Засветы центральной ямки сетчатки
Плеоптика– система методов, направленная на лечение амблиопии.
Плеоптические методы лечения амблиопии: окклюзия, пенализация, локальный засвет макулы по Аветисову, метод отрицательных последовательных образов Кюпперса на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, метод Кемпбелла, основанный на тренировке контрастной чувствительности и используемый в модифиации В.М. Чередниченко с соавт. на приборе «Иллюзион», рефлексотерапия, занятия на локализаторе корректоре (и других приборах этого типа).
Комплексное лечение детей с амблиопией включает в себя также организацию жизненного режима детей с учетом зрительных нагрузок, лечение сопутствующих заболеваний, общеоздоровительные мероприятия.
Одним из традиционных и основных методов плеоптического лечения является прямая окклюзия – выключение здорового глаза. Это создает условия для фиксации косящим глазом, подключения его к активной деятельности. Используют специальные пластиковые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, или самодельные мягкие шторки, занавески. Режим окклюзии определяется врачом. Окклюзию (полную или полупрозрачную) назначают на весь день (снимают ночью), на несколько часов в день, через день – в зависимости от степени снижения остроты зрения.
Иногда при длительном выключении острота зрения ведущего глаза начинает снижаться. В таких случаях целесообразно перейти к попеременной окклюзии. Например, 6 дней выключать ведущий глаз и 1 день амблиопичный или, соответственно, 5 дней и 2 дня и т. д. У части больных, несмотря па значительное повышение остроты зрения амблиопичногоглаза и даже на получение равной остроты зрения обоих глаз, косоглазие остается монолатеральным, и зрение косящего глаза после прекращения окклюзии постепенно вновь ухудшается. Таким больным целесообразно периодически повторять окклюзионное лечение, чтобы сохранить высокое зрение до 4—6 летнего возраста, когда в комплекс лечения косоглазия можно ввести дополнительные приемы (ортоптические упражнения, операция).
Основное назначение прямой окклюзии — снизить форменное зрение лучше видящего глаза настолько, чтобы «ведущим» стал амблиопичный глаз. Следовательно, при прямой окклюзии нет необходимости в полном выключении здорового глаза.
Здесь целесообразно пользоваться заслонками из нейтральных светофильтров различной плотности, снижающими зрение лучше видящего глаза в нужной степени.
При низкой остроте зрения амблиопичного глаза (0,1 и менее) ребенок нередко сопротивляется проведению прямой окклюзии и осуществить ее бывает нелегко. В таких случаях целесообразно выключать лучше видящий глаз вначале на один-два часа в день, а затем на все большее время, или применять просвечивающую окклюзию, постепенно переходя от более прозрачных к менее прозрачным пленкам. Чтобы ребенок не мог пользоваться ведущим глазом, последний следует прикрыть также с боков.
Следует помнить, что длительная окклюзия может нарушать бинокулярные взаимоотношения, поэтому используется тактика постепенного перехода к другим этапам и методам лечения или используют пенализацию.
Принциппенализации заключается в создании у больного искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего глаза ухудшается (этот глаз «штрафуется) и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Достигается это путем назначения на лучше видящий глаз стекол, существенно ухудшающих его зрение и создающих оптимальные условия для амблиопичного глаза. Этот метод позволяет подключить амблиопичный глаз к активной работе и не исключать (как при окклюзии) фиксирующий глаз из акта зрения. При низкой остроте зрения, когда ребенок сопротивляется проведению окклюзии и очковой пенализации, возможно применение медикаментозной пенализации путем назначения мидриатиков в лучше видящий глаз. Такой метод пенализации имеет дополнительные преимущества при сходящемся косоглазии, так как при назначении мидриатиков выключается аккомодация, что приводит к уменьшению конвергенции.
Локальный «слепящий» засвет центральной ямки сетчатки проводят на большом безрефлексном офтальмоскопе и монобиноскопе. Лечение проводится по методике Э.С. Аветисова. Ребенок усаживается на стул перед аппаратом, голова фиксируется с помощью налобника и подбородника. Медицинская сестра – ортоптистка настраивает прибор так, чтобы отчетливо видеть картину глазного дна. Лампочку устройства для локального засветаустанавливают так, чтобы она проецировалась на центральную ямку сетчатки и включают её на 20 секунд. Затем лампочку выключают на 5 секунд. Такие засветы производят трижды. Количество сеансов определяет врач.
Лечение амблиопииметодом отрицательного последовательного образа.
Лечение проводится по Кюпперсу в модификации Э.С. Аветисова.
Последовательный зрительный образ возникает перед глазом после его ослепления (например, при взгляде на солнце, электрическую лампу, неоновую рекламу), причем при моргании наблюдается чередование светлого (отрицательного) и темного (положительного) последовательного образа.
Методика лечения заключается в следующем. Зрачок амблиопичного глаза расширяют (если плохо видно глазное дно), голову пациента фиксируют на подставке большого безрефлексного офтальмоскопа (монобиноскопа). Здоровый глаз закрывают повязкой. После получения отчетливой картины глазного дна при минимальной интенсивности освещения добиваются такой установки амблиопичного глаза, при которой тень от шарика (круглого тест – объекта 3-4мм в диаметре), находящегося на оси прибора, проецируется на центральную ямку сетчатки.
При правильной фиксации это удается без затруднений, нужно только, чтобы больной смотрел на шарик. При неправильной фиксации используют фиксационную иглу офтальмоскопа. Больной смотрит на конец иглы, которую перемещают до тех пор, пока тень от шарика не совпадет с центральной ямкой сетчатки. Удерживая тень от шарика на центральной ямке сетчатки путем корригирующих движений иглы, производят интенсивныйзасвет сетчатки в течение 15 секунд, для чего рукоятку трансформатора переводят в срединное положение. Затем больной быстро пересаживается (или поворачивает голову) к белому экрану (белый лист, полотно 50 на 50см) и смотрит на экран, расположенный на расстоянии 40 см от глаза, можно при наблюдении экрана фиксировать голову на подбороднике. В центре экрана ставится красная фиксационная метка диаметром 5 мм. При появлении отрицательного последовательного образа больной совмещает светлое пятно с красной точкой и одновременно закрывает ее многократно концом указательного пальца ведущей руки (рис.5).
Чтобы увеличить длительность отрицательного последовательного образа и сделать его более четким, необходимо непрерывно освещать и затемнять экран прерывистым светом. При этом продолжительность освещения должна быть больше продолжительности затемнения (3-4с – освещение, 1-2 с затемнение). Лампа должна иметь рефлектор, направляющий свет на экран.
Выключатель лампы находится в руке больного.
После исчезновения отрицательного последовательного образа аналогичное лечение повторяют еще два раза. Всего проводят 15-20 таких лечебных процедур ежедневно или через день.
Общийзасвет заднего полюса сетчатки с использованием красного света проводится для лечения амблиопии у детей с резко неустойчивой зрительной фиксацией. Этот метод используется при лечении детей 3-4 летнего возраста с любой фиксацией, детей с резко неустойчивой фиксацией и детей 5 – 6 лет с центральной фиксацией, но страдающих двигательным беспокойством. При нистагме этот метод применяют к детям любого возраста.
Засветы проводятся 1-2 раза в день на большом безрефлексном офтальмоскопе; количество и продолжительность сеансов, а также перерывы – такие же, как и при лечении методом локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки. В целях сохранения при подобных засветах работоспособности детей на близком расстоянии (что для детей, находящихся в детских садах, особенно важно в связи с проведением с ними ежедневных общеобразовательных занятий) и предотвращения повышенных аккомодативных усилий, приводящих к увеличению сходящегося косоглазия, лечение амблиопии осуществляется без расширения зрачка. Проведение локального засвета без расширения зрачка оказывается возможным благодаря выработке соответствующих навыков у медицинских сестер – ортоптисток. В отдельных случаях (при плохо выраженной макуле) указанныезасветы проводятся при расширенном зрачке.
Противопоказания к засветам: эпилепсия, повышенное внутричерепное давление, злокачественные новообразования, двигательное беспокойство.
Метод лечения амблиопии частотно – контрастными стимулами (КЭМ – стимуляция).
Активно используется для лечения амблиопии метод (CampbellF., HessR. с соавт., 1978), основанный на контрастно – частотных стимулах. Метод получил название КЭМ – стимуляции по имени его автора и заключается в наблюдении амблиопичным глазом за вращающимися с частотой 1 – 2 оборота в минуту черно – белыми полосами (решетками) с различной пространственной частотой (и контрастом), т.е. шириной полос которая меняется от 0,5 до 32 цикл/град. Исходный размер полос, видимых амблиопичным глазом, подбирается индивидуально.
В.М. Чередниченко с соавт. апробировали и усовершенствовали метод КЭМ стимуляции, что явилось основой для разработки нового прибора «Иллюзион».
Ребенок в течение 7 – 10 минут наблюдает за вращающимися решетками различной пространственной частоты, что оказывает лечебное воздействие. На «Иллюзионе» представлены все необходимые размеры решеток благодаря особенностям предлагаемого рисунка – клиновидные черно – белые полосы, расширяющиеся от центра к периферии и меняющие свою конфигурацию в процессе вращения. Это избавляет от необходимости индивидуального подбора таблиц с различной частотой решеток в зависимости от степени амблиопии.
Вращение полос и изменение их конфигурации привлекает внимание пациента и создает дополнительное лечебное воздействие. На курс 20 –25 десяти – пятнадцати минутных сеансов.
КЭМ – стимуляция может применятся самостоятельно или быть дополнением к классическим методам лечения амблиопии.
Рефлексотерапия.
Электропунктурная рефлексотерапия является разновидностью рефлексотерапии – лечебного метода, широко используемого в настоящее время в практической медицине. Метод основан на воздействии слабым электрическим током на точки акупунктуры по определенной схеме. Электропунктура является перспективным методом рефлексотерапии в связи с физиологичностью и широким диапазоном действия, а также с многофакторным нормализующим влиянием ее на зрительные функции, аппарат аккомодации, гидро- и гемодинамику глаз, оздоровление всего организма. Электропунктура может применяться в специализированном детском саду даже у детей раннего возраста ввиду ее безболезненности и хорошей переносимости. Лечение проводит врач, владеющий методикой рефлексотерапии.
Обладающие подобным действием методы магнито- и электостимуляции могут использоваться при так называемой «относительной амблиопии», возникающей при врожденной миопии, нистагме.
Также при плеоптическом лечении используют лазерное излучение в виде отраженного лазерного света, так называемыхспеклов. Путем наблюдения лазерной «зернистости», оказывающей стимулирующее действие на сетчатку (используют отечественные приборы «ЛАР», «МАКДЕЛ»).
В настоящее время активно используются отечественные компьютерные программы «EYE» (упражнения «Тир», «Погоня», «Крестики», «Паучок» и др.), оказывающие комплексное воздействие на различные виды чувствительности при амблиопии: частотно – контрастную, цветовую. Компьютерные программы позволяют менять размеры, контраст и цвет тест – объекта («Зебра»). Комплексное воздействие на различные виды зрительной чувствительности существенно повышает эффективность плеоптического лечения.
Источник
Суть метода
Чтобы человек увидел какой-нибудь предмет, необходимо, чтобы лучи света, отраженные от этого предмета попали на сетчатку и, получив определенное преобразование, в виде изображения попали в мозг. Светочувствительные клетки сетчатки – палочки и колбочки, после получения раздражения светом, некоторое время находятся в состоянии покоя. При этом восстанавливается их способность к следующему световому восприятию.
Важно отметить два момента. Во-первых, чем сильнее раздражение, тем дольше находятся клетки сетчатки в состоянии бездействия. Во-вторых, чем ближе клетки расположены к центру сетчатки (к центральной ямке сетчатки), тем быстрее они выходят из этого состояния.
При лечении амблиопии, в первую очередь, важно заставить работать именно центральную зону сетчатки, так как только она способна четко передать изображение рассматриваемого предмета. Поэтому, если мы ослепим большую площадь сетчатки, то способность «видеть» потеряют все клетки, попавшие в эту зону. А первыми выйдут из состояния «оцепенения», именно центральные клетки. Это превосходство центральной зоны над периферической продолжается от 1 до 3 мин. Далее, в течение этого времени, мы должны нагрузить сетчатку какой-нибудь зрительной работой.
Общие засветы помогают лишь ускорить процесс избавления от амблиопии. Поэтому, если врач-офтальмолог назначил Вашему ребенку ношение очков и (или) выполнение окклюзии, то для успешного лечения этим рекомендациям необходимо строго придерживаться.
Как выполнять общие засветы
Для выполнения засветов Вам потребуется фотовспышка (не встроенная в современные фотоаппараты, а отдельная).
Поверх экрана фотовспышки необходимо наложить чертежную кальку, закрепив ее с помощью лейкопластыря (см. рис. 1). Фотовспышка располагается на расстоянии 5-7 см. перед тренируемым глазом. Ребенок смотрит на центральную зону фотовспышки через очки, если они выписаны Вашим врачом. Не тренируемый глаз при этом закрыт окклюзией. Выполняется 2-3 ослепления. После этого ребенок в течение 1-10 мин. нагружает амблиопичный глаз зрительной работой, сопровождаемой осязанием. Этот лечебный цикл повторяется от 4 до 6 раз.
Если амблиопичным является только один глаз, то ежедневные тренировки выполняются для этого, хуже видящего глаза. Если страдает зрение обоих глаз, то соответственно Вы должны выполнять тренировки в режиме, обратном режиму выполнения окклюзии.
Засветы по Кюпперсу
Другой разновидностью тренировок с помощью фотовспышки являются засветы по Кюпперсу. Этот вид лечения в качестве самостоятельного домашнего назначается детям с правильной (центральной) зрительной фиксацией.
В отличие от общих засветов поверх кальки в центре фотовспышки размещается непрозрачная метка в виде кружка диаметром 3-4 мм (см. рис. 2). При выполнении засветов по этой методике ребенок фиксирует свой взгляд на этой метке, которая экранирует центральную зону сетчатки, препятствуя развитию торможения светочувствительных клеток в этой области. Превосходство в работе центральной зоны сетчатки по отношению к периферической ее части выражено в большей степени, чем при общих засветах. Поэтому считается, что данный метод плеоптического лечения амблиопии является более эффективным. После выполнения засвета ребенок видит светлое пятно на фоне темного круга, через которое он способен выполнять какую-либо зрительную работу.
Но, повторяем, данный метод эффективен только при центральной зрительной фиксации! В остальном требования при засветах по Кюпперсу схожи с аналогичными при общих засветах.
Скачать PDF версию
Источник
Пенализация
В связи с недостаточной эффективностью прямой окклюзии при лечении амблиопии, стремление офтальмологов — страбологов были направлены на поиски более эффективных методов лечения.
С середины прошлого столетия практика лечения амблиопии стала пополняться новыми методами.
В 60-е годы появилась методика лечения амблиопии у детей с косоглазием с применением пенализации. Сущность методики и 6 ее вариантов описаны в предыдущем разделе.
При пенализации происходит поочередная стимуляция обеих сетчаток, оба глаза находятся в состоянии поочередного функционирования, что ведет к постепенному расторможению кортикального отдела амблиопичного глаза и улучшению зрения его.
Применение пенализации у маленьких детей возможно лишь тогда, когда они начали пользоваться очками.
Прямая окклюзия некосящего глаза в сравнении с пенализацией более эффективна, она в более короткие сроки устраняет амблиопию и переводит косоглазие из монолатерального в альтернирующее. Однако, у многих детей провести окклюзию лучшего глаза не удается. В этих случаях незаменимой является пенализация.
Маленьким детям мы назначаем пенализацию «для близи», «для дали» и «тотальную». При проведении пенализации следует повторять попытки выключения некосящего глаза и, если это удается, проводить его до перехода косоглазия в альтернирующее.
У детей дошкольного и школьного возраста мы применяем пенализацию при амблиопии легкой и средней степени не только с целью улучшения зрения амблиопичного глаза, но и с целью уменьшения или устранения угла косоглазия и создания условий, благоприятных для формирования бинокулярных функций, а также для профилактики анормальной корреспонденции сетчаток. Для осуществления этих целей мы назначаем пенализацию «для дали», «легкую» и «альтернирующую».
Метод пенализации в сравнении с окклюзией лучшего глаза для школьников имеет преимущество в том, что сохраняя достаточное зрение, не мешает занятиям и не угнетает школьника необходимостью пользоваться косметически неприятным выключением (Н.И.Пильман, 1979). В оптимальном варианте метод пенализации маленьким детям должен назначаться после успешного проведения окклюзии некосящего глаза и применяться в течение года и более. Наиболее высокая эффективность его отмечается при амблиопии легкой и средней степени. При амблиопии с нецентральной фиксацией метод неэффективен у 25-30% больных (Ф.Мухамедьяров, 1976).
Наличие вертикального компонента при косоглазии, атипичные формы косоглазия не являются противопоказанием для проведения пенализации.
Лечение амблиопии методом пенализации полезно сочетать с децентрацией оптических стекол на очках и другими видами плеоптического лечения. Это ведет к сокращению сроков лечения амблиопии и уменьшению угла косоглазия на 5-10°.
Локальное «слепящее» раздражение светом центральной ямки сетчатки по Э.С.Аветисову
Э.С.Аветисов (1962) предложил методику лечения амблиопии с неправильной и правильной фиксацией путем локального «слепящего» раздражения светом центральной ямки сетчатки. Эта методика диаметрально противоположна методике Кюпперса. Если в методике Кюпперса центральная ямка сетчатки защищается от засвета непрозрачным шариком, то в данной методике она прицельно раздражается интенсивным световым потоком. Автор методики считает, что такое интенсивное действие на фовеальные ретино-кортикальные элементы, находящиеся в состоянии торможения, оказывает растормаживающий эффект («торможение торможения» по И.П. Павлову) и ведет к повышению остроты зрения и исправлению неправильной фиксации амблиопичного глаза.
Лампочкой проводят слепящее воздействие светом центральной ямки сетчатки 30 секунд 3 раза с 10-секундным интервалом. Курс лечения состоит из 20-30 сеансов, проводимых ежедневно.
При неправильной фиксации засвет проводится при широком зрачке. Нужное положение устанавливается при помощи фиксационной иглы. В случаях неустойчивой неправильной фиксации засвет проводится импульсной лампой, установленной на рефрактометрической насадке большого офтальмоскопа. По литературным и нашим данным методика довольно эффективна.
Источник
