Что такое парацентез роговицы
Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для проведения операций на глазном яблоке. Устройство содержит рукоятку и лезвие в виде равнобедренного треугольника. Максимальная длина основания треугольника соответствует ширине парацентеза и составляет 0,8-1,6 мм. Лезвие вдоль оси симметрии имеет треугольное сечение с изменяемой геометрией вдоль оси. От места с максимальной шириной лезвия в сторону острия изменение геометрии сечения вдоль оси происходит за счет плавного уменьшения основания в подобных равнобедренных треугольниках. Соотношение основания к высоте в точке максимальной длины основания треугольника составляет 1,2:0,15. Острие лезвия выполнено под углом 15-35°. Изобретение минимизирует контакт с тканью и ее деформацию при разрезе, снижает пенетрационную силу, что обеспечивает снижение травматичности рассечения ткани, лучшую герметичность парацентеза, безопасность проведения операций. 2 ил., 1 пр.
Изобретение относится к области медицины, а именно к микрохирургическому инструменту, преимущественно к офтальмологическому.
Современная офтальмохирургия подразумевает использование малых самогерметизирующихся разрезов. Общепризнанно, что чем меньше разрез, тем лучше результат с позиций заживления раны и ниже послеоперационный астигматизм. К тому же малые разрезы для хирургов и пациентов предпочтительнее разрезов, требующих наложения швов.
Большинство микрохирургических режущих инструментов имеют рукоятку с фиксированным на дистальном конце лезвием. Лезвия могут быть выполнены из любого подходящего для хирургических лезвий материала, например, из титана, алмаза, но преимущественно их производят из нержавеющей стали путем штамповки проволочной заготовки, вырубки, механической абразивной заточки с последующей электрохимической полировкой. Рукоятка преимущественно изготавливается из нетоксичных пластмасс путем литья под давлением, но может быть также выполнена из других пластиков, нержавеющей стали или титана. Рукоятка обычно имеет накатку, чтобы облегчить захват рукоятки. Лезвие прикрепляется к рукоятке любым подходящим способом, например, прессовой посадкой или адгезивом [US Patent 2005/0033335 Surgical knife].
Одним из неотъемлемых этапов интраокулярных вмешательств является выполнение парацентеза (прокола, вспомогательного разреза) роговицы. Парацентез считается стандартной процедурой при ультразвуковой факоэмульсификации. Парацентезы используют для введения:
— ирригационного раствора, вискоэластиков, красителей для передней капсулы;
— канюль, дополнительных инструментов, обесцвечивающих стабилизацию глазного яблока, манипуляции с ядром хрусталика, отведение радужки, аспирацию кортикальных масс, поворот интраокулярной линзы и пр.
Известен офтальмологический нож Alcon 15° (Alcon Ophthalmic Knife 15° 8065-921501), используемый для выполнения парацентезов [Savini G., Zanini М., Buratto L. Incicions. In: Phacoemulsification: Principles and Techniques, Second Edition [edited by] Buratto L., Werner L., Apple D., Zanini M. SLACK Inc., 2003. P.69-82], имеющий плоское лезвие, острие с углом 15 градусов и режущую кромку с одной стороны. Данное лезвие при вколе позволяет сформировать разрез различной длины. Так, если острием инструмента пройти в переднюю камеру и продвинуть нож в сторону режущей кромки, длина разреза (ширина парацентеза) увеличится.
К недостаткам этого инструмента относится невозможность точно дозировать размер парацентеза (длину разреза). При выполнении парацентеза требуется прецизионно сформированная длина разреза, соответствующая размеру используемых на следующих этапах инструментов. При узком парацентезе (короткая длина разреза) невозможно ввести инструменты, не повредив окружающие ткани. Слишком широкий парацентез (длина разреза больше, чем это необходимо) вызовет вытекание жидкости вокруг рабочей части инструментов во время интраокулярных манипуляций, что негативно скажется на стабильности передней камеры и может привести к осложнениям.
В отличие от вышеописанного офтальмологического ножа копьевидные ножи имеют лезвие в виде равнобедренного треугольника, боковые стороны которого являются режущими, т.е. две режущие кромки. Максимальная длина основания треугольника (плечики) является заданным размером необходимой длины разреза (ширины парацентеза от 0,8 до 1,6 мм).
Лезвия офтальмологических копьевидных ножей представлены множеством размеров и имеют максимальную ширину между противостоящими боковыми сторонами («плечиками»), лезвия суживаются продольно от области с максимальной шириной к острому кончику, облегчая введение лезвия в ткань.
При выполнении разреза лезвие ножа, имеющее известный размер (известную максимальную ширину, как можно более близкую к желаемой длине разреза) обычно вводится в ткань в манере вонзания (индентационный тип резания), чтобы сформировать разрез в ткани, вытянутый по длине между латеральными сторонами лезвия. Получившийся разрез будет иметь длину, соответствующую известной ширине лезвия.
Известен микрохирургический колюще-режущий инструмент для использования в офтальмологии, включающий держатель и рабочую часть, выполненную из металлокерамического вольфрама или молибдена с волокнистой структурой, с колющим острием и режущей кромкой, причем средний поперечный размер волокна не менее, чем в 10 раз меньше поперечного размера колющего острия у его вершины [патент RU 2086197, 1997 г.].
Наиболее близким по технической сущности является копье для парацентеза Alcon V-LANCE Knife [каталожные номера 8065911901, 8065912001, 8065912501) (Alcon. Cataract Product Catalog, 2008/2009. Glob-al version. P.37], состоящее из рукоятки и лезвия. Лезвие копья вдоль оси симметрии имеет сечение в виде ромба. Хороший результат при его использовании достигается в витреоретинальной’ хирургии для выполнения склеротомии.
Недостатком данного копья является создание широкого, зияющего отверстия.
Техническим результатом изобретения является минимизация контакта с тканью при разрезе (площади поверхности трения), минимизация деформации ткани, снижение пенетрационной силы, что обеспечивает снижение травматичности рассечения ткани, лучшую герметичность парацентеза, безопасность проведения операций.
Указанный технический результат достигается тем, что в копье для парацентеза, содержащем рукоятку и лезвие, выполненное в виде равнобедренного треугольника с изменяемой геометрией вдоль оси от места с максимальной шириной лезвия в сторону острия, причем максимальная длина основания треугольника соответствует ририне парацентеза и составляет 0,8-1,6 мм, согласно изобретению лезвие вдоль оси симметрии имеет треугольное сечение, изменение геометрии сечения происходит за счет плавного уменьшения основания в подобных равнобедренных треугольниках, соотношение основания к высоте в точке максимальной длины основания треугольника составляет 1,2:0,15, а острие лезвия выполнено под углом 15-35°.
Такая форма копья распределяет прокалывающие ткань и режущие силы по краям лезвия более эффективно, а вершина лезвия входит и разделяет ткань. Меньше сила, необходимая для пенетрации ткани рабочим кончиком.
Угол острия не менее 15° и не более 35° обусловлен тем, что при более остром угле у копья будет слишком тонкий кончик (легко загнется при контакте с тканью), а при угле более 35° лезвие будет короткое, «пятно» начального вкалывания будет больше по площади и соответственно потребуется большее усилие для прокалывания.
На Фиг.1 изображено копье для парацентеза, имеющее рукоятку 1 и лезвие 2.
На Фиг.2 — схема рабочего конца лезвия 2 — максимальная длина основания треугольника (плечики) является заданным размером необходимой длины разреза (ширины парацентеза) и составляет 0,8-1,6 мм. Соотношение размеров основания треугольника (с) к высоте (h) в самом широком месте 1,2:0,15. От места с максимальной шириной лезвия в сторону рабочего кончика изменение геометрии сечения вдоль оси симметрии происходит за счет плавного уменьшения основания в подобных равнобедренных треугольниках.
Предлагаемым копьем для парацентеза пользуются следующим образом. Выполняют местную анестезию для внутриглазной операции (например, субтеноновую анестезию). На этапе выполнения парацентеза подводят копье к поверхности роговицы, непосредственно кпереди от лимбальных сосудистых дуг, ориентируют в плоскости предполагаемого разреза. Рекомендуется выполнять парацентез параллельно плоскости радужки, что будет способствовать самогерметизации разреза после операции. Для облегчения выполнения парацентеза можно создать легкое контрдавление на противоположной парацентезу стороне при помощи пинцета. В этом случае глазное яблоко не будет смещаться под действием копья и, как только хирург копьем пройдет десцеметову мембрану роговицы, давление, приложенное к копью не повредит радужку и капсулу хрусталика из-за инерции.
Вводят острие копья в ткань роговицы, проходят через слои роговицы до того момента, пока плечики копья не окажутся в передней камере, это будет означать, что длина разреза соответствует на всем протяжении разреза ширине плечиков — образуется прецизионно сформированный тоннельный разрез. По желанию хирурга, если необходима меньшая длина разреза (более узкий парацентез), можно не вводить копье полностью плечиками в переднюю камеру, тогда наружная часть тоннельного разреза будет шире, а внутренняя часть — уже.
Для объективной оценки остроты копий для парацентеза мы применили тест пенетрации роговицы. Суть методики состоит в регистрации пенетрационной силы, т.е. той силы, которая необходима для прорезывания роговицы тестируемым инструментом. Эксперименты были проведены на изолированных свиных глазах, каждый глаз фиксировали в глазодержате-ле, моделировали нормальный офтальмотонус, варьируя степень зажатия глаза лепестками глазодержателя. Поверх глазодержателя устанавливали полый цилиндр, расширенный и открытый книзу, с отверстием (диаметром на 0,5 мм больше диаметра рукоятки копья) на верхнем его основании. В это отверстие помещали тестируемый инструмент, на вершину рукоятки которого предварительно закрепляли площадку для размещения гирек от весов. Таким образом, инструмент располагался в устройстве вертикально, опираясь кончиком лезвия на центр роговицы глаза. На площадку помещали гирьки, постепенно увеличивая их общую массу. При воздействии на лезвие силы, превосходящей силу сопротивления роговицы, происходило ее прорезывание. Эту силу мы определили как пенетрационную. Поскольку условия проведения экспериментов в каждом случае были идентичными, мы оценивали пенетрационную силу по величине пенетрационной массы (суммарная масса гирек, скальпеля и площадки). Таким образом, чем меньше пенетрационная масса, тем меньше сила, необходимая для прорезывания роговицы, соответственно — тем острее лезвие исследуемого инструмента.
Образцами явились предлагаемые копья для парацентеза шириной 1,5 мм (в количестве 6 штук), сравнение проводили с копьями для парацентеза Alcon V-Lance Knife 1,5 mm 19 gauge (в количестве 3 штук).
Результаты: средние значения пенетрационной силы предлагаемых парацентезных копий — 18,4±1,8 г, копий Alcon — 19,3±2,1 (при сравнении по Манну-Уитни нет статистически достоверных различий, U=7,0 Р=0,61).
Таким образом, по результатам теста пенетрации роговицы предлагаемое копье для парацентеза не уступает по остроте зарубежному аналогу.
Эффективность предлагаемого копья для парацентеза иллюстрируется клиническим примером.
Пациент З., 56 лет, диагноз: незрелая возрастная катаракта правого глаза. Острота зрения до операции — 0,08 не корригирует, внутриглазное давление — 17 мм рт.ст.; плотность эндотелиальных клеток роговицы 2500 кл/мм2. Выполнена ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией гибкой интраокулярной линзы.
Ход операции. После субтеноновой анестезии факоскальпелем произвели основной разрез роговицы у лимба на 9 часах шириной 2,2 мм для введения ультразвукового инструмента.
Парацентезы производили копьем, лезвие которого выполнено в виде равнобедренного треугольника с максимальной шириной 1,2 мм и имеющего треугольное сечение, причем вдоль оси симметрии геометрия сечения изменяется за счет плавного уменьшения основания в подобных равнобедренных треугольниках, соотношение основания к высоте в точке максимальной длины основания треугольника составляет 1,2:0,15, а угол острия лезвия 30°. Сначала острие копья для парацентеза подводили к роговице в области предполагаемого разреза в меридиане 11 часов, кпереди от лимбальных сосудистых дуг, и ориентировали лезвие копья параллельно плоскости радужки. Острие копья аккуратно вводили в ткань роговицы, проходя все слои роговицы до того момента, пока самая широкая часть (плечики) лезвия не оказывалась в передней камере глаза, таким образом формировали парацентез шириной 1,2 мм. Обратным движением лезвие извлекали. Затем выполняли подобный парацентез роговицы в меридиане 2 часов. Следует отметить, что резание ткани осуществлялось легко, острие лезвия плавно входило и разделяло ткани, прокладывая путь внедряющемуся вглубь инструменту, инструмент беспрепятственно погружался в ткань. На следующих этапах операции через парацентезы вводили канюли для воздуха, красителя передней капсулы глаза, сбалансированного солевого раствора, вискоэластика, иглу для выполнения капсулорексиса, шпатели для манипуляции с ядром хрусталика, для поворота интраокулярной линзы.
Выполняли круговой капсулорексис, гидродиссекцию, гидроделинеацию. Использовали следующие параметры факоэмульсификации: режим ультразвука — импульсно-модулированный, мощность ультразвука — 40%, длительность импульса — 10 мс, режим аспирации постоянный, производи тельность — 28 мл/мин. Эквивалентное время ультразвука в конце операции составило 5 с. Имплантировали гибкую интраокулярную линзу.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Парацентезы герметичны, гладко разрезанные края раны хорошо прилежат друг к другу. По данным оптической когерентной томографии роговицы в зоне парацентезов определялась четкая ровная линия разреза, края разреза прилежали на всем протяжении, зияния эпителиального края разреза и отслойки десцеметовой мембраны не наблюдалось. Острота зрения на следующий день после операции — 1,0 без коррекции, внутриглазное давление — 16 мм рт.ст. Плотность эндотелиальных клеток через 3 месяца после операции — 2370 кл/мм2 (потеря 5,2%).
Клиническое применение предлагаемых копий в Центре восстановления зрения «Оптимед» (г.Уфа) на 35 глазах показало отсутствие интра- и послеоперационных осложнений со стороны парацентезов при ультразвуковой факоэмульсификации, лучшую герметизацию парацентезов в послеоперационном периоде.
Копье для парацентеза, содержащее рукоятку и лезвие, выполненное в виде равнобедренного треугольника с изменяемой геометрией вдоль оси от места с максимальной шириной лезвия в сторону острия, причем максимальная длина основания треугольника соответствует ширине парацентеза и составляет 0,8-1,6 мм, отличающееся тем, что лезвие вдоль оси симметрии имеет треугольное сечение, изменение геометрии сечения происходит за счет плавного уменьшения основания в подобных равнобедренных треугольниках, соотношение основания к высоте в точке максимальной длины основания треугольника составляет 1,2:0,15, а острие лезвия выполнено под углом 15-35°.
Источник
Для выработки технологии реконструкции ПОГ в ходе пересадки РПК у пациентов с ожоговым сосудистым бельмом IV категории, для оценки эффективности применения разработанной технологии оперативного лечения, а также для разработки научно-обоснованных рекомендации по применению рациональной схемы восстановления зрительных функций у данных пациентов было прооперировано и обследовано в послеоперационном периоде 87 глаз (87 пациентов) с вышеуказанным диагнозом, которые были разделены на 2 клинические группы в зависимости от этапности и объема проведенного хирургического вмешательства (см. главу 2, параграф 2.1).
26 пациентам (26 глаз) из 42 пациентов 1-й группы, которым была диагностирована вторичная глаукома, 1-м этапом произведена АГО с использованием гибкого силиконового дренажа Ахмед модели FP7 (рис. 9, а-е). У всех 26 пациентов, которым выполняли имплантацию клапана Aхмед имелись иридокорнеальные сращения на протяжении трех-четырех квадрантов УПК, при этом на 10 глазах передняя камера отсутствовала и наблюдали сращенное бельмо с радужкой, что делало имплантацию дренажной трубки клапана Ахмед в переднюю камеру технически сложно выполнимой манипуляцией. На четырех глазах со сращенным бельмом и на 14 глазах с сохраненной передней камерой наблюдали факию. Риск повреждения капсулы хрусталика с развитием катаракты на этапе парацентеза и имплантации дренажной трубки клапана в переднюю камеру у этих пациентов высок. Соответствующим образом данная манипуляция требовала большого опыта хирурга, чтобы избежать повреждения хрусталика. Еще на двух глазах с сохраненной передней камерой отмечали наличие ИОЛ. Техника имплантации дренажа Aхмед имела некоторые особенности по сравнению с классической технологией описанной A.L. Coleman (1995) [101]: Г-образный разрез конъюнктивы производили по лимбу длиной дуги 900 в том квадранте, где было меньше склерально-конъюнктивальных сращений и рубцов (на 24 глазах в верхненаружном квадранте, на двух глазах в верхневнутреннем); из-за мутной и васкуляризированной роговицы парацентез иглой 23 geuge в переднюю камеру (по возможности), c последующей имплантацией дренажной трубки клапана, выполнялся «вслепую» по субъективным наружным ориентирам лимба и замерам циркуля; ввиду наличия рубцовых изменений конъюнктивы шовную фиксацию тела клапана Ахмед не проводили, к эписклере фиксировали только дренажную трубку клапана нитью нейлон 8-0; с целью профилактики в послеоперационном периоде зрачкового гидростатического блока производили парацентез роговицы офтальмологическим ножом шириной 1 мм с последующей иридэктомией через парацентез с использованием ирис-пинцета и ножниц по Ваннас.
2-м этапом через 1-2 месяца после АГО 26 пациентам (26 глаз) со вторичной глаукомой и 1-м этапом 16 пациентам (16 глаз) без данного диагноза проводили пересадку РПК, также на данном этапе в зависимости от сопутствующей патологии выполняли реконструктивные манипуляции на структурах ПОГ.
Подготовка РПК. Техника подготовки РПК имела некоторые особенности по сравнению с технологией описанной С.Н. Федоровым и соавт. (1995) [68]. За 1 час до проведения хирургического вмешательства, консервированную донорскую роговицу человека, помещенную в искусственную камеру глаза, подвергали ультрафиолетовому облучению по стандартной технологии G. Wollensak и соавт. (2003) [171]. В кросслинкинг-модифицированную донорскую роговицу кератопротез Федорова-Зуева имплантировали непосредственно перед операцией. После имплантации пластины кератопротеза Федорова-Зуева в сформированный интрастромальный карман роговицы выполняли сквозную трепанацию центральных отделов роговицы в области центрального отверстия гаптической части кератопротеза трепаном диаметром 2,5 мм. Вкручивали оптическую часть кератопротеза. Сквозную трепнацию полученного РПК производили трепаном диаметром 10 мм.
Пересадка РПК с реконструкцией ПОГ. За 1 час до хирургического вмешательства пациенту вводили внутривенно Sol. Etamsylati 12,5% — 4 ml с целью профилактика капиллярного кровотечения во время хирургического вмешательства.
Оперативное вмешательство производили под регионарной анестезией, включающей ретробульбарную блокаду, блокаду лицевого нерва, внутримышечную и внутривенную седацию. За 30 минут до операции проводили ретробульбарную анестезию c введением Sol. Marcaini 0,5% — 1,5 ml или Sol. Naropini 0,75% — 1,5 ml и Sol. Lidocaini 10% — 1 ml. Блокаду лицевого нерва производили Sol. Lidocaini 10% — 5 ml по О’Брайену. Внутримышечно вводили Sol. Relanii 0,5% — 1 ml, Sol. Nalbuphini 1% — 1 ml, Sol. Ketoroli 3% — 1 ml. Во время операции проводили дробную внутривенную седацию Sol. Nalbuphini 1% — 1 ml.
После обработки операционного поля 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата фиксировали веки блефаростатом, а для фиксации глазного яблока накладывали швы-держалки на верхнюю и нижнюю прямые мышцы (шелк 4-0). С поверхности бельма отсепаровывали конъюнктиву с последующим ее иссечением (рис. 10, а). Производили трепанацию роговицы реципиента трепаном диаметром 10 мм, что соответсвовало диаметру РПК (рис. 10, б).
После формирования трепанационного отверстия проводили визуальный контроль за положением дренажной трубки клапана Ахмед (26 глаз). На всех 16 глазах с сохраненной передней камерой трубка дренажа клапана Aхмед находилась в передней камере, признаков повреждения передней капсулы хрусталика или кровотечения из сосудов радужки не наблюдали. На шести глазах из 10 со сращенным бельмом окончание дренажной трубки клапана Aхмед находилось в передней камере, у этих пациентов была афакия, на остальных четырех глазах окончание дренажной дтрубка находилось в задней камере, при этом на двух глазах наблюдали катаракту.
На всех глазах (42 глаза) выполняли дополнительные манипуляции на структурах ПОГ в зависимости от сопутствующей патологии. В ходе пересадки РПК на 42 глазах было произведено 120 дополнительных вмешательства (табл. 28).
С целью восстановления анатомо-топографических соотношений структур ПОГ, улучшения оттока ВВ из глаза производили иссечение РКМ (12 глаз), на 36 глазах – синехиотомию, для разрушения которых в зависимости от их распространенности и выраженности использовали атравматический шпатель, ножницы по Ваннас.
На 10 глазах, не смотря на удаление РКМ и разрушение синехий, сохранялась деформация и децентрация зрачка, обусловленная ригидностью и рубцовыми изменениями радужки. С целью улучшения оттока ВВ из глаза и получения функциональных результатов операции проводили пластику радужки путем иссечения рубцовой ткани, произведения послабляющих разрезов, формирования и центрации зрачка для чего использовали ирис-пинцент, ножницы по Ваннас, при необходимости наложение узловых швов нитью нейлон 10-0.
Всем пациентам производили иридэктомию с целью профилактики в послеоперационном периоде зрачкового гидростатического блока ВВ в глазу, с использованием ирис-пинцета и ножниц по Ваннас.
При наличии помутнения хрусталика производили ЭК (8 глаз). Для сохранения предвитреальной диафрагмы глаза, и тем самым снижения числа осложнений со стороны СТ, сетчатки и увеального тракта предпочтение отдавали экстракапсулярной ЭК с сохранением задней капсулы хрусталика, которая была выполнена на четырех глазах. Для чего производили капсулорексис, сложность данной манипуляции состояла в наличии выраженного и неравномерного фиброза и ригидности капсулы хрусталика и цинновых связок, в связи с чем старались производить непрерывный циркулярный рексис изогнутой иглой или капсульным пинцетом (2 глаза). Однако, из-за выраженного фиброза передней капсулы, выполнили на одном глазу линейное вскрытие капсулы цистотомом Грефе (рис. 11) и еще на одном глазу капсулорексис в виде «консервной банки» изогнутой иглой. Также ввиду ригидности капсульного мешка крайне аккуратно производили гидродиссекцию с гидроделинеацией плоской изогнутой канюлей маленькими порциями, без приложения усилия, ядро хрусталика удаляли механическим путем (рис. 12) с последующим вымыванием кортикальных слоев ирригационно-аспирационные канюлей Симка. При сублюксированном хрусталике выполняли интракапсулярную ЭК (4 глаза). Для этого радужку (по возможности в верхнем сегменте) подтягивали ирисретрактором кверху, чтобы обнажился верхний экватор хрусталика, после чего к заднему его полюсу подводили петлю Вебера с последующим удалением хрусталика из глаза. Петлю использовали с целью профилактики выпадения СТ в операционную рану и люксации хрусталика в СТ. У 8 пациентов с афакией (8 глаз) и в четырех случаях после интракапсулярной ЭК наблюдали выпадение СТ, при этом выполняли частичную переднюю витрэктомию (12 глаз) в объеме до 1/3 СТ через трепанационное отверстие в роговице гильотинным ножом витреотома офтальмологической системы Infiniti (AlconLaboratories, Inc., США).
Последним этапом, имплантировали полученный РПК в подготовленное ложе реципиента (рис. 13) и фиксировали узловыми швами (нейлон 8-0) (рис. 14). Операцию заканчивали субконъюнктивальной инъекцией глюкокордикоида с антибиотиком (Sol. Dexamethasoni 0,4% — 0,3 ml и Sol. Gentamicini 4% — 0,3 ml) в 3 точках.
Источник
