Аккомодация при сложном астигматизме
Ã. Õàðüêîâ, 2010 ãîä
Ñóáúåêòèâíîå îïðåäåëåíèå êëèíè÷åñêîé ðåôðàêöèè ìîæåò îêàçàòüñÿ íå òîëüêî íå âïîëíå òî÷íûì, íî äàæå ñîâåðøåííî íåïðàâèëüíûì, òàê êàê â ýòîì èññëåäîâàíèè ó÷àñòâîâàëà àêêîìîäàöèÿ, ò. å. áåçóñëîâíî-ðåôëåêòîðíàÿ ïðèñïîñîáëÿåìîñòü ãëàçà ê ðàññìàòðèâàíèþ ïðåäìåòîâ íà ðàçëè÷íûõ ðàññòîÿíèÿõ.
Âîçìîæíî, ÷òî ñ ïîìîùüþ àêêîìîäàöèè íåéòðàëèçîâàëèñü äî èçâåñòíîé ñòåïåíè è îïòè÷åñêèå ïëþñîâûå è ìèíóñîâûå ëèíçû, íà îñíîâàíèè ñèëû êîòîðûõ ñóäèëè î âèäå è ñòåïåíè êëèíè÷åñêîé ðåôðàêöèè. Åñëè áû ðåôðàêöèÿ íå ìîãëà èçìåíÿòüñÿ, òî ïðè ýììåòðîïèè
áûëè âèäíû ëèøü äàëåêèå ïðåäìåòû, à ÷òåíèå áûëî áû íåâîçìîæíûì; áëèçîðóêèé
âèäåë áû òîëüêî íà òîì ðàññòîÿíèè, êîòîðîå ñîîòâåòñòâóåò åãî ðåôðàêöèè; íàïðèìåð ïðè ìèîïèè â 5,0 Ä íà ðàññòîÿíèè 20 ñì, ïðè ìèîïèè â 10,0 Ä íà ðàññòîÿíèè 10 ñì. Ãèïåðìåòðîïû
íå ìîãëè áû ÿñíî âèäåòü íè âäàëü, íè âáëèçè. Îäíàêî ëþäè îáû÷íî ÷åòêî âèäÿò ïðåäìåòû, íàõîäÿùèåñÿ íà ðàçëè÷íûõ ðàññòîÿíèÿõ îò ãëàçà. Ýòî îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ àêêîìîäàöèè
.
Àêêîìîäàöèÿ
ýòî ñïîñîáíîñòü (ñâîéñòâî) ãëàçà ôîêóñèðîâàòü íà ñåò÷àòêå ñâåòîâûå ëó÷è, îòðàæåííûå îò ðàññìàòðèâàåìûõ ïðåäìåòîâ, âíå çàâèñèìîñòè îò ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ãëàçîì è ýòèì ïðåäìåòîì, òî åñòü âèäåòü õîðîøî âäàëü è âáëèçè. Òàêîå ïðèñïîñîáëåíèå ïðîèñõîäèò íåïðåðûâíî, íåçàâèñèìî îò íàøåãî ñîçíàíèÿ àâòîìàòè÷åñêè è ÿâëÿåòñÿ óñëîâíî-ðåôëåêòîðíûì àêòîì.
Òî ìèíèìàëüíîå ðàññòîÿíèå îò ãëàçà, íà êîòîðîì ãëàç åùå ìîæåò îò÷åòëèâî ðàçëè÷àòü êàêîé-òî ïðåäìåò, ïðèíÿòî íàçûâàòü áëèæàéøåé òî÷êîé ÿñíîãî âèäåíèÿ. Ñëåäîâàòåëüíî, àêêîìîäàöèÿ ýòî ñâîéñòâî ãëàçà ÷åòêî ðàçëè÷àòü ïðåäìåòû, ðàñïîëàãàþùèåñÿ ìåæäó äàëüíåéøåé è áëèæàéøåé òî÷êàìè ÿñíîãî âèäåíèÿ. Ýììåòðîïè÷åñêèé ãëàç â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ ñîáèðàåò íà ñåò÷àòêå ïàðàëëåëüíûå ëó÷è, èäóùèå èç áåñêîíå÷íîñòè, ãäå íàõîäèòñÿ åãî äàëüíåéøàÿ òî÷êà ÿñíîãî âèäåíèÿ. Îò âñåõ ïðåäìåòîâ, ëåæàùèõ áëèæå, ò. å. êàêèõ-òî êîíå÷íûõ ðàññòîÿíèÿõ îò ãëàçà, ê íåìó èäóò ðàñõîäÿùèåñÿ ëó÷è. Äëÿ ïðåëîìëåíèÿ òàêèõ ëó÷åé îïòè÷åñêàÿ ñèëà ýììåòðîïè÷åñêîãî ãëàçà íåäîñòàòî÷íà, è ëó÷è ôîêóñèðóþòñÿ â ìíèìîì ïðîñòðàíñòâå, çà ñåò÷àòêîé. ×òîáû ïîëó÷èòü ÷åòêîå èçîáðàæåíèå íà ñåò÷àòêå, ëó÷è, èäóùèå ê ýììåòðîïè÷åñêîìó ãëàçó, íåîáõîäèìî ïðåâðàòèòü èç ðàñõîäÿùèõñÿ â ïàðàëëåëüíûå. Ýòî ìîæíî ñäåëàòü, ïîñòàâèâ ó ãëàçà ñîáèðàòåëüíóþ ïîëîæèòåëüíóþ ëèíçó òàê, ÷òîáû åå ïåðåäíèé ãëàâíûé ôîêóñ ñîâïàë ñ òî÷êîé, îòêóäà èñõîäÿò ðàñõîäÿùèåñÿ ëó÷è. Òîãäà ïîñëå ïðåëîìëåíèÿ â ëèíçå îíè ñòàíóò ïàðàëëåëüíûå è äàäóò â ýììåòðîïè÷åñêîì ãëàçó ÷åòêîå èçîáðàæåíèå íà ñåò÷àòêå. Îäíàêî â æèâîì ýììåòðîïè÷åñêîì ýòîò ýôôåêò ïîëó÷àåòñÿ è áåç îïòè÷åñêîé êîððåêöèè, òàê êàê â íåì âîçìîæíî óâåëè÷åíèå ïðåëîìëÿþùåé ñèëû çà ñ÷åò îñîáîãî ïðèñïîñîáèòåëüíîãî àêêîìîäàöèîííîãî ìåõàíèçìà.  ïðîöåññå àêêîìîäàöèè ïðîèñõîäèò óñèëåíèå («ìèîòðèçàöèÿ») ïðè ïåðåâîäå âçîðà ñ îòäàëåííûõ íà áîëåå áëèçêèå ïðåäìåòû. Ðåôðàêöèþ ãëàçà ïðè ñîõðàíåíèè àêêîìîäàöèè íàçûâàþò äèíàìè÷åñêîé êëèíè÷åñêîé ðåôðàêöèåé.
Äèíàìè÷åñêèå ñäâèãè ðåôðàêöèè çàâèñÿò îò èçìåíåíèé êðèâèçíû, â ÷åì ìîæíî óáåäèòüñÿ, íàáëþäàÿ çà ïîëîæåíèåì è âåëè÷èíîé èçîáðàæåíèé ïóðêèíû (ñâå÷è) â ãëàçó â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ è ìàêñèìàëüíîé àêêîìîäàöèè. Ýòè èçîáðàæåíèÿ ÿâëÿþòñÿ îòðàæåíèåì îò âûïóêëûõ ïåðåäíèõ ïîâåðõíîñòåé ðîãîâèöû è õðóñòàëèêà è îò åãî âîãíóòîé çàäíåé ïîâåðõíîñòè.
Ïî ðàçíîñòè ðàññòîÿíèÿ îò ãëàçà äàëüíåéøåé è áëèæàéøåé òî÷êè ÿñíîãî âèäåíèÿ ìîæíî îïðåäåëèòü â ëèíåéíûõ ìåðàõ îáëàñòü èëè äëèíó àêêîìîäàöèè äëÿ êàæäîãî ãëàçà. Îáúåì àêêîìîäàöèè õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàçíèöåé â ïðåëîìëÿþùåé ñèëå îïòè÷åñêîé ñèñòåìû ãëàçà, êîòîðàÿ âîçíèêàåò ïðè ïåðåâîäå âçîðà îò äàëüíåéøåé ê áëèæàéøåé òî÷êè ÿñíîãî âèäåíèÿ.
Ïîëîæåíèå áëèæàéøåé òî÷êè ÿñíîãî âèäåíèÿ ñîîòâåòñòâóåò ìàêñèìàëüíîìó íàïðÿæåíèþ àêêîìîäàöèè.
Ìåõàíèçì àêêîìîäàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ïîä âëèÿíèåì ïåðâûõ èìïóëüñîâ, âîçíèêàþùèõ â ãëàçó â ñîîòâåòñòâèè ñ ðàññòîÿíèåì äî ðàññìàòðèâàåìîãî îáúåêòà, ïðîèñõîäèò ñîêðàùåíèå öèëèàðíîé ìûøöû è ðàññëàáëåíèå âîëîêîí öèííîâîé ñâÿçêè, ïðèêðåïëÿþùèõñÿ ê êàïñóëå õðóñòàëèêà. Âñëåäñòâèå ýòîãî íàñòóïàåò ðàññëàáëåíèå êàïñóëû è õðóñòàëèê, áëàãîäàðÿ ñâîåé ýëàñòè÷íîñòè ñòàíîâèòñÿ áîëåå âûïóêëûì. Ïðè ýòîì óâåëè÷èâàåòñÿ åãî ïðåëîìëÿþùàÿ ñèëà è, ñëåäîâàòåëüíî, ïðåëîìëÿþùàÿ ñïîñîáíîñòü âñåãî ãëàçà.
 ïðèðîäå ñóùåñòâóåò òðè ýòàïà àêêîìîäàöèè:
²
ýòàï àêêîìîäàöèè
èìååòñÿ ó ðûá è ìíîãèõ çåìíîâîäíûõ. Õðóñòàëèê ðàñïîëîæåí ó íèõ â ãëàçó òàê, ÷òî ãëàâíûé ôîêóñ ïðåëîìëåííûõ ëó÷åé ïðè âçãëÿäå ñîâïàäàåò ñ ñåò÷àòêîé. Ïðè ïðèáëèæåíèè ïðåäìåòà åãî èçîáðàæåíèå íà÷èíàåò îòäàëÿòüñÿ îò ñåò÷àòêè ñçàäè. Òîãäà, ïðèáëèæàÿ õðóñòàëèê âïåðåäè, ôîêóñ óäàåòñÿ òàêæå ïåðåäâèãàòü ñïåðåäè äî òåõ ïîð, ïîêà îí ñíîâà íå ñîâïàäåò ñ ñåò÷àòêîé. Äëÿ ýòîãî âíóòðè ãëàçà èìååòñÿ ñïåöèàëüíàÿ ïåðåäâèãàþùàÿ õðóñòàëèê ìûøöà.
²²
ýòàï àêêîìîäàöèè
õàðàêòåðåí äëÿ ïòèö, îñîáåííî íóæäàþùèõñÿ â ñèëüíîé àêêîìîäàöèè, íàïðèìåð ó áàêëàíà. Ó íåãî â ëèìáå çàëîæåíî êîñòíîå êîëüöî, ê êîòîðîìó ïðèêðåïëåíà ñèëüíàÿ ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòàÿ êîëüöåâàÿ ìûøöà.  ðåçóëüòàòå åå ñîêðàùåíèÿ êðèâèçíà õðóñòàëèêà ðåçêî óâåëè÷èâàåòñÿ, ïðè ýòîì ïðåëîìëÿþùàÿ ñèëà õðóñòàëèêà â õîäå àêêîìîäàöèè ìîæåò óâåëè÷èòüñÿ â 50,0 Ä.
Äëÿ ÷åëîâåêà õàðàêòåðåí ïàññèâíûé òðåòèé ýòàï àêêîìîäàöèè
. Ðåøàþùàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò õðóñòàëèêó è öèëèàðíîé ìûøöå. Áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé ñ÷èòàþò, ÷òî âî âðåìÿ ïîêîÿ öèëèàðíîé ìûøöû çîíóëÿðíûå âîëîêíà íàòÿíóòû. Îíà ñâÿçàíà ñ îäíîé ñòîðîíû ñ öèëèàðíûì òåëîì, à ñ äðóãîé ñ ñóìêîé õðóñòàëèêà è îêàçûâàåò íà ïîñëåäíþþ íåêîòîðîå äàâëåíèå, íå ïîçâîëÿÿ åìó ïðèíÿòü áîëåå âûïóêëóþ ôîðìó. Ïðè ñîêðàùåíèè àêêîìîäàöèîííîé ìûøöû ðàññëàáëÿþòñÿ çîíóëÿðíûå âîëîêíà, óìåíüøàþòñÿ ñèëû, íàòÿãèâàþùèå êàïñóëó õðóñòàëèêà; âñëåäñòâèå ýëàñòè÷íîñòè ñâîèõ âîëîêîí îí ñòàíîâèòñÿ áîëåå âûïóêëûì.
Ã. Ãåëüìãîëüö îòìåòèë ñëåäóþùèå èçìåíåíèÿ â ãëàçó ÷åëîâåêà ïðè àêêîìîäàöèè: ñóæåíèå çðà÷êà, ïåðåäâèæåíèå ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè õðóñòàëèêà âïåðåä (â ïåðåäíþþ êàìåðó), óâåëè÷åíèå âûïóêëîñòè ïîâåðõíîñòåé õðóñòàëèêà (ïåðåäíÿÿ áîëüøå, ÷åì çàäíÿÿ), îòîäâèãàíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî ïîÿñà ðàäóæêè íåñêîëüêî íàçàä, òàê ÷òî îáðàçóåòñÿ óãëóáëåíèå ïåðåäíåé êàìåðû, îïóñêàíèå õðóñòàëèêà íà 0,25 0,3 ìì âíèç, äðîæàíèå õðóñòàëèêà ïðè íåáîëüøèõ äâèæåíèÿõ ãëàçà.
Ñ÷èòàþò, ÷òî äëÿ óñòàíîâêè íà äàëüíåéøóþ òî÷êó ÿñíîãî âèäåíèÿ òðåáóåòñÿ ïîëíîå ðàññëàáëåíèå àêêîìîäàöèîííîé ìûøöû.
Êàê æå àêêîìîäèðóþò ãëàçà ñ ðàçëè÷íîé ðåôðàêöèåé ïðè ðàññìîòðåíèè ðàâíîóäàëåííîé îò íèõ òî÷êè? Ïóñòü ýòà òî÷êà íàõîäèòñÿ íà ðàññòîÿíèè 25 ñì ïåðåä êàæäûì èç ýòèõ ãëàç, òîãäà:
à) ýììåòðîïè÷åñêèé ãëàç çàòðàòèò äëÿ ýòîãî:
,
òàê êàê â ïîêîå îí óñòàíîâëåí íà áåñêîíå÷íîñòü, à ïðè óïîìÿíóòîì àêêîìîäèðîâàíèè äèíàìè÷åñêàÿ ðåôðàêöèÿ ïðåâçîéäåò ñòàòèñòè÷åñêóþ íà 4,0 Ä;
á) ãëàç ñ ìèîïèåé 2,5 Ä â ïîêîå àêêîìîäàöèè óñòàíîâëåí íà òî÷êó, íàõîäÿùóþñÿ â 40 ñì ïåðåä ãëàçîì, ñëåäîâàòåëüíî, ïðè ïåðåâîäå çðåíèÿ ñ 40 ñ îí áóäåò àêêîìîäèðîâàòü ìåíüøå, ÷åì ýììåòðîïè÷åñêèé ãëàç:
â) ãëàç ñ ãèïåðìåòðîïèåé â 2,0 Ä â ïîêîå àêêîìîäàöèè óñòàíîâëåí óñëîâíî ê äàëüíåéøåé òî÷êå ÿñíîãî âèäåíèÿ (ìíèìîé), íàõîäÿùåéñÿ â 50 ñì îò ãëàçà. Ïðè ïåðåâîäå çðåíèÿ íà òî÷êó â 25 ñì ïåðåä ãëàçîì îí ñíà÷àëà äîëæåí àêêîìîäèðîâàòü, ÷òîáû ñòàòü ýììåòðîïè÷åñêèì íà 2,0 Ä ïëþñ åùå àêêîìîäèðîâàòü â 4,0 Ä óæå êàê ýììåòðîïè÷åñêèé, ÷òîáû èçîáðàæåíèå òî÷êè, íàõîäÿùåéñÿ â 25 ñì ïåðåä ãëàçîì, áûëî íà ñåò÷àòêå ÷åòêèì:
Òàêèì îáðàçîì, äëÿ äîñòèæåíèÿ îäíîé è òîé æå äèíàìè÷åñêîé ðåôðàêöèè (ìèîïè÷åñêîé) ãëàçà ñ ðàçíîé ðåôðàêöèåé äîëæíû àêêîìîäèðîâàòü ñ ðàçíîé ñèëîé.
Àêêîìîäàöèÿ, îïðåäåëÿåìàÿ äëÿ îäíîãî ãëàçà, íàçûâàåòñÿ àáñîëþòíîé. Åñëè çðåíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ äâóìÿ ãëàçàìè, áèíîêóëÿðíî, òî àêò àêêîìîäàöèè îáÿçàòåëüíî ñîïðîâîæäàåòñÿ êîíâåðãåíöèåé, ñâåäåíèåì çðèòåëüíûõ îñåé ãëàç íà ôèêñèðóåìîì ïðåäìåòå.
Òàêàÿ àêêîìîäàöèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ êàê îòíîñèòåëüíàÿ. Àêêîìîäàöèÿ è êîíâåðãåíöèÿ ó ÷åëîâåêà, èìåþùåãî ýììåòðîïèþ, îáû÷íî ñîâåðøàåòñÿ ïàðàëëåëüíî è ñîãëàñîâàíî. ×èòàÿ òåêñò ãà ðàññòîÿíèè â 25 ñì, ÷åëîâåê àêêîìîäèðóåò ñ ñèëîé â 4,0 Ä è êîíâåðãèðóåò íà 4 ìåòðîóãëà. Îáúåì îòíîñèòåëüíîé àêêîìîäàöèè âñåãäà íåñêîëüêî ìåíüøå àáñîëþòíîãî åå îáúåìà. Åñëè çàïàñ àêêîìîäàöèè ìàë, òî âî âðåìÿ ðàáîòû íàñòóïàåò áûñòðîå óòîìëåíèå (çðèòåëüíîå). Ñ âîçðàñòîì àêêîìîäàöèîííàÿ ñïîñîáíîñòü ãëàçà îñëàáåâàåò. Ïîñòåïåííîå óìåíüøåíèå àêêîìîäàöèîííûõ âîçìîæíîñòåé ãëàçà ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî èçìåíåíèåì ôèçèêî-õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà õðóñòàëèêà, îáåäíåíèå åãî âëàãîé, óïëîòíåíèåì îñîáåííî â îáëàñòè ÿäðà ïîòåðåé ýëàñòè÷íîñòè. Âñëåäñòâèå ýòîãî îò ãëàçà îòäàëÿåòñÿ ïîñòåïåííî òî÷êà áëèæàéøàÿ ÿñíîãî âèäåíèÿ. Ïîñëå 40 ëåò ýòà òî÷êà íàõîäèòñÿ óæå íà äîâîëüíî áîëüøîì ðàññòîÿíèè è ïîýòîìó äëÿ ðàññìîòðåíèÿ ìåëêèõ ïðåäìåòîâ èõ ïðèõîäèòñÿ íå ïðèáëèæàòü, à îòîäâèãàòü îò ãëàçà âñå äàëüøå è äàëüøå. Âîçíèêàåò òàê íàçûâàåìàÿ ïðåñáèîïèÿ
, ò. å. ñòàð÷åñêîå çðåíèå (îò ãðå÷åñêîãî «ïðåñïèñ» ñòàðèê, «îïñ» çðåíèå).
Ëèöàì ñ ïðåñáèîïèåé íåîáõîäèìà î÷êîâàÿ êîððåêöèÿ íà áëèçêîì ðàññòîÿíèè. Îäíàêî çäåñü íåîáõîäèì ñòðîãî èíäèâèäóàëüíûé äèôôåðåíöèàëüíûé ïîäõîä ê êàæäîìó ÷åëîâåêó ñîîòâåòñòâåííî åãî èñõîäíîé êëèíè÷åñêîé ðåôðàêöèè è âîçðàñòó. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ýììåòðîïó íà êàæäûå 10 ëåò ïîñëå 40 ëåò ïîòðåáóåòñÿ óñèëåíèå î÷êîâ íà 1,0 Ä è ò. ä. Åñëè íàçíà÷àþòñÿ î÷êè ãèïåðìåòðîïó, òî î÷êîâàÿ êîððåêöèÿ ñêëàäûâàåòñÿ èç ñòåêîë äëÿ äàëè è äëÿ áëèçè. Ñ âîçðàñòîì èçìåíÿåòñÿ íå çðåíèå, à àêêîìîäàöèÿ, è ëèøü ñîçäàåòñÿ èëëþçèÿ, ÷òî ìèîïû ê ñòàðîñòè âèäÿò ëó÷øå.
Êîððåêöèÿ çðåíèÿ ïðè àíîìàëèè ðåôðàêöèè ïðîèçâîäèòñÿ ñ ïîìîùüþ î÷êîâûõ ñòåêîë. Íàáîð òàêèõ ñòåêîë ñîñòîèò èç ñôåðè÷åñêèõ âûïóêëûõ (+) è âîãíóòûõ (-) ëèíç ñèëîé îò 0,25 äî 20,0 Ä, à òàêæå èç öèëèíäðè÷åñêèõ ñòåêîë. Êðîìå òîãî, â íàáîð âõîäÿò ïðèçìàòè÷åñêèå è öâåòíûå ñòåêëà, î÷êîâûå îïðàâû è äèàôðàãìû. Íà îïðàâå ñòåêîë è îêîëî ãíåçä ÿùèêà, â êîòîðûõ ïîìåùàþòñÿ ñòåêëà, îáîçíà÷åíà ñèëà êàæäîãî ñòåêëà â äèîïòðèÿõ.
Äëÿ ãèïåðìîòðîïîâ íàäî ïîëüçîâàòüñÿ ñîáèðàþùèìè ëèíçàìè, ïðåâðàùàþùèìè ïàðàëëåëüíûå ëó÷è â ñõîäÿùèåñÿ. Ìèîïàì ðàññåèâàþùèå ëèíçà, êîòîðûå äåëàþò ïàðàëëåëüíûå ëó÷è ðàñõîäÿùèìèñÿ. Ñïîñîá îïðåäåëåíèÿ ðåôðàêöèè, îñíîâàííûé íà ïîäáîðå î÷êîâ, äàþùèõ íàèëó÷øåå çðåíèå, íàçûâàåòñÿ ñóáúåêòèâíûì.
Ïîäáîð ñòåêîë è ñóáúåêòèâíîå îïðåäåëåíèå ðåôðàêöèè íà÷èíàåò ñ âûÿñíåíèÿ îñòðîòû çðåíèÿ áîëüíîãî. Çàòåì ê èññëåäóåìîìó ãëàçó (äðóãîé ãëàç çàêðûòûé) ïðèñòàâëÿþò ñíà÷àëà âûïóêëûå ñòåêëà ñ 0,25 Ä, à çàòåì âîãíóòûì ñòåêëîì â 0,25 Ä. Óëó÷øåíèå çðåíèÿ âûïóêëûì ñòåêëîì ñâèäåòåëüñòâóåò î ãèïåðìåòðîïèè, âîãíóòûì î ìèîïèè, îïðåäåëèâ òàêèì îáðàçîì ñïîñîá, íà÷èíàþò ïðèñòàâëÿòü âñå áîëåå ñèëüíûå ñòåêëà äî óëó÷øåíèÿ îñòðîòû çðåíèÿ. Ãèïåðìåòðîïàì íàçíà÷àþò íàèáîëåå ñèëüíûå ñòåêëà, ìèîïàì íàèáîëåå ñëàáûå ñòåêëà èç òåõ, ñ êîòîðûìè äîñòèãàåòñÿ íàèëó÷øàÿ îñòðîòà çðåíèÿ. Ýòî íåîáõîäèìî äëÿ òîãî, ÷òîáû ó ãèïåðìåòðîïîâ ïîëíîñòüþ ðàññëàáèòü àêêîìîäàöèþ, êîòîðàÿ ïðè ýòîì âèäå ðàôðàêöèè ó÷àñòâóåò è ïðè âçãëÿäå âäàëü, à ó ìèîïîâ ïðåäóïðåäèòü âêëþ÷åíèÿ àêêîìîäàöèè, ÷òî âîçìîæíî ïðè ãèïåðêîððåêöèè.
Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ, îñîáåííî ÷àñòî ïðè íåáîëüøèõ è ñðåäíèõ ñòåïåíÿõ àíîìàëèè ðåôðàêöèè, îñòðîòà çðåíèÿ ñ ïîìîùüþ î÷êîâ ìîæåò áûòü äîâåäåíà äî 1,0 Ä.
Ïðè àñòèãìàòèçìå ñôåðè÷åñêèå ñòåêëà íå äàþò äîñòàòî÷íîãî óëó÷øåíèÿ çðåíèÿ. Ïðè àñòèãìàòèçìå ïðåëîìëåííûé ïó÷îê ëó÷åé èìååò ôîðìó íåïðàâèëüíîãî êîíóñà, âñëåäñòâèå òîãî, ÷òî ñâåòîâûå ëó÷è â ðàçëè÷íûõ ñå÷åíèÿõ îïòè÷åñêîé ñèñòåìû ãëàçà ïðåëîìëÿþòñÿ ñ ðàçëè÷íîé ñèëîé.
×àñòî áûâàåò àñòèãìàòè÷íîé íå òîëüêî ðîãîâèöà, íî è õðóñòàëèê.  àñòèãìàòè÷åñêèõ ãëàçàõ åñòü ãëàâíûå ìåðèäèàíû ñ íàèáîëåå ñèëüíîé è íàèáîëåå ñëàáîé ïðåëîìëÿþùåé ñèëîé. Åñëè ïðåëîìëÿþùàÿ ñèëà îäèíàêîâà ïî âñåìó ìåðèäèàíó, òî àñòèãìàòèçì íàçûâàåòñÿ ïðàâèëüíûì, à åñëè íåò íåïðàâèëüíûì.
Àñòèãìàòèçì áûâàåò ïðÿìîé è îáðàòíûé. Ïðè ïðÿìîì àñòèãìàòèçìå áîëåå ñèëüíîé ðåôðàêöèåé îáëàäàåò âåðòèêàëüíûé ãëàâíûé ìåðèäèàí, ïðè îáðàòíîì ãîðèçîíòàëüíûé.
Êðîìå òîãî ðàçëè÷àþò òðè âèäà àñòèãìàòèçìà:
1) ïðîñòîé
àñòèãìàòèçì, êîãäà â îäíîì èç ãëàâíûõ ìåðèäèàíîâ èìååòñÿ ýììåòðîïèÿ, à â äðóãîì ìèîïèÿ (ïðîñòîé ìèîïè÷åñêèé ast) èëè ãèïåðìåòðîïèÿ (ïðîñòîé ãèïåðìåòðîïè÷åñêèé);
2) ñëîæíûé
ast, êîãäà â îáîèõ ãëàâíûõ ìåðèäèàíàõ àìåòðîïèÿ îäèíàêîâîãî âèäà (ñëîæíûé ìèîïè÷åñêèé èëè ãèïåðìåòðîïè÷åñêèé),íî ðàçëè÷íîé ñòåïåíè;
3) ñìåøàííûé
ast, êîãäà â îäíîì èç ãëàâíûõ ìåðèäèàíîâ èìååòñÿ ìèîïèÿ, à â äðóãîì ãèïåðìåòðîïèÿ.
Åñëè ãëàâíûå ìåðèäèàíû ïðîõîäÿò â êîñîì íàïðàâëåíèè, ãîâîðÿò îá àñòèãìàòèçìå ñ êîñûìè îñÿìè. Ïðàâèëüíûé ïðÿìîé ast ñ ðàçíèöåé ïðåëîìëÿþùåé ñèëû â ãëàâíûõ ìåðèäèàíàõ â 0,5 Ä ñ÷èòàåòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêèì, îí íå âûçûâàåò ñóáúåêòèâíûõ æàëîá.
Àñòèãìàòèçì, ïîäîáíî ìèîïèè è ãèïåðìåòðîïèè ÷àùå îïðåäåëÿåòñÿ ìåòîäîì ñêèîñêîïèè, íà ôîíå âûêëþ÷åíèÿ (ïàðàëè÷à) àêêîìîäàöèè, ñ ïîìîùüþ çàêàïûâàíèÿ â êîí-íûé ìåøîê ìåäðèàòèêîâ (àòðîïèí 1%, ãîìîòðîïèí 1%, ñêîïîëîìèí 0,25%) ïî ñòðîãî îïðåäåëåííîé ìåòîäèêå îò 3-õ äî 10 äíåé. Ïîñëå öèêëîïëåíèÿ ïðîèçâîäÿò èññëåäîâàíèå ðåôðàêöèè îòäåëüíî â âåðòèêàëüíîì, ãîðèçîíòàëüíîì è êîñûõ ìåðèäèàíàõ.
Ìåòîä ñêèîñêîïèè: îñâåùàÿ èññëåäóåìûé ãëàç îôòàëüìîëîãîì è íàáëþäàÿ çà êðàñíûì ñå÷åíèåì çðà÷êà, âðàùàþò îôòàëüìîñêîï âíà÷àëå âîêðóã åãî âåðòèêàëüíîé îñè, à çàòåì ãîðèçîíòàëüíîé. Ýòèì äâèæåíèåì ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîÿâëåíèå òåíè â îáëàñòè çðà÷êà, êîòîðàÿ ñëåäóåò çà äâèæåíèåì îôòàëüìîñêîïà èëè ïåðåìåùàåòñÿ â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó. Ïðè èññëåäîâàíèè âîãíóòûì çåðêàëîì îôòàëüìîñêîïà ñ ðàññòîÿíèÿ 1 ì íàïðàâëåíèå äâèæåíèÿ òåíè çàâèñèò îò ðåôðàêöèè. Òàê ïðè ìèîïèè â 1,0 Ä äâèæåíèå òåíè íå îòìå÷àåòñÿ, ïðè áëèçîðóêîñòè áîëåå 1,0 Ä òåíü áóäåò äâèãàòüñÿ â ñòîðîíó, îäíîèìåííóþ ñ äâèæåíèåì îôòàëüìîñêîïà, à ïðè îñòàëüíûõ âèäàõ ðåôðàêöèè (ìèîïèÿ ìåíüøå 1,0 Ä, ãèïåðìåòðîïèÿ è ýììåòðîïèÿ) â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó. Îáðàòíîå èçëîæåííîìó äâèæåíèå òåíè íàáëþäàåòñÿ ïðè èññëåäîâàíèè ïëîñêèì çåðêàëîì.
Äëÿ òîãî, ÷òîáû âûÿñíèòü ñòåïåíü àíîìàëèè ðåôðàêöèè, ñêèîñêîïèþ ïðîäîëæàþò, ïðèñòàâëÿÿ ê ãëàçó áîëüíîãî ñòåêëà ñ âîçðàñòàþùåé ñèëîé äî èñ÷åçíîâåíèÿ äâèæåíèÿ òåíè. Ïîñëåäíåå ñòåêëî, ïðè êîòîðîì ïðåêðàùàåòñÿ äâèæåíèå òåíè, ïîñëå ïîïðàâêè íà 1,0 Ä ïîêàæåò ñòåïåíü áëèçîðóêîñòè èëè ìèîïèè â äèîïòðèÿõ (ïðè ìèîïèè ê ýòîìó ñòåêëó íàäî ïðèáàâèòü 1,0 Ä, ïðè ãèïåðìåòðîïèè âû÷åñòü 1,0 Ä). Òàêèì æå îáðàçîì ìîæíî îïðåäåëèòü àñòèãìàòèçì ñ ïîìîùüþ íåéòðàëèçàöèè òåíè (ñ ïðèñòàâëåíèåì ñòåêîë) â äâóõ âçàèìíî ïåðïåíäèêóëÿðíûõ ìåðèäèàíàõ.
Ïðè àñòèãìàòèçìå ñôåðè÷åñêèå ñòåêëà íå äàþò äîñòàòî÷íîãî óëó÷øåíèÿ çðåíèÿ, â ýòèõ ñëó÷àÿõ äëÿ êîððåêöèè íóæíû ïîëîæèòåëüíûå èëè îòðèöàòåëüíûå öèëèíäðè÷åñêèå ñòåêëà, ïðåäñòàâëÿþùèå ñîáîé îòðåçêè öèëèíäðà è ïðåëîìëÿþò ëó÷è ñâåòà òîëüêî â îäíîì íàïðàâëåíèè. Âòîðîé îïòè÷åñêèé äåÿòåëüíûé ìåðèäèàí îñü öèëèíäðè÷åñêîãî ñòåêëà. Òàêæå ñòåêëà ïðè ïðîñòîì àñòèãìàòèçìå èëè â êîìáèíàöèè ñ ñôåðè÷åñêèìè ñòåêëàìè ïðè ñëîæíîì ast ìîãóò óëó÷øèòü çðåíèå.
Ïîäáîð î÷êîâ äëÿ ÷òåíèÿ èëè ðàáîòû íà áëèçêîì ðàññòîÿíèè
ëèöàì ïîæèëîãî âîçðàñòà. Áîëüíîìó îïðåäåëÿþò îñòðîòó çðåíèÿ, äëÿ êàæäîãî ãëàçà, çàòåì ðåôðàêöèþ ñ ïîìîùüþ êîððåãèðóþùèõ ñòåêîë.
Ãèïåðìåòðîï 1,0 Ä = âîçðàñò (50 ëåò + 2,0 Ä) = 3,0 Ä
Ìèîï 2,0 Ä + âîçðàñòà (50 ëåò + 2,0 Ä) = planum
Åñëè èññëåäóåìûé ïîëüçóåòñÿ ñòåêëàìè äëÿ ïîñòîÿííîãî íîøåíèÿ â 6,0 Ä, òî äëÿ ÷òåíèÿ êîððåêöèÿ óìåíüøàåòñÿ. Ðàññòîÿíèå ìåæäó öåíòðàìè çðà÷êîâ, ÷òîáû îíè ñîâïàäàëè ñ öåíòðàìè ñòåêëà. äëÿ ýòîãî íà ïåðåíîñèöó áîëüíîãî ñòàâÿò ìèëëèìåòðîâóþ ëèíåéêó è èçìåðÿþò îò íàðóæíîãî ëèìáà îäíîãî ãëàçà äî âíóòðåííåãî ëèìáà âòîðîãî ãëàçà.
ñîäåðæàíèå ..
101
102
103 ..
Источник
Что такое сложный миопический астигматизм? Это офтальмологическое заболевание – одновременное сочетание астигматизма и близорукости. Патология объясняется анатомически искривленной формой хрусталика или роговой оболочки. В результате этого одна часть попадающих световых лучей рассеивается, а другая сходится не на сетчатке, а перед ней. Пациент видит окружающие его объекты нечеткими и слегка искаженными. Прямой астигматизм характеризуется нарушением фокусировки на главном меридиане глаза.
Симптомы
К признакам сложного миопического астигматизма относят:
- потерю остроты зрения – объекты, расположенные вдали, видятся нечеткими;
- окружающие предметы могут выглядеть расплывчатыми, искаженными, деформированными;
- в глазах возникает чувство жжения, рези.
По вечерам отмечаются головные боли, усталость глаз, покраснение век.
Астигматизм может присутствовать как на обоих глазах, так и поразить только правый или левый глаз.
Причины возникновения
Выделяют врожденный, т.е. наследственный сложный миопический астигматизм и приобретенный вследствие каких-либо факторов. Причины врожденного астигматизма:
- неравномерное искривление роговой оболочки;
- неправильная форма хрусталика;
- неравномерная сила давления век и глазных мышц на глазное яблоко.
Эти факторы наследуются генетически, из поколения в поколение. Если один или оба родителя страдают от проблем со зрением, рекомендуется показать ребенка окулисту как можно раньше.
Приобретенный в течение жизни астигматизм нередко бывает следствием полученных травм глаза, инфекционных глазных заболеваний.
Степени астигматизма
По результатам обследований выделяют 3 степени астигматизма:
- слабая – до 3 диоптрий. Искажение видимых объектов выражено неярко. Слабая степень одинаково успешно лечится хирургически или исправляется очками и линзами;
- средняя – от 3 до 6 диоптрий. Встречается значительно реже, зрительная функция сильно снижена. Подбор очков не рекомендуется, лучший выход – линзы и хирургическое вмешательство;
- сильная – выше 6 диоптрий. Как правило, сопровождается деструктивными изменениями в роговой оболочке. Корректируется с помощью хирургии.
Точную степень астигматизма можно определить только после проведенных диагностических исследований.
Диагностика
Комплекс исследований для диагностики сложного миопического астигматизма включает в себя:
- проверку остроты зрения с коррекцией. Один глаз пациента закрывается, перед другим устанавливают цилиндрические линзы с разной преломляющей силой. Необходимо установить, какая подойдет больше всего;
- скиаскопию глаза – оценку светового рефлекса на зрачке;
- компьютерную рефрактометрию – исследование клинической рефракции глаз, а именно изучение соотношения преломляющей силы глаза к его продольной оси. Процедура проводится с помощью особого прибора – рефрактометра, ее продолжительность составляет 2-3 минуты. Компьютерную рефрактометрию не проводят при повышенном внутриглазном давлении.
По показаниям может быть проведена биомикроскопия – исследование хрусталика, стекловидного тела, передней камеры глаза, роговицы и радужки, и офтальмоскопия – осмотр глазного дна.
Консервативное лечение сложного миопического астигматизма
К оптимальным методам консервативной коррекции относят подбор и использование очков или контактных линз. Это является необходимостью, если диагностирован астигматизм выше 1 дптр, миопия прогрессирует, и пациент жалуется на стремительное ухудшение зрения.
При подборе линз для очков сочетаются сферические и цилиндрические линзы. Важный нюанс: преломляющая сила цилиндрической линзы должна равняться диагностированной степени астигматизма. К побочным эффектам от ношения очков относят головокружение, резь в глазах. Это характерно для пациентов с сильным астигматизмом.
Второй метод: подбор специальных астигматических линз. Их надевают непосредственно на роговую оболочку глаза. Их принцип действия такой же, как у очков: они правильно преломляют световые лучи и направляют их на сетчатку. Эксплуатация контактных линз требует строгого соблюдения правил гигиены и может повлечь аллергические реакции.
Очки и контактные линзы помогают хорошо видеть только на время их использования. Полностью зрение они не восстанавливают. Для радикального избавления от сложного миопического астигматизма рекомендуется обратиться к хирургии.
Хирургическое лечение
Разрезы при радиальной кератотомии (оранжевые полосы)
В качестве хирургического лечения прибегают к радиальной кератотомии. При помощи специальных инструментов хирург производит надрезы на роговой оболочке. Показатели внутриглазного давления меняются, и роговая оболочка приобретает измененную форму. Как следствие, меняется ее преломляющая функция, и острота зрения приходит в норму. Предварительно пациент проходит обследование, проводится биомикроскопия и компьютерная кератотопография – оценка кривизны роговой оболочки. Радиальная кератотомия противопоказана при миопии высокой степени, воспалительных и онкологических заболеваниях глаз. Операция проводится с использованием местной анестезии. В течение 3-4 дней после вмешательства пациент должен принимать противовоспалительные препараты.
Еще один допустимый метод – фоторефрактивная кератэктомия. С помощью лазерных лучей хирург удаляет поверхностный эпителиальный слой. В результате меняется кривизна роговицы. Фоторефрактивную кератэктомию не рекомендуется проводить пациентам младше 18 лет.
Упражнения для глаз
Выполнение зрительной гимнастики поможет уменьшить проявления заболевания при слабом астигматизме 1 степени. Также упражнения помогают расслабить глазные мышцы и являются хорошей профилактикой офтальмологических заболеваний.
Рекомендуется выполнять следующий комплекс:
- подойти к окну, сфокусировать взгляд на предмете, расположенном за ним, например, на дереве, через 30 секунд сфокусироваться на стекле. Повторить 5 раз;
- зажмурить глаза на 3-4 секунды, широко открыть их и перевести взгляд справа налево и сверху вниз. Повторить 3-4 раза;
- с закрытыми веками повращать глазами по часовой стрелке, а затем против;
- помассировать закрытые веки кончиками пальцев.
Завершать комплекс рекомендуется частым морганием в течение 15-20 секунд.
Особенности течения болезни у беременных и детей
У малышей от периода новорожденности до 11-12 месяцев часто выявляется врожденный астигматизм. Пока его показатели не превышают пределы 0,5-0,75 дптр, его можно считать физиологической нормой, в этом случае исправление не требуется. Ребенок с нарастающим астигматизмом после школьных занятий может предъявлять жалобы на усталость глаз, искаженное видение окружающих объектов. Нередко такие дети при чтении путают похожие между собой буквы.
Сложный миопический астигматизм у беременных может быть косвенным показанием к оперативному родоразрешению. Он не представляет угрозы в течение всей беременности, но в родах способен привести к полной или частичной отслойке сетчатки, что грозит для женщины потерей зрения. Чтобы узнать, возможны ли естественные роды, необходимо провести исследование глазного дна.
Профилактика и прогноз
Чтобы предотвратить возникновение астигматизма, стоит научиться грамотно распределять высокую нагрузку на глаза. Это означает регулярную практику гимнастику для глаз, перерывы при многочасовой работе за компьютером. Также нужно беречь глаза от возможных механических травм, всегда обращаться к врачу при симптомах инфекционных офтальмологических заболеваний: жжении, зуде в глазах, слезоточивости, покраснении и отечности век. Маленькие дети должны в установленный срок посещать плановые осмотры у офтальмолога. Именно на них чаще всего и выявляется заболевание в начальной стадии.
Астигматизм при отсутствии лечебных мер ведет к заметному снижению остроты зрения или косоглазию.
Автор статьи: Клокова Елизавета Викторовна, специалист для сайта glazalik.ru
Делитесь Вашим опытом и мнением в комменатриях.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
