Зубчатая линия сетчатки это

Сетчатка – самая внутренняя оболочка глаза, являющаяся высокодифференцированной нервной тканью, играющей важнейшую роль в обеспечении зрения.

Сетчатка состоит из десяти слоев, содержащих нейроны, кровеносные сосуды и другие структуры. Уникальность строения сетчатки обеспечивает функционирование зрительного анализатора.

Сетчатка имеет две основные функции: центральное и периферическое зрение. Их осуществление обеспечивается специальными рецепторами – палочками и колбочками. Данные рецепторы трансформируют световые лучи в нервные импульсы, которые далее по зрительному тракту передаются в ЦНС. Благодаря центральному зрению человек может четко видеть объекты, расположенные перед ним на различном расстоянии, читать и выполнять работы на близком расстоянии. Благодаря периферическому зрению человек ориентируется в пространстве. Наличие колбочек трех видов, которые воспринимают различной длины световые волны, обеспечивает восприятие цветов, оттенков.

Строение сетчатки

Сетчатка имеет оптическую область, являющуюся светочувствительной. Данная область распространяется до зубчатой линии. Также имеются нефункциональные зоны: ресничная и радужковая, которые содержат лишь два слоя клеток. В ходе эмбрионального развития сетчатка формируется из той же части нервной трубки, которая дает начало центральной нервной системе. Именно поэтому ее характеризуют как вынесенную на периферию часть мозга.

Слои сетчатки:

• внутренняя пограничная мембрана;
• волокна зрительного нерва;
• ганглиозные клетки;
• внутренний плексиформный слой;
• внутренний нуклеарный;
• наружный плексиформный;
• наружный нуклеарный;
• наружная пограничная мембрана;
• слой палочек и колбочек;
• пигментный эпителий.

Основной функцией сетчатки является восприятие света. Это обеспечивается благодаря наличию рецепторов двух типов:

• палочки – около 100-120 миллионов;
• колбочки – около 7 миллионов.

Свое название рецепторы получили благодаря форме.

Существует три вида колбочек, которые содержат по одному пигменту – красный, зеленый, сине-голубой. Именно благодаря этим рецепторам человек различает цвет.

Палочки имеют в составе пигмент родопсин, поглощающий красные лучи спектра. В ночное время преимущественно функционируют палочки, днем – колбочки, в сумерках все фоторецепторы на определенном уровне активны.

Фоторецепторы в различных областях сетчатки распределены неравномерно. Центральная зона сетчатки (фовеа) – это область наибольшей плотности колбочек. Плотность расположения колбочек к периферическим отделам уменьшается. В то же время центральная область не содержит палочек, их наибольшая плотность вокруг центральной зоны, а к периферии плотность несколько уменьшается.

Зрение представляет собой очень сложный процесс, являющийся результатом сочетания возникающих в фоторецепторах реакций под воздействием световых лучей, передачи нервных импульсов в биполярные, ганглиозные нервные клетки, по волокнам зрительного нерва, а также обработки полученной информации в коре головного мозга.

Чем меньше фоторецепторов соединено с последующей за ними биполярной клеткой и далее с ганглиозной клеткой, тем выше зрительная разрешающая способность. В центральной зоне сетчатки (фовеа) одна колбочка соединяется с двумя ганглиозными клетками, в отличие от этого в периферических зонах множество рецепторных клеток соединены с небольшим количеством биполярных клеток, малым количеством ганглиозных клеток, передающих импульсы по аксонам в головной мозг. Следовательно, область макулы, где концентрация колбочек высокая, характеризуется качественным зрением, при этом палочки периферических отделов обеспечивают периферическое зрение, менее четкое.

Сетчатка содержит два типа нервных клеток:

• горизонтальные – располагаются в наружном плексиформном слое;
• амакриновые – находятся во внутреннем плексиформном слое.

Эти два типа нейронов обеспечивают взаимосвязь между всеми нервными клетками сетчатки.

В медиальной половине сетчатки (ближе к носу) приблизительно в 4 миллиметрах от центральной зоны расположен диск зрительного нерва. Эта область полностью лишена светочувствительных рецепторов, поэтому в месте ее проекции в поле зрения определяется слепая зона.

Сетчатка имеет разную толщину на различных участках. Наиболее тонкая часть сетчатки находится в центральной зоне – фовеа, которая обеспечивает наиболее четкое зрение, самая толстая часть – в зоне диска зрительного нерва.

Сетчатка прилежит к сосудистой оболочке и прочно крепится к ней только вдоль зубчатой линии, по периферии макулярной области и вокруг зрительного нерва. Все остальные области характеризуются рыхлым соединением сетчатки и сосудистой оболочки, и в этих зонах наиболее вероятна отслойка сетчатки.

Трофика сетчатки обеспечивается за счет двух источников: внутренние шесть слоев получают питание из системы центральной артерии сетчатки, наружные четыре – непосредственно из сосудистой оболочки (ее хориокапиллярного слоя). Сетчатка не имеет чувствительных нервных окончаний, поэтому патологические процессы сетчатки не сопровождаются болью.

Видео о строении сетчатки глаза

Диагностика патологии сетчатки

Для исследования функционального состояния сетчатки и ее структуры применяются следующие методы:

• визометрия (исследование остроты зрения);
• диагностика цветоощущения, цветовых порогов;
• более тонкой методикой исследования макулярной области является определение контрастной чувствительности;
• периметрия – исследование полей зрения с целью выявления выпадений;
• офтальмоскопия;
• электрофизиологические диагностические методы;
• с целью определения структурных изменений сетчатки применяется оптическая когерентная томография (ОКТ);
• диагностика сосудистых изменений проводится путем флюоресцентной ангиографии;
• для регистрации изменений глазного дна с целью их контроля в динамике используется фотографирование глазного дна.

Симптомы поражения сетчатки

При повреждении сетчатки основным симптомом является снижение остроты зрения. Локализация очага поражения в центральной зоне сетчатки характеризуется существенным снижением зрения, возможна полная его потеря. Поражение периферических отделов может протекать без ухудшения зрения, что усложняет своевременную диагностику. Длительно такие заболевания могут протекать бессимптомно, часто выявляются только при диагностике периферического зрения. Обширное поражение периферического отдела сетчатки сопровождается выпадением участка поля зрения, снижением ориентировки при плохой освещенности (гемералопия), изменением цветовосприятия. Отслойка сетчатки характеризуется появлением вспышек и молний в глазу, искажений зрения. Частой жалобой также является появление черных точек, пелены перед глазами.

Болезни сетчатки

Заболевания сетчатки могут иметь врожденный или приобретенный характер.

Врожденные заболевания:

• колобома сетчатки;
• миелиновые волокна сетчатки;
• альбинотическое глазное дно.

Приобретенные заболевания сетчатки:

• воспалительные процессы (ретиниты);
• ретиношизис;
• отслойка сетчатки;
• патология кровотока в сосудах сетчатки;
• берлиновское помутнение сетчатки (вследствие травмы);
• ретинопатия – повреждение сетчатки при общих заболеваниях (артериальной гипертензии, сахарном диабете, заболеваниях крови);
• очаговая пигментация сетчатки;
• кровоизлияния (интраретинальные, преретинальные, субретинальные);
• опухоли сетчатки;
• факоматозы.

    Все оболочки и структуры глаза имеют определенное значение в ходе оперативных вмешательств на сетчатке и стекловидном теле. Но чаще всего хирург имеет дело со склерой, хориоидеей, сетчаткой и стекловидным телом. Их анатомию, особенности строения необходимо постоянно учитывать в ходе операции.

    Склера

Склера вместе с роговицей составляет фиброзную оболочку, определяющую форму и размер глазного яблока. Она начинается от лимба и заканчивается у зрительного нерва. Основу склеры составляют коллагеновые волокна. По толщине склеру принято делить на три части: наружную эписклеру, собственно склеру и внутреннюю бурую пластину (lamina fusca). Эписклера отличается от собственно склеры более тонкими и рыхло расположенными коллагеновыми волокнами, содержит сосуды и связана эластичными пластинами с теноновой капсулой. Внутренний слой — бурая пластина — имеет в своем составе достаточно много эластичных волокон и хроматофоров — клеток, содержащих пигмент. Толщина склеры неравномерна, наиболее толстая она у заднего полюса глаза вблизи от зрительного нерва (1,0 мм). В переднем отделе, до линии прикрепления прямых мышц, толщина склеры равна 0,8 мм, а в области экватора — 0,6 мм. Наиболее тонкие (0,3 мм) участки склеры расположены под прямыми глазодвигательными мышцами непосредственно кзади от места их прикрепления (рис. 1.1). Расстояние от лимба, на котором прямые мышцы крепятся к склере, колеблется от 5,5 до 7,7 мм. Ближе всего к лимбу Хирургическая анатомия прикрепляется внутренняя прямая мышца, дальше всего — верхняя(рис. 1.2). Косые мышцы крепятся к глазному яблоку в области экватора, места их крепления частично закрыты верхней и нижней прямыми мышцами (рис. 1.3). В области экватора через склеру проходят вортикозные вены, начинаясь расширениями-ампулами, они идут изнутри кнаружи, спереди назад. Обычно в каждом квадранте имеется одна вортикозная вена, но могут быть и две. От заднего полюса глазного яблока отходит зрительный нерв, его диаметр вместе с оболочками около 3 мм. Слева и справа от зрительного нерва на расстоянии примерно 2 мм располагаются места входа длинных задних цилиарных артерий и нервов (рис. 1.4).

    Хориоидея

Собственно сосудистая оболочка — хориоидея — расположена между склерой и сетчаткой. Кпереди хориоидея переходит в плоскую часть цилиарного тела, сзади заканчивается у диска зрительного нерва (ДЗН), где она прочно крепится к оболочкам. Хориоидея достаточно прочно связана со склерой также в местах выхода вортикозных вен. Толщина хориоидеи в зависимости от кровенаполнения колеблется от 0,2 до 0,4 мм. В ней различают 3 слоя: прилежащий к склере слой крупных сосудов, слой средних сосудов и контактирующий с сетчаткой хориокапиллярный слой.

    Сосудистая оболочка достаточно хорошо видна через прозрачную сетчатку при офталь москопии. Рисунок хориоидеи определяется степенью пигментации и выраженностью хориокапиллярного слоя; в центре, где более мощный слой сосудов, он монотонный. Более четко определяется рисунок сосудистой оболочки на периферии глазного дна. Общая картина, видимая при офтальмоскопии, определяется многими факторами, у лиц пожилого возраста, миопов и блондинов хориоидея становится более светлой. При этом часто видны крупные сосуды наружного слоя, хорошо различимые ампулы вортикозных вен, длинные и короткие цилиарные артерии и нервы.

    От зоны расположения вортикозных вен хориоидею принято делить на центральную и периферическую. Венозная кровь, собираясь из вен хориоидеи в ампулы, выходит из глаза по вортикозным венам.

    Цилиарные артерии и нервы проходят в горизонтальном меридиане и хорошо определяются в виде узкой светлой спицеобразной полоски. Часто на периферии, особенно в вертикальных меридианах, можно обнаружить короткие цилиарные нервы и артерии в виде тонких беловатых полосок, идущих радиально от зубчатой линии по направлению к центру (рис. 1.5).

    Сетчатка

Внутренняя оболочка глаза — сетчатка — вплотную прилежит к хориокапиллярному слою сосудистой оболочки. Изнутри к ней прилежит стекловидное тело (СТ). Сетчатка распространяется от ДЗН до зубчатой линии, где переходит в слой эпителиальных клеток, выстилающих плоскую часть цилиарного тела (рис. 1.6).

    В центре сетчатой оболочки расположено желтое пятно (macula lutea). В центре этого образования находится углубление — центральная ямка (fovea centralis). Она имеет слегка овальную форму и размер 2,0х2,9 мм. В центре этой зоны располагается маленькое дополнительное углубление — фовеола (foveola). Толщина сетчатки различна в разных отделах: у края ДЗН — 0,4-0,5 мм, в области фовеолы — 0,07-0,08 мм, у зубчатой линии — 0,14 мм.

    В 4 мм от фовеолы в назальную сторону расположен ДЗН. Он представляет собой овальное бледно-розовое пятно размером 1,5х1,8 мм с четкими границами. ДЗН образован нервными волокнами сетчатки, а именно аксонами ганглиозных клеток. Через ДЗН в глаз входит центральная артерия сетчатки и выходит центральная вена. Вена выглядит более темной и более толстой, чем артерия, соотношения их диаметров — 2:3.

    Сосуды сетчатки, окружающие макулярную область, называются сосудистыми аркадами. В этой зоне проходит макулопапиллярный пучок — нервные волокна, идущие от макулы к ДЗН и имеющие очень большое функциональное значение [66]. Любые патологические процессы в макулярной зоне и в области макулопапиллярного пучка приводят к резкому снижению остроты зрения (рис. 1.5).

    Стекловидное тело

Внутри глазное яблоко заполнено стекловидным телом, которое представляет собой гель, образованный тонкими коллагеновыми волокнами. Переплетаясь между собой, эти волокна формируют пространственную сеть, в ячейках которой в большом количестве содержатся крупные (0,2-0,5 мкм в диаметре) молекулы гиалуроновой кислоты (рис. 1.7). Гиалуроновая кислота способна хорошо удерживать воду, благодаря этому вода составляет до 99,68% объема СТ. Пристеночные кортикальные слои — кортекс СТ — имеют более густую консистенцию по сравнению с центральными, коллагеновые фибриллы расположены здесь более плотно. На границе СТ они соединены настолько компактно, что образуют пластину — гиалоидную мембрану [31, 212].

    В нормальном глазу гиалоидная мембрана плотно прилежит к внутренней пограничной мембране (ВПМ) сетчатки. В области зубчатой линии коллагеновые волокна располагаются наиболее плотно и тесно связаны с оболочками глаза, с цилиарным эпителием и сетчаткой. Эта зона обозначается как основание СТ. Передняя граница его располагается на 2,0 мм вперед от зубчатой линии, задняя — на 2 мм назад. Таким образом, ширина основания СТ около 4,0 мм. Гиалоидная мембрана делится основанием СТ на переднюю и заднюю (ПГМ и ЗГМ) (рис. 1.8).

    ЗГМ имеет несколько участков, где она адгезивно связана с сетчаткой. Прежде всего, это граница ДЗН и макулярная зона. Как правило, связь эта не очень прочная, и гиалоидная мембрана может достаточно легко отслаиваться, но бывают случаи и прочной адгезии, приводящей иногда к разрывам сетчатки.

    В некоторых случаях ЗГМ может быть спаяна с сетчаткой в области прохождения крупных сосудов, а также в некоторых участках экваториальной зоны. Обычно сетчатка бывает спаяна с СТ в зонах ее дегенерации, в области рубцов, хориоретинальных очагов. Все зоны сращения ЗГМ с сетчаткой потенциально опасны, поскольку именно в этих местах могут образовываться разрывы [97, 204].

С возрастом в СТ происходят значительные изменения. В основе этих изменений лежит нарушение связи гиалуроновой кислоты с коллагеновыми фибриллами. Потеря гиалуроновой кислоты приводит к уменьшению связанной с СТ воды. В результате СТ, с одной стороны, разжижается — синхазис, а с другой — происходит уплотнение коллагеновых волокон — синерезис. Разжижение начинается в центральных отделах СТ, постепенно распространяясь на периферию, включая и кортикальные слои. Не наблюдается разжижения лишь в основании СТ. Одновременно с разжижением наблюдается и процесс уплотнения, аккумуляции коллагеновых волокон. Это приводит к уменьшению объема оформленного СТ, в результате чего ЗГМ отслаивается, между ней и сетчаткой образуется полость, заполненная водянистой влагой, происходит задняя отслойка СТ (ЗОСТ), иногда может отслаиваться и ПГМ — возникает передняя отслойка СТ [38].

    Начинаясь у заднего полюса, ЗОСТ постепенно распространяется вперед и может доходить до экватора. Процесс этот протекает постепенно и обычно бессимптомно. Иногда больные предъявляют жалобы на появление плавающих помутнений в виде «сетки», «кольца», «овала». В отслоившейся ЗГМ можно обнаружить округлое отверстие — место, где она соединялась с ДЗН (кольцо Вейса). Заметного снижения остроты зрения при ЗОСТ обычно не происходит.

    Различают полную ЗОСТ, когда гиалоидная мембрана отходит равномерно по всей поверхности, и частичную, когда сохраняется в местах адгезии связь мембраны с сетчаткой. Частичная ЗОСТ более опасна, так как в местах прочной адгезии может происходить разрыв сетчатки [177].

    С анатомо-топографической точки зрения в витреоретинальном контексте представляется целесообразным условно выделить три части:

    1) переднюю треть, включающую передние отделы СТ и ограниченную передней стенкой витреальной полости, к которой относится задняя капсула хрусталика, цинновы связки и цилиарное тело;

    2) среднюю треть, включающую средние отделы СТ и ограниченную боковыми стенками витреальной полости, которые анатомически соответствуют зоне экватора и зубчатой линии глазного яблока;

    3) заднюю треть, включающую задние отделы стекловидного тела и ограниченную задней стенкой витреальной полости с вершиной в области желтого пятна, которая включает в себя ДЗН, макулярную зону и окружающую их область сетчатки с сосудистыми аркадами (рис. 1.9).