Живой человек может быть донором роговицы

В разные временные периоды в разных странах мира, в зависимости от имеющихся нормативно‑правовой и законодательной баз, вопрос дефицита донорского материала всегда стоял остро и приобретал выраженный акцентуированный характер. В Российской Федерации сейчас это проблема номер один. И не даром в рамках трансплантологии под эгидой Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов проводятся ежегодные конференции под названием «Донорство — ключевая проблема трансплантологии ХХI века». Это касается не только донорства органов, но и донорства тканей, в том числе кадаверных ровиц для кератопластики.

Операции по пересадке роговицы входят в обязательный перечень хирургических мероприятий по реабилитации слепых и слабовидящих.

По данным зав. отделением клинической и социальной офтальмологии ЦНИИ экспертизы трудоспособности профессора Е.С. Либман и ее школы, в Российской Федерации на 2010 г. насчитывалось около 500 тыс. инвалидов по зрению. По данным исследований генерального директора ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» Х.П. Тахчиди, которые были сделаны по филиалам МНТК «МГ», офтальмологическим клиникам и областным больницам, ежегодно около17 тысяч больных состоят на Листах ожидания донорских роговиц.

Прежде всего, следует вспомнить о том, что бывший Советский Союз имел неоспоримый мировой приоритет по пересадкам трупных донорских роговиц, что было связано с именем академика В.П. Филатова — основателя всемирно известного Института Света&nbsp— Одесского НИИ глазных болезней и тканевой терапии. В 1937 году, благодаря усилиям академика Филатова, было принято Постановление Совнаркома, получившее название «Филатовский декрет». Лейтмотивом декрета была такая мысль: «Тела граждан после смерти становятся собственностью государства и могут использоваться в интересах науки и медицины».

В 1954 г. Министерствами здравоохранения СССР и РСФСР были выпущены приказы, которые, по сути, подтвердили Филатовский декрет о беспрепятственном заборе трупного донорского материала для проведения трансплантационных операций.

Таким образом, до начала 1990‑х годов система трансплантологической службы в бывшем Советском союзе не строилась на принципах биомедицинской этики, правого поля и международных конвенций. В 1990 г. Советский Союз стал новой страной —Российской Федерацией. Возникла проблема создания новой законодательной и нормативно‑правовой основы трансплантологии. В этой связи возникла необходимость в разработке и издании первого в России Закона о трансплантации органов и тканей с учетом этических критериев, предложенных для всех стран Всемирной организацией здравоохранения, а именно:

• Обладает ли смерть этическим смыслом?

• Можно ли говорить о сохранении права человека на свое тело после смерти?

• Каков морально‑этический статус умершего человека?

• Морально ли продление жизни одних людей за счет других?

• Возможно ли научно обоснованное донорство?

Этические критерии донорства были необходимы, прежде всего, для того, чтобы впервые в Российской трансплантологии ввести институт презумпции (от лат. praesumptio — предположение)&nbsp— предполагаемого согласия или несогласия скончавшегося или его родственников на забор и трансплантацию его органов и тканей.

В мировой трансплантологии существует два понятия презумпции — «предполагаемое согласие», когда на момент смерти потенциальный донор не заявил своего несогласия отдать части своего тела для лечебных целей или для науки, и «предполагаемое несогласие», когда еще при жизни будущий донор письменно подтверждает свое согласие на изъятие и пересадку своих тканей и органов после смерти. Вторая модель презумпции трупного донорства&nbsp— «испрошенного согласия», легитимизирована в США и ряде стран Европейского Союза. В Российской Федерации с 1992 г. законодательно была введена первая модель донорства&nbsp— «неиспрошенного согласия».

Таким образом, в 1992 г. в России впервые появился новый Федеральный закон о трансплантации органов и тканей человека, который не отменил возможность беспрепятственного забора трупных тканей и органов человека для трансплантации. Но в 1996 г. Государственной Думой был принят новый Федеральный закон&nbsp— «О погребении и похоронном деле», согласно которому в разрез с законом РФ о трансплантации была введена в легитимное поле вторая модель трупного донорства&nbsp— «испрошенного согласия». То есть требовалось при жизни спрашивать человека или его родственников (если он уже умер) о согласии на то, чтобы его части тела были посмертно использованы в лечебных или научных целях. В результате возникшего противоречия с 1996 по 2000 гг. в Российской Федерации значительно сократились операции по трансплантации трупных тканей и органов.

В 2000 г. на V съезде Общества офтальмологов России по предложению академика С.Н.Федорова была принята резолюция о недопустимом положении с трупным донорством роговиц, сложившемся в нашей стране за последние 5 лет, направленная в Государственную Думу, Совет Министров и Министерство здравоохранения. В том же году состоялось новое прочтение этого закона в Государственной Думе, которое оставило без изменений презумпцию согласия, а президент страны В.В.Путин утвердил новое прочтение этого Закона.

В 2001 г., в целях урегулирования законодательных и нормативно‑правовых основ донорства, Министерством здравоохранения был издан приказ «Об утверждении перечня органов человека — объектов трансплантации и перечня учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию органов». Как видно из названия приказа, в нем ни слова не было сказано о донорских тканях. Поэтому до 2007 г. все действия по забору и пересадке трупных донорских тканей, в том числе роговиц, признавались генеральной прокуратурой нелегитимными. При этом большинство судебно‑медицинских экспертов в категоричной форме отказывались осуществлять забор донорского материала, а хирурги осуществляли пересадки трупных донорских тканей незаконно.

И, наконец, в 2007 г. по инициативе генерального директора ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» профессора Х.П.Тахчиди, директора ГУ НИИ глазных болезней РАМН члена‑корреспондента РАМН С.Э.Аветисова, директора ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» профессора В.В. Нероева, директора ФНЦ трансплантологии и искусственных органов члена‑корреспондента РАМН С.В. Готье был издан приказ Минздравсоцразвития России и РАМН № 357/49 «Об утверждении Перечня органов и (или) тканей человека&nbsp— объектов трансплантации, Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека».

Согласно Приказу, офтальмологические учреждения РФ в настоящее время имеют право:

• Осуществлять забор, заготовку и транспортировку глазных яблок у доноров‑трупов для трансплантации роговицы;

• Осуществлять трансплантацию трупной роговицы человека;

• Лицензировать медицинскую деятельность в части забора, заготовки, транспортировки и трансплантации трупных тканей и органов человека.

Также нами был проведен анализ, как за последние 10 лет законодательная и нормативно‑правовая базы повлияли на количество выполняемых трансплантаций донорских роговиц по офтальмологическим учреждениям Москвы.

Анализ поступления донорского материала для пересадки роговицы в офтальмологические клиники Москвы

Оказалось, что в связи с изданием Министерством здравоохранения Приказа «Об утверждении перечня органов человека — объектов трансплантации и перечня учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию органов» с 2001 по 2006 гг. количество поступлений трупных донорских роговиц сократилось почти в два раза, а с 2007 по 2008 гг. — почти в четыре раза. И такое падение трансплантационных показателей, вопреки изданию «полного» Приказа Минздравсоцразвития России и РАМН № 357/49, было связано с прежним нежеланием судебно‑медицинских экспертов осуществлять забор трупных тканей и органов человека для трансплантации.

Судебные медики объяснили эту ситуацию следующим образом: «Изъятие глазных яблок у трупа сопровождается высоким риском возникновения конфликтных ситуаций с родственниками и близкими покойного, получение разрешения от которых, в отдельных случаях, связано с опасностью для жизни и здоровья сотрудников моргов. При этом правовая защищенность лиц, обеспечивающих аутопсию трупных глаз человека для трансплантации роговицы, во всех законодательных актах и ведомственных приказах совершенно не отражена. В этой связи ни департаменты здравоохранения, ни руководство Бюро судебно‑медицинской экспертизы не в праве официально обязать сотрудников танатологических отделений производить изъятие глазных яблок у трупов для трансплантации роговиц, а судебные медики могут осуществлять этот вид деятельности только по собственной инициативе.»

Корректный выход из сложившейся ситуации, по нашему мнению, должен быть найден путем издания отдельного приказа Минздравсоцразвития России, в котором были бы учтены интересы трансплантологов и узких специалистов, в том числе офтальмологов, занимающихся трансплантацией тканей, а судебные медики были бы обязаны осуществлять этот вид деятельности.

После нашего выступления в феврале 2010 г. на Коллегии Минздравсоцразвития России по проблеме «Судебно‑медицинская экспертиза», уже в мае 2010 г. был издан приказ «Об утверждении порядка организации и производства судебно‑медицинских экспертиз в государственных судебно‑экспертных учреждениях Российской Федерации», в п. 50 которого сказано, что в обязанности Бюро судебно‑медицинской экспертизы вменяется изъятие трупных тканей и органов для трансплантации по требованиям ЛПУ, лицензированных в этой области.

Противоречие между двумя законами РФ до сих пор не разрешено, несмотря на решение Конституционного суда и другие согласовательные документы. В мае 2011 г. Государственная Дума провела первое чтение проекта Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п. 44 которого в очередной раз утверждает первую модель презумпции донорства&nbsp— «предполагаемого согласия», и таким образом устраняет противоречия между двумя законами РФ&nbsp— «О трансплантации органов и тканей человека» и «О погребении и похоронном деле». Офтальмологам и трансплантологам остается только надеяться на скорейшее принятие данного Закона и его утверждение президентом страны Д.А. Медведевым.

Копірайт зображення
Getty

Image caption

Роговица является одним из наиболее простых для пересадки органов, поскольку не требует совместимости между донором и пациентом

Чтобы восстановить зрение, врачам зачастую приходиться пересаживать от умерших доноров роговицу — прозрачную «крышечку» зрачка и радужной оболочки.

Дефицит этого донорского органа наблюдается во всем мире, но одна страна — Шри-Ланка — делает все возможное, чтобы удовлетворить этот спрос, не ожидая вознаграждения — по крайней мере, в этой жизни.

Правый глаз Парамона Малингама прикрыт повязкой. На левом проступают слезы. Это слезы облегчения, ведь этому пациенту чрезвычайно повезло.

«Я думал, что оставшуюся часть жизни проживу с одним глазом», — говорит он.

Тринадцать лет назад Малингам, владелец небольшого магазина из центральной части Шри-Ланки, повредил глаз стальной проволокой, а в прошлом году — травмировал тот же глаз опилком. После двух несчастных случаев новая роговица от донора сохранила ему зрение.

Роговица — прозрачная часть глазного яблока, которая должна пропускать свет далее, к сетчатке глаза и помогает фокусировать на сетчатке изображение.

Image caption

Парамону Малингаму повезло: ему заменили роговицу

Если в результате травмы или болезни она повреждается, зрение человека ухудшается, порой до полной слепоты.

Единственным решением проблемы часто является трансплантация, однако во многих странах донорских роговиц не хватает. Ситуация осложняется еще и тем, что роговица имеет ограниченный срок хранения: одни сутки.

Роговицу необходимо взять в течение двух часов после смерти донора и пересадить пациенту приблизительно в месячный срок.

Малингам ждал новую роговицу четыре дня, а сейчас идет на поправку в главной офтальмологической клинике города Коломбо, столице Шри-Ланки.

«После операции я как будто заново родился на свет», — говорит он.

За соседней дверью студентка Вишвани Пасади готовится к иной форме повторного рождения — заполняет формуляр Национального глазного банка, соглашаясь стать донором глаз после своей смерти.

Как и большая часть сингальцев — которые составляют 75% населения Шри-Ланки — Пасади исповедует буддизм. Она верит в круговорот рождения и смерти, реинкарнацию и считает это пожертвование надежной инвестиций в свое будущее.

«Если я пожертвую глаза в этой жизни, — говорит она, — то в следующей я буду лучше видеть».

Также поступил и бухгалтер Прити Кахлеватте.

Image caption

В руках у Вишвани Пасади сертификат Национального глазного банка

«Все хорошее, что мы делаем в этой жизни, возвращается к нам в следующей, — объясняет она. — Когда другим что-то нужно, лучше поделиться. Человек может работать без ног или даже без рук. Но что можно сделать без глаз?»

По данным Общества глазного тканевого донорства — некоммерческой организации, основанной в 1961 году молодым врачом Хадсоном Сильва, каждый пятый ланкиец заявил о желании стать донором роговицы. В их число не входят те, кто, как Пасади, заполнил форму Национального глазного банка, отдельного учреждения, открывшегося пять лет назад.

«У меня такое ощущение, что я подписал сертификат каждому гражданину Шри-Ланки», — говорит доктор Шири Кассим, главврач Общества глазного тканевого донорства. В его обязанности входит подписывать памятный документ, который вручают донорам или их семьям.

Готовность ланкийцев делиться роговицей с другими свидетельствует о том, что их страна уже длительное время собирает урожай, который превышает свои внутренние потребности, и может поставлять излишки в другие страны.

Ныне покойный Хадсон Сильва впервые сделал это в 1964 году, упаковав несколько глаз в заполненный льдом термос, обычно используемый для чая, и взяв его с собой в ручной клади на рейс до Сингапура.

В 2014 году его общество экспортировало 2551 роговицу, из них 1000 в Китай, 850 в Пакистан, 250 в Таиланд и 50 в Японию.

Image caption

Доктор Кассим подписывает каждый выдаваемый донорам и их семьям сертификат

Столь выдающимся развитием глазного донорства Шри-Ланка в значительной степени обязана энтузиазму Сильва. Он начал призывать к этому еще в студенческие годы, когда в соавторстве с женой и матерью опубликовал статью в газете, агитируя ланкийцев «вернуть к жизни мертвые глаза».

Это было в 1958 году, а уже в следующем году прибыли первые поступления, которые он хранил дома в холодильнике «рядом с яйцами и маслом».

В 1960 году умерла его мать, и, как рассказывают, Сильва покорил свою нации, пересадив ее роговицы бедному фермеру и вернув ему зрение.

Буддистские монахи также сыграли определенную роль в популяризации донорства, называя его актом отдачи или «даной», что поможет им иметь лучшую жизнь после смерти.

Преподобный Кирибатгода Гнанананда Тхеро, основавший в Шри-Ланке буддистский монастырь Магамевнава, рассказал мне одну из «джатак» (рассказы о былых существованиях Будды. — Ред.)

«В прошлой жизни Будда стал царем. Однажды к царскому дворцу пришел слепой нищий. «Царь, отдай мне свои глаза!»- умолял он. И Будда решил отдать ему глаза».

Хирург Будды удалил его глаза и пересадил их нищему, вернув ему зрение.

Image caption

Роговица почти не подвержена старению: имел место случай, когда десятилетнему мальчику пожертвовал свою роговицу 86-летний буддийский монах

«Подобные истории передаются из поколения в поколение. Поэтому нам легко жертвовать свои органы другим людям», — говорит Тхеро.

Сам он уже отдал свою почку женщине с почечной болезнью.

В сертификатах, выдаваемых Обществом глазного тканевого донорства, есть прямая ссылка на буддистское учение: «Пусть у донора будет хорошее перерождение».

Впрочем, представители других религий также дарят и принимают в дар роговицы.

В мусульманских странах запрещено нарушать целостность человеческого тела до или после смерти, поэтому среди крупнейших импортеров ланкийских роговиц — Пакистан и Египет. Малайзия, Нигерия и Судан также фигурируют в списке из более чем 50 стран-получателей.

Роговица — один из наиболее легких для трансплантации органов, поскольку не требует совместимости между донором и пациентом. Это ткань, которая не требует крови и берет кислород непосредственно из воздуха.

Она также почти не подвержена процессам старения — роговицу пожилого человека можно пересадить более молодому. Если донору свыше 80 лет, это увеличивает шансы того, что его роговица окажется непригодной для трансплантации, впрочем существует прецедент, когда девятилетний мальчик из Иордании получил роговицу 86-летнего буддистского монаха.

Несмотря на это по крайней мере в Великобритании, доноры зачастую исключают роговицу из перечня органов, которые они готовы пожертвовать: это делают 11% доноров, тогда как, например, почки отказываются отдать менее 1%.

«Я буквально представляю, как кто-то вынимает у меня глаза, и меня берут сомнения», — говорит лондонец Дженай Саид, помощник видеооператора на киностудии.

«Глаза — один из важнейших каналов общения между людьми. Это что-то очень личное», — добавляет он.

Вероятно, это одна из причин, почему в Британии не хватает роговиц, по данным Национального центра исследования глаза в Бристоле.

Впрочем, в стране нет общенационального списка ожидания трансплантации роговицы, в отличие от других органов, и поэтому трудно сказать, насколько большой этот дефицит.

Копірайт зображення
Getty

Image caption

Роговица Джулиуса Джаявардене (президента Шри-Ланки в 1978-1989 гг.) была разделена на две части и пересажена двум пациентам в Японии; как минимум два бывших премьер-министра также стали глазными донорами

Великобритания обычно импортирует роговицы из других европейских стран или из США (еще один крупный экспортер), поскольку схожие стандарты качества и безопасности упрощает процесс закупки.

«Это не значит, что глазной банк Шри-Ланки не соблюдает стандарты качества, — отмечает Джон Армитедж из британского глазного банка. — Это скорее вопрос аудита: британский глазной банк должен досконально изучить организационные процессы банка-экспортера и убедиться, что они соответствуют британским нормам».

Возможно, кто-то удивится, но изъятие глаза у умершего не мешает проведению похорон с открытым гробом.

В похоронное бюро Джаяратне в городе Коломбо ежемесячно поступает около шести тел без глаз.

«Бальзамировщики берут два ватных шарика, которые соответствуют размеру глаз, — объясняет директор бюро Гасанга Джаяратне, — пропитывают их бальзамический жидкостью, вставляют в глазницы и закрывают глаза, фиксируя веки специальным клеем».

Это дает семье возможность еще раз увидеть дорогого человека перед тем, как проводить его в следующую жизнь.

Роговица и слепота — факты и цифры

• По данным ВОЗ, 4% 39 миллионов слепых в мире страдают от помутнения роговицы, еще 3% — от трахомы, бактериальной инфекции, которая приводит к повреждению роговицы.

• Катаракту и глаукому называют главной причиной потери зрения, а трахому — основной причиной предотвратимой слепоты.

• Наиболее распространенные причины пересадки роговицы (кератопластики) в Шри-Ланке — это воспаление роговицы в результате инфекционных заболеваний (иногда осложняются язвами — инфекционный кератит) и кератоконус — заболевание, при котором роговица сильно утончается и искривляется.

• До 1956 года Шри-Ланка брала роговицы у казненных заключенных. Затем смертную казнь временно отменили, а в 1959 году возобновили, но с 1976 года не было ни одного случая казни.

• В Великобритании наиболее распространенная причина трансплантации роговицы — состояние, свойственное преимущественно пожилым людям и известное как «дистрофия Фукса», когда роговица отекает и мутнеет. Впрочем, кератоконус — также распространенная проблема, однако среди молодых пациентов.

Репортаж подготовлен благодаря гранту Пулитцеровского центра кризисной журналистики

Фотографии Росса Велтона, если не указано иное