Аллергический конъюнктивит у детей клинические рекомендации

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по аллергическому риниту и конъюнктивиту (EAACI// WAO, ARIA 2008).

Введение

Аллергические заболевания глаз являются важной проблемой практической офтальмологии и аллергологии, и поданным зарубежных эпидемиологических исследований их распространенность среди населения западных стран составляет около 15—20%. Current ocular therapy (2000). Анализ недавно проведенного в США исследования NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) показал, что такие симптомы, как «эпизоды слезотечения, зуда глаз в течение последних 12 мес» беспокоят 40% взрослой популяции, причем показатели распространенности подобных симптомов с возрастом достоверно не менялись. Клинические симптомы АК обусловлены реакциями гиперчувствительности, запускаемыми иммунологическими механизмами. У большинства пациентов АК развивается по IgE-зависимому механизму. Взаимодействие специфического аллергена с IgE -AT, фиксированными на высокоаффинных рецепторах этого иммуноглобулина (Fee-рецепторы I типа — FCeRI), представленных на тучных клетках и базофилах, приводит к активации и высвобождению из клеток-мишеней аллергии медиаторов (гистамин, серотонин, фактор активации тромбоцитов, лейкотриены, простагландины, хемотаксические факторы, протеогликаны, ферменты и др.), ответственных за развитие симптомов болезни.

Определение терминов

Аллергический конъюнктивит — заболевание, характеризующееся аллергическим воспалением конъюнктивы глаз, вызванное этиологически значимым аллергеном.

КодпоМКБ-10

НЮ — конъюнктивит, Н10.1 — острый атопический конъюнктивит, НЮ.2 — другие острые конъюнктивиты, Н10.3 — острый конъюнктивит неуточненный, Н10.4 — хронический конъюнктивит Н10.9 — конъюнктивит неуточненный.

Профилактика

Первичная профилактика направлена на предупреждение развития АК, которая в первую очередь включает формирование у пациентов грамотного отношения к своему здоровью, знакомство с причинами и механизмами развития заболевания на основе широкой информации об особенностях развития АК, возможных этиологических и провоцирующих факторах, необходимости проведения элиминационных мероприятий и обязательного выполнения назначений врача. Первичную профилактику следует проводить, начиная с периода беременности и с первых дней жизни. Во время беременности необходимо обеспечить правильное и разнообразное питание, соответствующее по объему и соотношению пищевых ингредиентов возрасту, массе тела, сопутствующим заболеваниям и энергетическим затратам, требуется строгое исключение активного и пассивного курения и др. Необходимо бороться и поддерживать мотивацию за грудное вскармливание детей. Для младенцев и детей с высоким риском развития астмы и аллергии (к ним относятся дети из семей, где хотя бы один из родителей или братьев/сестер имеет аллергию) предлагаются многосторонние мероприятия по уменьшению воздействия в ранний период жизни клещей домашней пыли, например, постельные чехлы и специальные покрытия для родительской и детской кровати, стирка постельных принадлежностей и мягких игрушек при температуре, превышающей 60 °С, использование акарицидов, гладкие полы без ковров и т. д.

Вторичная профилактика — профилактика обострения АК у тех лиц, которые страдают аллергией:

—  тщательно собирать и анализировать аллергологический, фармакологический и пищевой анамнез;

—  максимально ограничить контакт с причинно-значимым аллергеном;

— не назначать лекарственные препараты, изготовленные или содержащие растительное сырье, у пациентов с сезонным АК, обусловленным сенсибилизацией к пыльце растений;

—  пациентам с АК, обусловленным сенсибилизацией к медикаментам, не назначать эти лекарственные препараты и сходные с ними по химической структуре, и уточнять синонимы лекарств, поскольку лекарственный препарат, производимый разными фирмами, может иметь разные торговые названия;

—  не использовать косметические средства, содержащие растительное сырье, у пациентов с сезонным АК, обусловленным сенсибилизацией к пыльце растений;

— не употреблять пищевые продукты растительного происхождения, имеющие перекрестные реакции с причинно-значимыми пыльцевыми или грибковыми аллергенами.

Третичная профилактика важна для лиц, перенесших тяжелые, осложненные проявления АК, и включает разработку мероприятий по долговременному контролю над симптомами заболевания:

— постоянное наблюдение у аллерголога-иммунолога;

— наличие у больного письменного плана лечения;

— обучение и тренинг пациентов, в т. ч. в аллергошколах. Всем пациентам с АК необходимо выдавать «Паспорт больного

аллергическим заболеванием» по установленной форме.

Скрининг

Скрининг (от англ. screening — «отбор, сортировка») — стратегия в организации здравоохранения, направленная на выявление заболеваний у клинически бессимптяжелых лиц в популяции. Термин «скрининг» используется также в смысле «диспансеризация».

Цель скрининга (или диспансеризации) — по возможности раннее выявление АК среди A3, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчете на облегчение состояния пациентов и снижение смертности.

Методы скрининга: сбор аллергологического анамнеза, прик-те-сты с различными группами аллергенов, провокационный конъюн-ктивальный тест с аллергенами. Сила рекомендаций (С, D),уровни доказательств.

Классификация

Унифицированной классификации АК нет. Аллергический конъюнктивит классифицируют по форме, по механизмам развития, по степени тяжести и стадии течения.

Сила рекомендаций (С, D), уровни доказательств.

Классификация АК.

Классификация АК по форме.

СезонныйАК

Развивается при сенсибилизации к пыльцевым (пыльца деревьев, злаковых, сорных трав и др.) и грибковым (споры грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др.) аллергенам.

Характеризуется сезонностью клинических проявлений, совпадающей с периодом пыления причинно-значимых аллергенов.

Круглогодичный АК

Развивается при сенсибилизации к аллергенам домашней пыли, клещам домашней пыли, библиотечной пыли, шерсти, перхоти, слюне животных, пуху и перу птиц, плесневым грибам, пищевым аллергенам, инсектным, профессиональным и другим аллергенам.

Характеризуется отсутствием сезонности и круглогодичным течением.

Классификация АК по механизмам развития

По механизмам развития, по аналогии с механизмами развития АР, выделяют:

— IgE-обусловленные АК, к которым относятся острый аллергический конъюнктивит, сезонный аллергический конъюнктивит и круглогодичный аллергический конъюнктивит.

— Смешанные — IgE и клеточно (Th2) обусловленные АК. К ним относятся гигантский сосочковый конъюнктивит (ГСК), весенний ке-ратоконъюнктивит (ВКК), aтопический кератоконъюнктивит (АКК).

— Hе-IgE-обусловленный — дерматоконъюнктивит/аллергиче-ский контактный конъюнктивит.

Классификация АК по степени тяжести:

— легкой степени;

— средней степени;

— тяжелой степени.

Классификация АК по стадии течения:

— обострение;

— ремиссия.

Диагностика

Диагноз АК основывается на результатах анализа комплексного обследования, включающих следующие данные:

— истории болезни;

— физикальных данных (клинических проявлений);

— офтальмоскопии;

— аллергологического анамнеза;

— результаты клинико-лабораторного обследования;

— результаты аллергологического обследования (таблица).

Сила рекомендаций (В, С), уровни доказательств (2+, 2-, 3, 4).

Отдельно выделяют атопический кератоконъюнктивит

Код по МКБ Н10.1 — острый атопический конъюнктивит.

Известны две формы атопического кератоконъюнктивита: детская и взрослая.

Детская форма развивается у детей до 5 лет.

У взрослых чаще развивается в возрасте 35—40 лет.

Причины и механизмы развития атопического кератоконъюнктивита те же, что и АК.

Имеется тесная связь с воздействием аллергена и отмечается эффект элиминации.

Поражение глаз двухстороннее. В отличие от АК при офтальмоскопии отмечается бледность конъюнктив и наличие желтовато-белых точек в области лимба (точки или зерна Трантаса, пятна Хорнера, которые представляют собой точечные очажки из дегенеративно измененных эозинофилов).

Клинико-лабораторные и аллергологические показатели при атопическом кератоконъюнктивите такие же, как при АК.

Дифференциальный диагноз

Необходимо исключить неаллергические формы конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов:

—  вирусные, бактериальные, хламидийные конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты;

— ирритантные, лекарственные конъюнктивиты;

— синдром «красного глаза»;

— синдром «сухого глаза», сухой кератоконъюнктивит;

— глаукома;

— блефароконъюнктивит, увеиты, поражения роговицы;

— конъюнктивиты при системных заболеваниях, аутоиммунных заболеваниях и др.

Лечение

Показания к госпитализации

Как правило, лечение АК проводится в амбулаторно-поликли-нических условиях.

Госпитализация показана только при тяжелом и/или осложненном течении АК, угрожающем нарушением зрения.

Госпитализация также показана при необходимости проведения АСИТ ускоренным методом.

Немедикаментозное лечение

Элиминационные мероприятия (D). Устранение контакта с аллергеном (например, прекращение контакта с домашними животными и создание гипоаллергенного быта при бытовой и эпидермальной аллергии, элиминационные диеты при пищевой аллергии, устранение профессионального контакта с причинным аллергеном и т. д.).

Образовательные программы (аллергошколы) для пациентов (D).

Медикаментозное лечение

Лечение сезонного конъюнктивита

За 2-3 нед до начала предполагаемого обострения АК назначается профилактическая терапия (препараты кромоглициевой кислоты в виде глазных капель, АГП неседативные 2-го поколения (С, D).

Лечение обострения АК

Препараты для местного применения

— препараты кромоглициевой кислоты (В) в виде глазных капель, в дозе 1—2 капли 4—6 раз в сут

АГП и комбинированные препараты в виде глазных капель:

— азеластин (А), в дозе 1 капля в каждый конъюнктивальный мешок 2 раза в сут;

— олопатадин гидрохлорид, в виде глазных капель, в дозе по 1 капле 2 раза в день в конъюнктивальный мешок. Перед применением встряхнуть флакон.

—  кетотифен, глазные капли, взрослым и детям по 1 капле в каждый конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки;

— дифенгидрамин (D), в дозе 1 капля 0,2% и 0,5% раствор в каждый конъюнктивальный мешок 2-5 раз в сут. Капли, содержащие дифенгидрамин: полинадим (дифенгидрамин — 1 мг, нафазолин -0,25 мг) в дозе по 1 капле каждые 3 ч в конъюнктивальный мешок до уменьшения отека и раздражения глаза, затем по 1 капле 2—3 раза/ сут до исчезновения клинических симптомов. Не применять полинадим более 5 дней без согласования с врачом.

—  бетадрин (дифенгидрамина гидрохлорид 1 мг, нафазолина нитрат 330 мкг) по 1-2 капли в нижний конъюнктивальный мешок, не чаще чем через каждые 6—8 ч. Длительность применения -3-5 дней;

—  окуметил — комбинированный препарат дифенгидрамин+ нафазолин+цинка сульфат в виде глазных капель, в дозе 1 капля в каждый конъюнктивальный мешок 2-3 раза в сут (D).

При присоединении вторичной инфекции назначаются комплексные препараты, включающие антибактериальные и ГКС-со-ставляющие.

При АК средней и тяжелой степени тяжести используются следующие ЛС:

— дексаметазон в виде глазных капель, в дозе 1—2 капли 0,1% раствора 4—5 раз в сут в течение двух дней, затем 3—4 раза в сут, но не дольше 3—6 нед;

— гидрокортизон в виде глазной мази, 2—3 раза в су, в течение 2-3 нед.

ГКС для местного использования противопоказаны при конъюнктивитах вирусного генеза.

ЛС системного действия

Блокаторы Нгрецепторов — антигистаминные препараты (АГП) (В):

— АГП: лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, фексофенадин, хифенадин, сехифенадин, эбастин, левоцетиризин, рупатадин. При АК предпочтение отдается АГП второго поколения (неседативные). Назначаются АГП в соответствии с инструкцией по применению препаратов.

— При необходимости парентерального введения АГП — блокаторы Н^рецепторов гистамина 1-го поколения: клемастин (В), в/м, в дозе 1 мг 2—3 раза в сут, хлоропирамин (D), в дозе 25 мг 2—3 раза в сут. При тяжелой форме АК: клемастин (В), вводится в/м, в дозе 2 мг 1—2 раза в су, хлоропирамин (D), в дозе 40 мг 1—2 раза в сут.

Лечение круглогодичного конъюнктивита

В качестве базисной терапии назначают:

ЛС системного действия

Блокаторы Н рецепторов (В)

— АГП: лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, фексофенадин, хифенадин, сехифенадин, эбастин, левоцетиризин, рупатадин. При АК предпочтение отдается АГП второго поколения (неседативные). Назначаются АГП в соответствии с инструкцией по применению препаратов;

— АГП со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетотифен в дозе 1 мг 2 раза в сут на протяжении 3 мес;

— препараты кромоглициевой кислоты (В), в виде глазных капель. Лечение обострения круглогодичного АК проводится по схеме,

аналогичной сезонному АК.

Основной патогенетический метод лечения АК — АСИТ. АСИТ назначает и проводит врач аллерголог-иммунолог

Прогноз

Прогноз АК при адекватной терапии и профилактике, как правило, благоприятный.

Чего нельзя делать

Назначать ГКС при конъюнктивите вирусного генеза.

Назначать глазные капли и глазные мази, содержащие антибиотики, противогрибковые и противовирусные средства, при не осложненных формах АК.

Нельзя назначать плановые оперативные вмешательства на газах больным с сезонным АК в сезон пыления этиологически-значимых аллергенов.

Показания к консультации других специалистов, когда нужен консилиум

При присоединении вторичной инфекции, развитии кератита, снижения зрения необходима консультация офтальмолога.

Дальнейшее ведение

Больной с АК подлежит наблюдению аллерголога-иммунолога и окулиста:

— назначение АСИТ вне сезона пыления аллергенов;

— диспансеризация (скрининг): за 2—3 нед до сезона пыления растений, коррекция терапии при круглогодичном течении АК, контроль за адекватностью терапии сопутствующих A3:

— обучение в аллергошколе.