Заболевания сетчатки и зрительного нерва лекция

Заболевания внутренней оболочки глаза

Роль зрения в жизни человека трудно переоценить. Зрение обеспечивает возможность трудовой и творческой деятельности. Благодаря глазам мы получаем 95 % информации об окружающем мире. Источником информации об окружающей нас внешней среде служат сложные нервные приборы — органы чувств. Немецкий естествоиспытатель и физик Г. Гельмгольц писал: «Из всех органов чувств человека глаз всегда признавался наилучшим даром и чудесным произведением творческой силы природы. Поэты воспевали его, ораторы восхваляли, философы прославляли его как мерило, указывающее на то, к чему способны органические силы, а физики пытались подражать ему как недостижимому образцу оптических приборов».Орган зрения служит важнейшим орудием познания внешнего мира. Основная информация об окружающем мире поступает в мозг именно через глаза. Прошли века, пока был решен принципиальный вопрос, как формируется изображение внешнего мира на сетчатку глаза. Глаз посылает в мозг информацию, которая через сетчатку и зрительный нерв трансформируется в зрительный образ в головном мозге. Зрительный акт всегда был загадочным и таинственным для человека. В ряде стран существовали даже религиозные секты, члены которых поклонялись Богу в образе глаза.

Существуют заболевания, не угрожающие смертью, но лишающие человека радости зримо воспринимать окружающий мир солнца и красок, и тогда на помощь приходит наука о глазах — офтальмология.

Ученый И.М. Сеченов утверждал, что глаз — самый совершенный орган и нет ему равных. Хорошо известно, что даже незначительная потеря зрения может изменить судьбу человека. У. Шекспир полагал, что смерть — меньшее несчастье, чем слепота.

Заболевания сетчатки

Сетчатка — это тончайшая внутренняя оболочка глаза, прилежащая на всем своем протяжении с внутренней стороны к стекловидному телу, а с наружной — к сосудистой оболочке глазного яблока. Сетчатка отвечает за восприятие изображения и обладает чувствительностью к свету. 

Основные заболевания сетчатки: ангиопатия сетчатки; отслоение сетчатки; дистрофия сетчатки; диабетическая ретинопатия; разрыв сетчатки; дегенерация сетчатки; макулодистрофия и макулярная дегенерация; ретинит; гипертоническая ретинопатия; опухоль сетчатки; кровоизлияние в сетчатку.

Ангиопатия — это поражение кровеносных сосудов, причиной которого чаще всего являются общие заболевания (вегето-сосудистая дистония, гипертония, сахарный диабет и др.) Чаще всего ангиопатия вызвана поражениями кровеносных сосудов и выражается спазмами и парезами сосудов.

Отслойка сетчатки — отделение сетчатой оболочки глаза от сосудистой. При разрыве сетчатки внутриглазная жидкость проникает под нее и отслаивает от сосудистой оболочки. Если произошла отслойка сетчатки, нужно немедленно обратиться к врачу, так как промедление может грозить слепотой.

Обычно при отслойке сетчатке проводят хирургическое лечение. Это может быть экстрасклеральное балонирование или пломбирование (цель такого лечения — добиться прилегания сетчатки к сосудистой оболочке), затем проводится лазерная коагуляция и витрэктомия (применяется для удаления из стекловидного тела рубцов, крови). Хирургические методы лечения обычно требуют ограничения зрительной работы, физической активности. 

Дистрофия сетчатки обычно вызывается нарушениями в сосудистой системе глаза. Страдают от нее в основном пожилые люди, зрение которых постепенно ухудшается. Очень часто дистрофические изменения сетчатки сопровождают среднюю и высокую степень близорукости. Дело в том, что обычно в этом случае увеличиваен размер глазного яблока, и сетчатка, выстилающая его заднюю поверхность, растягивается, что ведет к дистрофии.

Современное лечение такого состояния, а также других видов дистрофий (многие воспалительные и сосудистые заболевания сетчатки ведут к дистрофиям), происходит при помощи аргонового лазера. Основная цель этого лечения — укрепление, а в случае отслойки сетчатки — послеоперационное ограничение разрыва сетчатки.

Принцип лечения основан на том, что лазерное воздействие ведет к резкому повышению температуры, что вызывает коагуляцию (свертывание) ткани. Благодаря этому операция проходит бескровно. Лазер обладает очень высокой точностью и используется для создания сращений между сетчатой и сосудистой оболочкой глаза (т.е. укрепления сетчатки).

Диабетическая ретинопатия

При диабете поражаются сосуды сетчатки, что приводит к нарушению обеспечения тканей кислородом и развитию диабетической ретинопатии.

Диабетическая ретинопатия обычно развивается через 5-10 лет от начала заболевания сахарным диабетом.

При сахарном диабете I типа (инсулинозависимом) диабетическая ретонопатия протекает бурно и достаточно быстро возникает пролиферативная диабетическая ретинопатия. Эта форма заболевания характеризуется образованием новых сосудов, которые прорастают из сетчатки в стекловидное тело и вызывают кровоизлияния в нем, а также усиливают процессы рубцевания в стекловидном теле и может быть причиной развития отслоения сетчатки.

При II типе сахарного диабета (инсулинозависимом) изменения в основном происходят в центральной зоне сетчатки. Возникает диабетическая макулопатия, часто кистозная, что приводит к снижения центрального зрения.

Еще одной формой диабетической ретинопатии является фоновая ретинопатия сетчатки, при которой патологические изменения происходят только в сетчатке глаза. Вследствие нарушения в области капиллярных сосудов сетчатки происходят небольшие кровоизлияния, отложения продуктов обмена веществ, а также отеки сетчатки. Эта форма поражает прежде всего пожилых диабетиков и в перспективе ведет к постепенному ухудшению зрения.

Методы лечения диабетической ретинопатии:лазерокоагуляция сетчатки;

интравитреальные или внутриглазное введение препарата Луцентис; операция — витрэктомия.

Разрыв сетчатки

Разрывы в сетчатке возникают чаще всего у близоруких людей вследствие механического натяжения патологически измененного стекловидного тела. Пациенты отмечают при этом черные нити перед пораженным глазом, а также световые вспышки. Прежде всего начинает отслаиваться край разрыва в сетчатке, позднее это приводит к отслойке сетчатки.

Для устранения этого, на стадии отверстий или разрывов участки здоровой сетчатки закрепляются с помощью лазеркоагуляции. В точках коагуляции сетчатки происходит рубцевание. Вследствие этого возникает прочная связь сетчатки с сосудистой оболочкой глаза. Методика коагуляции заключается в нанесении 2-3 рядов коагулятов вокруг отверстия или разрыва.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)

Наиболее часто встречающаяся причина потери зрения у людей старше 50 лет. При ВДМ поражается центральная часть сетчатки – так называемое желтое пятно.

Основными факторами риска развития ВМД являются: возраст старше 50 лет; сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, гипертоническая болезнь); генетическая предрасположенность; пол (чаще встречается у женщин).

На начальных стадиях заболевание протекает незаметно для пациента и может быть выявлено только на приеме у офтальмолога. При прогрессировании ВДМ и переходе ее в так называемую неоваскулярную форму больной может отмечать снижение зрения, ощущение искривление линий, затуманенные и исчезающие участки. При проявлении этих симптомов необходима срочная консультация врача.

В настоящее время наиболее эффективным методом лечения ВМД является интравитреальные (т.е внутрь глаза) введение ЛУЦЕНТИСА — препарата, блокирующего рост новых сосудов под сетчаткой.

Луцентис позволяет не только сохранить, но и улучшить зрение больного с ВМД. Также к методам лечения ВМД относятся лазеркоагуляция сетчатки и фотодинамическая терапия. 

Ретинит — воспалительное заболевание сетчатки, которое может быть, как односторонним, так и двусторонним. Это воспалительное заболевание сетчатки может быть, как инфекционного, так и токсико-аллергического характера. Ретинит может возникать из-за ряда инфекционных заболеваний. Например таких, как: СПИД, сифилис, вирусные и гнойные инфекции и т.д.

Симптомы ретинита зависят от локализации процесса на сетчатке. Но основной из них — это снижение остроты зрения и изменение поля зрения. Бывают случаи, что поражение сетчатки сначала ограничивается небольшими участками, которые затем увеличиваются, приводя к прогрессирующей потере зрения. Лечение ретинита проводится медикаментозно.

Ретинопатия — это поражение сетчатки, обусловленные общими заболеваниями организма (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, симптоматические гипертензии, атеросклероз). Прежде всего, ретинопатия опасна тем, что в процессе заболевания могут возникнуть острые окклюзии сосудов сетчатки и зрительного нерва, требующие немедленного лечения. При отсутствии лечения, ретинопатия может привести к потере зрения из-за атрофии зрительного нерва, или дистрофии сетчатки.

Комплекс поражений в сетчатке и ее сосудах при гипертонии (повышенное кровеносное давление) называется гипертонической ретинопатией. Это, пожалуй, одно из наиболее часто встречающихся проявлений гипертонической болезни. Гипертоническая ретинопатия выражается в виде геморрагий и экссудатов в области глазного дна, а также отека зрительного нерва.

Опухоли сетчатки — это новообразования сетчатки, которые бывают злокачественными и доброкачественными. Чаще всего опухоли развиваются в детском возрасте: в первые месяцы жизни в 20% случаях, в первые годы в 55%. У 25 % больных процесс поражает оба глаза. Из опухолей сетчатки наиболее часто встречаются глиомы, образующиеся из наружного слоя оболочки сетчатки.

На ранних стадиях происходит утолщение сетчатки и установить это можно только при осмотре глазного дна и УЗИ глаза. Через некоторое время опухоль занимает большую часть глаза. Вследствие развития опухоли глазное яблоко выпячивается и ограничивается его подвижность. Зрение пропадает. Возникновение заболевания имеет определенную наследственную связь по неправильному доминантному типу.

Лечить опухоли сетчатки необходимо как можно скорее и в специализированных офтальмологических отделениях больниц. Если откладывать лечение, то это может привести к необратимым последствиям. Из современных методик при опухоли сетчатки наиболее эффективны низкотемпературная (криогенная) терапия и фотокоагуляция. Хирургические методы лечения имеют органосохраняющую направленность.

Кровоизлияния в сетчатку

чаще относятся к сосудистым заболеваниям и приводят к понижению остроты зрения, отслойке сетчатки, вторичной глаукоме, дистрофии сетчатки. Причины кровоизлияния в сетчатку могут быть связаны с уплотнением сосудов в пожилом возрасте, вследствие тромбоза (закупорки) центральной вены сетчатки или одной из ее ветвей. Также кровоизлияние в сетчатку может быть вызвано сахарным диабетом, пороками сердца, болезнями крови, ожогами кожи, ушибами и т.д

ПЕРВИЧНАЯ ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ

Отслойка сетчатки – это патологическое состояние, при котором сетчатка отслаивается от пигментного эпителия на большем или меньшем протяжении. 
При этом происходит как бы расщепление сетчатки на два листка – один и них (пигментный эпителий) остается на прежнем месте, другой (с остальными слоями сетчатки) отделяется от пигментного эпителия.
Различают первичную и вторичную отслойку сетчатки.
Этиология и патогенез. Первичная отслойка сетчатки возникает в результате дистрофических изменений в сетчатке с постепенным ее истончением (до дефекта ткани) и тракционных натяжений сетчатки, связанных в основном с изменениями стекловидного тела.

Предрасполагающими факторами являются: высокая близорукость, травма глаз, сильное сотрясение тела. При образовании разрыва сетчатки через него под сетчатую оболочку проникают жидкие фракции стекловидного тела.
Клиническая картина. Отслойка сетчатой оболочки проявляется быстро наступающим понижением остроты зрения и скотомой. При этом видимые предметы кажутся искаженными и искривленными.

Указанным явлениям нередко предшествуют фотопсии и метаморфопсии.
признаки (симптомы) отслойки сетчатки: резкое ухудшение зрения; занавеска, закрывающая зрение с какой-то стороны; вспышки молнии перед больным глазом; «плавающее» зрение; большое количество мушек.
При офтальмоскопии видна отслоившаяся сетчатая оболочка в виде относительно плоского или выпуклого образования. Иногда оно подходит вплотную к диску зрительного нерва.

При движении глаза отмечается дрожание отслоенной сетчатки, обусловленное наличием субритинальной жидкости. Сосуды на этом участке извиты и имеют более темную окраску. Отслоенная сетчатая оболочка прозрачна, на ее поверхности видны мелкие складки, напоминающие «морскую рябь» — признаки ранней, недавно возникшей отслойки. Если отслойка распространилась и на область желтого пятна, то оно выглядит красноватым на фоне белесоватой отслоенной сетчатой оболочки. В случае ранней отслойке сетчатки при офтальмоскопии обычно удается обнаружить один или несколько разрывов. Они выделяются в виде участков красноватого цвета, которые в зависимости от вида разрыва (клапанный, дырчатый) могут иметь различную форму и величину. 
Может произойти разрыв сетчатки от зубчатой линии. Край разрыва имеет несколько более тусклый оттенок, чем остальная сетчатая оболочка, и резко отграничен. К наиболее тяжелым относят случаи, когда оторванная от зубчатой линии сетчатая оболочка заворачивается вниз или в сторону, так что становится виден ее задний пигментный слой. Чаще всего разрыв локализуется в верхней половине глазного дна, у места прикрепления косых мышц.
При разрыве сетчатки в нижней части глазного дна процесс протекает более медленно и благоприятно. Со временем, если не произведено хирургическое вмешательство, отслойка сетчатки увеличивается.
Спустя несколько месяцев после возникновения отслойки развивается выраженная гипотония глаза, сетчатая оболочка тускнеет, делается непрозрачной, «морская рябь» исчезает, появляются крупные складки. Бугры отслоившейся сетчатки закрывают диск зрительного нерва, и вся сетчатая оболочка образует как бы воронку, вершиной которой является диск зрительного нерва. Чем больший срок прошел после отслойки сетчатки, тем хуже функции глаза. Они могут падать настолько, что остается небольшой участок поля зрения, иногда определить его вообще не удается; острота зрения понижается до светоощущения или движения руки у лица. 
Отслойку сетчатки относят к ригидной, неподвижной, если после нескольких дней строгого постельного режима она не изменяет или мало изменяет свое положение. Определение ригидности отслоенной сетчатки имеет большое значение в выборе метода хирургического вмешательства и прогноза операции.
При больших разрывах отслойка сетчатой оболочки увеличивается быстрее и приводит к потере зрения пораженного глаза раньше, чем при небольших разрывах. Нередко по мере увеличения времени существования отслойки сетчатой оболочки в ней появляются новые разрывы, которые возникают и в области желтого пятна; первично они образуются редко.
Помутнение стекловидного тела либо предшествует отслойке сетчатой оболочки, либо возникает одновременно с ней и увеличивается в процессе «старения» отслойки. Интенсивность помутнений стекловидного тела бывает весьма различной. При давней отслойке часто развиваются значительные гипотония глаза, ирит, увеит, осложненная катаракта и глаз слепнет.
Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении патологии сетчатки и стекловидного тела. для предупреждения отслойки сетчатки на втором глазу при показаниях применяют фото- или лазеркоагуляцию.
Лечение хирургическое. Цель хирургического лечения при отслойке сетчатки состоит в обнаружении разрыва сетчатки и его закрытии. Для этого вокруг разрыва вызывается воспаление (воздействие холодом криопексия или лазером) и последующее рубцевание в области разрыва сетчатки. Все это восстанавливает её герметичность (целостность).

Для улучшения герметизации производится сближение оболочек глазного яблока следующим путём: снаружи к глазному яблоку подшивают специальную силиконовую пломбу в виде шнура, которая вдавливает стенку глаза и приближает сосудистую оболочку к отслоенной сетчатке.
Прогноз зависит от давности отслойки, состояния сетчатки, наличия и локализации разрывов, состояния стекловидного тела, правильного выбора метода операции и ее технически безупречного выполнения. Операция в ранние сроки после возникновения отслойки (до 2 месяцев) нередко обеспечивает благоприятный исход.

К сожалению, об эффективной профилактике заболеваний органа зрения, как правило, задумываются люди уже имеющие проблемы с глазами.  Всем известны такие рекомендации для профилактики заболеваний глаз, особенно предупреждения снижения остроты зрения, как употребление большого количества витамина А, рационализация режима труда и отдыха, выполнение специальных упражнений для укрепления ресничной мышцы (способствуют нормализации аккомодационной способности глаза) и др. Давайте беречь наши глаза.

Литература

1. Лекции по глазным болезням / Академик РАМН, проф. Н.Д. Ющук; чл.-корр. РАЕН, проф. Ю.Я. Венгеров. В двух томах. Том 1. – 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ВУНМЦ, 1999. – 433 с.

2. Шувалова Е. П. Глазные болезни // М. – «Медицина». – 1985

3. Мартынов А. И., Мухин Н. А. Внутренние болезни // М. – «Гэотар-Мед». – 2002

4. Е.А. Егоров, Л.М.Епифанова Глазные болезни //М.- «ГЭОТАР-Медиа»2019

5. А.Ю. Овчинникова Сестринская помошь при заболеваниях уха, горла, глаза и его придаточного аппарата //М.- «ГЭОТАР-Медиа» 2016

6. Лобзин Ю.В,. Методы лечения и профилактики заболеваний органов зрения// Санкт-Петербург, 2000. Ресурс в интернете: hhtp://epid.ru