Вторичная отслойка сетчатки новообразование хориоидей
Опухоли хориоидеи – это группа патологических образований сосудистой стенки, которая включает в себя невус, увеальную меланому и гемангиому. В течение длительного промежутка времени клинические симптомы отсутствуют. Снижение остроты зрения и страбизм возникают только при увеличении диаметра новообразования. Диагностика опухолей хориоидеи основывается на проведении офтальмоскопии, визометрии, ФАГ, биомикроскопии, ОКТ, УЗД. В зависимости от формы заболевания тактика лечения сводится к проведению лазерной коагуляции, криотерапии, брахитерапии, фотодинамической терапии, транспупиллярной термотерапии. При отсутствии эффекта или большом размере опухоли хориоидеи показана энуклеация.
Общие сведения
Опухоли хориоидеи – это доброкачественные или злокачественные новообразования сосудистой оболочки глазного яблока. Невус – наиболее распространённое доброкачественное образование органа зрения. Частота его выявления при офтальмоскопии составляет 2%. В тоже время, при аутопсии данную патологию диагностируют у 6,5-20% пациентов. У лиц женского и мужского пола невусы определяются в равной степени. Распространенность увеальной меланомы среди всех патологий глаз составляет 5%. Риск образования этой опухоли хориоидеи существенно увеличивается с возрастом больного и после 69 лет с каждым годом возрастает на 50 случаев (из расчета на 1 млн. населения). Общая заболеваемость гемангиомой глаза среди общего числа интраорбитальных патологических новообразований составляет 0,76%. Данный вид опухоли хориоидеи встречается во всех возрастных группах, но чаще диагностируется после 10 и до 60 лет.
Опухоли хориоидеи
Причины опухолей хориоидеи
Зачастую опухоли хориоидеи развиваются спорадически. Однако в литературе описаны семейные случаи увеальной меланомы, что позволяет отнести ее к числу генетически детерминированных патологий. Дисфункция генов-супрессоров опухолевого роста (CDKN2A, CDK4) приводит к развитию хромосомных мутаций, локализирующихся на коротком плече 21 или длинном плече 14 хромосомы. Каскад патологических процессов включает в себя нарушение синтеза белков p16 и p14ARF. Развитию данной опухоли хориоидеи может предшествовать окулодермальный меланоз или нарушение пигментного обмена. Нередко она возникает в результате малигнизации прогрессирующего невуса, но наиболее распространенная причина появления неоплазии – мутация «de novo». С учетом морфологической картины различают веретеноклеточный, эпителиоидный и смешанный варианты увеальной меланомы. Специфическая окраска опухоли хориоидеи обусловлена отложением липофусциновых зёрен.
Гемангиома относится к числу гамартом. Причина образования – тканевая аномалия развития. Состав новообразования имеет те же компоненты, что и окружающие ткани, но степень его дифференциации и строение резко нарушены. Риск развития опухолей хориоидеи возрастает при длительном контакте с ультрафиолетовым излучением или на фоне солнечных ожогов глаз. В популяции заболевание чаще встречается среди лиц, в фенотипе которых присутствуют голубые глаза, светлая кожа и волосы, множественные невусы (более 50).
Симптомы опухолей хориоидеи
С клинической точки зрения выделяют сосудистые и пигментные опухоли хориоидеи. Также различают доброкачественные и злокачественные новообразования. К пигментным формам относят невусы (стационарные и прогрессирующие). В большинстве случаев это врожденный вид опухолей хориоидеи, но интенсивность пигментной окраски усиливается после 30-летнего возраста. Их выявляют в заднем полюсе глазного яблока, реже в экваториальной области или перед ней. Описаны случаи бинокулярного поражения органа зрения. Как правило, течение заболевания бессимптомное. Увеличение в размере прогрессирующего невуса в редких случаях приводит к снижению остроты зрения.
Клинические проявления увеальной меланомы зависят от ее диаметра и степени вовлечения в патологический процесс окружающих сосудов. Ангиогенез в области опухоли хориоидеи и изменения сосудистой стенки (утолщение и уплотнение) приводят к разрыву внутренней оболочки глазного яблока. Зачастую симптоматика отсутствует. В редких случаях пациенты предъявляют жалобы на вспышки света, снижение зрительных функций, появление «мушек» или «чёрной занавеси» перед глазами. При большой распространенности опухолевого процесса у больных прогрессивно снижается острота зрения.
Гемангиома относится к группе доброкачественных опухолей хориоидеи. Для нее характерен быстропрогрессирующий рост, который очень часто приводит к полной отслойке сетчатки. Первый симптом заболевания у взрослых – нарушение зрительных функций. В детском возрасте данная опухоль хориоидеи становится причиной страбизма. С клинической точки зрения выделяют ограниченную и диффузную формы. При ограниченном варианте формируется небольшой узел с четко очерченными краями. Клинические проявления мало выражены. При диффузном распространении опухолевого процесса, заболевание осложняется энцефалофациальным ангиоматозом (синдром Стерджа-Вебера).
Диагностика опухолей хориоидеи
Диагностика опухолей хориоидеи основывается на результатах офтальмоскопии, визометрии, флуоресцентной ангиографии, биомикроскопии, оптической когерентной томографии (ОКТ), ультразвукового исследования (УЗД) в В-режиме. При офтальмоскопии невусы имеют вид плоских, приподнятых над уровнем окружающих тканей образований размером до 0,1 см. В зависимости от выраженности пигментации их цвет варьирует от сероватого до серо-коричневого. Границы зачастую неровные, но с четкими очертаниями. Неровность контуров обусловлена прилежащими сосудами. Для невусов, лишенных пигмента, характерна овальная или округлая форма с ровными, но менее очерченными контурами. В отличие от прогрессирующих невусов, на поверхности стационарных присутствуют друзы. Для их дифференциальной диагностики проводится офтальмоскопия с цветными фильтрами. Красная окраска фильтра позволяет визуализировать данный тип опухоли хориоидеи, при зеленой патологическое образование не определяется.
Методом флуоресцентной ангиографии при стационарной форме выявляется снижение флуоресценции на протяжении всего обследования. При этом в окружающей сосудистой оболочке изменения не выявляются. Об изменениях хориоидеи свидетельствует пропотевание и яркое свечение красителя. При офтальмоскопии увеальной меланомы обнаруживается небольшой узелок с постэкваториальной локализацией. Опухоль хориоидеи – желто-коричневой или аспидной окраски с друзами на поверхности или в окружающих тканях. Методом ОКТ устанавливается точная локализация, размеры, степень распространения на окружающие ткани. У большинства пациентом при визометрии диагностируется снижение остроты зрения.
При проведении офтальмоскопии отграниченная гемангиома имеет вид небольшого узелка округлой формы с ровными контурами диаметром 0,3-1,5 см. Средняя толщина патологического образования составляет 0,3-0,4 см. Цвет данной формы опухоли хориоидеи – от светло-серого до темно-красного. Для дифференциальной диагностики гемангиомы от меланомы следует провести флуоресцентную ангиографию. При гемангиоме средний диаметр сосудов опухоли соответствует таковому сосудов хориоидеи, также на ее поверхности могут появляться небольшие очаги кровоизлияния. Из-за прогрессирующего ангиогенеза при меланоме новообразованные капилляры имеют меньший калибр и более извитой ход. На УЗД опухоли хориоидеи определяется ток крови и характерная пульсация сосудов, что позволяет подтвердить диагноз. Наружный осмотр проводится для выявления типичной симптоматики страбизма.
Лечение опухолей хориоидеи
Тактика лечения при опухолях хориоидеи зависит от формы заболевания. При появлении признаков, свидетельствующих о трансформации стационарного невуса в прогрессирующий, показана лазерная коагуляция. При обнаружении увеальной меланомы большого размера следует провести энуклеацию глазного яблока. Если диаметр патологического новообразования незначительный, а опухоль не распространяется за пределы первичного очага, рекомендована контактная лучевая терапия (брахитерапия глаза). Преимущество данного метода лечения опухолей хориоидеи – местное воздействие на меланому максимальной дозой лучевой терапии. При этом на окружающие ткани и критические органы излучение не влияет. Альтернативный вариант – транспупиллярная диод-лазерная термотерапия. Данный метод относится к числу малоинвазивных техник. При этом вся процедура проводится под визуальным контролем.
Выявление гемангиомы – это показание к проведению оперативного вмешательства, что обусловлено большим риском экссудативной отслойки сетчатки и снижения зрительных функций. В лечении отграниченной формы опухоли хориоидеи используется криотерапия, брахитерапия, фотодинамическая терапия и транспупиллярная диод-лазерная термотерапия. Высокой эффективностью обладает лазерокоагуляция в желтом спектре излучения. Тактика лечения сводится к облитерации кровеносных сосудов. Преимущество этой методики – ликвидация выпота экссудата из новообразованных сосудов за счет адгезии пигментного слоя и сенсорной сетчатки. Субретинальная жидкость при этом резорбируется.
Прогноз и профилактика опухолей хориоидеи
Специфических мер по профилактике опухолей хориоидеи в офтальмологии не разработано. Все пациенты с установленным диагнозом доброкачественного или злокачественного новообразования сосудистой оболочки должны находиться на диспансерном учете у офтальмолога. После проведения оперативного лечения периодически необходимо проходить профилактическое обследование у специалиста, ограничить пребывание на солнце, избегать работы при высокой температуре окружающей среды.
Прогноз для жизни и трудоспособности при стационарной форме невуса благоприятный. Прогрессирующий вариант следует рассматривать как предраковое состояние. Наиболее злокачественная среди опухолей хориоидеи – меланома, прогноз для жизни определяется стадией развития. Гемангиома сосудистой оболочки – прогностически благоприятное заболевание, однако у отдельных больных возможна полная потеря зрения.
Источник
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано для лечения опухолей хориоидеи, осложненных вторичной отслойкой сетчатки. Для этого проводят внутривенное капельное введение препарата «Авастин» из расчета 5 мг на 1 кг массы тела больного. Затем проводят ограничительную лазерокоагуляцию. Через две недели после этого проводят транспупиллярную термотерапию инфракрасным лазером. Способ обеспечивает эффективное лечение такой патологии за счет создания благоприятных условий для проникновения инфракрасных лучей в ткань опухоли вследствие предварительного устранения экранирующего действия сетчатки путем введения препарата «Авастин» перед проведением лазерного лечения.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано для лечения осложненных вторичной отслойкой сетчатки опухолей хориоидеи. Одна из опасных и распространенных опухолей хориоидеи — меланома хориоидеи (МХ).
Меланома хориоидеи — злокачественная опухоль сосудистого тракта. Прогноз для жизни, как и при всех злокачественных опухолях, неблагоприятен. В последнее время наблюдается повышение частоты MX на 16%. В общей структуре MX ее сочетание с вторичной экссудативной отслойкой сетчатки составляет до 70%.
Наиболее близким аналогом, прототипом, является способ лечения MX с помощью транспупиллярного воздействия на ее поверхность инфракрасным лазером — транспупиллярная термотерапия (ТТТ) (автореферат Булгаковой Е.В. «Лечение меланом хориоидеи методом транспупиллярной диод-лазерной термотерапии», г. Москва. 2005, стр.26). Но при вторичной экссудативной отслойке сетчатки невозможно проведение лечения ввиду ее экранирования, значительно снижающего пропускную способность инфракрасных лучей лазера к ткани опухоли. Это делает невозможным добиться ее некроза вследствие отсутствия условий для необходимой степени прогрева ткани опухоли. Данным пациентам проводят калечащую операцию — энуклеацию глазного яблока.
Недостатками аналога-прототипа являются:
— невозможность достаточного некроза опухоли вследствие экранирования лазерного излучения вторичной отслойкой сетчатки;
— применение повышенных мощностей лазера, которое приводит к увеличению травматизации окружающих тканей;
— возможность развития вторичных осложнений вследствие избыточного лазерного воздействия на близлежащие структуры глаза.
Задача: предложить способ лечения опухоли хориоидеи, осложненной вторичной отслойкой сетчатки.
Технический результат изобретения: создание благоприятных условий для проникновения инфракрасных лучей в ткань опухоли хориоидеи, осложненной вторичной экссудативной отслойкой сетчатки, путем предварительного ингибирования васкулогенеза.
Технический результат достигается тем, что предварительно внутривенно вводят раствор «Авастина». За счет того что «Авастин» является ингибитором васкулогенеза, происходит уменьшение количества новообразованных сосудов, снижение проницаемости сосудистой стенки и дальнейшая резорбция транссудата, за счет чего сетчатка прилегает, ее экранирующее действие устраняется. Создаются оптимальные условия для последующего проведения ТТТ.
Первым этапом проводят однократно внутривенное капельное введение препарата «Авастин» из расчета 5 мг на 1 кг массы тела больного и в этот же день проводят первый этап лазерного лечения — ограничительную лазеркоагуляцию, через 2 недели, время формирования барьера из лазерных коагулятов, когда достигается максимальное действие препарата и экссудативная отслойка сетчатки над опухолью становится минимальной, проводят второй лазерный этап лечения — ТТТ. При этом достигают необходимой глубины некроза ткани опухоли.
Преимущества предлагаемого способа:
— возможность максимально возможного воздействия на ткань опухоли вследствие уменьшения экссудативной отслойки сетчатки;
— уменьшение используемой энергии лазера вследствие уменьшения экссудативной отслойки сетчатки;
— уменьшение травматичности воздействия вследствие уменьшения используемой энергии лазера;
— увеличение глубины проникновения лазера в ткань опухоли;
— уменьшение количества этапов лазерного воздействия вследствие увеличения глубины проникновения инфракрасного лазерного излучения в ткани опухоли;
— уменьшение вероятности метастазирования вследствие возможности полного некроза опухоли.
Пример: больная К. 47 лет поступила 17.06.09 на оперативное лечение с Ds: Меланома хориоидеи T2M0N0, вторичная локальная отслойка сетчатки OD. 18.06.09 был проведен 1 этап лечения — внутривенное введение раствора «Авастина» из расчета 5 мг на 1 кг массы тела больной и лазерная ограничительная коагуляция новообразования.
Второй опухолеразрушающий этап лазерного лечения назначен через 2 недели. 01.07.09 при осмотре вторичной отслойки сетчатки нет, барьер из лазерных коагулятов сформировался хорошо. 02.07.09 был успешно проведен второй этап лазерного лечения при помощи инфракрасного лазера.
Через 3 месяца при осмотре выявлено, что на месте опухоли сформировался хориоретинальный рубец.
Способ лечения опухолей хориоидеи, осложненных вторичной отслойкой сетчатки, включающий транспупиллярную термотерапию инфракрасным лазером, отличающийся тем, что предварительно проводят внутривенное капельное введение препарата «Авастин» из расчета 5 мг на 1 кг массы тела больного, затем проводят ограничительную лазеркоагуляцию, а через две недели после нее проводят транспупиллярную терапию.
Источник
