Замена роговицы глаза чебоксары

Снижение прозрачности роговицы, приводящее к потере зрения, может быть обусловлено многими причинами:

• ожоги и травмы глаз
• кератиты и язвы роговицы
• первичные и вторичные дистрофии роговицы
• кератоконус

Эти повреждения и заболевания роговицы порой могут нуждаться в хирургическом лечении.

Хирургическое лечение заболеваний роговицы:

1. Сквозная кератопластика (СКП)

2. Глубокая передняя послойная кератопластика (ГППК)

3. Задняя послойная кератопластика (ЗПК)

1. Сквозная кератопластика

Впервые в мире сквозную кератопластику выполнил Э. Цирм в 1905 г. (на территории нынешней Чешской Республики), при кератоконусе –                  R. Сostroviejo (1936). В России пионером в кератопластике стал профессор В.П. Филатов.

На сегодняшний день сквозная кератопластика остается основным способом лечения далекозашедшего кератоконуса (IV стадия), являясь наиболее успешной и результативной по сравнению с кератопластикой по поводу других заболеваний роговицы.

Сквозная кератопластика при кератоконусе в 98-100% случаев дает положительные биологические результаты приживляемости роговичного трансплантата, а также возможность улучшить остроту зрения.

Сквозная кератопластика выполняется, как правило, под общим наркозом, а при наличии противопоказаний к общему наркозу – под комбинированной анестезией. Сквозная кератопластика может выполняться как с применением механических трепанов, так и с помощью фемтосекундного лазера.

Суть операции заключается в замене патологически измененной роговицы на здоровую.

К недостаткам сквозной кератопластики с применением механических трепанов можно отнести сложность получения различных профилей разрезов, травмирование эндотелия, риск инфицирования роговицы. Совокупность всех этих факторов в итоге замедляет реабилитационный период после сквозной кератопластики.

Применение фемтосекундного лазера при сквозной кератопластике позволяет формировать роговичные профили различных конфигураций, позволяющие увеличить площадь соприкосновения ткани донора и реципиента, улучшить заживление операционной раны, снижает вероятность инфекционных осложнений, повышает безопасность хирургического вмешательства.

Показания:

• Кератоконус IV стадии (наличие рубцовых изменений)
• Помутнения, дистрофии, рубцы роговицы

Противопоказания:

Относительные

• Острый кератоконус

Абсолютные

1. Повышенное внутриглазное давление
2. Воспалительные заболевания глаз в стадии обострения
3. Общесоматические заболевания в стадии декомпенсации
    

Используемое оборудование:

Фемтосекундный лазер «IntraLase FS» 60 и 150 кГц (АМО, США),  фемтосекундный лазер «Фемто Визум» (ООО «Оптосистемы», Троицк)

5. Глубокая передняя послойная кератопластика

При наличии противопоказаний к имплантации роговичных сегментов и колец MyoRing и отсутствии помутнения стромы роговицы, характерного для IV стадии кератоконуса, для реабилитации пациентов с кератоконусом выполняется глубокая передняя послойная кератопластика.

Глубокая передняя послойная кератопластика имеет целый ряд преимуществ перед сквозной кератопластикой:

• у реципиента (пациента) остается своя десцеметова мембрана с эндотелием, что обуславливает более длительную жизнеспособность роговичного трансплантата
• отсутствие риска эндотелиального отторжения
• наличие во время всей операции герметичности глаза и тем самым снижения риска интраоперационных осложнений
• более ускоренную зрительную реабилитацию и меньший риск послеоперационных осложнений.

Тем не менее, глубокая передняя послойная кератопластика имеет ряд недостатков – техника операции сложнее, она более продолжительна по времени, имеется риск перфорации задних слоев роговицы во время операции и переход к сквозной кератопластике.

Глубокая передняя послойная кератопластика выполняется, как правило, под общим наркозом, а при наличии противопоказаний к общему наркозу – под комбинированной анестезией и может выполняться как с применением механических трепанов, так и с помощью фемтосекундного лазера. Суть операции заключается в замене патологически измененных слоев роговицы до десцеметовой мембраны на здоровые.

Показания

1. Кератоконус III стадии.

2. Вторичные кератэктазии после рефракционно-лазерных операций.

3. Поверхностные помутнения центральной зоны роговицы (после кератитов, травм, рефракционно-лазерных операций)

Противопоказания:

Абсолютные

1. Острый кератоконус.

2. Рубец роговицы как следствие острого кератоконуса или прокающего ранения роговицы

3. Некомпенсированное повышение ВГД.

4. Воспалительные заболевания глаза в стадии обострения.

5. Cоматические заболевания в стадии декомпенсации.

Относительные

Наличие грубого помутнения (рубца) в зоне диаметра разреза (для фемтолазерной технологии)

Используемое оборудование:

Фемтосекундный лазер «IntraLase FS» 60 и 150 кГц (АМО, США),  фемтосекундный лазер «Фемто Визум» (ООО «Оптосистемы», Троицк)

6. Задняя послойная кератопластика

Задняя послойная кератопластика подразумевает замену внутренних слоев роговицы (десцеметовой оболочки и эндотелия) с сохранением ее передних слоев.

Современные технологии позволяют создать тонкие трансплантаты донорского материала, что дает возможность выполнить операцию микроинвазивным методом и, тем самым, свести к минимуму вероятность серьезных интраоперационных осложнений, а также значительно уменьшить степень послеоперационного астигматизма. Помимо прочего, меньшее количество пересаженной донорской ткани создает более благоприятные условия для приживления трансплантата.

Впервые заднюю послойную кератопластику выполнил C.W. Tillet в 1956 г.

Операция проводится под комбинированной анестезией при помощи микрокератома или фемтосекундного лазера.

Преимущество формирования заднего послойного трансплантата с применением фемтосекундного лазера в отличие от микрокератома заключается в более безопасном формировании равномерного по толщине трансплантата строго заданных параметров.

Преимущества задней послойной кератопластики по сравнению со сквозной кератопластикой:

• Высокая скорость восстановления зрения
• Хорошее поверхностное заживление роговицы
• Меньший риск интра – и послеоперационных осложнений
• Меньший послеоперационный астигматизм

Показания:

1. Дистрофия Фукса

2. Эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы

3. Болезнь трансплантата роговицы

1. Помутнения стромы роговицы, дистрофии стромы роговицы

2. Афакия

3. Некомпенсированное повышение ВГД

4. Воспалительные заболевания глаза в стадии обострения

5. Cоматические заболевания в стадии декомпенсации

Используемое оборудование:

Фемтосекундный лазер «IntraLase FS» 60 и 150 кГц (АМО, США),  фемтосекундный лазер «Фемто Визум» (ООО «Оптосистемы», Троицк)

Замена прозрачного хрусталика — уникальный метод в рефракционной хирургии. Его внедрение в практику позволило существенно расширить круг пациентов, на вопрос которых о возможности избавления от очков офтальмохирурги могут дать положительный ответ.

Дело в том, что возможности операций по коррекции зрения на роговице ограничены тем или иным количеством диоптрий, которые могут быть максимально исправлены таким подходом. Относительно неплохая ситуация с роговичными методами при близорукости — так, операцией LASIK при оптимальных условиях можно снять до 12 диоптрий близорукости. Рефракционно-лазерные методы коррекции дальнозоркости справляются хуже — максимум 4-5 диоптрий.

Возникает вопрос: что делать остальным?

До относительно недавнего времени ответ был один — носить очки или контактные линзы. С появлением метода замены прозрачного хрусталика ограничения подобного рода практически сняты.

Теперь действительно любая степень нарушения рефракции может быть исправлена хирургически.

Замена прозрачного хрусталика как следует из названия использует совершенно иной подход, чем LASIK, ФРК и другие методы рефракционно-лазерной коррекции. Ключевое место воздействия не роговица, а хрусталик.

Через маленький самогерметизирующийся разрез на роговице или склере при помощи ультразвука удаляется вещество хрусталика- ядро и кора. В оставленную на месте капсулу хрусталика вставляется искусственный хрусталик — линза, оптическая сила которой учитывает таковую удаленного хрусталика с поправкой на близорукость или дальнозоркость, в зависимости от конкретного случая. Поскольку выпускаемые промышленностью искусственные хрусталики (интраокулярные линзы, ИОЛ) не имеют ограничений по оптической силе, практически любая степень нарушения рефракции может быть устранена.

При близорукости ограничения могут быть связаны с состоянием сетчатки. При ее выраженной дистрофии повышается риск отслойки сетчатки. Кроме того, при серьезных дегенеративных изменениях в макуле, ответственной в сетчатке за высокую остроту зрения, после операции зрение может существенно не улучшиться.

При крайне высоких степенях дальнозоркости, то есть микро- или нанофтальме, когда длина передне-задней оси глазного яблока меньше 19 мм, могут возникнуть проблемы с имплантацией искусственного хрусталика (ИОЛ).

Чем больше оптическая сила ИОЛ, тем толще она должна быть, тем больше несоответствие между размерами глаза и ИОЛ, тем труднее согнуть линзу (если она гибкая). Проблема иной раз решается имплантацией не одной, а двух более тонких ИОЛ, суммарная оптическая сила которых компенсирует всю дальнозоркость. Другой момент при применении метода замены прозрачного хрусталика при дальнозоркости связан с тем, насколько хорошо глаз видит в своих лучших очках.

Если от самых сильных очков нет существенного улучшения зрения, то не приходится рассчитывать на оное и после операции. Естественно, все эти вопросы решаются хирургом до операции.

Как видно, замена прозрачного хрусталика технически мало отличается от операции по поводу катаракты.

Разница заключается в преследуемых целях. При катаракте есть помутнения в хрусталике, мешающие хорошему зрению. Операцией удаляется мутный хрусталик с заменой его на искусственный хрусталик, компенсирующий его оптическую силу. При близорукости или дальнозоркости хрусталик прозрачный, но его оптическая сила либо слишком велика, либо слишком мала для того, чтобы проецировать изображение точно на сетчатку. Заменой прозрачного хрусталика офтальмохирурги добиваются нужного эффекта.

Кератоконус – это прогрессирующее дистрофическое заболевание роговицы, обусловленное рядом генетических и приобретенных факторов, характеризующееся прогрессирующим истончением роговицы с выпячиванием ее центральных отделов, формированием миопической рефракции и нерегулярного астигматизма. 

Этиология кератоконуса и других видов кератоэктазий в настоящее время неизвестна.

Прогрессирование заболевания приводит к значительному снижению остроты зрения.

Постановка диагноза особенно в начальных стадиях заболевания весьма затруднительна. Наиболее информативное исследование на сегодняшний момент при диагностики этого заболевания на ряду с общепринятыми методами исследования является выполнение сканирующего кератотопографа PENTACAM (OCULUS, Германия).

Этот прибор позволяет оценить как переднюю, так и самое важное заднюю поверхность роговой оболочки – так как именно там происходят начальные изменения анатомо-топографических характеристик при начальных стадиях.

Лечение кератоконуса преимущественно хирургическое.

Варианты хирургического лечения:

1. Кросслинкинг роговичного коллагена

2. Имплантация роговичных сегментов

3. Имплантация кольца MyoRing

4. Сквозная пересадка роговицы (СКП)

5. Глубокая передняя послойная пересадка роговицы (ГППК)

1. Кросслинкинг роговичного коллагена

Патогенетически обоснованным методом лечения прогрессирующего кератоконуса является кросслинкинг роговичного коллагена.

Данный метод выполняется для стабилизации заболевания. Зрение после операции практически не меняется.

При кросслинкинге роговичного коллагена происходит повышение биомеханических свойств роговицы за счет образования ковалентных связей между волокнами коллагена в строме роговицы, возникающее в результате комбинированного воздействия фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин, или витамин В2) и ультрафиолетового света. T. Seiler, G. Wollensak, E. Spoerl (1998) были первыми, кто предложил использование кросслинкинга для укрепления роговицы.

Кросслинкинг проводится безболезненно под инстилляционной (или капельной) анестезией.

Существуют как стандартная технология кросслинкинга роговичного коллагена с деэпителизацией роговицы (с удалением самого верхнего слоя роговицы — эпителия), так и трансэпителиальная методика с введением рибофлавина непосредственно в интрастромальный карман или тоннель, сформированный фемтосекундным лазером.

Преимущество кросслинкинга с применением фемтосекундного лазера заключается в более коротком реабилитационном периоде, незначительном болевом синдроме после операции, снижении риска инфекционных осложнений, уменьшении времени операции.

Показания:

1. Прогрессирующий кератоконус
2. Пеллюцидная краевая дегенерация
3. Вторичная кератэктазия
4. Буллезная кератопатия
5. Кератиты, язвы роговицы
6. Решетчатая дистрофия роговицы

Противопоказания:

1. Стабильная форма кератэктазии
2. Развитая, далекозашедшая стадия кератоконуса с рубцеванием
3. Толщина роговицы менее 400 мкм
4. Герпетический кератит в анамнезе
5. Синдром сухого глаза
6. Повышение ВГД

Используемое оборудование:

1. Фемтосекундный лазер «IntraLase FS» 60 и 150 кГц (АМО, США),фемтосекундный лазер «Фемто Визум» (ООО «Оптосистемы», Троицк)

2. Аппарат для фототерапии роговицы глаза Evolution производства ООО Трансконтакт (г. Москва)

2. Имплантация роговичных сегментов

Имплантация роговичных сегментов (ICRS) является эффективным методом, дающим стабилизацию прогрессирования кератоконуса, стабильный рефракционный эффект, возможность докоррекции контактными линзами, короткий реабилитационный период, отсутствие ограничений в обычном образе жизни после операции.

Метод подходит для любых возрастных групп, возможна комбинация ICRS с методом кросслинкинг и имплантацией факичных линз. Обратимость процедуры и низкий уровень осложнений являются неоспоримыми преимуществами этой операции.

Имплантация роговичных сегментов проводится безболезненно под инстилляционной (или капельной) анестезией.

Суть операции сводится в имплантации роговичного сегмента или двух сегментов в тоннель, сформированный в роговице для создания в ней дополнительного каркаса для стабилизации заболевания, а также изменение формы роговицы для повышения остроты зрения.

Формирование роговичных тоннелей при этом осуществляется двумя способами: механическим расслаивателем и с помощью фемтосекундного лазера.

Механический метод создания тоннеля имеет ряд трудностей и более высокий процент осложнений и напрямую зависит от навыков и опыта хирурга.

Фемтосекундный лазер обеспечивает точность, предсказуемость, безопасность выполнения операции, позволяет снизить риск интра — и послеоперационных осложнений, а также сократить сроки послеоперационной реабилитации.

Показания:

1. Кератоконус II-III стадии (прогрессирующий и кератоконус с непереносимостью контактных линз).
2. Вторичные кератэктазии различной этиологии (в том числе эксимерлазериндуцированная роговичная эктазия).
3. Прозрачная краевая (пеллюцидная) дистрофия роговицы (Рellucid marginal degeneration).
4. Иррегулярный астигматизм при миопии, после травмы и индуцированный (посткератопластический).

Противопоказания:

Абсолютные

1. Интенсивные стойкие помутнения роговицы в области зрительной оси.
2. Острый кератоконус (гидропс).
3. Кератометрия > 60 дптр.
4. Пахиметрия роговицы < 400 мкм.

Относительные

1. Острые воспалительные заболевания роговицы и конъюнктивы.
2. Тяжелые аутоиммунные заболевания.
3. Очень высокий астигматизм после пересадки роговицы.

Используемое оборудование:

1. Фемтосекундный лазер «IntraLase FS» 60 и 150 кГц (АМО, США),  фемтосекундный лазер «Фемто Визум» (ООО «Оптосистемы», Троицк)
2. Интрастромальные роговичнные сегменты ООО «НЭП «Микрохирургия глаза».

3. Имплантация кольца MyoRing

В 2007 г. на конгрессе европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов в Стокгольме профессором кафедры офтальмологии Медицинского университета Инсбрук A. Daxer была представлена концепция CISIS (Corneal intrastromal implantation surgery). Смысл данной концепции заключается в стабилизации кератэктазий различного генеза за счет создания в роговице дополнительного укрепляющего ее каркаса с одномоментной коррекцией сопутствующей или индуцированной близорукости (близорукость, вызванная самим заболеванием) за счет изменения формы роговицы.

MyoRing представляет собой замкнутое кольцо диаметром от 5 до 8 мм с шагом 1 мм, толщиной — от 200 до 400 мкм с шагом 20 мкм. Передняя поверхность кольца выпуклая, задняя – вогнутая. Оно изготовлено из полимера на основе полиметилметакрилата, является одновременно жестким и эластичным, что позволяет имплантировать его через относительно малый тоннельный разрез.

Операция проводится безболезненно под инстилляционной (или капельной) анестезией. Расчет кольца MyoRing производится по данным номограммы, которая учитывает минимальную толщину роговицы и среднее значение кератометрии. Имплантация кольца MyoRing предполагает возможность заменять кольцо на другое или корригировать его положение внутри интастромального кармана для получения более высокой остроты зрения. Возможна комбинация имплантации кольца MyoRing с кросслинкингом роговичного коллагена.

Показания:

1. Кератоконус I-III стадии (прогрессирующий и кератоконус с непереносимостью контактных линз).

2. Сочетание кератоконуса с миопией средней и высокой степени (позволяет скорригировать значение сферического компонента рефракции до -20,0D).

3. Вторичные кератоэктазии различной этиологии (в том числе эксимерлазериндуцированная роговичная эктазия).

4. Краевая (пеллюцидная) дегенерация роговицы (Рellucid marginal degeneration).

5. Иррегулярный астигматизм при миопии, после травмы, индуцированный (после кератопластики)

Противопоказания:

Абсолютные

1. Кератоконус IV стадии
2. Острый кератоконус
3. Минимальное значение пахиметрии менее 350 мкм
4. Рубцы роговицы
5. Повышенное внутриглазное давление
6. Воспалительные заболевания глаз в стадии обострения
7. Общесоматические заболевания в стадии декомпенсации

Относительные

1. Превышение размера зрачка в мезопических условиях диаметра кольца MyoRing

Используемое оборудование:

1. Фемтосекундный лазер «IntraLase FS» 60 и 150 кГц (АМО, США),  фемтосекундный лазер «Фемто Визум» (ООО «Оптосистемы», Троицк)
2. Интрастромальные кольца MyoRing из ПММА (Dioptex, Австрия)

4. Сквозная пересадка роговицы (СКП) – см. в разделе «Заболевания роговицы»

5. Глубокая передняя послойная пересадка роговицы (ГППК) – см. в разделе «Заболевания роговицы»