Активация оттока при глаукоме
Соколовская Т.В., Дога А.В., Магарамов Д.А., Кочеткова Ю.А.
Глаукома на протяжении многих лет остается наиболее важной медико-социальной проблемой из-за широкого распространения и тяжести исходов заболевания [1, 2, 11].
В основе патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) лежит затруднение оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза вследствие изменений в его дренажной системе. Важным фактором в нарушении проницаемости трабекулы при этом являются дистрофические изменения трабекулярного аппарата в виде деструкции волокнистых структур, утолщения трабекулярных пластин, скопления в межтрабекулярных щелях и в юкстаканаликулярном слое различных отложений [4, 14].
Среди способов активного воздействия на зону фильтрации угла передней камеры (УПК) наименее травматичными являются лазерные вмешательства. Использование лазерных операций возможно как совместно с гипотензивной терапией, так и самостоятельно в качестве этапа лечения ПОУГ [12, 13].
К настоящему времени предложен ряд методов лазерного лечения ПОУГ, использование которых возможно при наличии пигментных отложений в области трабекулы — аргон-лазерная трабекулопластика (АЛТ) [15], селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) [9, 10], селективная лазерная активация трабекулы (СЛАТ) [7]. Но применение этих операций в клинической практике ограничено, так как они эффективны только в случае выраженной пигментации структур УПК (рис. 1).
В 1998 г. Нестеровым А.П., Новодережкиным В.В. и Егоровым Е.А.1. была предложена новая технология лазерного лечения — гидродинамическая активация оттока [5], которая может быть использована для лечения беспигментных форм глаукомы. Но операция не нашла широкого применения в клинической практике из-за нестабильного гипотензивного эффекта, наличия серьезных осложнений (выраженная реактивная гипертензия, воспаление, заполнение шлеммова канала кровью и выход ее во влагу передней камеры). Поэтому разработка новых методов лазерного лечения данной категории больных является актуальной проблемой. В МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова была предложена новая технология лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы — Nd:YAG-лазерная активация трабекулы (YAG-ЛАТ) (Дога А.В., Магарамов Д.А., 2005)2.
При YAG-ЛАТ над поверхностью трабекулы образуется ударная волна, которая приводит в движение влагу передней камеры и различные отложения на поверхности трабекулы, осуществляя «промывание» трабекулярных щелей под давлением [3, 6]. При данной операции лазерное воздействие достигает цели независимо от степени пигментации трабекулы.
1. Нестеров А.П., Новодережкин В.В., Егоров Е.А. Способ лечения глаукомы воздействием лазерного излучения на зону трабекулы. Патент РФ № 2124336, 1998 г.
2. Магарамов Д.А., Дога А.В. Способ лазерной активации трабекулы для лечения первичной открытоугольной глаукомы. Патент РФ № 2281743, 2005 г.
Цель
Изучить эффективность YAG-лазерной активации трабекулы в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой при слабой пигментации структур УПК.
Материал и методы
В клиническое исследование вошли 90 пациентов (98 глаз) с начальной и развитой стадиями ПОУГ; со степенью пигментации структур дренажной зоны УПК, равной 0-1 по Е. Ван Бойнингену (1965) (рис. 2). Средний возраст пациентов — 64,9±9,1 лет, из них женщин — 59 (66%), мужчин — 31 (34%). Срок наблюдения — до 2-х лет.
Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 46 пациентов (50 глаз), которым была выполнена YAG-лазерная активация трабекулы. Во 2 группу (группа сравнения) вошли 44 пациента (48 глаз), которым проводили только местную гипотензивную терапию.
Уровень ВГД (по Маклакову) до операции в 1 группе составил от 24 до 31 мм рт.ст. (среднее ВГД – 26,5±1,4 мм рт.ст.), Ро — от 21 до 27,3 мм рт.ст. (средний уровень — 23,03±1,3). Среднее количество используемых гипотензивных препаратов до YAG-ЛАТ — 1,56±0,4.
Уровень ВГД (по Маклакову) во 2 группе составил от 25 до 30 мм рт.ст. (средний уровень ВГД — 26,8± 1,3 мм рт.ст.), Ро — от 20,7 до 27,0 мм рт.ст. (средний уровень — 22,9±1,4).
Среднее количество гипотензивных препаратов — 1,16±0,3. 8 больных (8 глаз из 48 — 17%) применяли в качестве гипотензивной терапии ?-блокаторы в сочетании с ингибиторами карбоангидразы, 36 пациентов (40 глаз из 48 — 83%) — только ?-блокаторы.
Пред- и послеоперационное обследование включало визометрию, исследование поля зрения, гониоскопию, офтальмоскопию, биомикроскопию, тонометрию с использованием набора Маклакова, тонографию с использованием тонографа ТНЦ-100. Всем пациентам проводили компьютерную периметрию по программе 30-2 на периметре «Humphrey» фирмы Carl Zeiss Meditec Inc. (Германия), параметры диска зрительного нерва (ДЗН) оценивались методом HRT на ретинальном томографе HTR III Heidelberg Engineering (Германия).
YAG-лазерная активация трабекулы проводилась на лазерной установке Tango фирмы Laserex (Австралия) и Visulas YAG-3 фирмы Carl Zeiss Meditec Inc. (Германия). При данной операции на зону трабекулы в проекции шлеммова канала по окружности 180 градусов наносится 50-60 аппликатов Nd:YAG-лазером с длиной волны 1064 нм, диаметром пятна 8-10 мкм, мощностью 0,8-1,1 мДж, экспозицией — 3 нс.
При проведении лазерных вмешательств осложнений не было. В послеоперационном периоде назначались нестероидные противовоспалительные препараты (в каплях) в течение первой недели. Ранее назначенные гипотензивные капли не отменялись до стойкой нормализации ВГД.
Пациентам 2 группы, применявшим в качестве медикаментозной терапии различные комбинации гипотензивных средств (?-блокаторы в сочетании с ингибиторами карбоангидразы, ?-блокаторы с миотиками, ?2-адреномиметиками), произвели замену терапии на комбинацию аналогов простагландина в сочетании с ?-блокаторами. Больным, находящимся на монотерапии в качестве гипотензивных средств, были назначены аналоги простагландинов (33 глаза из 40 — 82%), остальным пациентам (7 глаз из 40 — 18%) усилили гипотензивный режим, назначив комбинацию ?-блокатора с аналогом простагландина.
Статистическая обработка результатов исследования включала подсчет среднего арифметического значения (М) и стандартного отклонения среднего арифметического значения (?). В таблицах информация представлена в виде M±?.
Результаты и обсуждение
В первые сутки после операции отмечен реактивный подъем ВГД на 4 глазах из 50 (8%) у пациентов 1 группы, нормализация офтальмотонуса была достигнута назначением дополнительной гипотензивной терапии с последующим снижением ее интенсивности.
Минимальный риск осложнений при YAG-ЛАТ обусловлен малой инвазивностью метода, направленностью воздействия лазерного излучения (небольшой диаметр пятна, минимальная экспозиция лазерного излучения), что отличает ее от методов, предложенных ранее для лечения ПОУГ. Так, при СЛТ и СЛАТ применяется большой диаметр пятна — 400 мкм, что изредка приводит к реактивному повышению ВГД в раннем послеоперационном периоде, в отдельных случаях к развитию воспаления, протекающего по типу иритов или иридоциклитов [8]. При гидродинамической активации оттока длительность импульса составляет 30 нс, диаметр пятна — 30-300 мкм, что, вероятно, является причиной частых осложнений данного вмешательства [5].
Изменение показателей гидродинамики глаза в различные сроки наблюдения приведено в табл. 1, динамика ВГД (по Маклакову) отображена на рис. 3.
Через неделю после проведенного лазерного лечения произошло достоверное снижение (p<0,01) уровня офтальмотонуса, в среднем на 7,1±1,5 мм рт.ст. (26,8%) от исходного. В группе сравнения также произошло снижение уровня ВГД, но в меньшей степени, в среднем на 6,6±1,2 мм рт.ст. (24,6%). Различия между группами статистически недостоверны (p>0,05).
При сроке наблюдения до 6 мес. ВГД оставалось в пределах нормы у 42 пациентов (46 глаз из 50 — 92%) 1 группы, у 3 пациентов (3 глаза из 50 —6%) нормализация офтальмотонуса была достигнута повторным проведением YAG-лазерной активации трабекулы через 5-6 мес. после первой операции, у 1 пациента (1 глаз из 50 — 2%) — усилением гипотензивной терапии. Среднее количество используемых гипотензивных средств — 1,26±0,5.
У пациентов 2 группы уровень ВГД оставался в пределах нормы у 41 пациента (45 глаз из 48 — 94%), у 3 пациентов (3 глаза — 6%) нормализация ВГД достигнута усилением гипотензивной терапии при сроке наблюдения до 6 мес.
Среднее количество используемых гипотензивных препаратов — 1,3±0,5.
В отдаленные сроки наблюдения (от 12 до 24 мес.) после YAG-ЛАТ уровень ВГД оставался в пределах нормы в 88% случаев (44 глаза из 50), у 4 пациентов (4 глаза из 50 — 8%) нормализация офтальмотонуса достигнута повторным проведением YAGЛАТ через 16-18 мес. после первого лазерного вмешательства (пациенты не были исключены из дальнейшего исследования), 2 больным (2 глаза из 50 — 4%) нормализации ВГД удалось добиться усилением гипотензивной терапии. Среднее количество гипотензивных препаратов, используемых после операции к концу срока наблюдения, составило 1,08±0,4.
У пациентов 2 группы в отдаленные сроки нормализация офтальмотонуса достигнута на 40 глазах из 48 — 83%, 5 пациентам усилили гипотензивный режим, 3 пациентам при сроке наблюдения 20-24 мес. потребовалось выполнение оперативного вмешательства — микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии, эта группа пациентов не была исключена из дальнейшего наблюдения. Среднее количество гипотензивных препаратов, используемых после операции к концу срока наблюдения, составило 1,35±0,6.
Уровень ВГД (по Маклакову), по сравнению с дооперационными значениями после YAG-ЛАТ, снизился в среднем на 6,7±1,2 мм рт.ст. (25,3%) к концу срока наблюдения. В 16% случаев (8 глаз из 50) гипотензивные капли после лазерного лечения были отменены через 4-6 недель.
Остальные пациенты находились на монотерапии, применяя препарат первого выбора — аналог простагландина или ?-блокаторы. В группе сравнения уровень ВГД к концу срока наблюдения снизился в среднем на 6,1±1,3 мм рт.ст. (22,8%), что незначительно отличается от показателя 1 группы (p>0,05).
Как показали результаты проведенного исследования, снижение ВГД после YAG-ЛАТ было обусловлено увеличением скорости оттока внутриглазной жидкости, что подтверждает патогенетическую направленность операции YAG-ЛАТ.
В течение всего периода наблюдения состояние зрительных функций оставалось стабильным у большинства пациентов — в 80% случаев в 1 группе, в 77% случаев — во 2 группе. Снижение остроты зрения к концу срока наблюдения у пациентов в среднем на 0,18±0,12 объяснялось развитием или прогрессированием катаракты.
Границы периферического поля зрения оставались стабильными в 96% случаев (48 глаз из 50) у пациентов 1 группы, в 94% случаев (45 глаз из 48) — во 2 группе пациентов. Сужение периферического поля зрения на 5-10 градусов было отмечено у пациентов при развитой стадии ПОУГ в 4% случаев (2 глаза из 50) к концу срока наблюдения после YAGЛАТ, в 6% случаев (3 глаза из 48) — в группе сравнения. Прогрессирование глаукоматозного процесса с переходом в последующую стадию не выявлено ни в одном случае.
За период наблюдения по данным компьютерной периметрии отрицательная динамика — расширение слепого пятна, увеличение числа абсолютных скотом в центральном поле зрения — была отмечена у 2 больных (2 глаза из 50 — 4%) 1 группы, у 4 больных (4 глаза из 48 — 8%), получающих только гипотензивную терапию.
Динамика HRT-показателей до и после лазерного вмешательства представлена в табл. 2. По данным HRT при сроке наблюдения до 2 лет у пациентов после YAG-ЛАТ не выявлено отрицательной динамики в виде уменьшения объема неврального ободка и расширения экскавации диска зрительного нерва (ДЗН). У пациентов 2 группы отрицательная динамика выявлена в 4% случаев (2 глаза из 48) к концу срока наблюдения.
Заключение
Нормализация офтальмотонуса, стабилизация зрительных функций и показателей состояния зрительного нерва у подавляющего большинства пациентов после YAG-лазерной активации трабекулы доказывает ее эффективность в лечении пациентов с начальными стадиями ПОУГ при слабой пигментации структур дренажной зоны. Она может применяться при неэффективности гипотензивной терапии, невозможности пациентом выполнять назначения врача, наличии противопоказаний к хирургическому лечению. YAG-лазерная активация трабекулы — малотравматичный, безопасный метод лечения больных ПОУГ.
Операция имеет минимальный риск осложнений, короткий реабилитационный период, может быть проведена в амбулаторных условиях.
Источник
Hydrodynamic activation of aqueous outflow
in combination with cataract extraction in the treatment of patients with POAG
Hydrodynamic activation of aqueous outflow
in combination with cataract extraction in the treatment of patients with POAG
E.A. Egorov, A.D. Rumyantsev, O.A. Rumyantseva, V.V. Novoderezhkin, A.I. Oleinik
Department of Ophthalmology of Medical Faculty,
GOU VPO Russian State Medical University of Roszdrav,
Municipal Clinical Hospital named after Filatov O.M.
Moscow
Purpose: to elaborate effective method of combined treatment of patients with POAG with normal or slightly raised IOP level and cataract.
Materials and methods: 40 patients (40 eyes) with POAG of I–III stages and cataract were under observation. Age varied from 58 to 64 years old. In most of patients POAG was combined with pseudo exfoliative syndrome. All patients received topical hypotensive treatment (1–3 drugs). Ophthalmologic examination included standard procedures, tonography, computer perimetry, electrophysiologic studies of retina and optic nerve. First step of treatment consisted of laser hydrodynamic outflow activation. The second step was performed in the same day – phacoemulsification (25 patients) or extracapsular cataract extraction (15 patients). Period of observation included 5 control examinations ( in 1 week after surgery, 1,3,6 and 12 months).
Results: Visual acuity before surgery was 0,01–0,05 (7 patients), 0,06 – 0,1 (18 patients), 0,2 – 0,3 (15 patients). IOP level was 21–28 mm Hg. After surgery in 23 patients previously receiving beta–blockers and in 8 of 12 patients on beta–blockers combined with analogues of prostaglandins IOP level was stable without treatment. In 28 patients improvement of visual fields condition was detected. Visual acuity was 0.3–0.4 in 9 patients, 0,5–0,7 in 15 patients, 0,8–1,0 in 16 patients. In 4 patients there was ophthalmohypertension found in early postoperative period.
Conclusion: Method of combined treatment of patients with POAG and cataract allows reaching compensation of IOP level and improve visual acuity in remote postoperative period.
Глаукома и катаракта часто носят сочетанный характер и являются одними из основных причин слепоты и слабовидения.
В основе патогенеза открытоугольной глаукомы лежит затруднение оттока внутриглазной жидкости из полости глаза вследствие изменений в его дренажной системе. Важным фактором в нарушении проницаемости трабекулы при этом являются дистрофические изменения трабекулярной сеточки в виде деструкции волокнистых структур, утолщения трабекулярных пластин, скопления в межтрабекулярных щелях и в юкстаканаликулярном слое белковых отложений, пигмента и аморфного вещества. Эти явления возникают с возрастом и вследствие ряда заболеваний, при эксфолиативном синдроме, атрофии стромы радужки. Способность к самоочищению трабекулярного фильтра при этом снижается [5].
Многочисленными исследованиями доказано, что катаракта на глаукомных глазах развивается на фоне нарушений гидро– и гемодинамики, микроциркуляции, дистрофических и иммунологических изменений органа зрения, присущих глаукоматозному процессу, и поэтому как правило, носит осложненный характер [2].
Сочетание катаракты и глаукомы ставит перед врачом задачу определения очередности хирургического вмешательства. В зависимости от степени компенсации офтальмотонуса, стадии и формы глаукомного процесса возможно проведение двухэтапного или комбинированного хирургического лечения [1,4].
Комбинированным операциям предпочтение отдается в случае выраженного помутнения хрусталика одновременно с умеренно повышенным офтальмотонусом, невозможности двухэтапного лечения по общему состоянию пациента. В ряде случаев увеличение объема хирургического вмешательства, как, например, при комбинации фистулизирующей операции и экстракции катаракты, может приводить к увеличению количества осложнений, что снижает функциональные результаты, а следовательно, и ценность самой методики.
Таким образом, в настоящее время оптимальная тактика хирургических вмешательств по поводу глаукомы и катаракты продолжает активно дискутироваться, однако не вызывает сомнений, что основным критерием их эффективности является устойчивость и длительность нормализации офтальмотонуса в отдаленном послеоперационном периоде.
Предлагаемый способ представляет собой новый и перспективный вариант комбинированного лечения больных с катарактой и открытоугольной глаукомой, где в качестве антиглаукоматозного компонента используют лазерное воздействие на зону трабекулы, а для экстракции катаракты применяют как традиционную мануальную хирургию, так и метод факоэмульсификации.
В основе лазерного воздействия лежит способ лечения первичной открытоугольной глаукомы путем гидродинамической активации оттока (ГАО) внутриглазной жидкости (патент РФ №2124336 от 11.04.1996), который был разработан в России А.П. Нестеровым, Е.А. Егоровым, В.В. Новодерёжкиным и применяется в клинической практике свыше 10 лет [6]. Нормализация офтальмотонуса и стабилизация зрительных функций и состояния зрительного нерва при ГАО достигаются в 88%.
В ходе лазерного воздействия образуется акустическая волна, приводящая в движение влагу передней камеры, в результате чего межтрабекулярные щели освобождаются от гранул пигмента и эксфолиаций, возникает деблокада шлеммова канала, активируется отток внутриглазной жидкости и проявляется гипотензивный эффект. Биологический эффект состоит в механическом воздействии на ткань и не сопровождается коагуляцией в зоне воздействия.
К недостаткам изолированного воздействия методом ГАО следует отнести снижение со временем гипотензивного эффекта в результате повторного осаждения на трабекулярной сети взвешенного во влаге пигмента и псевдоэксфолиативного материала. Как правило, это требует повторного лазерного вмешательства.
Нами была поставлена цель разработать эффективный способ комбинированного лечения больных открытоугольной глаукомой с нормальными (на усиленном гипотензивном режиме) или умеренно повышенным внутриглазным давлением и катарактой (заявка на изобретение №2008127452 от 08.07.2008). Данный способ позволяет достичь компенсации внутриглазного давления и одновременно с этим восстановить прозрачность оптических сред глаза и повысить остроту зрения. Разработанный способ повышает эффективность лечения за счет удаления в ходе экстракции катаракты из передней камеры органических частиц и медиаторов воспаления, находящихся после лазерного воздействия во взвешенном состоянии, благодаря чему в отдаленном периоде сохраняется деблокада шлеммова канала путем раскрытия межтрабекулярного пространства и снижается вероятность развития реактивного синдрома в ближайшем послеоперационном периоде.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 40 пациентов (40 глаз) с открытоугольной глаукомой I–III стадий и катарактой в возрасте от 58 до 84 лет. У большинства из них глаукома сочеталась с псевдоэксфолиативным синдромом. Мужчин было 22, женщин – 18. Перед операцией острота зрения составляла 0,01–0,05 (7 больных), 0,06–0,1 (18 больных), 0,2–0,3 (15 больных). Уровень ВГД составлял 21–28 мм рт. ст. По степени зрелости катаракты преобладала незрелая форма. При гониоскопии степень открытия УПК составила от III до IV по классификации Шаффера, пигментация – от 2 до 4 баллов. Все пациенты находились на капельном гипотензивном режиме, который включал от одного до трех препаратов. Оценка офтальмологического статуса включала в себя общепринятые клинические исследования, а также тонографию, компьютерную периметрию, электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва. Начальная стадия глаукомы была констатирована у 19 пациентов, развитая – у 11 и далеко зашедшая – у 10 больных.
На первом этапе проводили ГАО при параметрах лазерного излучения в импульсном режиме: длина волны 1064 нм, энергия 0,8–5,0 мДж, экспозиция около 30 нс, диаметр пятна 30–50 мкм, количество импульсов 20–40 в одном секторе 90° с возможностью расширения зоны воздействия до 360° [3]. В тот же день вторым этапом производили удаление мутного хрусталика методом факоэмульсификации или экстракапсулярной экстракции катаракты. Дополнение ГАО экстракцией катаракты позволяет повысить эффективность лечения и снизить послеоперационные осложнения.
Результаты и обсуждение
Динамическое наблюдение за больными осуществлялось в течение 12 мес. (1 неделя, 1, 3, 6 и 12 мес.). У 23 пациентов, которые использовали до операции
Источник
