 0,03. На левом глазу оно снижается до 0,5. На правом глазу прогрессирует катаракта.

В течение недели на фоне фонурита, глицерина производился электрофорез с атропином, новокаином и адреналином, но лечение не дает эффекта. Зрение правого глаза падает до 0,01, левого до 0,07. Внутриглазное давление правого глаза 32 мм, на левом — гипотония (12 мм). Обе передние камеры остаются мелкими. 14/IX-65 г. зрение правого глаза равно светопроекции, на левом глазу повысилось до 0,9. Поле зрения остается почти нормальным.

З/П-66 г. производим экстракцию хрусталика в правом глазу, операция без осложнений. Применяем атропин, адреналин, кортикостероиды, осмотерапию; острота зрения с коррекцией достигает 0,2, передняя камера становится глубже.

На левом глазу при резкой гипотонии и мелкой передней камере, производится задняя склерэктомия с введением воздуха в переднюю камеру. Передняя камера остается мелкой, острота зрения сохраняется 0,9. На правом афакичном глазу бомбированная радужка и спаяние края зрачка с передней пограничной пластинкой (зрачковый блок), по поводу чего производится периферическая иридэктомия, после чего передняя камера становится глубже. Офтальмотонус равен >18 мм, острота зрения с коррекцией 0,1, поле зрения нормальное.

В том же il966 г., через 5 месяцев, больная вновь поступает в клинику. Правый глаз — острота зрения с коррекцией 0,3, офтальмотонус 22 мм, поле зрения без изменений. Левый глаз — острота зрения 0,8, офтальмотонус 14 мм, сужение поля зрения с носовой стороны на 25°. Отмечается более мелкая камера на левом глазу. В связи с изменением глубины передней камеры на левом глазу как рефракция, так и острота зрения постоянно меняются. Поскольку оба глаза имеют тенденцию к злокачественности течения глаукомы, применяются атропин, скополамин, адреналин, осмотерапия, глицерин, кортикостероиды.

6/111-67 г. больная поступает в клинику снова. На левом глазу зрачковый блок, передняя камера полностью отсутствует, офтальмотонус — 13 мм. Зрение снизилось с 0,8 до 0,1, хрусталик впереди радужки и соприкасается с роговицей. При исследовании щелевой лампой явное помутнение эндотелия роговицы. Вводится воздух в переднюю камеру.

После введения воздуха хрусталик отошел кзади, но камера не восстановилась из-за образования передних синехий.

Несмотря на применение атропина, адреналина, скополамина, левый глаз гипотоничен (13—14 мм), зрение повысилось с 0,1 до 0,6, поле зрения сужено до 20° с носовой стороны; больная выписывается.

Вновь поступает в клинику в феврале 1969 г. Злокачественное течение глаукомы угрожающе прогрессирует, снова зрение понижается на правом глазу до 0,2, на левом глазу — до 0,4, внутриглазное давление правого глаза 25 мм, левого — 12 мм, почти отсутствует передняя камера в левом глазу. После лечения (витамины Bi, Be, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, скополамин с адреналином в левый глаз), острота зрения повысилась в правом глазу с коррекцией до 0,4, на левом глазу — до 0,6, внутриглазное давление правого глаза 21 мм, левого 16 мм, поле зрения правого глаза сужено на 10—15°, и левого на 10—;1б° с носовой стороны, передняя камера левого глаза остается крайне мелкой.

Вновь больная госпитализируется в 1970 г. Передняя камера правого глаза умеренной глубины. Внутриглазное давление равно 22 мм. рт. ст., при сужении поля зрения на 10—15°. Острота зрения с коррекцией 0,5. На левом глазу внутриглазное давление стало чуточку выше — 17 мм, поле зрения сужено с носовой стороны почти до точки фиксации, однако острота зрения с коррекцией +2, ОД достигает 0,6, передняя камера становится несколько глубже, чем было в ‘1969 г.

Несмотря на двустороннюю злокачественную глаукому, почти б лет удается сохранить полезную остроту зрения на оба глаза. Однако создается определенное впечатление, что состояние правого глаза после экстракции катаракты значительно лучше, чем левого. При нормальном внутриглазном давлении (22 мм рт. ст.) острота зрения с коррекцией достигает 0,5, при незначительном сужении поля зрения. А ведь было время, когда при почти полном отсутствии передней камеры зрение снизилось до 0,01, и тогда операция экстракции катаракты оказалась спасительной.

На левом, лучшем глазу, зрение при очень мелкой передней камере сохраняется до 0,6, хотя странным образом при нормальном внутриглазном давлении (17 мм рт. ст.) продолжает суживаться поле зрения до точки фиксации с носовой стороны и, таким образом, состояние лучшего глаза становится угрожающим только потому, что мы медлим с удалением хрусталика.

Судя по всему, при злокачественной глаукоме, если камера остается мелкой или отсутствует, показано только применение мидриатиков, атропина, адреналина, на фоне глицерина, фону-рита, мочевины. Если же функции падают, необходимо удалить хрусталик. Принципиально миотики являются противопоказанными при злокачественной глаукоме, однако если при отсутствии передней камеры хрусталик впячивается в зрачок и радужка оказывается позади него, можно рекомендовать попеременное впускание миотиков и мидриатиков, чтоб?