Что такое элевация сетчатки
Заболевание выявляется при офтальмоскопии. Лечение осуществляется с помощью интравитреальных инъекций ингибитора VEGF, лазерной фотокоагуляции, фотодинамической терапии, подбора оптических приборов и пищевых добавок.
ВМД — это самая распространенная причина безвозвратной потери зрения среди. Она более распространена среди европеоидного населения.
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — вовлекающее центральную зону сетчатки хроническое дегенеративное (дистрофическое) заболевание, которое поражает пигментный эпителий, хориокапиллярный слой в центральной зоне сетчатки.
Патофизиология возрастной макулярной дегенерации
Выделяют две ВМД:
- сухая (атрофическая) — в 90% случаев;
- влажная (экссудативная, или неоваскулярная) — в 10% случаев.
90% всех случаев слепоты у пациентов с ВМД наступает при влажной форме.
В результате сухой формы ВМД развиваются нарушения пигментации сетчатки, округлые желтые очаги (друзы), а также зоны хориоретинальной атрофии (т.н. географическая атрофия сетчатки). При этом рубцевания и отека сетчатки, кровоизлияний или экссудации в сетчатке не наблюдается.
Влажная ВМД (ВВМД) начинается так же, как и сухая. Затем под сетчаткой начинается хориоидальная неоваскуляризация. Отек диска зрительного нерва(ДЗН) или локальное кровоизлияние в этой области могут привести к его элевации и локальной отслойке пигментного эпителия сетчатки(ПЭС). В конечном итоге неоваскуляризация приводит к элевации и рубцеванию ДЗН.
Симптомы и признаки возрастной макулярной дегенерации
Сухая ВМД (СВМД). Снижение ЦЗ обычно развивается медленно, не сопровождается болезненными ощущениями и, как правило, выражено не резко. На поздних стадиях могут возникать центральные слепые пятна (скотомы), которые могут становиться достаточно крупными. Поражение, как правило, двухстороннее.
При офтальмоскопии выявляется следующее:
- нарушение пигментации сетчатки,
- друзы,
- зоны хориоретинальной атрофии.
ВВМД. Для влажной формы ВМД характерна быстрая потеря зрения. В дебюте заболевания обычно наблюдаются нарушения, такие как центральные слепые пятна (скотомы) и нарушение восприятия формы и размеров предметов (метаморфопсия). Периферическое и цветовое зрение, как правило, не страдает, но без своевременного лечения у пациента может развиться полная слепота на один или оба глаза (способность к зрению, меньшая, чем 20/200). ВВМД обычно поражает только один глаз, поэтому клинические проявления, как правило, являются односторонними.
При офтальмоскопии выявляется следующее:
- субретинальное кровоизлияние в область ДЗН или рядом с ним;
- локальная элевация ПЭС;
- отек сетчатки;
- обесцвечивание пигментного эпителия;
- экссудаты в области ДЗН или вокруг него;
- отслойка ПЭС.
Это заболевание принято подразделять на «сухую» и «влажную» формы. «Сухая» (неэкссудативная) форма встречается наиболее часто. Этим термином чаще всего обозначают ранние проявления процесса — образование друз, нарушение пигментации (гипо- и гиперпигментацию). Для ранней стадии характерны мелкие друзы, изменения пигментации незначительны. Острота зрения чаще всего не снижена. В промежуточной стадии друзы становятся крупными, сливными, могут преобладать так называемые мягкие друзы. Зрение ухудшается. Именно такая клиническая картина свидетельствует о возможности перехода в позднюю стадию. Поздняя стадия ВМД — географическая атрофия (которую также относят к «сухой» форме) и хориоидальная неоваскуляризация.
«Влажная» форма ВМД, с маленькой долей в структуре данной патологии относительно невелика (менее 20%), и приводящая к резкому снижению зрительных функций: до 90% случаев снижения остроты зрения вследствие ВМД обусловлено именно проявлениями экссудативной формы. При этом в значительной степени ухудшается качество жизни пациентов, в частности утрачивается способность к чтению.
При первичном обследовании с подозрением на ВМД и при динамическом наблюдении таких больных кроме наилучшей корригированной остроты зрения и бинокулярного осмотра глазного дна с широким зрачком обязательно выполняют ОКТ. При подозрении на наличие «влажной» формы или при подозрении на ее прогрессирование следует произвести флюоресцентную ангиографию. Иногда последнее исследование дополняют ангиографией с индоцианином зеленым, позволяющей дифференцировать патологические изменения в хориоидее. При географической атрофии прогрессирование или стабилизацию процесса позволяет установить исследование аутофлюоресценции глазного дна. При необходимости документировать состояние сетчатки можно дополнить обследование фотографированием глазного дна на фундус-камере.
Диагностика возрастной макулярной дегенерации
Офтальмоскопия позволяет выявить обе формы заболевания. Флуоресцентная томография выполняется при подозрении на ВВМД. При ангиографии можно выявить зоны географической атрофии сетчатки.
Лечение возрастной макулярной дегенерации
Пищевые добавки для лечения сухой или односторонней ВВМД.
- Интравитреальные инъекции ингибитора VEGF.
- Симптоматическая терапия.
СВМД. Изменения, возникающие при сухой форме ВМД, необратимы, но ежедневный прием препаратов приводит к значительному улучшению среди пациентов с крупными друзами, нарушениями пигментации сетчатки, а также ее географической атрофией.
ВВМД. При односторонней ВВМД эффективно лечение, применяемое при сухой ВМД. Выбор тактики лечения зависит от размеров, локализации и вида неоваскуляризации. Интравитреальные инъекции (ранибизумаб, бевацизумаб и, иногда, пегаптаниб) позволяют улучшить зрение вблизи у трети пациентов. Иногда, наряду с этими препаратами, производится внутриглазная инъекция кортикостероидов (например, триамцинолона).
Лазерная фотокоагуляция патологических сосудов снаружи от центральной ямки может предотвратить значительную потерю зрения. В ряде случаев эффективна фотодинамическая терапия, разновидность лазерной терапии. Другие методы лечения, такие как транспупиллярная термотерапия и транслокация макулы, применяются редко.
Симптоматическая терапия. Пациентам с сильным снижением ЦЗ рекомендовано использование увеличительных стекол, корригирующих очков для чтения, широких компьютерных мониторов и телескопических линз. Также существуют специальные компьютерные программы, способные увеличивать размер шрифта либо же зачитывать текст вслух.
В ранней стадии ВМД применение комбинации антиоксидантных витаминов и микроэлементов, как было доказано, не снижает темп прогрессирования в промежуточные стадии.
При промежуточной стадии ВМД исследование AREDS продемонстрировало положительный эффект от приема антиоксидантов. Так, было показано, что комбинированная терапия антиоксидантными витаминами, препаратами цинка и меди снижает развитие ВМД. Такая комбинированная терапия также на 19% снижает риск потери зрения. Однако монотерапия препаратами цинка или антиоксидантами к статистически достоверному снижению риска развития поздней стадии ВМД. В этом КИ была выработана формула витаминно-минерального комплекса для назначения при промежуточной стадии ВМД. В проведенном впоследствии исследовании AREDS 2 эта формула была скорректирована: было доказано, что β-каротин можно заменить на оказавшиеся даже более эффективными каротиноиды лютеин и зеаксантин. Комбинированная терапия антиоксидантными витаминами, каротиниодами и микроэлементами эффиктивна. Повторное обследование после начала терапии показано через 6-24 мес при отсутствии симптомов; при появлении новых симптомов, указывающих на ХНВ, необходимо незамедлительное обследование.
Лечение экссудативной возрастной макулярной дегенерации
Препаратами первого выбора для лечения экссудативной (неоваскулярной) ВМД являются антиангиогенные средства (ингибиторы VEGF). Единственным зарегистрированным в России представителем класса ингибиторов VEGF является ранибизумаб (Луцентис), который применяется в виде интравитреальных инъекций.
Проводились также рандомизированные КИ по изучению эффективности интравитреального введения глюкокортикоидов или антиангиогенных препаратов в различных комбинациях с фотодинамической терапией. Результаты 12-месячного наблюдения в рамках КИ DENALI и MONT BLANC показали отсутствие преимуществ комбинированной терапии вертепорфином и ранибизумабом по сравнению с монотерапией ранибизумабом. В нашей стране в настоящее время фотодинамическая терапия не производится в связи с отсутствием регистрации вертепорфина.
Естественно нельзя забывать и об использовании лазерных технологий в лечении макулярного отека вызванного ВМД, СД, нарушениями проходимости вен сетчатки и другими заболеваниями. Однако обсуждение этих важных вопросов не входит в рамки данного руководства.
Пациентам следует регулярно проводить биомикроскопию глазного дна. Пациентов после инъекций ранибизумаба следует обследовать приблизительно через 4 нед. Дальнейшее наблюдение зависит от клинических проявлений и мнения лечащего офтальмолога.
Инъекции ранибизумаба могут приводить к осложнениям, частота которых невелика: развитию эндофтальмита (<1,0% за 2 года в исследовании MARINA; <1,0% за 1 год в исследовании ANCHOR), отслойке сетчатки (<0,1 %), травматическому повреждению хрусталика (0,1% случаев за первый год после лечения).
Типичные ошибки в терапии возрастной макулярной дегенерации
- По данным КИ AREDS и AREDS 2, применение комбинации антиоксидантных витаминов, каротиниодов и микроэлементов не снижает темп прогрессирования ранних стадий в промежуточные стадии ВМД. Следовательно, в ранней стадии ВМД их применение нецелесообразно.
- При географической атрофии или при наличии дисковидного рубца назначение таких препаратов также не даст эффекта.
- При назначении препаратов, соответствующих рекомендациям AREDS, должен быть оценен риск увеличения побочных эффектов. Так, курильщикам целесообразно избегать приема β-каротина (из-за имеющихся данных об увеличении частоты рака легкого у курящих или даже ранее куривших). Более целесообразно назначать комбинированные препараты, в составе которых вместо β-каротина присутствуют лютеин и зеаксантин (подтверждено AREDS 2).
- При экссудативной ВМД современным «золотым стандартом» является назначение ингибиторов VEGF, также возможно проведение лазерного и комбинированного лечения. Ошибочен отказ от современной патогенетической терапии и проведение «паллиативной терапии» препаратами, использование которых не оправдано в связи с отсутствием доказательной базы.
- Пациентам с влажной формой ВМД, получающим лечение ингибиторами VEGF, необходимо проводить ежемесячный контроль остроты зрения и состояния сетчатки по данным биомикроофтальмоскопии и ОКТ. Возобновлять ежемесячные инъекции следует при наличии признаков активности ХНВ. Неоправданное увеличение интервала между контрольными визитами связано с повышенным риском безвозвратного снижения центрального зрения у этой категории пациентов.
Источник
Описание
На рисунке 3
ILM — внутренняя пограничная мембрана
NFL — слой нервных волокон
GCL — слой ганглионарных клеток
IPL — внутренний плексиформный слой
OPL — наружный плексиформный слой
ISOS — наружные и внутренние сегменты фоторецепторов
RPECC — пигментный эпителий и хориокапилляры
Choroid — хориоидея.
Рисунок 3. Линейная оптическая томограмма через макулярную область и схематическое изображение соответствующих слоев сетчатки здорового глаза (по Schuman J.S. с соавт.).
показано томографическое изображение сетчатки здорового глаза человека и схематическое изображение ее слоев.
Красным цветом выделен высокоотражающий слой ПЭ сетчатки и хориокапилляров. Этот задний слой теряется у границы диска зрительного нерва. Под слоем хориокапилляров относительно слабый отраженный сигнал воспринимается от глубоких слоев хориоидеи и склеры. Черный слой с минимальными отражающими свойствами, внутри от ПЭ, соответствует расположению наружных сегментов фоторецепторов. Средние отражающие свойства имеют внутренний и наружный плексиформные слои, состоящие из клеточных элементов, расположенных перпендикулярно направлению сканирующего луча. В минимальной степени на томограммах проявляют свои отражающие способности нуклеарные слои сетчатки, в которых клетки расположены параллельно направлению сканирующего луча.
Внутренняя граница сетчатки с высокими отражающими свойствами соответствует расположению слоя нервных волокон, толщина которого увеличивается по направлению от макулы к диску зрительного нерва. Сосуды сетчатки можно определить по их повышенным отражающим свойствам, а также по характерному затемнению в глубжележащих слоях ПЭ и хориоидеи.
Как уже было отмечено, современные модели томографов предлагают различные варианты протоколов сканирования, а также дают возможность самостоятельно создавать пользовательский протокол. Основные протоколы сканирования предназначены для оценки макулярной области, диска зрительного нерва и толщины слоя нервных волокон вокруг диска.
Наиболее простыми являются одиночный линейный скан (Line) и «перекрестье» (Cross Hair), представляющие собой два перпендикулярных скана, которые пересекаются в центре, образуя крест. Представление о трехмерной топографии макулы можно получить с помощью протокола «линии растра» (Raster Lines), который представляет собой серию (от 6 до 24) параллельных линейных сканов на одинаковом расстоянии друг от друга в заданной прямоугольной области сетчатки. Кроме того, для этой цели используют протокол «радиальные линии» (Radial Lines), состоящий из серии (от 6 до 24) линейных сканов, проходящих через общую центральную ось и равномерно распределенных по кругу, подобно спицам колеса.
Для создания профиля диска зрительного нерва применяют протокол Optical Disc, аналогичный схеме радиальных линий. На рисунке 4
Рисунок 4. Направления радиального сканирования через диск зрительного нерва.
показаны направления выполняемых томографом радиальных сканов. Серия радиальных томограмм через диск зрительного нерва, демонстрирующая его края и экскавацию показаны на рисунке 5.
Рисунок 5. Серия радиальных томограмм через диск зрительного нерва, соответствующая рисунку 4.
Стоит отметить, что в отличие от других диагностических приборов, при определении границ ДЗН томограф ОСТ-3 автоматически руководствуется окончанием гиперрефлективного сигнала от ПЭ. Таким образом, при использовании протоколов анализа, удается существенно повысить объективность оценки краев и экскавации ДЗН.
Толщина слоя нервных волокон в перипапиллярной области может быть важным диагностическим критерием при глаукоме и нейродегене-ративных заболеваниях. Для измерения толщины слоя нервных волокон предложено несколько комбинаций концентрических круговых сканов вокруг диска зрительного нерва:
- «пропорциональная окружность» (Proportional Circle),
- «три концентрических кольца» (Concentric 3 Rings),
- «толщина слоя нервных волокон сетчатки 3.4» (RNFL Thickness 3.4) и другие.
Направление сканирующего луча показано на рисунке 6.
Рисунок 6. Направления циркулярного сканирования вокруг диска зрительного нерва
Толщина слоев нервных волокон неодинакова в перипапиллярном регионе, что отражается на томограммах. Как было отмечено выше, слой нервных волокон хорошо дифференцируется на томограммах в виде гиперрефлективной полосы во внутренних отделах сетчатки (рис. 7).
Рисунок 7. Циркулярная томограмма в перипапиллярной области.
На циркулярной томограмме перипапиллярной области заметно, что толщина слоя нервных волокон сетчатки больше в верхневисочном и нижневисочном секторах. Такое строение характерно для нормального анатомического строения этой области сетчатки. Учитывая общую толщину сетчатки, компьютерный модуль томографа обрабатывает изображения с помощью программных средств и представляет их в виде круговой диаграммы, отражающей толщину в различных секторах перипапиллярной области. Кроме того, на томограммах четко определяются границы ДЗН, диаметр и глубина экскавации, что служит основой для расчета соотношений этих параметров при контроле над течением глаукомы.
Взаимодействие света с физическими телами и, в частности, с тканями глаза основано на фундаментальных свойствах проникновения, рассеивания и отражения.
Для оценки взаимодействия света с полупрозрачными средами применяют три основных параметра:
- коэффициент абсорбции,
- коэффициент рассеивания
- и анизотропию рассеивания.
В большинстве тканей рассеивание преобладает над абсорбцией, однако абсорбция может преобладать, если в тканях содержится большое количество хроматорфоров. Анизотропия рассеивания характеризует преимущественное направление рассеивания света.
Известно, что изменения в клеточной морфологии и структуре ткани влияют на ее оптические свойства, которые могут быть оценены при сканировании. Интерпретация томограмм зависит от способности пользователя оценивать отражающие способности различных слоев тканей и умения сопоставить их с морфологической картиной в норме и при их патологических изменениях. Если разрешающая способность прибора не удовлетворяет пользователя, он может прибегнуть к диагностическому анализу получаемых томограмм с помощью программного обеспечения.
Сигнал от исследуемой ткани, воспринимаемый оптическим томографом складывается не только из ее отражающих свойств, но и поглощающих и рассеивающих свойств структур, находящихся перед ней. При диагностической оценке результатов оптической томографии важно принимать во внимание это свойство и учитывать, что на изображение сетчатки может накладывать свой отпечаток прозрачность и состояние роговицы, хрусталика, стекловидного тела, а также изменения ее структуры во внутренних слоях.
Так, картину гиперрефлективного (т.е. имеющего повышенные отражающие свойства) участка на сетчатке могут давать воспалительные инфильтраты ее слоев, рубцы, твердый экссудат, геморрагии. Твердый экссудат имеет высокие отражающие свойства и практически полностью блокирует излучение, отраженное от лежащих кнаружи от него структур сетчатки, оставляя за собой «тень» на томограмме.
Кровь в сосудах сетчатки имеет высокий коэффициент рассеивания, что также приводит к появлению «тени» за сосудами. Тонкие геморрагии, расположенные в слоях сетчатки, выглядят участками с повышенной плотностью, однако пропускают излучение, отраженное от наружных слоев сетчатки. Если толщина геморрагии превышает 200 нм, то последняя, как правило, экранирует картину внешних слоев. На рисунке 8
Рисунок 8. Плотное субгиалоидное кровоизлияние.
представлена флюоресцентная ангиограмма глаза пациентки с преретинальным кровоизлиянием, а на рисунке 9
Рисунок 9. Эпиретинальное кровоизлияние на оптической томограмме экранирует изображение от сетчатки.
— соответствующее ей изображение на оптической томограмме.
Сниженные отражающие свойства или гипорефлективность характерна для отека сетчатки, при котором накапливающаяся в сетчатке жидкость повышает коэффициент рассеивания. Кроме того, снижение отражающих свойств может быть вызвано изменениями структуры сетчатки, в частности, при гипопигментации ПЭ. Гипорефлективность морфологически измененных структур сетчатки важно дифференцировать от причин, снижающих доступ сканирующего излучения:
- помутнений хрусталика или стекловидного тела,
- астигматизма,
- неровного положения интраокулярной линзы
- или неадекватно выполненных настроек томографа.
Как правило, эти причины приводят к снижению качества изображения во всех слоях сетчатки. В отличие от артефактов, фокальное снижение отражающих свойств часто бывает обусловлено наличием экранирующих структур: кровоизлияний, экссудатов, отслойкой ПЭ сетчатки.
На основе различий в отражающих свойствах возможно дифференцировать геморрагии от твердых экссудатов и серозного субретинального содержимого. Серозная жидкость содержит мало клеточных элементов, поэтому ее отражающие свойства слабо выражены. Кровоизлияния, напротив, содержат много клеточных элементов, которые хорошо отражают и рассеивают излучение. Экссудаты выглядят на сканограммах образованиями со средними отражающими свойствами, занимая промежуточное положение по плотности окрашивания между кровью и серозной жидкостью.
Накопление интраретинальной жидкости ведет не только к изменению структуры сетчатки, но и к увеличению ее толщины. С помощью метода ОКТ можно прецизионно определять последнюю, поскольку высокая разрешающая способность аксиального скана позволяет точно определять дистанцию между гиперрефлективными внутренней (сетчатка — стекловидное тело) и наружной (ПЭ) границами сетчатки. Измерение толщины сетчатки, особенно в макулярной области, имеет большое клиническое значение, так как может служить основой для наблюдения за динамикой накопления интраретинальной жилкости при диабетическом макулярном отеке, синдроме Ирвина-Гасса, окклюзиях сосудов сетчатки и других заболеваниях.
Отслойка нейросенсорной сетчатки выглядит на томограммах в виде плоской ее элевации над оптически прозрачной полостью между задней поверхностью отслоенного фоторецепторного слоя и ПЭ. При этом хорошо дифференцируются гиперрефлективный ПЭ, а также внутренняя поверхность отслоенной сетчатки, поскольку она оказывается высококонтрастной на фоне субретинальной жидкости (рис. 10).
Рисунок 10. Линейная оптическая томограмма через область серозной отслойки нейроэпителия сетчатки.
Серозная отслойка ПЭ выглядит на томограммах как фокальная элевация его гиперрефлективного слоя ПЭ над оптически прозрачной полостью (рис. 11).
Рисунок 11. Линейная оптическая томограмма через область отслойки пигментного эпителия.
Отслоенный ПЭ выглядит на томограммах более ярким, чем в норме, как за счет более контрастного темного фона жидкости под отслойкой, так и за счет изменений в его клеточной морфологии. Кроме того, при отслойке ПЭ обладает выраженным «затеняющим» эффектом, препятствующим получению изображения от его базальной мембраны и слоя хориокапилляров. Как правило, угол, образованный прилежащей и отслоенной сетчаткой, является более острым при отслойках ПЭ, чем при отслойке нейросенсорной сетчатки. Эта особенность объясняется плотной адгезией ПЭ к базальной мембране, что ведет к относительно большему давлению жидкости на внутренней границе отслойки. Таким образом, дифференцировать отслойку ПЭ от серозной отслойки нейроэпителия сетчатки можно по отражающим свойствам тканей под отслойкой и углу ее элевации.
Геморрагическая отслойка ПЭ имеет сходные характеристики, однако отличается сопутствующим отраженным сигналом от форменных элементов крови, расположенных под ним. Вместе с ПЭ они создают гиперрефлективную область, позволяющую сигналу проникать в глубину, как правило, не дальше 100 нм.
Для фиброваскулярных отслоек ПЭ также характерна повышенная интенсивность отраженного сигнала, величина которого колеблется от средней до умеренной, позволяя при этом получать изображение хориоидеи. Аналогично проявляют себя на томограммах и вителлиеформные изменения макулы (рис. 12).
Рисунок 12. Линейная оптическая томограмма через область вителлиформного очага в макуле.
Скопления друз могут быть ошибочно приняты за отслойки ПЭ, однако, как правило, друзы не вызывают на томограммах «затенения» слоя хориокапилляров.
В норме границу ПЭ с хориоидеей дифференцировать на сканограммах сложно. При сенильной макулярной дегенерации часто возникает нарушение целостности мембраны Бруха, сопровождающееся ростом хориоидальной неоваскулярной мембраны. На ранней стадии прорастания её сложно выделить на фоне изображения хориоидеи, однако позже мембрана может хорошо дифференцироваться на томограмме в виде грибовидного или блюдцеобразного образования средней рефлективности (рис. 13).
Рисунок 13. Линейная оптическая томограмма через область субретинальной неоваскулярной мембраны.
Кроме того, при врастании неоваскулярной мембраны возникает увеличение толщины сетчатки как за счет мембраны, так и за счет перифокального отека и кровоизлияний.
В нормальных условиях граница сетчатка-стекловидное тело является высококонтрастной, а стекловидное тело выглядит оптически прозрачным. Стекловидное тело может давать участки гиперрефлективности при появлении в нем воспалительных инфильтратов, помутнений, кровоизлияний. Задняя отслойка стекловидного тела выявляется с трудом, поскольку и внутриглазная жидкость и гель стекловидного тела имеют сходные показатели преломления и не образуют контрастной границы.
Те эпиретинальные мембраны, которые потеряли плотный контакт с сетчаткой, хорошо выделяются на томограммах. От задней отслойки стекловидного тела они отличаются более высокой рефлективностью, толщиной и более плоским контуром (рис. 14).
Рисунок 14. Линейная оптическая томограмма через область эпиретинальной мембраны.
Наиболее полное представление о клинических возможностях метода, можно получить, сопоставляя томографические изображения с реальной картиной глазного дна и ФАГ, чему будет посвящены следующие главы.
—-
Статья из книги: Биомикроретинометрия | Родин А.С.
Источник
