Закрытоугольная глаукома бета блокатор

Глаукома – это серьезное заболевание глаз, характеризующееся повышенным внутриглазным давлением. Несвоевременное лечение болезни может закончиться тяжелыми последствиями: ухудшением, исчезновением зрения, атрофией глазных нервов.

Закрытоугольная глаукома – это редкий вид патологии. Он фиксируется в 6% всех случаев и характеризуется перекрытием радужно-роговичного угла. Вследствие такой формы глаукомы биологическая жидкость не может выйти наружу, глазное яблоко затвердевает, возникает интенсивная боль, помутнение в глазах.

Глаукома может диагностироваться в разном возрасте. По статистическим данным это основная болезнь, которая без лечения, необратимо вызывает полную слепоту. 5 млн человек во всем мире лишились зрения вследствие глаукомы. Это 13,5% от общего количества слепых.

В статье мы подробно изучим механизм патологии, выявим ее причины, первичную симптоматику и познакомимся с правилами профилактики закрытоугольной глаукомы.

Закрытоугольная глаукома: что это такое?

Глазная радужка разделяет глаз на две камеры – переднюю и заднюю. Внутриглазная жидкость перетекает из одной в другую, а затем выводится через физиологическую дренажную систему, расположенную в углу глаза. Нормой внутриглазного давления считается 18-22мм рт. ст. При закрытоугольной глаукоме оно повышается, а радужно-роговичный угол перекрывается. Из-за этого излишняя жидкость не может покинуть область глазницы и начинает накапливаться в передней камере глаза. Вследствие такой патологии глазное яблоко затвердевает, давление продолжает стремительно расти, а человек ощущает приступ сильнейшей боли и теряет на некоторое время зрительные возможности.

Если при проявлении первичной симптоматики своевременно не обратиться за медицинской помощью, то человек рискует подвергнуться развитию опасных последствий. Статистика указывает: наступление полной слепоты приходит через 3-5 лет после диагностирования закрытоугольной глаукомы.

Такая форма патологии в большинстве случаев фиксируется у белокожих женщин, возраст которых превышает 45 лет. Представители темнокожей расы болеют значительно реже.

Причины возникновения

В наше время причин, вызывающих развитие закрытоугольной глаукомы медики не установили. Известны лишь предполагаемые факторы риска, способствующие повышению вероятности развития заболевания.

Медики отмечают, что болезнь часто наблюдается у людей с дальнозоркостью или другими проблемами зрения. Причиной закрытой глаукомы может стать прием отдельных групп фармакологических препаратов. Транквилизаторы, применяемые во время депрессивного состояния и для лечения психо-эмоциональных отклонений, очень часто провоцируют повышение внутриглазного давления с последующим развитием глаукомы. Чтобы предупредить неприятные последствия, следует внимательно изучать инструкции в разделе «побочные эффекты». В ней не должно быть указано о возможности повышения глазного давления в результате приема препарата. Выбор подходящего средства лучше предоставлять лечащему врачу.

Повышается риск развития закрытоугольной глаукомы у людей:

преклонного возраста;
с течением дальнозоркости или близорукости (чаще после 40 лет);
с периодически повышающимся внутриглазным давлением;
с хронически пониженными показателями артериального давления;
с нарушениями функционирования эндокринной системы;
имеющих сердечно-сосудистые заболевания;
с прогрессированием психологических отклонений;
перенесших травматическое повреждение глазного яблока;
перенесших операцию на глазах;
с течением воспалительных болезней глаз;
со случаями любой формы глаукомы в семье;
которые на протяжении длительного периода принимали гормональные препараты.

Для назначения целесообразного и эффективного метода лечения важно выявить истинные причины развития закрытоугольной глаукомы.

Первые симптомы и признаки закрытоугольной глаукомы

Симптомы глаукомы могут иметь подострый и острый характер. Симптоматика подострого течения проявляется следующим образом:

Больной ощущает боль различной степени выраженности. Она может иррадировать в височную, затылочную, лобную область.
Ощущение дискомфорта и тяжести в глазах.
Ухудшение зрения: помутнение, кратковременная слепота, появление размытых, разноцветных ореолов вокруг светящихся предметов.

Описанные выше симптомы подострой закрытоугольной глаукомы проходят самостоятельно или преобразуются в приступ острого характера.

Симптоматика острого течения болезни проявляется следующим образом:

болевые ощущения приобретают интенсивный характер, иррадируют в различные части головы;
глаз с повышенным внутриглазным давлением становится красным;
возникает сильное головокружение;
больной не может ориентироваться в пространстве;
общее состояние человека ухудшается;
наблюдается полная или частичная потеря зрения: человек полностью или практически ничего не видит, очертание фигур расплывается, в глазах темнеет;
возникают приступы тошноты, рвотные позывы.

Подобные симптомы острой глаукомы требуют немедленного обращения в медицинское учреждение и назначения экстренного лечения. При игнорировании продолжительного, не исчезающего самостоятельно острого приступа, можно навсегда потерять зрительную функцию за 3-5 часов его течения.

Методика диагностирования

Для того, чтобы подтвердить прогрессирование закрытоугольной глаукомы и отличить ее от заболеваний, симптомы которых имеют схожий характер, доктор проводит следующие процедуры обследования:

Измеряет внутриглазное давление.
Измеряет оптические возможности глаза улавливать и преломлять световые излучения (рефракция).
Исследует зрительное поле с помощью компьютерного периметра или обычной таблицы с буквами разных размеров.
Проводит ультразвуковое исследование глазницы.
Устанавливает глубину наружной камеры глаза и толщину хрусталика.
Производит гониоскопию для определения анатомии и расположения дренажа в уголке передней камеры глаза.

После проведения диагностики доктор подбирает список медикаментов, устраняющих острыйприступ закрытоугольной глаукомы, и назначает необходимое лечение.

Лечение

Острое течение заболевание требует немедленной госпитализации и оказания экстренной медицинской помощи. Лечащий врач назначает применение каплей, таблеток или смесей, быстро понижающих внутриглазное давление. Часто используется препарат Тимолол, Бетоптик или обычная вода, смешанная с глицерином в соотношении 1:1.

После купирования острого приступа глаукомы врач назначает наиболее подходящую лечебную тактику. Лечение подбирается исключительно врачом и зависит от степени тяжести болезни, ее формы течения и индивидуальных особенностей организма больного. Для этого окулист изучает историю болезни и проводит обследование.

Закрытоугольная глаукома может лечиться тремя способами:

Консервативным.
Малоинвазивным.
Хирургическим.

В наше время известно множество инновационных способов устранения глазных патологий, коррекции зрения, улучшения циркуляции внутриглазной жидкости. Такие мероприятия осуществляются с помощью специального лазера.

Медикаментозная терапия включает в себя использование капель с бета-адреноблокаторами, снижающими внутриглазное давление, и прием препаратов, стабилизирующих кровообращение и обменные процессы в глазных яблоках.

Для того, чтобы сузить зрачок, раскрыть дренажные каналы для выхода жидкости используются капли, в состав которых входит пилокарпин: Пилокарпин, Пилокарпин-гидрохлорид.

Если лечение с помощью фармакологических препаратов не приносит результатов, то офтальмолог рекомендует больному прибегнуть к лазерной коррекции строения глаза – оперативное раскрытие перекрытого дренажного канала. Лазерная операция может быть следующей:

иридэктомия – лазерным лучом производится крохотное отверстие в радужной оболочке глаза, создается при этом дополнительный канал для оттока жидкости;
трабекулопластика – излучение направляют на угол глаза, в область дренажа, и проделывают в нем отверстие, расширяя ее сегменты. Такая операция помогает стабилизировать процесс оттока жидкости и значительно снизить давление в пораженном глазу.

Лечение закрытоугольной глаукомы с помощью лазера предпочтительнее других методик, так как не требует специальной подготовки. В 90% всех случаев такой вид операции заканчивается положительным результатом и не требует длительной реабилитации.

При остром, длительном течении болезни или при неэффективности лазерной коррекции глазного строения офтальмологи проводят оперативное вмешательство. Чаще всего проводят иридотомию. В ходе операции врач специальным инструментом проделывает отверстие в области глазного дренажа, что позволяет внутриглазной жидкости беспрепятственно выходить наружу. За счет этого нормализуется давление в глазах и приостанавливается течение глаукомы. Хирургическое лечение назначается крайне редко из-за усовершенствованной, инновационной техники. Во многих клиниках от проведения обыкновенных операций отказались.

Лечение заболевания не может гарантировать полное выздоровление, так как глаукома имеет хронический характер. При правильной и своевременной терапии можно приостановить ее прогрессирование, сократить количество острых и подострых приступов, сохранить зрительную функцию.

Ограничения для больных

Для профилактики приступов болезни больному рекомендуется соблюдать следующие правила:

не реже одного раза в полгода посещать кабинет офтальмолога;
при появлении признаков болезни обращаться в больницу;
отказаться от медикаментов, содержащих атропин, кофеин, белладонну, стрихнин;
консультироваться с врачом о приеме новых лекарств;
контролировать психо-эмоциональное состояние;
обеспечить себе полноценный сон (не менее 8 часов);
работать только в дневное время;
не находиться долгое время в положении «головой вниз»;
чаще проводить время на улице;
читать исключительно при хорошем освещении;
сидеть за компьютером и перед телевизором только с включенным светом;
в летнюю пору года использовать специальные солнцезащитные очки;
избавиться от вредных привычек;
отказаться от крепкого чая, кофе;
правильно, сбалансировано питаться;
выпивать не менее 1,5 литров воды в день;
ограничивать себя от чрезмерно высоких и низких температур.

Такая профилактика приступов глаукомы очень эффективна – снижает частоту их появления в 2 раза.

Профилактика

Профилактика закрытоугольной глаукомы выглядит следующим образом:

во время палящего солнца использовать солнцезащитные очки;
избавиться от вредных привычек;
стараться не находиться в положении «вниз головой» длительное время;
не реже одного раза в год посещать профилактическое обследование у окулиста;
правильно, сбалансировано питаться;
проводить своевременное лечение офтальмологических заболеваний;
соблюдать режим дня;
пить не менее 1,5 литров воды в сутки;
избегать употребления препаратов, повышающих внутриглазное давление;
контролировать состояние здоровья: своевременно лечить заболевания эндокринной, неврологической, сердечно-сосудистой системы;
вести активный образ жизни, заниматься спортом;
больше времени проводить на свежем воздухе.

Соблюдая простые правила, можно предупредить развитие не только закрытой глаукомы, но и других глазных заболеваний. Беречь зрение и внимательно относиться к возникшим изменениям призывает современная медицина.

Источник

Одной из составляющих комплексного лечения глаукомы является гипотензивная терапия. При выявлении повышенного ВГД и установления диагноза глаукомы, как правило, назначают лекарственные средства в виде глазных капель. Учитывая, что основной патомеханизм нарушения зрения при глаукоме связан с прогрессирующей нейропатией зрительного нерва, в комплексе медикаментозного лечения преимущество отдается препаратам, обладающими гипотензивным эффектом и нейропротекторным действием.

Цель лечения глаукомы — сохранение зрения и качества жизни пациентов. Назначая лечение, определяют основные звенья, воздействие на которые особенно важны для стабилизации патологического процесса. Это: 1) нормализация ВГД (снижение его до толерантного уровня или до «давления цели»); 2) улучшение кровообращения в системе зрительного нерва и внутренних оболочках глаза; 3) активация процессов метаболизма во внутренних оболочках глаза и зрительном нерве.

Поскольку установлено, что повышение ВГД служит главным фактором риска потери зрения, то основные усилия направляют на его нормализацию, прежде всего медикаментозными методами, а при отсутствии эффекта — с помощью лазера и хирургических вмешательств. Так как лечение глаукомы характеризуется длительностью, то при выборе лекарственных средств учитывают три основных момента: эффективность препарата, его безопасность и удобство для пациента.

Медикаментозное лечение проводят с помощью гипотензивных препаратов, которые по их влиянию на гидродинамику глаза подразделяются на две группы: препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости, и средства, угнетающие ее продукцию. Также назначают осмотические средства и нейропротекторы.

I. Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости. К лекарственным средствам этой группы относятся:

1. Простагландины, в частности синтетические аналоги простагландина F2:

латанопроста 0,005 % раствор (ксалатан, ланотан);
травопроста 0,004 % раствор (траватан);
тафлупроста 0,0015 % раствор (тафлутан).

Стимулируя FZ-рецепторы, они снижают ВГД за счет улучшения оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. Аналоги простагландина являются препаратами первого выбора, поскольку обладают наиболее выраженным гипотензивным эффектом среди всех других препаратов, применяемых для монотерапии открытоугольной глаукомы. Снижение ВГД отмечается через 2 ч после инстилляции. Максимальный эффект наблюдается через 8—12 ч и составляет в среднем 6—8 мм рт. ст. Препараты назначают 1 раз в день утром или вечером в зависимости от индивидуальных пиков подъема ВГД.

Местное побочное действие. При длительном применении аналогов простагландина возможны гиперемия слизистой оболочки глаза, чувство жжения, усиление пигментации радужки, обратимый усиленный рост ресниц (гипертрихоз).

2. М-холиномиметики (парасимпатомиметики):

пилокарпина гидрохлорида 1 %; 2 %; 4 %; 6 % раствор.

Стимулируя М-холинорецепторы вегетативной нервной системы, эти препараты вызывают медикаментозный миоз, сокращение ресничной мышцы, уменьшение толщины радужки, открывают доступ к дренажной зоне и улучшают отток внутриглазной жидкости. Снижение ВГД отмечается через 10—15 мин. Максимальный эффект наблюдается через 30—60 мин и составляет 3—8 мм рт. ст. Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании индивидуально варьирует и составляет 4—8 ч. Препарат назначают 3—4 раза в сутки.

Местное побочное действие. Миоз, который наступает через 15—20 мин после инстилляции и длится до 6 ч; на фоне миоза могут наблюдаться сужение поля зрения, относительный спазм аккомодации и снижение остроты зрения. Возможно ухудшение зрения у лиц с ядерными помутнениями в хрусталике. Иногда отмечаются головная боль и аллергический дерматит.

II. Препараты, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости. К лекарственным средствам этой группы относятся:

1. Адреноблокаторы

— бета-адреноблокаторы:

неселективные (тимолола 0,25 %; 0,5 % раствор);
селективные (бетаксолол);

— альфа- и бета-адреноблокаторы (проксодолол).

Бета-адреноблокаторы относятся к препаратам первого выбора. По степени избирательности действия их разделяют на селективные и неселективные.

Неселективные бета-адреноблокаторы (арутимол, окупрес, кузимолол, тимолол-пос, офтан-тимолол, унитимолол), блокируя бета-адренорецепторы ресничного тела, снижают ВГД за счет уменьшения продукции внутриглазной жидкости. Снижение ВГД отмечается через 20 мин после инстилляции и составляет от 6 до 12 мм рт. ст. Максимальный эффект наблюдается через 1—2 ч, длительность гипотензивного действия сохраняется до 12—24 ч.

Местные побочные реакции при лечении тимололом наблюдаются редко. Они заключаются в уменьшении продукции слезной жидкости, появлении поверхностного точечного кератита, иногда аллергического конъюнктивита. Препараты противопоказаны лицам с сердечно-сосудистой недостаточностью, бронхиальной астмой и бронхолегочной патологией.

Селективные бета-1-адреноблокаторы (бетоптика 0,5 % раствор, бетоптика С 0,25 % раствор), блокируя соответствующие рецепторы ресничного тела, снижают как повышенное, так и нормальное ВГД вследствие уменьшения продукции внутриглазной жидкости. Снижение ВГД отмечается через 30 мин после инстилляции. Максимальный эффект наблюдается через 2 ч, длительность гипотензивного действия сохраняется до 12 ч. Бетаксолол является также блокатором кальциевых каналов, что приводит к улучшению микроциркуляции сетчатки и диска зрительного нерва. Кроме того, он блокирует поступление кальция в клетку, тем самым предохраняя ее от гибели, что позволяет рассматривать бетаксолол как препарат, обладающий прямым нейропротекторным действием. Препарат назначают 2 раза в сутки.

Местное побочное действие. Из побочных явлений можно отметить кратковременный дискомфорт, возникающий сразу после закапывания; редко наблюдается снижение чувствительности роговицы.

Представителем группы альфа- и бета-адреноблокаторов является бутиламиногидроксипроноксифеноксиметилметилоксадиазола 1 %, 2 % раствор (проксодолол). Этот препарат блокирует альфа- и бета-адренорецепторы, вследствие чего уменьшается продукция внутриглазной жидкости и частично улучшается ее отток. Снижение ВГД отмечается через 15—30 мин. Максимальный эффект наблюдается через 4—6 ч, длительность гипотензивного действия сохраняется до 24 ч. Препарат назначают по 1—2 капли 2—3 раза в сутки.

Местные побочные реакции: сухость глаза, поверхностный кератит.

2. Ингибиторы карбоангидразы:

— местные:

бринзоламида 1 % раствор (азопт);
дорзоламида 2 % раствор (трусопт);

— системные:

В основе фармакологического действия этих препаратов лежит блокада фермента карбоангидразы в отростках ресничного тела, что приводит к уменьшению продукции внутриглазной жидкости на 30—40 %. Снижение ВГД отмечается через 15—20 мин после инстилляции, максимальный эффект наступает через 2 ч и сохраняется до 12 ч.

Препараты назначают 2 раза в сутки как при монотерапии, так и при комбинированном лечении. Азопт имеет лучшую переносимость по сравнению с другими местными ингибиторами карбоангидразы, что объясняется его меньшей концентрацией, оптимальным составом суспензии и физиологическим pH. При совместном применении ингибиторов карбоангидразы с М-холиномиметиками, симпатомиметиками, аналогами простагландинов, адреноблокаторами гипотензивный эффект значительно усиливается.

Местное побочное действие. Возможно жжение непосредственно после инстилляции.

Применение системных .ингибиторов карбоангидразы в наши дни ограничено из-за серьезных побочных реакций. Они в основном применяются для купирования острого приступа глаукомы и в комплексной терапии осложненных случаев.

3. Альфа-2-агонисты:

бримонидина тартратата (0,2 % раствор (бримонал), 0,015 % раствор (альфагом).

Бримонидин — селективный агонист альфа-2-адренергических рецепторов — имеет двойной механизм действия: снижает продукцию внутриглазной жидкости и улучшает отток водянистой влаги по увеосклеральному пути. Гипотензивный эффект отмечается через 30 мин, максимальный эффект наступает через 2 ч и длится 12 ч. Этот препарат можно назначать в качестве монотерапии или в комбинации с бета-адреноблокаторами и ингибиторами карбоангидразы.

Лечение глаукомы начинают с монотерапии лекарственным средством первого выбора. При недостаточной эффективности его заменяют препаратом из другой фармакологической группы; если и в этом случае не удается достичь адекватного снижения ВГД, то переходят к комбинированной терапии. При ее проведении не следует использовать более двух препаратов одновременно, а также назначать лекарственные средства, относящиеся к одной и той же фармакологической группе.

Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных были разработаны комбинированные препараты, содержащие вещества с различным механизмом гипотензивного действия; при фиксированной комбинации они обладают аддитивным (взаимоусиливающим) эффектом (табл. 1).

Таблица 1

Основные характеристики фиксированных комбинированных гипотензивных препаратов

Комбиниро- ванный препарат	1-й компонент	2-й компонент	Режим дозирования	Гипотен- зивный эффект
Фотил	Пилокарпина 2 % раствор	Тимолола 0,5 % раствор	2 раза в сутки	25-30
Фотил Форте	Пилокарпина 4 % раствор	Тимолола 0,5 % раствор	2 раза в сутки	26
Ксалаком	Латанопроста 0,005 % раствор	Тимолола 0,5 % раствор	1 раз в сутки	33
Дуотрав	Травапроста 0,004% раствор	Тимолола 0,5 % раствор	1 раз в сутки	34
Азарга	Бринзоламида 1 % раствор	Тимолола 0,5 % раствор	1 раз в сутки	33
Ганфорт	Биматопрост 0,03 % раствор	Тимолол 0,5 % раствор	1 раз в сутки	33

III. Осмотические средства. К препаратам этой группы относятся:

маннитол — внутрь но 1—2 г/кг массы тела (50 % раствор) 1 раз в сутки;
глицерол — по 1,5—2 г/кг массы тела (20 % раствор, 15 % раствор) внутривенно капельно;
мочевина — по 1—1,5 г/кг массы тела (30 % раствор) внутривенно капельно.

Лекарственные средства данной группы в основном назначают для лечения острых приступов закрытоугольной глаукомы или вторичной глаукомы. Они повышают осмотическое давление в крови, что сопровождается поступлением жидкости из тканей в кровь, в результате чего снижается внутричерепное и внутриглазное давление. Уменьшая реабсорбцию воды в проксимальных канальцах, эти препараты обладают диуретическим эффектом. Офтальмотонус на фоне применения осмотических средств снижается в среднем через 30 мин, максимальное действие развивается через 60 мин и продолжается в течение 4—6 ч.

Лечение острого приступа закрытоугольной глаукомы

Острый приступ глаукомы относится к состояниям, при которых требуется неотложная врачебная помощь.

В течение 1-го часа проводят инстилляции 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида каждые 15 мин, затем каждый час (2—4 раза) и в последующем — каждые 4 ч. Одновременно в пораженный глаз закапывают бета-адреноблокатор (0,5 % раствор тимолола малеата) и/или ингибитор карбоангидразы (2 % раствор азопта). Внутрь назначают ацетозоламид по 0,25 г 2—3 раза в день, осмотические средства (мочевина, глицерин по 1—1,5 г/кг в сутки), парентерально — 20 % раствор манитола внутривенно, 1 % раствор фуросемида внутривенно или внутримышечно по 20—40 мг/сут.

В случае затянувшегося приступа применяют литическую смесь: 1—2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2 % раствора димедрола, 1 мл 2 % раствора промедола. После введения смеси пациент должен соблюдать постельный режим в течение 3 ч.

Одновременно с медикаментозной терапией назначают отвлекающую терапию (горячие ванны для ног, горчичники на височную и затылочную области, пиявки на височную область).

Если через 24 ч приступ не удается купировать, показано оперативное лечение (иридэктомия).

В случае купирования приступа и для предотвращения развития повторных приступов проводят лазерную иридэктомию. Операцию рекомендуется выполнять и при успешном медикаментозном лечении острого приступа, но в более поздние сроки. С профилактической целью проводят лазерную иридэктомию и на втором глазу.

При интермиттирующем характере закрытоугольной глаукомы (в сочетании с катарактой) методом выбора является удаление хрусталика.

IV. Нейропротекторная терапия глаукомной оптической нейропатии. К одним из новых направлений в лечении глаукомы относится нейропротекторная терапия, которая подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия неблагоприятных факторов. Она направлена прежде всего на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в диске зрительного нерва; кроме того, целью лечения являются улучшение микроциркуляции и трофики тканей глаза, нормализация реологических свойств крови, увеличение общего и местного кровообращения.

Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения «давленая цели». В настоящее время выделено две группы нейропротекторных препаратов:

1. Нейропротекторы прямого действия непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва. Эти препараты блокируют основные факторы повреждения клетки, обусловленные развитием ишемии, активацией процессов перекисного окисления, свободных радикалов и ацидоза. Прямым нейропротекторным действием обладают природные витамины и флавоноиды (аскорбиновая кислота, альфа-токоферол, витамин А, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК)); ферменты антиоксидантной системы организма, например супероксиддисмутаза (СОД); неферментные антиоксиданты (эмоксипин, мексидол и гистохром); блокаторы кальциевых каналов (бетоксолол, нифедипин); нейропептиды (ретиламин, кортексин); антигипоксанты (цитохром С).

2. Нейропротекторы непрямого действия влияют на различные факторы, увеличивающие риск повреждения клеток (снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологичеких свойств крови, ангиоспазм), а также повышают устойчивость организма к снижению перфузионного давления кислорода в тканях (антиоксиданты, антиагретанты, ноотропы, спазмолитики и т. д.). Выбор препаратов непрямого действия зависит от преобладания в клинической картине тех или иных факторов, усугубляющих течение глаукомы. Поэтому в процесс обследования таких пациентов необходимо привлекать специалистов других профилей (кардиологов, неврологов, эндокринологов, сосудистых хирургов и др.).

В данном руководстве приведены только те лекарственные формы, которые лицензированы и официально разрешены к медицинскому применению в Украине.

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

Офтальмология

Опубликовал Константин Моканов

Источник