Аномальная корреспонденция сетчаток лечение
Офтальмология
Амбулаторное лечение
Лимфотропная терапия
Диагностические исследования
Вне зависимости от вида косоглазия при нем возникают осложнения, затрудняющие исправление косоглазия и трудно поддающиеся лечению. По существу эти осложнения можно рассматривать как своеобразное сенсорное приспособление для освобождения от двоения при зрении двумя глазами. Различают два типа такого приспособления: образование скотомы торможения и развитие аномальной корреспонденции сетчаток.
Скотома торможения, по современным представлениям, — основная и наиболее типичная форма приспособления бинокулярной зрительной системы к неправильному положению глаз.
Она выражается в подавлении изображения в одном из глаз и наблюдается лишь при зрении обоими глазами. Как только фиксирующий глаз выключается из акта зрения (например, прикрывается ширмой), скотома исчезает, и центральное зрение в косящем глазу восстанавливается; поэтому скотому торможения называют еще функциональной скотомой.
При монокулярном косоглазии постоянно существующая скотома торможения у большинства больных рано или поздно приводит к более или менее значительному снижению зрения косящего глаза, несмотря на отсутствие изменений на глазном дне. Такое снижение зрения косящего глаза без видимых органических поражений обозначается как амблиопия от неупотребления, или дисбинокулярная амблиопия.
Амблиопия наблюдается в 60-80 % случаев содружественного косоглазия, причем примерно у половины при этом острота зрения не превышает 0,1. При тяжелой амблиопии острота зрения нередко составляет сотые доли единицы. Чем в более раннем возрасте возникает амблиопия и чем дольше она существует, тем более низкой оказывается острота зрения.
При альтернирующем косоглазии, когда функциональная скотома переходит с одного глаза на другой, амблиопия, как правило, не развивается.
Таким образом, амблиопия при косоглазии является его следствием. Вместе с тем она может быть и причиной косоглазия. Это происходит в тех случаях, когда один глаз обладает таким низким уровнем зрения (обычно ниже 0,4-0,3), при котором невозможно слияние изображений. Нередко причиной низкой остроты зрения служат изменения со стороны глазного дна, роговицы и пр. В подобных обстоятельствах выключение из акта бинокулярного зрения одного глаза может приводить к его отклонению, которое обозначается термином «вторичное косоглазие».
Дисбинокулярную амблиопию подразделяют на две группы: амблиопию с правильной и амблиопию с неправильной фиксацией. Деление амблиопии на указанные группы имеет большое практическое значение, определяя лечебную тактику в борьбе за восстановление зрения.
Под амблиопией с правильной фиксацией понимают способность косящего глаза при выключении второго фиксировать рассматриваемый объект центральной ямкой, под амблиопией с неправильной фиксацией — фиксирование предмета нецентральным (нефовеальным) участком сетчатки, что обозначается как эксцентричная фиксация, или так называемая ложная макула.
Ложной макулой может оказаться та точка сетчатки, которая выполняет функцию фиксации. Происходит это потому, что при отклонении глаза в нем постоянно подвергается раздражению один и тот же участок сетчатки (в зависимости от угла косоглазия).
Состояние фиксации при амблиопии определяют на большом безрефлексном офтальмоскопе или с помощью ручного электрического фиксационного офтальмоскопа. Прикрыв здоровый глаз обследуемого, его просят фиксировать косящим глазом конец фиксационной иглы или метку. В случае сохранения правильной фиксации тень от метки совпадает с областью центральной ямки; при неправильной фиксации тень расположится в каком-то другом участке сетчатки.
Вторым типом приспособительной реакции глаза, избавляющей больного от диплопии, считают аномальную корреспонденцию сетчаток (АКС). Под этим феноменом понимают состояние, при котором между центральной ямкой некосящего глаза и участком, на который падает изображение объекта в косящем глазу, возникает новая функциональная связь, позволяющая видеть двумя глазами. В таком случае бинокулярное зрение неполноценно и настоящего слияния изображений не наступает (обычно отмечается одновременное зрение).
Следует заметить, что по вопросу об АКС имеются значительные разногласия, и различные авторы порой вкладывают в понятие АКС неодинаковый смысл, а некоторые вообще отрицают существование такого феномена.
К настоящему времени можно, однако, считать установленным, что факт возникновения АКС не подлежит сомнению, хотя он встречается, по-видимому, реже, чем предполагалось ранее. Этот феномен развивается обычно у лиц с малым углом отклонения (до 5-10°), когда происходит слияние фовеального изображения одного глаза с парафовеальным изображением другого — так называемое асимметричное бинокулярное зрение, наблюдающееся, по последним данным, у 3-5 % больных.
Чаще АКС обнаруживают при альтернирующем косоглазии и тогда эксцентричная фиксация может возникать на обоих глазах: наблюдается поочередная корреспонденция одного глаза (фиксирующего) с псевдомакулой другого, причем находят, что АКС образуется тем быстрее и легче, чем выше острота зрения и меньше угол косоглазия. Наличие АКС при альтернирующем косоглазии не исключает существования при нем и центральной функциональной скотомы, но она обычно невелика и, по-видимому, поэтому не препятствует возникновению АКС.
При значительном косоглазии (35 ° и больше) АКС обыкновенно не обнаруживают, что можно связать с восприятием объектов в косящем глазу малочувствительным периферическим участком сетчатки. Возникающее здесь слабое изображение не может быть использовано для бинокулярной проекции; образуется скотома подавления с последующим развитием амблиопии.
Вместе с тем, поскольку при косоглазии нормальной корреспонденции сетчаток быть не может, нельзя исключить возникновения АКС и в ряде случаев значительного отклонения глаза. Доказательством этого служат наблюдения за парадоксальной диплопией после хирургического исправления косоглазия при высокой амблиопии (острота зрения 0,4 и ниже). Можно предполагать, что у таких больных стремление получить единое представление о рассматриваемых предметах обоими глазами создает какое-то подобие АКС.
Имеются наблюдения, свидетельствующие о наибольшей частоте феномена АКС при врожденном косоглазии (до 15 %), причем возникновение АКС при этом виде косоглазия более характерно не для малых, а для больших углов отклонения (15-25°).
Таким образом, механизм аномальной корреспонденции сетчаток окончательно не выяснен и требует дальнейшего изучения.
A. Бoчкapeвa и др.
Источник
Очевидными причинами нарушения слияния парных изображений в одиночное является рассогласование установки зрительных осей на единый объект, скрытое или явное косоглазие. Последнее проявляется в одном из двух функциональных вариантов: либо ухудшается качество фокусировки и фиксируемый объект воспринимается как в тумане, хотя и слитно двумя глазами (рис.5.11), либо четко, но только одним глазом, фокусирующим объект. В первом случае из-за наслоения изображений разных объектов, информация о которых исходит от макулярных областей парных глаз, возникает «неурядица». Во втором случае другой глаз вынужденно отклоняется от точки фиксации и в итоге возникает двоение.
При сходящемся косоглазии двоение носит одноименный характер, при расходящемся — разноименный. Иными словами, если при косоглазии зрительные оси сходятся, изображения не перекрещиваются, если расходятся — перекрещиваются.
Механизмы компенсации раздвоенного видения. Подавление (супрессия) зрительного образа косящего глаза. Т.П.Кащенко (1978) считает этот механизм бинокулярной сенсорной адаптации наиболее важным, особенно у детей, поскольку он встречается у 70% всех пациентов с косоглазием. Суть его в том, что изображение, передаваемое в центр от косящего глаза, активно отвергается (тормозится) зрительной корой головного мозга. Примечательно, что механизм функционирует только тогда, когда оба глаза открыты (рис.5.12). Стоит прикрыть лучший (фиксирующий) глаз, как зрительная ось косящего глаза переводится на объект фиксации; только что косивший глаз как бы освобождается от супрессии.
В происхождении супрессии, по-видимому, участвуют тормозные процессы, возникающие как в зрительных центрах, так и в пределах самой сетчатки косящего глаза. Подавление изображения может приобрести стойкий характер, и тогда зрение становится монокулярным, а в косящем глазу развивается амблиопия (см. рис.5.12). В этом случае зрение косящего амблиопичного глаза приобретает следующие особенности: острота зрения уже не повышается при фиксации предметов этим глазом; ущербность остроты зрения особенно выражена при одновременном показе группы знаков (феномен кучности); на остроту зрения почти не влияют нейтральные фильтры, как и при исследовании здорового глаза. Он таким образом отличается от глаз, в которых острота зрения снижена в связи с органическими изменениями в зрительно-нервном аппарате. В последнем случае нейтральные светофильтры закономерно ухудшают остроту зрения.
Кроме амблиопии, развивающейся в связи с косоглазием, встречаются еще два вида амблиопии: обскурационная (при нарушении прозрачности сред и при птозе) и анизометропическая (при низком качестве изображения в глазу с большей аметропией).
Аномальная корреспонденция сетчаток. Этот вид бинокулярной сенсорной адаптации при косоглазии встречается нечасто (в 5— 7% случаев). У маленьких детей при стойком косоглазии может сформироваться подобный неполноценный вариант асимметричного бинокулярного зрения с ложной макулой [Кащенко Т.П., 1978]. Ретинальные элементы косящего глаза устанавливают корреспондирующие отношения с фовеа и другими областями сетчатки некосящего глаза, развивается аномальная корреспонденция сетчаток гармонического типа. Она особенно характерна для микрострабизма.
Спровоцированная диплопия. Ее выявляют у 20—25% лиц с косоглазием. Э.С. Аветисов и Т.П. Кащенко (1977, 1993) полагают, что наличие скрытой диплопии или специальное ее вызывание в естественных условиях создают дополнительный шанс для «воспитания» способности к ее преодолению «путем саморегулирующегося механизма бификсации». Эта система лечения получила название диплоптики [Аветисов Э.С, 1977].
Давно отмечено, что при слабости какой-либо из экстраокулярных мьппц дети с потенциально хорошим бинокулярным зрением и взрослые, не способные к супрессии, могут подсознательно и сознательно подавлять диплопию, придавая определенное положение голове. Общим правилом является то, что голова должна привычно разворачиваться в сторону действия ослабленной мышцы, так как при этом глаз автоматически поворачивается в противоположную сторону и нагрузка на слабую мышцу снимается.
Поскольку горизонтальная девиация заключается в развороте головы, например, влево (если поражена соответствующая мышца), глаза автоматически поворачиваются вправо. При вертикальной девиации (при слабости поднимателей) пациент будет поднимать подбородок и смотреть свысока, а при слабости опускате-лей — опускать его и смотреть исподлобья. Торзионная девиация заключается в наклоне головы к тому плечу, в сторону которого должна была бы поворачивать верхний лимб ослабленная косая мышца.
При параличе одйого из инторзеров, т.е. мышц, вращающих верхний лимб кнутри, глаз примет положение эксторзии. Для того чтобы компенсировать ее и вернуть глаз в положение инторзии, голову следует наклонить к тому плечу, в сторону которого должна была бы действовать ослабленная мышца. Так, слабость правой верхней косой мышцы компенсируется наклоном головы влево.
Источник
Ведущие специалисты в области офтальмологии:
проф. Круглов Сергей Владимирович (слева), Крючкова Оксана Александровна (справа)
Автор проекта: Круглов Сергей Владимирович, профессор, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории
Подробнее
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед
Подробнее
Темиров Николай Эдуардович
Темиров Николай Эдуардович, Профессор, Доктор Медицинских наук, Член Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов, Член правления Всероссийского общества офтальмологов, более 25 лет — председатель Ростовского областного общества офтальмологов
Подробнее
Бастриков Николай Иванович
Бастриков Николай Иванович, Профессор Российской Академии Естествознания, Кандидат медицинских наук, Доцент кафедры глазных болезней, Автор 5 изобретений и 100 печатных работ, Врач высшей квалификационной категории
Подробнее
Акулов Сергей Николаевич
Акулов Сергей Николаевич, Заведующий офтальмологическим отделением РОКБ№1, Главный внештатный офтальмолог МЗ Ростовской области, Врач высшей квалификационной категории
Подробнее
При нормальной корреспонденции сетчаток функциональная связь происходит между желтыми пятнами, идентичными точками и симметричными местами сетчаток обоих глаз (см. стр. 114).
Когда у ребенка появляется косоглазие, он воспринимает фиксируемый объект не центральной ямкой косящего глаза, а периферическим местом сетчатки. Фиксируемый объект проецируется при сходящемся косоглазии темпорально от истинного положения, а при расходящемся — назально. Восприятие объекта центральной ямкой некосящего глаза и периферическим местом сетчатки другого создает тягостную диплопию, так как изображения падают на неидентичные, то есть диспаратные участки
сетчаток. При этой диплопии могут быть два типа сенсорного приспособления к моторной аномалии. При первом типе этого приспособления создается скотома подавления зоны сетчатки, воспринимающей фиксируемый объект. Второй тип приспособления — развитие аномальной сенсорной связи между несимметричными местами сетчаток, воспринимающих объект,— развитие аномальной корреспонденции. Она приспосабливает косящего к бинокулярному восприятию при аномальном единстве направления зрительных линий обоих глаз. Участок сетчатки косящего глаза, на который падает изображение фиксируемого предмета, входит в новую функциональную связь с сетчаткой некосящего глаза.
ЗНАЧЕНИЕ ХАРАКТЕРА КОРРЕСПОНДЕНЦИИ СЕТЧАТОК ПРИ ЛЕЧЕНИИ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ
Раздражение псевдомакулы локализуется в пространстве в направлении, идентичном с локализацией в пространство истинной макулой фиксирующего глаза. Аномальная корреспонденция стремится приспособить косящий глаз для бинокулярного акта зрения. Это удается только частично. В лучшем случае накладываются двойные изображения, уничтожается двоение, иногда получается некоторая рельефность зрения. Настоящего слияния не бывает. Таким образом, аномальная корреспонденция является изменением характера совместной локализации зрительных ощущений обоих глаз в пространстве.
Аномальная корреспонденция является сенсорным приспособлением к моторной аномалии. Она приспосабливает косящего ребенка к бинокулярному, хотя и неполноценному, зрению при аномальном единстве направления зрительных линий обоих глаз. Аномальная корреспонденция сетчаток является аномалией бинокулярного зрения, а не проявлением его отсутствия. Смысл аномаль- чой корреспонденции (то есть сенсорной аномалии) заключается в компенсировании моторной аномалии, то есть косого положения глаз. Клинически аномальная корреспонденция выражается в слиянии под углом, не соответствующим углу косоглазия.
Аномальная корреспонденция сетчаток редко встречается при периодическом косоглазии. Больные с большим углом косоглазия (больше 35°) обычно не имеют аномальную корреспонденцию. Это объясняется тем, что косящий глаз воспринимает изображение далеким малочувствительным периферическим участком сетчаток.
Это столь слабое изображение не используется для бинокулярной проекции. Аномальная корреспонденция чаще наблюдается при альтернирующем косоглазии, чем при одностороннем. При альтернирующем косоглазии псевдо- макула может образоваться на обоих глазах, при сохранении функциональной нормальной макулы. Поочередно корреспондирует макула одного глаза с псевдомакулой другого.
У каждого косящего ребенка можно предполагать наличие аномальной корреспонденции в различной степени. Первейшей задачей обоих глаз является получение единого представления о видимых предметах. Поэтому даже при наивысшей амблиопии косящего глаза периферические несимметричные части сетчаток обоих глаз действуют все время вместе. Этим объясняется парадоксальная диплопия после хирургического исправления положения глаза при косоглазии с высокой амблиопией (0,02—0,04).
Чем больше острота зрения косящего глаза, тем раньше развивается и укрепляется аномальная корреспонденция. При одинаковой рефракции обоих глаз, особенно при альтернирующем косоглазии, сразу развивается аномальная корреспонденция.
Аномальная корреспонденция сетчаток является основным препятствием для получения параллельности в положении глаз. Оперативное исправление косоглазия, при наличии аномальной корреспонденции, не эффективно. Правильно установленные глаза после снятия повязки снова отклоняются.
Аномальная корреспонденция сетчаток может наступить рано.
Джонкерс (1960) считает, что аномальная корреспонденция развивается с самого начала появления косоглазия, если зрение обоих глаз достаточно хорошее, или после повышения остроты зрения косящего глаза. По мере роста ребенка соотношение между возможностью вос- тановления нормальной и укрепления аномальной корреспонденции сетчаток все больше сдвигается в пользу аномальной.
При аномальной корреспонденции сетчаток без исправления ее невозможно достигнуть нормального бинокулярного зрения. Если врач, не распознав аномальный характер корреспонденции сетчаток, будет проводить лечение, направленное к развитию бинокулярного зрения, то он принесет вред своему пациенту. Побуждая пациента при помощи упражнений сливать изображение, он укрепит как аномальную корреспонденцию, так и состояние косоглазия. Кроме того, если в дальнейшем после таких упорных, но неэффективных ортоптических упражнений для слияния изображений при аномальной корреспонденции сетчаток будет произведено хирургическое пособие для исправления положения глаз, можно получить тягостную парадоксальную послеоперационную диплопию (парадоксальная потому, что имеет место при правильном положении глаз).
Разработано много методов исследования характера корреспонденции сетчаток, требующих специальной аппаратуры, часто неприменимых при работе с маленькими детьми и в условиях обычного глазного кабинета без специальной аппаратуры. Это не должно особо беспокоить практического врача. Мы даже не рекомендуем исследовать характер корреспонденции сетчаток доступным для всех методом последовательных образов при помощи софитной лампы. При этом исследовании нормальная корреспонденция и гармоническая аномальная дают одинаковые данные, что может ввести в заблужение врача. Мы исходим из высказанного выше предположения, что у каждого косящего ребенка можно предполагать наличие аномальной корреспонденции в различной степени (Гамбургер—-Hamburger). Поэтому в практической работе мы должны заниматься предупреждением развития аномальной корреспонденции и, если она уже предполагается, ослаблением ее. Без наличия сложной аппаратуры и специальных условий работы, можно с успехом не допустить развитие аномальной корреспонденции, ослабить и ликвидировать ее одним применением выключения глаза, помня, что косящий ребенок никогда не должен смотреть двумя глазами до полного выправления положения глаз.
Методика выключения при одностороннем и альтернирующем косоглазии описана выше (см. стр. 145). При выключении центральная ямка одного глаза становится менее полноценной, лишается доминантности. Когда это достигнуто, и если при этом глаза находятся в правильном положении, фузия становится возможной, нет уже стимула сохранять аномальную корреспонденцию. Поэтому не следует откладывать оперативное выправление глаз. Если лечение в течение года не дало хороших результатов, то есть не выправило положения глаз, следует оперативно поставить их в правильное положение. Оперировать можно и нужно детей с 27г лет, если год предыдущего лечения не дал выправления положения глаз. Первое время после операции следует продолжать полное выключение лучшего глаза, затем снимать выключение во время прогулок. Освобождение от выключения возможно только после установления стойкого правильного положения глаз.
Следует укреплять доминантность не обязательно того глаза, который ребенок предпочитает для фиксации, а того, при фиксации которого правильное положение глаз более устойчиво.
Запись на прием к офтальмологу:
Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру ,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас.
Как записаться на консультацию врача?
1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16.
2) Вам ответит дежурный врач.
3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!
4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.
ОК. 04.12.2016
Источник
