Целевое давление при глаукоме
pressure in primary open–angle glaucoma
S.V. Balalin, V.P. Fokin
Volgograd department of FGU «MNTK «Eye Microsurgery» named after Fedorov S.N. of Rosmedbiotechnology
Purpose: to develop adequate practical method for definition of target–oriented IOP level in patients with POAG on the base of tolerated IOP.
Materials and methods: 297 patients (459 eyes) with POAG were examinated. Patients were divided into 3 groups: with normal IOP level ( from 16 to 26 mm Hg) – 45.4%, 32.2% – with increased IOP level, 22.4% – with high IOP level. Control group included 240 healthy objects (240 eyes).
All patients underwent standard ophthalmologic examination and also tolerated IOP evaluation (computer tonosphygmography and computer perimetry with medicamental decrease of IOP level), arterial pressure measurement in brachial artery.
Results: The distribution of individual IOP level in healthy subjects was the following: low individual level (IOP 9–13 mm Hg) in 76 eyes (38%) of control group, average level (IOP 13–18 mm Hg) in 112 eyes (56%) and high level (IOP 18–21 mm Hg) in 12 eyes (6%). Average IOP level in healthy subjects was 14 mm Hg.
Target–oriented IOP level in patients with POAG was 11–17 mm Hg, tonometric IOP – 16–22 mm Hg. Tolerated IOP level in patients with POAG was 13.5– 19.6 mm Hg, tonometric IOP was 18–25 mm Hg.
Conclusion: Target–oriented IOP is lower then tolerated level and corresponds with individual IOP level. Tolerated IOP level corresponds with high border of individual normal rate.
В настоящее время в литературе широко используются термины: индивидуальное, толерантное, интолерантное и целевое внутриглазное давление (ВГД).
Впервые определение индивидуального переносимого (толерантного) ВГД при глаукоме было предложено А.М. Водовозовым в 1975 году. Автор рассматривал толерантное давление как верхнюю границу нормального, присущего данному больному внутриглазного давления, выше которой оно становится патологическим – интолерантным. Были разработаны и предложены для практического применения кампиметрический, периметрический, электроокулографический и тоносфигмографический методы определения индивидуально переносимого внутриглазного давления [3–8,14–19].
Под целевым давлением понимают условно выбранный доктором безопасный уровень внутриглазного давления для данного пациента [5,9–13]. Наиболее распространена рекомендация о необходимости первоначального снижения ВГД на 20–40% ниже исходного уровня.
По данным литературы, толерантное и целевое давление иногда рассматриваются, как тождественные понятия [17], как определенный уровень или диапазон ВГД, который не оказывает отрицательного воздействия на глазное яблоко.
В связи с этим возникают вопросы:
1. В чем различие между толерантным и целевым давлением?
2. Насколько точна общепринятая формулировка: «Ведущая роль в лечении глаукомы принадлежит снижению ВГД до толерантного уровня?»
Внедрение в практику простого и надежного метода определения целевого ВГД – одна из важнейших задач патогенетического лечения глаукомы.
Цель исследования: разработать приемлемую для практики методику определения целевого ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) на основе исследования толерантного давления.
Материалы исследования
Было обследовано 297 больных (459 глаз) ПОУГ. Начальная стадия глаукомы была отмечена в 64% случаях, развитая – в 19% и далекозашедшая – в 17% случаях. По уровню внутриглазного давления пациенты были распределены на следующие группы: с нормальными значениями (от 16 до 26 мм рт.ст.) в 45,4% случаев, с умеренно повышенным ВГД – в 32,2% случаев и с высоким офтальмотонусом в 22,4 % случаев.
Контрольная группа состояла из 240 здоровых лиц (240 глаз).
Методы исследования
У всех пациентов проводилось стандартное офтальмологическое обследование, а также исследовалось толерантное ВГД, измерялось артериальное давление в плечевой артерии. Толерантное ВГД определяли по данным компьютерной тоносфигмографии по нормализации показателя эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ) при снижении офтальмотонуса. ПЭСГ определяли по формуле О. Франка [1], который равен отношению систолического прироста пульсового объема (СППО) к амплитуде глазного пульса давления (АГПД): ПЭСГ = СППО /АГПД. При толерантном давлении показатель ПЭСГ больше значения 1,3 мм3/мм рт.ст. На данный метод нами был получен патент на изобретение № 2212866 от 26.11.2001 г.
Исследование толерантного внутриглазного давления также проводилось по данным компьютерной периметрии при медикаментозном снижении офтальмотонуса. Для медикаментозного снижения офтальмотонуса были использованы лекарственные препараты, которые не оказывают отрицательного действия на гемодинамику глаза: бетоптик, азопт, траватан, диакарб, 20%–й раствор глицероаскорбата. Внутриглазное давление, при котором регистрируется максимальное улучшение исследуемой функции, является толерантным и обозначается, как P tl.
Полученные данные были обработаны с помощью программы «Statistica 6.0» на IBM PC.
Результаты
Были получены следующие данные по распределению индивидуального ВГД у здоровых лиц: зона низкой индивидуальной нормы (истинное ВГД от 9 до 13 мм рт.ст.) отмечалась у 38% лиц контрольной группы (76 глаз), зона средней нормы (от 13 до 18 мм рт.ст.) – в 56% случаев (112 глаз) и зона высокой нормы (от 18 до 21 мм рт.ст.) – только в 6% случаев (12 глаз). Среднее значение истинного ВГД у здоровых лиц составляло 14 мм рт.ст.
Распределение толерантного ВГД у больных ПОУГ (459 глаз) было следующим: толерантное ВГД с уровнем офтальмотонуса выше 18,0 мм рт.ст. встречалось у больных ПОУГ только в 5% случаев. Поэтому зону высокой индивидуальной нормы (от 18 до 21 мм рт.ст.) с позиции толерантного давления следует рассматривать как опасную для 95% больных первичной открытоугольной глаукомой.
Толерантное ВГД в зоне низкой индивидуальной нормы (менее 13,5 мм рт.ст.) встречалось также только в 5% случаев. Это означает, что для 95% больных ПОУГ этот диапазон офтальмотонуса является безопасным – целевым давлением.
Толерантное ВГД в зоне средней индивидуальной нормы (от 13,5 до 18 мм рт.ст.) встречалось в 90% случаев. С позиции толерантного давления зона средней индивидуальной нормы для врача оказывается наиболее сложной. Здесь важно определить у пациента толерантное ВГД или знать его индивидуальное внутриглазное давление – офтальмотонус до заболевания.
Среднее значение толерантного истинного ВГД у больных ПОУГ было равно 16,5±0,25 мм рт.ст., что на 2,5 мм рт.ст. выше среднего значения индивидуального давления у здоровых лиц. Это означает, что толерантное давление соответствует верхней границе индивидуальной нормы ВГД, что согласуется с данными А.М. Водовозова и соавторов [5,6].
При проведении корреляционного анализа была установлена слабая зависимость толерантного давления от стадии глаукомы – прогрессирование заболевания приводит к незначительному снижению толерантного давления (в среднем на 0,25 мм рт.ст. на каждую стадию глаукомы), так что данной зависимостью можно пренебречь. Эти данные также согласуются с результатами исследований А.М. Водовозова и соавт. [5,6].
На основании корреляционного анализа было установлено, что толерантное ВГД у больных глаукомой достоверно (p<0,05) зависит от возраста и уровня диастолического артериального давления в плечевой артерии:
Р0tl = 12,2 + 0,07xАД диаст. – 0,024xВозраст
Из формулы видно, что повышение диастолического артериального давления приводит к повышению толерантного офтальмотонуса, а увеличение возраста – к его уменьшению.
На основании полученной формулы составлена таблица 1 для определения толерантного ВГД у больных ПОУГ с учетом возраста и диастолического артериального давления.
Из таблицы видно, что толерантное истинное внутриглазное давление у больных ПОУГ находится в диапазоне от 13,5 до 19,6 мм рт.ст., а тонометрическое ВГД – от 18 до 22 мм рт.ст.
Учитывая, что индивидуальное ВГД у здоровых лиц в среднем ниже толерантного давления у больных ПОУГ на 2,5 мм рт.ст., то целевое давление также должно быть ниже толерантного уровня на 2,5 мм рт.ст. и соответствовать индивидуальному офтальмотонусу у здоровых лиц.
Поэтому формула для определения целевого давления приобретает следующий вид:
Р0 targe = 9,5 + 0,07xАД диастол. – 0,024xВозраст
На основании данной формулы составлена таблица для определения целевого давления у больных ПОУГ с учетом возраста и диастолического артериального давления (табл. 2).
Целевое истинное внутриглазное давление у больных первичной открытоугольной глаукомой находится в диапазоне от 11 до 17 мм рт.ст., а тонометрическое ВГД – от 16 до 22 мм рт.ст.
В течение 12 месяцев наблюдений у больных глаукомой (459 глаз) внутриглазное давление на фоне медикаментозного или после хирургического лечения было нормализовано и не превышало толерантное давление, и у них была отмечена стабилизация зрительных функций по данным компьютерной статической периметрии в 94,9% случаев (436 глаз).
Заключение
Полученные данные указывают на существенные различия между толерантным и целевым ВГД. Толерантное ВГД с позиции индивидуального давления соответствует верхней границе индивидуальной нормы пациента, что совпадает с положением А.М. Водовозова и соавторов [5,6]. Целевое давление соответствует средней величине индивидуального офтальмотонуса пациента.
По толерантному ВГД (верхней границе индивидуальной нормы), в отличие от целевого давления, возможно более точно проводить оценку нормализации офтальмотонуса у конкретного пациента.
Целевое давление – снижение ВГД до уровня индивидуального офтальмотонуса пациента. На основании полученных данных установлено, что значение целевого давления ниже верхней границы индивидуальной нормы (толерантного давления) в среднем на 2,5 мм рт.ст.
Важным в патогенетическом лечении глаукомы является снижение повышенного (интолерантного) офтальмотонуса до целевого ВГД (индивидуального офтальмотонуса), которое не должно превышать толерантное давление (верхнюю границу индивидуальной нормы).
Выводы
1. Целевое внутриглазное давление ниже толерантного уровня и соответствует индивидуальному ВГД. Целевое истинное внутриглазное давление у больных первичной открытоугольной глаукомой находится в диапазоне от 11 до 17 мм рт.ст., а тонометрическое ВГД – от 16 до 22 мм рт.ст.
2. Толерантное ВГД соответствует верхней границе индивидуальной нормы. По толерантному давлению легче проводить оценку нормализации ВГД у конкретного пациента. Толерантное истинное внутриглазное давление у больных ПОУГ находится в диапазоне от 13,5 до 19,6 мм рт.ст., а тонометрическое ВГД – от 18 до 25 мм рт.ст.
3. Использование таблиц для определения толерантного и целевого ВГД с учетом возраста пациента, диастолического уровня АД в плечевой артерии не требует каких–либо дополнительных навыков и доступно в условиях поликлиники и стационара.
Литература
1. Антонов В.В. и др. Биофизика,– М.: Гуманит. Изд. центр ВЛАДОС, 1999.–288 с.
2. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции.//Журн. клин. офтальмология, 2001.–Т.2.–№2.–С.38–40.
3. Балалин С.В., Гущин А.В. Новые возможности исследования толерантного ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой с помощью автоматизированной офтальмотоносфигмографии //Глаукома.–2003.–№3, С.15–20.
4. Балалин С.В. К вопросу о толерантном, интолерантном, индивидуальном и целевом давлении при первичной глаукоме//Глаукома: реальность и перспективы:сб.науч.статей.–М., 2008.–С.126–129.
5. Бачалдин И.Л., Марченко А.Н. Возможность повышения эффективности метаболической терапии глаукомной оптической нейропатии после достижения «давления цели»// Офтальмология стран Причерноморья: сб. науч.тр./Краснодар, 2006.–С.282–285.
6. Борискина Л.Н. Определение толерантного внутриглазного давления при глаукоме и его клиническое значение: Дис. … канд. мед. наук.–Куйбышев, 1985.–139с.
7. Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме// Волгоград, 1991.–160 с.
8. Водовозов А.М., Балалин С.В., Мусса Аль–Хинди, Фролова Н.В. Новый метод измерения толерантного внутриглазного давления при глаукоме //Офтальмол. журн., 1997.–№3.–С.157–161.
9. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении // –М., 2001.–352 с.
10. Волков В.В. Внутриглазное давление (ВГД) и стабилизация глаукомы// Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России, М.–2005.–С.143–144.
11. Егоров Е.А. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии.–М.–2004.–954 с.
12. Зубкова Т.Г. Целевое давление: методика расчета и влияние на стабилизацию глаукомного процесса: Автореф. на соискание уч. степени канд. мед. наук, Санкт–Петербург.–2005.–16 с.
13. Краснов М.М. О целевом внутриглазном давлении //Клин. офтальмология.–2003.–Т.4.–№2.–С.49.
14. Макашова Н.В. Ранняя диагностика, особенности клинических проявлений и лечения открытоугольной глаукомы при миопии: Дис…на соискание уч.ст. докт. мед. наук, М.–2004.–240 с.
15. Мошетова Л.К., Корецкая Ю.М. О тактике подхода к лечению больных глаукомой//Клин. офтальмология. – 2005. – №2. – С.78–80.
16. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Глаукома: спорные проблемы, возможности консенсуса//Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России, М.–2005.–С.142–143.
17. Шмырева В.Ф., Шмелева–Демир О.А., Мазурова Ю.В. К определению индивидуально переносимого внутриглазного давления (давления цели) при первичной глаукоме.//Вестн. офтальмол., 2003, №6, с.3.
18. Шмырева В.Ф. Факторы риска и целевое внутриглазное давление при глаукомной оптической нейропатии//Глаукома: реальность и перспективы:сб.науч.статей.–М., 2008.–С.105–109.
19. Хадикова Э.В., Егорова Т.Е. О способе определения индивидуально переносимого внутриглазного давления у больных глаукомой //Клин. офтальмология.–2004.–Т.5.–№2.–С.51–54.
Источник
Балалин С.В., Фокин В.П.
Глаукома по-прежнему остается одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии. Профилактика слепоты от глаукомы во многом зависит от её ранней диагностики и патогенетического лечения, основанных на использовании современных организационных и медицинских технологий.
Повышенное внутриглазное давление (ВГД) является основным фактором риска развития оптической нейропатии и снижения зрительных функций у больных первичной глаукомой. В настоящее время в литературе широко используются термины: индивидуальное, толерантное, интолерантное и целевое ВГД.
Толерантное давление непосредственно относится к глаукомному процессу и обозначает максимальный уровень офтальмотонуса, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глазного яблока.
Под целевым давлением понимают условно выбранный доктором безопасный уровень ВГД для данного пациента. Установлено, что целевое давление ниже толерантного ВГД на 2,5 мм рт.ст.
Цель – оценить эффективность лечения больных первичной открытоугольной глаукомой при динамическом наблюдении от 2 до 7 лет с позиции достижения целевого давления и стабилизации зрительных функций.
Материал и методы. Были обследовано 1310 больных первичной открытоугольной глаукомой (1638 глаз). Толерантное давление определяли по показателям гемодинамики глаза – по данным компьютерной тоносфигмографии.
Медикаментозная гипотензивная терапия проводилась больным первичной открытоугольной глаукомой с учетом их общего состояния, основных положений местной гипотензивной терапии и требований к оптимальному препарату для лечения глаукомы. Лечение у больных первичной открытоугольной глаукомой начинали с монотерапии гипотензивным лекарственным средством первого выбора. К данной группе относятся простагландины (латанопрост 0,005%, травопрост 0,004%) и β–адреноблокаторы (тимолол 0,25%, 0,5%). Если выбранное лекарственное средство хорошо переносилось пациентом, но ВГД превышало толерантное давление, назначали комбинированную терапию. При проведении комбинированной терапии использовали не более двух лекарственных средств. Для достижения целевого давления (ВГД ниже толерантного давления) назначали также гипотензивные лекарственные средства второго выбора: ингибиторы карбоангидразы (бринзоламид 1%, дорзоламид 2%), а также комбинированные лекарственные препараты (азарга, косопт).
При флюктуациях офтальмотонуса у пациентов с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы, достигающих уровня толерантного давления или превышающих его, но не более чем на 4 мм рт.ст. на фоне комбинированного медикаментозного лечения, проводили селективную лазерную трабекулопластику (СЛТ).
При флюктуациях офтальмотонуса, превышающих толерантное ВГД, более чем на 4 мм рт.ст. на фоне комбинированного медикаментозного лечения, пациентам назначали хирургическое лечение: выполняли микроинвазивную непроникающую глубокую склерэктомию (МНГСЭ).
Результаты и обсуждение. Определена зависимость толерантного ВГД от данных факторов у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы:
Р0tl = 19,6 + 0,056 * АД диаст. + 0,021 * ЦТР – 0,015 * В – 0,78 * ПЗР,
где АД диаст. – диастолическое давление в плечевой артерии (мм рт.ст.), ЦТР – центральная толщина роговицы (мкм), В – возраст пациента, ПЗР – передне-задний размер глазного яблока (мм). Все коэффициенты данной формулы: 19,6; 0,056; 0,021; 0,015; 0,78 статистически высоко достоверны (р<0,001). Среднее значение толерантного давления у больных с начальной стадией глаукомы было равно 16,7±0,03 мм рт.ст.
Прогрессирование первичной открытоугольной глаукомы приводило к снижению толерантного давления: в среднем на 0,3 мм рт.ст. на каждую стадию первичной открытоугольной глаукомы. Из табл. 1 видно, что различие между средними значениями толерантного давления в начальной, развитой и далеко зашедшей стадиях статистически достоверно (p<0,001).
В настоящее время наиболее эффективными гипотензивными препаратами в нормализации офтальмотонуса у больных первичной открытоугольной глаукомой являются простагландины. Достижение целевого давления на фоне инстилляции 0,004% раствора травопроста при наблюдении в течение 2 лет отмечалось у 186 больных ПОУГ (224 глаза) – в 13,7% случаев. Необходимо отметить, что в данной группе преобладали пациенты с начальной стадией глаукомы: I стадия – 163 глаза (72,8%), II стадия – 41 глаз (18,3%), III стадия – 20 глаз (8,9%). Больным глаукомой был назначен 0,004% раствор травопроста, который применялся ежедневно 1 раз вечером.
Средняя величина истинного ВГД до назначения траватана была равна 22,5±1,8 мм рт.ст. Гипотензивный эффект травопроста зависел от стадии глаукомы. Минимальный уровень офтальмотонуса на фоне инстилляций 0,004% раствора травопроста был достигнут у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы. Офтальмотонус снизился в среднем на 7,3 мм рт.ст. – на 33,8% от исходного уровня. Максимальное улучшение оттока водянистой влаги отмечалось также у больных с начальной стадией первичной глаукомы: средняя величина коэффициента легкости оттока водянистой влаги увеличилась до 0,18±0,008 мм³/мм рт. ст.*мин (табл. 2).
При колебаниях офтальмотонуса выше толерантного давления усиливали гипотензивный режим: назначали к простагландинам b–адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы или комбинированные лекарственные препараты (азарга, косопт) с учетом влияния антиглаукомного гипотензивного режима на офтальмостатус и общее состояние больных первичной открытоугольной глаукомой (328 глаз). Начальная стадия выявлена на 134 глазах (40,9%), развитая – на 129 глазах (39,3%) и далеко зашедшая – на 65 глазах (19,8%).
При достижении целевого давления на фоне медикаментозного лечения у больных глаукомой (552 глаза) было зафиксировано достоверное улучшение показателей гемодинамики глаза: уменьшение амплитуды глазного пульса (АГПД) с 2,0 мм рт.ст. до 0,9 мм рт.ст. и увеличение показателя эластичности сосудов глаза с 0,9 мм³/мм рт.ст. до 2,0 мм³/мм рт.ст. Различия между средними значениями АГПД и ПЭСГ статистически достоверны (t>2,0; р<0,05).
У 96% пациентов (530 глаз) через 2 года отмечалась стабилизация зрительных функций. При этом колебания тонометрического ВГД не превышали 22 мм рт.ст., а истинного ВГД – 17 мм рт.ст.
При флюктуациях офтальмотонуса, достигающих или превышающих уровень толерантного давления на фоне комбинированного медикаментозного лечения, пациентам выполняли лазерно-хирургическое лечение глаукомы (534 глаза): проводили СЛТ. После СЛТ в 88% случаев (470 глаз) на фоне антиглаукомной медикаментозной терапии достигалось снижение офтальмотонуса до целевого давления – ниже толерантного ВГД. У 92 больных с начальной стадией ПОУГ (103 глаза) через месяц после СЛТ были отменены лекарственные препараты (в 19,4% случаев), а на 246 глазах было уменьшено количество применяемых лекарственных средств (в 46% случаев).
Таким образом, на фоне медикаментозного и лазерного лечения снижение офтальмотонуса до целевого давления у больных первичной открытоугольной глаукомой было достигнуто на 1022 глазах (в 62,4% случаев).
При флюктуациях офтальмотонуса, превышающих толерантное давление на фоне комбинированного медикаментозного лечения или после СЛТ, у больных глаукомой (616 глаз – в 37,6% случаев) была выполнена МНГСЭ. У всех пациентов в послеоперационном периоде было отмечено снижение офтальмотонуса до целевого ВГД.
С целью усиления гипотензивного эффекта МНГСЭ через 3-12 месяцев для достижения целевого давления в послеоперационном периоде была выполнена Yag-лазерная десцеметогониопунктура (ДГП) у 446 больных первичной открытоугольной глаукомой (446 глаз – 72,4% случаев). Среднее значение истинного ВГД до ДГП было равно 19,8±1,2 мм рт.ст. После ДГП у всех пациентов отмечалось снижение офтальмотонуса. Среднее значение ВГД после ДГП было равно 13,2±0,4 мм рт.ст. (t >2,0; р <0,05).
При снижении повышенного офтальмотонуса до целевого давления и флюктуациях офтальмотонуса, не превышающих толерантное давление, у больных первичной открытоугольной глаукомой в 94% случаев отмечалась стабилизация зрительных функций по данным компьютерной статической периметрии.
Таким образом, целевое давление при длительном динамическом наблюдении было достигнуто у больных первичной открытоугольной глаукомой на фоне применения антиглаукомных препаратов на 552 глазах – в 33,7% случаев, с помощью лазерной трабекулопластики и медикаментозного лечения – на 575 глазах (35,1%) и с помощью хирургии – на 511 глазах (31,2%).
Выводы.
На фоне медикаментозного гипотензивного лечения целевое давление было достигнуто и удерживалось при динамическом наблюдении от 2 до 7 лет только у 33,7% больных первичной открытоугольной глаукомой.
При длительном периоде наблюдения лазерные и хирургические антиглаукомные операции остаются основными видами лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (66,3%).
Снижение повышенного офтальмотонуса до целевого давления характеризуется улучшением показателей гемодинамики глаза и стабилизацией зрительных функций в 94% случаев при наблюдении от 2 до 7 лет.
Источник
