Вторичная глаукома при силиконовой тампонаде

    За последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению частоты отслоек сетчатки. Хирургия тяжёлых и особо тяжёлых отслоек должна включать в себя, помимо экстраокулярного компонента, многоплановую витреальную хирургию [2, 5]. Силиконовое масло является полимерным соединением, широко используемым в витреоретинальной хирургии в качестве тампонирующего витреальную полость вещества. Оно имеет преимущества по сравнению с другими известными тампонирующими агентами: возможность длительной, более адекватной тампонады витреальной полости и прозрачностью силиконового масла, возможностью мониторинга за состоянием глазного дна в связи с проведением лазеркоагуляции сетчатки в послеоперационном периоде [6].

    Однако при длительном нахождении силиконового масла в витреальной полости возможно развитие ряда серьёзных осложнений, таких как катаракта, кератопатия, эмульсификация силикона, вторичная глаукома. Частота развития последней варьирует в зависимости от различных причин, главной из которых является срок тампонады. Развитие силиконовой глаукомы имеет мультифакторный генез [3, 4, 7]. Причины, приводящие к развитию вторичной глаукомы в раннем послеоперационном периоде, следующие: зрачковый блок, связанный с давлением силиконового масла на иридохрусталиковую диафрагму, острая воспалительная реакция трабекулярной сети, наличие первичной глаукомы, миграция силикона в переднюю камеру и обтурация путей оттока внутриглазной жидкости. В позднем послеоперационном периоде возможна инфильтрация трабекулярной сети пузырьками эмульсифицированного силикона, хроническое воспаление и закрытие угла передней камеры синехиями [1, 8, 9].

    Цель – провести анализ сроков и причин возникновения вторичной глаукомы у пациентов с эндовитреальной силиконовой тампонадой, оценить эффективность различных методов её консервативного и хирургического лечения.

    Материал и методы. За период 2014-2015 гг. под нашим наблюдением находилось 32 пациента (32 глаза) с диагнозом вторичной глаукомы после эндовитреальной силиконовой тампонады. Острота зрения у пациентов варьировала от 0 до 0,2 с максимально возможной оптической коррекцией: 0 — у 4 пациентов; 0,005 – у 6; 0,01-0,04 – у 10; 0,05-0,09 – у 8; 0,1-0,2 – у 4 пациентов. Уровень ВГД в оперированных глазах колебался от 27 до 43 мм рт.ст. (пневмотонометрия).

    Результаты. Анализ показал, что у 8 пациентов (25,0%) повышенное внутриглазное давление (ВГД) диагностировано через 3 месяца после введения силикона в витреальную полость, у 5 пациентов (15,6%) – в период от 3 до 6 месяцев, у 9 пациентов (28, %) – от 6 месяцев до года, у 10 пациентов (31,3%) силикон в витреальной полости находился больше года. В 10 случаях (31,3%) вторичная глаукома возникла на фоне зрачкового блока, связанного с давлением силиконового масла на иридохрусталиковую диафрагму, в 6 случаях (18,8%) – имевшейся до операции открытоугольной глаукомы. У 9 (28,1%) пациентов вторичная глаукома развилась после послеоперационного переднего увеита. В 6 случаях (18,8%) причиной повышения ВГД стала миграция силикона в переднюю камеру и обтурация путей оттока внутриглазной жидкости. У 1 пациента (3,1%) зафиксирована эмульсификация силикона с миграцией его в переднюю камеру, что и вызвало вторичную глаукому вследствие инфильтрации трабекулярной сети.

    При выборе метода лечения пациентов учитывался патогенетический механизм возникновения вторичной глаукомы. Так, при наличии зрачкового блока пациентам назначалась гипотензивная местная терапия в виде двухкратной инстилляции неселективных бета-блокаторов, однако компенсации ВГД удалось достигнуть лишь у 2 (из 10) пациентов (20,0%). Остальным больным к лечению были добавлены инстилляции ингибиторов карбоангидразы. Компенсация офтальмотонуса на фоне данной комбинированной терапии удалось достигнуть ещё у 1 пациента (10,0%). Оставшимся 7 пациентам этой группы силикон из витреальной полости был удалён, после чего у 6 пациентов давление компенсировалось. Одному больному потребовалась антиглаукоматозная операция фистулизирующего типа.

    У 6 пациентов с ранее диагностированной первичной глаукомой использование местной гипотензивной терапии привело к успеху в только 2 случаях (33,3%). Остальным больным пришлось удалить силикон из витреальной полости, что привело к нормализации офтальмотонуса.

    Пациентам с послеоперационным увеитом была назначена интенсивная противоспалительная терапия, включающая назначение мидриатиков, кортикостероидов и т.д. В этом случае компенсация ВГД была достигнута у 5 (55,6%) из 9 пациентов. Остальным 4 пациентам было проведено удаление силикона из витреальной полости после стихания воспалительных явлений.

    Всем больным с миграцией силикона в переднюю камеру и пациенту с эмульсификацией силикона выполнено промывание передней камеры и удаление силикона из витреальной полости. У 5 пациентов (71,4%) ВГД удалось компенсировать. Другим двум пациентам (28,6%) для нормализации офтальмотонуса потребовалась антиглаукоматозная фистулизирующая операция.

    Таким образом, только у трети пациентов после эндовитреальной силиконовой тампонады компенсации офтальмотонуса удалось достигнуть посредством консервативной (в т.ч. гипотензивной) терапии, в 62,5% случаев для нормализации ВГД пришлось прибегнуть к удалению силикона из витреальной полости, а в 9,3% – к антиглаукоматозной операции.

    Заключение.

    1. Вероятность развития вторичной глаукомы у пациентов с эндовитреальной силиконовой тампонадой возрастает с увеличением её срока.

    2. В структуре причин, приводящих к возникновению вторичной глаукомы у пациентов с эндовитреальной силиконовой тампонадой, превалирует зрачковый блок (в 31,3% случаев).

    3. В большинстве случаев (в 62,5%) для компенсации внутриглазного давления необходимо было полное удаление силикона из витреальной полости, в 9,3% – проведение антиглаукоматозной операции. Только у трети пациентов компенсации офтальмотонуса удалось достигнуть на фоне консервативной (в т.ч. гипотензивной) терапии.

    Введение

Анатомический и функциональный успех в хирургии отслоек сетчатки в большинстве случаев зависит от правильного выбора хирургом адекватного метода тампонады витреальной полости. Наиболее распространенными веществами для тампонады в настоящее время являются газообразные вещества, перфторорганические соединения и силиконовое масло различной вязкости [1–4, 6–8, 11, 15, 16, 21, 22, 24, 32–34, 37, 38].

    Известно, что при длительном нахождении в витеральной полости силиконовое масло провоцирует ряд тяжелых осложнений, которые приводят к необратимым изменениям зрительных функций и сводят на нет анатомический успех оперативного вмешательства [4, 5, 18, 19]. Так, по данным литературы, в ответ на Введение силиконового масла организм дает макрофагальную воспалительную реакцию, которая способствует эмульгации силиконового масла [4, 5, 9, 15, 17, 19]. Эмульгация силиконового масла в свою очередь влечет за собой возникновение таких тяжелых осложнений, как кератопатия, вторичная гипертензия и помутнение хрусталика [11, 12, 14, 18, 19, 30].

    Внутренняя поверхность силикона так же, как и задняя гиалоидная мембрана, является субстратом для роста глиальной ткани, что приводит к перисиликоновой пролиферации и тракционной отслойке сетчатки [14, 31]. Кроме того, силиконовое масло, находясь в витреальной полости, индуцирует возникновение оптических аберраций, которые значительно снижают качество зрения [20].

    Повышенное внутриглазное давление (ВГД) является частым следствием оперативных вмешательств на заднем отрезке глаза [23]. Офтальмогипертензия встречается в 38% случаях всех витрэктомий в первые 48 часов [26].

    При использовании силиконового масла для тампонады витреальной полости офтальмогипертензия встречается как в раннем [10, 27, 28], так и в позднем послеоперационном периоде [25, 36]. Клиническими факторами, приводящими к повышению ВГД при тампонаде силиконовым маслом, являются наличие миопии, дистрофии и неоваскуляризация радужки. Существует несколько основных причин нарушения ВГД: силиконовая блокада путей оттока внутриглазной жидкости [35], изменения в трабекуле [29], смещение иридо-хрусталиковой диафрагмы [13]. Кроме того, стоит отметить, что само силиконовое масло, в отличие от нативного стекловидного тела, не участвует в процессах гидродинамики. Вот почему необходим поиск новых заменителей стекловидного тела.

    Так возможно ли решение проблемы вторичной глаукомы при длительной тампонаде витреальной полости?

    В настоящее время для создания искусственного стекловидного тела, на наш взгляд, наиболее перспективными являются гидрогели-полимеры (обычно сшитые), содержащие в своей структуре значительное количество сорбированной воды. По своим свойствам гидрогели в наибольшей степени схожи с нативным стекловидным телом: имеют высокое влагосодержание, прозрачность, необходимые вискоэластические свойства, нетоксичны, способны инжектироваться через канюли.

    В результате длительных исследований был разработан гидрогелевый протез стекловидного тела «Витреолон», не имеющий отечественных и зарубежных аналогов. «Витреолон» представляет собой слабосшитый гидрогель на основе сополимера N-винилпирролидона и акриловых сомономеров, полученный из мономеров в процессе радикальной полимеризации. Это прозрачный бесцветный или слегка желтоватый гель, имеющий равновесное влагосодержание 93,5–94,2 мас.%, плотность 1,055–1,060 г/см³ , коэффициент преломления 1,345– 1,350, пропускание света 93–95%. По основным характеристикам и консистенции «Витреолон» близок к нативному стекловидному телу. Он биологически инертен, стабилен в водных биологических средах, не вызывает и не поддерживает воспалительные процессы, не проникает под сетчатку, не вызывает изменения в тканях, непосредственно контактирующих с материалом, включая сетчатку глаза и цилиарное тело. Кроме того, в отличие от силиконов, это гидрогелевое искусственное стекловидное тело проницаемо для внутриглазной жидкости, вследствие чего не нарушает ее обмен в полости глазного яблока.

    Цель – провести сравнение изменений уровня ВГД на фоне тампонады витреальной полости силиконовым маслом и «Витреолоном» в эксперименте.

    Материал и методы

    Эксперимент проводился на 12 кроликах, по шесть в каждой группе. В первой группе тампонирующим веществом являлось силиконовое масло (12 глаз), во второй – «Витреолон» (12 глаз). Было использовано силиконовое масло 1000 СсТ (Dorc Silicone Oil 1000). Сроки наблюдения составили для первой группы 3 мес., для второй – 6 мес.

    Согласно методологии эксперимента, перед началом опыта каждому кролику внутримышечно проводилась премедикация, затем в верхне-наружном отделе в 2 мм от лимба через конъюнктиву прошивалась склера и накладывался предварительный узловой шов 8-0, концы которого не завязывались. Шприцом с надетой на него иглой 21G косо входили в полость глаза по направлению к зрительному нерву на глубину 2 мм. Далее осторожно отсасывали примерно 3/4 объема стекловидного тела в соответствии с расчетами. После отсасывания стекловидного тела, через неизвлеченную иглу, но другим шприцом, с набранным заменителем, в стекловидное тело медленно вводили имплантат до получения легкой гипертензии глазного яблока. Одновременно с извлечением иглы из полости глаза, ассистент затягивал склеральный шов.

    Все манипуляции в опытах проводили с соблюдением стерильности.

    Первая послеоперационная проверка проводилась через сутки после проведения операции. Измерялись общие физические параметры состояние кролика (температура, давление, сердцебиение и пр.). В ходе осмотра отмечалось, что глаза спокойны, без признаков инфекции, рефлекс глазного дна розовый. Послеоперационный контроль уровня внутриглазного давления осуществлялся с помощью тономентра Tonovet, компании Icare (Финляндия). Наблюдение за глазами кроликов продолжалось в течение 3 и 6 мес. соответственно для каждой группы.

    Результаты

    Было выявлено, что препарат «Витреолон» ничем не уступает тампонирующим свойствам силиконового масла: держит объем, не расширяется, сохраняет поверхностное натяжение и удерживает сетчатку на месте. Однако, по сравнению с силиконовым маслом, «Витреолон» более стабилен и сохраняет все свои основные характеристики на протяжении длительного времени. Через 3 мес. наблюдения после операции у половины кроликов с введенным силиконовым маслом наблюдалась вторичная гипертензия. В сравнении с этим, у всех кроликов, которым проводилась тампонада новым искусственным заменителем стекловидного тела «Витреолон» наблюдалось отсутствие каких-либо осложнений на протяжении всего срока наблюдений. Распределение опытов по сериям и группам представлено в таблице.

    Таким образом, доклинические исследования показали высокую биосовместимость нового заменителя стекловидного тела «Витреолон» и его устойчивость к сдвиговым напряжениям (нагрузкам), возникающим в процессе инъекции. Было выявлено, что препарат не оказывает никакого системного или местного токсического действия, не вызывает повышения ВГД на всех сроках наблюдения и длительное время полностью сохраняет свою прозрачность.

    При применении нового заменителя стекловидного тела осложнения в послеоперационном периоде возможны, но не выходят за рамки существующих осложнений при тампонаде силиконовым маслом. Важен контроль ВГД после вмешательства и при необходимости его стабилизация. При длительном использовании «Витреолон» не эмульгирует и не мигрирует в переднюю камеру глаза. Силиконовое масло же через 3 мес. наблюдений в половине случаев вызвало вторичную гипертензию.

    Важным фактом является то, что использование препарата “Витреолон” позволяет минимизировать операционную травму глаза, сокращая количество хирургических этапов до одного.

    Результаты этой работы открывают перспективы применения нового заменителя стекловидного тела в клинической практике. На наш взгляд, «Витреолон» позволит полностью уйти от тех проблем, которые присущи существующим заменителям стекловидного тела, и способен стать единственным постоянным тампонирующим веществом на сегодняшний день. Полученные данные могут быть использованы как базисные для построения дизайна и алгоритма предстоящего клинического исследования, которое поможет повысить эффективность витреоретинальных операций и внедрить новый заменитель стекловидного тела «Витреолон» в хирургическую практику.