Анестезия в стоматологии при глаукоме

Предлагается считать недавнюю (2 года) постпарадонтозную утрату зубов прогнозным фактором популяционного риска  открытоугольной глаукомы

В научном медицинском мире не прекращаются поиски признаков, симптомов, факторов,  по которым можно было бы оценивать риск заболеваемости глаукомой. В научной литературе по офтальмологии много сообщений и публикаций, связывающих риск формирования и тяжести течения глаукомы с системными (аутоиммунными) заболеваниями (ревматоидный артрит, некоторые виды онкологии, васкулиты, диабет, сердечно-сосудистые расстройства), и эти данные в большинстве находят понимание и принятие у специалистов.

Вместе с тем, встречаются исследования, результаты которых на первый взгляд кажутся странными, парадоксальными, даже нелепыми, но они вызывают оживленную дискуссию.

Так, например, большая международная исследовательская группа при участии глазных врачей, специализирующихся по лечению глаукомы, эпидемиологов и математиков из крупных медицинских центров и университетских медицинских школ США, Австралии, Испании, в 2016 году на страницах журнала Ophtalmology сообщила о результатах своего масштабного длительного (так называемого лонгитюдного) исследования. С оригиналом этой публикации можно ознакомиться здесь.

Группа обратила внимание на крайне малоисследованную проблему причинно-следственной связи рисков развития глаукомы и утраты зубов. Она впервые стремилась выявить связь между заболеваниями полости рта и рисками формирования первичной открытоугольной глаукомы на уровне популяции – то есть в огромной группе пациентов – более 40,5 тысяч человек (афроамериканцев мужского пола), в возрасте старше 40 лет, по данным за последние 25 лет.  Ученые предположили, что недавняя утрата зуба или нескольких зубов (адентия) может сигнализировать о высоком риске развития открытоугольной глаукомы.

На самом деле, заболевания полости рта – серьезная проблема, поскольку они связаны с так называемой эндотелиальной дисфункцией – прогрессирующим повреждением внутреннего слоя клеток, выстилающих сосуды слизистой оболочки. Они опасны нарушением кровоснабжения тканей полости рта (десен) и — как следствие – потерей зубов (полной или частичной) а, значит, резким снижением качества жизни человека. Такое заболевание полости рта, как парадонтоз, считается системным, а утрата зуба расценивается не как нечто случайное (одномоментное), а как болезненное состояние всего организма

Упомянутая исследовательская группа считает, что глаукому и выпадение зубов объединяет лежащий в их основе важный фактор – нейродегенеративные процессы.

С одной стороны, для глаукомы действительно острохарактерна нейродегенерация ганглиозных клеток сетчатки (см. другие материалы раздела «Актуальное о глаукоме нашего сайта).  С другой стороны, такие состояния, как пародонтит (считается, что им болеет около 90% населения планеты всех возрастов, а в числе его причин упоминаются сниженный иммунитет, бактериальная инфекция, наличие диабета, постоянные стрессы, курение) означает наличие постоянного очага воспаления в тканях десен и нарушение их кровоснабжения.

Периферическое постоянное воспаление в полости рта, считают авторы, нарушает иннервацию слизистой оболочки полости рта и полости зубов; известно, что  зубы иннервируются альвеолярными ветвями тройничного нерва и ветвями, отходящими от вегетативных узлов, и разветвляются в тканях пульпы (детали см. здесь).

Авторы предположили, что – анатомически – воспалительные очаги околозубной ткани десны являются источником потенциальной опасности для кровоснабжения зрительного нерва: «… сосудистая ткань в основании зуба может быть каналом микробной инфекции, переносимой в микроциркуляторную систему кровоснабжения зрительного нерва, что может вызвать дисфункцию эндотелиальных клеток и скомпрометировать работу нервных волокон сетчатки».

.

Участники международной исследовательской группы сообщили, что им не удалось выявить каких-либо достоверных ассоциаций ранних и поздних глаукоматозных процессов с количеством сохраненных зубов на момент исследования, историей перенесенных периодонтитов или количеством зубов с обработкой корневых каналов. Однако, пишут авторы, «…мы заметили, что потеря хотя бы одного зуба… за последние 2 года и потеря зубов, сопровождающаяся периодонтитом с потерей костной массы за последние 2 года, связаны с умеренно повышенным риском первичной открытоугольной глаукомы ».

Авторы, интерпретируя свои результаты, выдвинули рабочую гипотезу, согласно которой «…механизмом, который может объяснить связь между здоровьем полости рта и глаукомой, может быть системная дисфункция эндотелиальных клеток.

Пародонтит, как наиболее распространенная  инфекция десен, провоцирует системный воспалительный ответ, приводящий к дисфункции эндотелиальных клеток. Эндотелиальная дисфункция в свою очередь может привести к вазодилатации (изменениям в стенках кровеносных сосудов), изменяющей кровоснабжение зрительного нерва».

Авторы осторожно относятся к своим результатам:

«… инфекции полости рта, приводящие к пародонту с нарушением костной ткани, и достаточно серьезные, чтобы привести к потере зубов, могут быть связаны с временными повышениями опасности первичной открытоугольной глаукомы. Поскольку это было первое исследование, связавшее недавнюю потерю зубов с первичной открытоугольной глаукомой, и некоторые результаты могут быть вызваны случайностью, их следует интерпретировать с осторожностью и подтверждать другими исследованиями».

Авторы полагают, что они поднимают важные вопросы последствий стоматологической патологии для здоровья остальных систем, органов и тканей. Они полагают, что тяжелый парадонтит способен вызвать патологию зрения – глаукому, но для подтверждения этого потребуется еще много усилий.

Согласно разным опросам, от 61 до 92% россиян боятся посещения стоматолога. Страх связан, прежде всего с ожидаемой болью. Из-за этого большинство людей перестают следить за состоянием зубов, страдают от их постепенного разрушения и ничего не могут поделать со своими эмоциями.

Но времена, когда врачи использовали стеклянные шприцы с многоразовой иглой и проводили манипуляции без анестезии прошли. На сегодняшний день, любая стоматологическая клиника стремится решить вопрос обезболивания на самом современном уровне.

Болевой порог у всех людей разный и то, что один человек перенесет совершенно спокойно, у другого вызовет резкую боль. В то же время у каждого человека есть свои особенности оргазизма, которые вносят коррективы в подбор препаратов для обезболивания. Поэтому сегодня стоматологи подбирают вид анестезии и препараты для ее проведения индивидуально для каждого пациента. 

Пациентам важно понимать и осознавать, что при местной анестезии не выключается тактильная чувствительность. Именно эти ощущения часто воспринимаются людьми как болезненные. Правда в том, что при высоком эмоциональном напряжении нервные импульсы “трансформируются” из тактильных в болевые, что, как правило, становится “яблоком недопонимания и раздора” между пациентом и врачом. Человек может ощущать вибрацию, прикосновения и надавливания, которые часто воспринимаются как неприятные. Единственным решением данной проблемы является минимизирование эмоционального напряжения и стресса в преддверии приема. 

В стоматологии существуют несколько методов местного обезболивания, каждый из которых используется в определенных ситуациях:

Аппликационная анестезия используется как начальное средство для поверхностного обезболивания слизистой полости рта, как правило, для обезболивания места вкола или для удаления шатающихся молочных зубов. Обычно это ароматизированный гель или спрей с анестетиком: лидокаином или бензокаином.

При проведении инфильтрационной анестезии препарат аккуратно вводится в подслизистый слой рядом с зубом с помощью специальной одноразовой карпульной иголочки.

Интралигаментарная анестезия используется для целенаправленного обезболивания одного зуба. При слабой эффективности прочих видов анестезии стоматологи, как правило, прибегают именно к этому виду обезболивания. При этом препарат вводится вдоль соединительнотканных (периодонтальных) связок зуба. Часто применяется при лечении и удалении зубов у детей, поскольку при таком обезболивании губы, щеки и язык не немеют, тем самым исключается их случайное надкусывание и травмирование. Этот вид анестезии используется у беременных, пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, так как позволяет добиться анестезии с использованием минимального количества препарата.

При проводниковой анестезии лекарство вводится в область залегания нерва, перед его входом в челюстную кость. Применяется гораздо реже при серьезных манипуляциях в нижней части полости рта.

Препараты для анестезии

Благодаря разработкам фармацевтических компаний стоматология становится все более безболезненной. Сегодня стоматологи имеют широкий ассортимент безопасных стоматологических анестетиков. 

В прошлом для обезболивания в стоматологии использовались лидокаин и новокаин, сейчас же на их место встали ультракаин и мепивакаин. По силе анестезии ультракаин эффективнее лидокаина в 2 раза, а новокаина — в 4 раза. В большинстве случаев для увеличения периода и усиления анестезии применяется ультракаин с содержанием адреналина (эпинефрина). Такой комбинированный препарат используется для здоровых взрослых людей, исключая беременных. Существуют формы выпуска препарата с низким содержанием эпинефрина и без него. Аналогом последнего является мепивастезин. Ультракаин с низким содержанием эпинефрина и без него и мепивастезин используются при лечении детей, людей пожилого возраста, беременных женщин. Конкретную форму препарата подбирает врач в зависимости от наличия противопоказаний у пациента.

Анестезия при противопоказаниях

Для выбора средства обезболивания для лечения зубов, стоматолог обязательно узнает у пациента о наличии общих заболеваний. Гипертоническая болезнь, гормональные нарушения, в том числе сахарный диабет, бронхиальная астма, аллергия и прочие вносят коррективы в выбор анестетика. Выяснив наличие таких болезней, стоматолог может выбрать тактику обезболивания, обеспечивая безопасность и комфорт для пациента.

В таких случаях чаще всего используется ультракаин с низким содержанием эпинефрина или без него. 

К примеру у аллергиков и астматиков используется ультракаин без эпинефрина или мепивастезин. Почему? Сами по себе ультракаин и эпинефрин (адреналин) являются слабыми аллергенами, но для стабилизации этих растворов в одной карпуле к ним добавляются прочие вещества в малых дозах, на них как раз таки и появляется аллергия. Для пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и гормональными нарушениями, такими как диабет более важно отсутствие в смеси эпинефрина (адреналина).

“На вооружении стоматологов много высокоэффективных обезболивающих препаратов. Главное — наличие желания оздоровления полости рта. Ведь сегодня обезболивание проводится не только перед процессом «сверления зуба», но и для самой манипуляции обезболивания. Для этого, планируемое место укола «замораживается» с помощью специального геля или спрея анестетика, после чего введение иглы и препарата становится практически безболезненным. Для каждой ситуации и для каждого пациента анестезия подбирается индивидуально. Лечите зубки на здоровье.”

— говорит главный врач Центра стоматологии Art Smile Бато Васильев. 

Центр стоматологии Art Smile
69-777-0, 30-30-59
https://artsmile03.ru/  
ул. Ключевская 4/1