Замена роговицы при кератоконусе

Кератопластика – хирургическая операция по пересадке роговой оболочки при кератоконусе необходима примерно 10–20% пациентов. Суть этой операции состоит в удалении пораженной кератоконусом части роговицы и замене ее донорской роговой оболочкой. Процент успешности кератопластики и обретения пациентом хорошего зрения составляет приблизительно 90%, что является довольно высоким показателем.

Восстановление зрения происходит обычно не сразу после операции. Иногда это требует нескольких недель, а в некоторых случаях процесс занимает до 12 месяцев.

Необходимо также знать, что процент выживаемости пересаженной роговой оболочки составляет 74% после 5 лет после операции, 64% после 10 лет, 27% после 20 лет, а через 30 лет – всего 2%. Операция, при которой удаляется только небольшая часть роговицы (частичная кератопластика), позволяет снизить риск отторжения траснплантата. Высокая квалификация хирургов, выполняющих кератопластику, обеспечивает хорошие результаты операций.

Все показания к проведению сквозной кератопластики

• Оптическая кератопластика выполняется с целью улучшения остроты зрения при псевдофакичной буллезной кератопатии, кератоконусе, дистрофии, дегенерации, рубцовых поражениях.
• Пластическую кератопластику могут применять, когда необходимо восстановление или сохранение целостности роговой оболочки при тяжелых структурных изменениях, к примеру, в случае десцеметоцеле или истончения стромы.
• Терапевтическую кератопластику используют при отсутствии эффекта от лечения для замещения инфицированной ткани роговой оболочки.
• Косметическую кератопластику в редких случаях применяют для коррекции внешнего вида глаза.

ВАЖНО! Сквозная кератопластика при кератоконусе и других заболеваниях глаз является сложной, дорогостоящей операцией с множеством осложнений. Однако, большинство глазных клиник России не предлагают своим пациентам альтернатив: передней глубокой послойной кератопластики (DALK) и вариантов задней кератопластики (DLEK, DSEK, DMEK).

Если вам рекомендовали пересадку роговицы, как единственный оставшийся способ лечения кератоконуса, рекомендуем получить консультацию профессора Шиловой Татьяной Юрьевной, которым разработана уникальная авторская методика послойной кератопластики, с сохранением собственной роговицы пациента, которая позволяет избежать сквозной пересадки, при этом значительно повысить зрение и остановить кератоконус!

В нашем офтальмологическом центре имеются необходимые трансплантаты, технологии и специалисты, чтобы предложить пациенту именно тот вариант, который будет эффективен именно в его случае и гарантированно сохранит зрение!

Роговичный трансплантат (донорская ткань)

Ранее были достаточно большые трудности с пересадкой роговицы, т.к. осуществление забора ткани у донора проводилось не позднее 24 часов с момента смерти. Для этих целей не используют роговицы младенцев, поскольку они обладают большой податливостью, которая обусловливает формирование высокого астигматизма. Роговые оболочки пожилых людей (старше 70 лет) имеют низкую плотность эндотелиальных клеток, поэтому также считаются непригодными. Перед операцией донорская ткань проходит обследование, как минимум, при помощи щелевой лампы, а лучше всего – с использованием зеркальной микроскопии.

Противопоказано использовать роговицу в следующих случаях:

• Неизвестна причина смерти.
• При наличии у донора инфекционных заболеваний ЦНС (системного склеротизирующего панэнцефалита, прогрессивной мультифокальной лейкоэнцефалопатии).
• При наличии у донора некоторых системных инфекций (СПИДа, вирусного гепатита, сифилиса, септицемии).
• При наличии у донора лейкемии и диссеминированной лимфомы.
• При наличии у донора заболеваний глаз (злокачественных образований, воспалений в активной стадии) и после перенесенных операций на глазах.

В настоящее время в большинстве клиник используется «Биотрансплантант роговичный» — специальным образом обработанная донорская роговица, которая может храниться достаточно продолжительное время, что позволяет офтальмологическим центрам, занимающимся сквозной кератопластикой иметь необходимый запас материала.

Прогноз операции по пересадке роговицы

На некоторые факторы необходимо обратить внимание перед кератопластикой, поскольку они могут ухудшать прогноз операции. К таковым относятся:

• Аномалии век (блефарит, энтропия, эктропия, трихиаз). Он должны быть исправлены до кератопластики.
• Воспаления конъюнктивы (прогрессирующие или рецидивирующие), например глазной рубцовый пемфигоид, атрофический конъюнктивит.
• Дисфункции слезной пленки.
• Выраженные васкуляризация стромы или истончение предполагаемого ложа.
• Увеит.
• Передние синехии.
• Отсутствие чувствительности роговой оболочки или воспаление роговицы.
• Некомпенсированная глаукома.

Наиболее благоприятными для кератопластики являются ограниченные рубцовые поражения, дистрофия и кератоконус.

Техника кератопластики при кератоконусе

1. Определение размера трансплантата производится перед операцией с использованием щелевой лампы и во время операции при помощи прикладывания трепанов разного диаметра. Идеальный диаметр лоскута – 7,5 мм. При меньшем его размере есть вероятность развития впоследствии высокого астигматизма, а в случае лоскутов диаметром 8,5 мм и больше существует предрасположенность к формированию в послеоперационном периоде васкуляризации, синехии и гипертензии глаза.

2. Трепанация донорской роговой оболочки осуществляется из подготовленного предварительно корнеосклерального лоскута, который помещается в вогнутый тефлоновый блок эндотелием кверху.

Диаметр трансплантата должен превышать размер зоны трепанации глаза пациента на 0,25 мм. Это необходимо для обеспечения герметичности, минимизации послеоперационного уплощения роговой оболочки и вероятности развития глаукомы.

3. Пораженная ткань удаляется осторожно, чтобы избежать повреждения радужки и хрусталика трепаном:

а) защита хрусталика производится путем создания пилокарпинового миоза перед операцией, а во время ее – введением вискоэластика;

б) возможно выполнение разреза роговой оболочки реципиента ручным трепаном, автоматическим или вакуумным. При использовании вакуумного трепана снижается скольжение, поскольку он плотно прилегает к поверхности. Быструю декомпрессию глаза, создающую риск выпадения глазных оболочек и экспульсивной геморрагии, можно исключить при неполной трепанации и использовании алмазного ножа для последующего вскрытия передней камеры.

в) завершение разреза производится ножом или ножницами.

4. Монофиламентным нейлоном 10/0 производится фиксация донорской ткани. Роговая оболочка прошивается практически на всю глубину таким образом, чтобы отсутствовало зияние глубоких краев раны, и была сопоставлена десцеметова мембрана:

а) вначале накладываются 4 узловых шва;

б) после этого накладываются либо дополнительные узловые швы, либо круговой непрерывный шов, либо их комбинация.

5. Вискоэластик замещается физиологическим раствором (сбалансированным солевым раствором).

Видео сквозной кератопластики при кератоконусе

После операции

1. Местная терапия:

а) Для снижения риска иммунной реакции отторжения вживленного трансплантата применяются стероиды. В течение нескольких недель назначают 4 раза в день, а затем, в зависимости от состояния глаза, понижают дозу. В дальнейшем, как правило, стероиды применяют в малых дозах (к примеру, 1 раз в день) в течение года или более;

б) Назначаются мидриатики 2 раза в день на протяжении двух недель или дольше, при наличии признаков увеита.

2. Если в анамнезе наличествует герпесвирусный кератит, для профилактики его рецидива внутрь назначается ацикловир.

3. Удаление швов производится после приживления трансплантата, как правило, через 9–12 месяцев. Однако у пожилых пациентов процесс приживления может занимать значительно большее время.

4. Для повышения остроты зрения у пациентов с астигматизмом могут потребоваться жесткие контактные линзы, но их можно применять только после полного удаления швов.

Возможные осложнения кератопластики

• К ранним осложнениям относятся: задержка эпителизации, наружная инфильтрация, раздражение от выступающих швов (которое может стать причиной капиллярной гипертрофии), мелкая передняя камера, увеит, выпадение радужки, повышение внутриглазного давления и инфицирование.
• Поздние осложнения: астигматизм, расхождение краев раны, первичный патологический процесс с вовлечением трансплантата, возникновение ретрокорнеальной мембраны, кистовидный отек макулы и глаукома.

Отторжение трансплантанта

Признаком ранней несостоятельности является помутнение лоскута с первого дня после кератопластики. Причиной могут быть эндотелиальная дисфункция, обусловленная дефектом ткани донора, или операционная травма.

К поздней несостоятельности приводит иммунная реакция отторжения трансплантата, возникающая в течение 6 месяцев после кератопластики в 50% всех случаев или в течение 1 года.

Процесс отторжения может затрагивать как эпителий, так и эндотелий:

а) Характерными признаками эпителиального отторжения являются линейные помутнения эпителия, которые относительно бессимптомны и имеют не особенно значительные отдаленные последствия. В дальнейшем возникает множество мелких субэпителиальных инфильтратов, сходное по клинической картине с аденовирусным кератитом, чему может сопутствовать умеренный ирит. Интенсивная местная терапия стероидами, как правило, останавливает прогрессирование этого процесса.

б) Эндотелиальное отторжение является более серьезным, так как иммунный процесс повреждает клетки эндотелия, вследствие чего они не могут регенерировать. Результатом может стать постоянный отек роговой оболочки. Первыми характерными признаками эндотелиального отторжения являются ирит и воспаление в области контакта роговицы и трансплантата. После этого возникают линейные отложения преципитатов, и развивается отек роговой оболочки. Терапия заключается в интенсивных инстилляциях и парабульбарных инъекциях стероидов, в некоторых случаях требуется системное применение иммуносупрессоров.

Стоит отметить, что даже при успешно проведенной кератопластике и отсутствии осложнений многим пациентам необходимо ношение контактных линз, как правило, жестких газопроницаемых, для коррекции зрения из-за неровности роговой оболочки и высокого астигматизма.
Назначать контактные линзы можно только по завершении стабилизации зрения, для чего требуется обычно несколько месяцев после операции. Хотя в некоторых случаях этот период может значительно варьироваться.

Цены на кератопластику при кератоконусе

Стоимость операции в других клиниках может состоять из двух частей: цены биотрансплантанта и самого хирургического вмешательства. Мы указываем полную цену за операцию. При этом на конечную цифру влияет только сложность операции — будет ли при этом меняться помутневший хрусталик на искусственную линзу (ИОЛ), имплантироваться радужка или проводиться другие сопутствующие реконструктивные вмешательства.

• Сквозная кератопластика первой категории сложности — 300 000 рублей
• Сквозная кератопластика второй категории сложности — 500 000 рублей

Цена указана с учетом донорского трансплантата.

Если стоимость операций кажется Вам высокой, то примите во внимание что мы предоставляем возможность фемтосекундого сопровождения хирургии. Помимо профессора ШИЛОВОЙ ТАТЬЯНЫ ЮРЬЕВНЫ, Вашим лечащим врачом может быть ведущий офтальмолог Германии — профессор ВАЛЬТЕР СЕКУНДО, который является специалистом с беспреценденто высоким показателем успешности проведенных операций. Желание съэкономить может обернуться необходимостью повторных пересадок или полной потерей зрения.