Все диссертация по глаукоме

Введение к работе

Актуальность проблемы. Глаукома является одной из актуальнейших проблем в офтальмологии. Несмотря на существенные успехи в медикаментозном, лазерном и хирургическом лечении этого заболевания, процент слепоты и слабовидения в результате глаукомы остается стабильным и не имеет тенденции к снижению.

В нозологической структуре первичной инвалидности вследствие глазной заболеваемости глаукома стоит на одном из первых мест, составляя в среднем по России 21,6 % инвалидов. (Е.С.Либман с соавторами, 1998)

Число больных первичной глаукомой в 2000 г. достигло 66 миллионов, из них с двухсторонней слепотой 6,6 миллиона. Это делает очевидным ее огромное медицинское и социальное значение.

Как правило, глаукома возникает у лиц старше 40 лет и частота ее с возрастом увеличивается. (А.П.Нестеров с соавторами 1995, 1996)

Возрастные изменения организма служат фоном, на котором развивается целый ряд патологических процессов. При сочетании определенных факторов механизмы физиологического старения могут приобретать патологический характер с ослаблением адаптационных резервов оргашгзма и нарушением гомеостаза.

Исследователи относят первичную открытоугольную глаукому к многофакторным заболеваниям с пороговым эффектом. (А.П.Нестеров, 1996)

Многофакторность патогенеза глаукомы усложняет процесс ее лечения.

Несмотря, на достигнутые успехи в лечении глаукомы, эта проблема не решена до сих пор. Известно, что добиться нормализации офтальмотонуса при глаукоме гораздо легче, чем стабшпгзации зрительных функций. (Б.Н.Алексеев, 1987; В.В.Алексеев, 1992; А.М.Водовозов, 1989; А.П.Нестеров, 1972, 1982, 1996; В.Ф.Шмырева, 1998 и др.)

Кроме этого, медикаментозное лечение предусматривает постоянное закапывание, что обременительно для больного и накладывает неблагоприятный отпечаток на его образ жизни. (С.Н.Федоров с соавторами, 1989)

Однако наиболее существенным недостатком является в большинстве случаев отсутствие патогенетической направленности действия препаратов. Известно, что глаукома часто прогрессирует на фоне медикаментозного лечения. (С.Н.Федоров с соавторами, 1989)

В настоящее время сохраняется стабильно высокий процент (25%) больных с запущенными стадиями глаукомы, а также несвоевременно госпитализируются более половины больных с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы.

Хирургический метод лечения глаукомы продолжает оставаться наиболее надежным средством стабилизации глаукоматозного процесса.

Как известно, стабилизация зрительных функций глаза и нормализация

внутриглазного давления во многом зависит от выбора способа и своевременности проведения хирургического лечения глаукомы и точности определения места основной ретенции камерной влаги. (С.Н.Федоров с соавторами, 1989; Ю.А.Чеклаков; Ф.Э.Кадымова; С.В.Копаев, 1990)

Трудность определения локализации ретенции в клинической практике оправдывает поиск новых антиглаукоматозішіх операций. В частности, операций с использованием для оттока камерной влаги собственной сосудистой системы глаза. (С.Н.Федоров с соавторами, 1983,1985,1989)

Клинические наблюдения показали, что стойкость гипотензивного эффекта хирургического лечения глаукомы зависит от патогенетической обоснованности и минимальной травматичности проведения операции. (Ю.А.Чеклаков, 1989)

В течение ряда лет ведется активный поиск высоко эффективных хирургических вмешательств. Среди большого многообразия существующих антиглаукоматозных операций наиболее часто используются два основных типа операций; проникающего типа со вскрытием полости глаза и операции непроникающего типа без вскрытия полости глаза.

К операциям проникающего типа относятся такие хирургические вмешательства, как трабекулэктомия, ее многочисленные варианты, глубокая склерэктомия. (В.Г.Абрамов, с соавторами 1976, 1979, 1991; Т.И.Брошевский, с соавторами 1978; М.М.Краснов 1974; Э.Г.Сидоров с соавторами 1992; HJD.Jampel, 1992 и др.)

Отличительными особенностями данных операций является их универсальность в применении к различным формам ретенции. Однако, так как операции носят проникающий характер, то риск интра и послеоперационных осложнений достаточно велик. В момент вскрытия передней камеры создается резкий перепад внутриглазного давления, что может привести к различным осложнениям: синдром мелкой передней камеры, отслойка сосудистой оболочки, быстрое прогрессирование катаракты, геморрагические и воспалительные осложнения, послеоперационная гипотония.

Относительно недавно начало развиваться новое направление в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы операции непроникающего типа: синусотомия, непроникающая глубокая склерэктомия. Вследствие того, что при проведении операций непроникающего типа полость глаза не вскрывается, интраоперационных осложнений практически не бывает.

Анализ литературных данных показывает, что при правильном определении показаний и безупречном техническом выполнении операции непроникающего типа позволяют нормализовать внутриглазное давление в среднем 80 % — 95 %. (М.М.Краснов, 1980; Л.А.Малахова, 1974 и др.)

Однако, в ряде случаев отмечается лишь кратковременное снижение офтальмотонуса. Основными причинами неустойчивого гипотензивного эффекта является нарушение фильтрации водянистой влаги в месте операцион-

ной фистулы в связи с рубцеванием и сращением конъюнктивы с подлежащими тканями. Данное осложнение в 26,7 % случаев приводит к повторным оперативным вмешательствам. (А.П.Нестеров с соавторами 1990; Б.М.Саидов, 1997 и др.)

В связи с этим разработка эффективной, безопасной, нетоксичной и малотравматичной методики, обладающей пролонгированным гипотензивным действием и обеспечивающей профилактику избыточного рубцевания в послеоперационном периоде является актуальной задачей настоящего времени.

Цель исследования: Разработать оптимальную хирургическую методику на основе непроникающей глубокой склерэктомии, обеспечивающей повышенный гипотензивный эффект и профилактику избыточного рубцевания при хирургическом лечении открытоуголыюй глаукомы.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения открытоугольной глаукомы, частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений с помощью операций глубокой склерэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии.

2. Разработать и применить на практике модификацию непроникающей глубокой склерэктомии, обладающую пролонгирующим гипотензивным свойством и обеспечивающую профилактику рубцовых сращений и формирование путей оттока внутриглазной жидкости.

3. Изучить клиническое течение послеоперационного периода, частоту и характер операционных и послеоперационных осложнений в зависимости от уровня офтальмотонуса и стадии глаукоматозного процесса.

4. Провести сравнительный анализ эффективности результатов хирургического лечения открытоугольной глаукомы с помощью непроникающей глубокой склерэктомии по классической методике и модификации непроникающей глубокой склерэктомии.

5. Разработать оптимальную хирургическую тактику профилактики Рубцовых сращений при повторных хирургических вмешательствах по поводу открытоугольной глаукомы ( модификация непроникающей глубокой склерэктомии и интраоперационное применение митомицина С).

6. Выработать показания и противопоказания к проведению модификации непроникающей глубокой склерэктомии в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы и сочетанного применения модификации непроникающей глубокой склерэктомии и митомицина С.

Научная новизна исследования:

Разработана малотравматичная, достаточно эффективная техника непроникающей глубокой склерэктомии, обеспечивающая пролонгирующее действие гипотензивного эффекта и способствующая формированию новых

путей оттока внутриглазной жидкости.

Доказаны преимущества данной операции по сравнению с непроникающей глубокой склерэктомией в классическом исполнении, как в отношении гипотензивного эффекта, так и сохранности зрительных функций.

Впервые проведен сравнительный анализ операционных, послеоперационных осложнений, непосредственных и отдаленных результатов при выполнении глубокой склерэктомии, непроникающей глубокой склерэктомии в классическом исполнении и модификации непроникающей глубокой склерэктомии в зависимости от уровня офтальмотонуса и стадии глаукомы.

Проведенное исследование позволило выявить преимущества модификации непроникающей глубокой склерэктомии, выработать конкретные показания и противопоказания для этого вида операции.

Практическая значимость:

Применение модификации непроникающей глубокой склерэктомии в хирургическом лечении открытоугольнои глаукомы увеличило пролонгирующий гипотензивный эффект, уменьшило число пациентов нуждающихся в повторном оперативном лечении, сократило число операционных и послеопера-ционных осложнений.

Предложенная модификация непроникающей глубокой склерэктомии для хирургического лечения открытоугольнои глаукомы, характеризуется малым числом и незначительной тяжестью осложнений во время операций, в ближайшие и отдаленные сроки после нее, устойчивым гипотензивным эффектом, может быть использована в широкой офтальмологической практике.

Впервые показано, что при повторном оперативном вмешательстве у пациентов с избыточным рубцеванием применение модификации непроникающей глубокой склерэктомии и интраоперационного применения митомицина С, обеспечивало выраженный гипотензивный эффект. Двух минутное воздействие в ходе операции, с последующим тщательным его удалением позволило уменьшить явления склерозирования и приводило к формированию аваскулярной и разлитой формы фильтрационной подушечки.

Гидродинамические показатели подтвердили достаточно стабильный клинический эффект, незначительную травматизацию и отсутствие токсического эффекта интраоперационного применения митомицина С в комплексном лечении открытоугольнои глаукомы у пациентов при повторных оперативных вмешательствах с выраженной тенденцией к рубцеванию.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Результаты лечения открытоугольнои глаукомы с помощью операций глубокой склерэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии, анализ спектра и тяжести операционных и послеоперационных осложнений, возникающих в ходе выполнения этих операций.

2. Разработка и внедрение модификации непроникающей глубокой склерэктомии, обеспечивающей достаточно выраженный гипотензивный эффект и предотвращающей избыточное рубцевание, а также сравнительный анализ результатов названной операции в модификации и в классическом исполнении.

3. Анализ результатов модификации непроникающей глубокой склерэктомии в сочетании с интраоперационным применением митоми-цина С при повторных хирургических вмешательствах по поводу открытоугольной глаукомы.

Реализация результатов исследования:

Модификация непроникающей глубокой склерэктомии внедрена в отделе глаукомы, в отделе патологии хрусталика и в отделе реабилитации Азербайджанского НИИ глазных болезней им. акад. З.А.Алиевой.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на заседании Ученого совета НИИ глазных болезней им. акад. З.А.Алиевой и на заседании отделов, на базе которых проводились исследования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ (из них 4 статьи, 1 тезис, 1 методические рекомендации), внесено 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы

Диссертация содержит 132 страницы, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и библиографического указателя, который содержит 307 источников (207 отечественных и 100 зарубежных). Работа иллюстрирована 24 таблицами, 10 рисунками, 39 графиками и 3 фото.

    Проблема глаукомы является одной из наиболее актуальных и важных в офтальмологии, имея большое медико-социальное значение в виду высокой распространенности и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности. Результаты многоцентровых эпидемиологических исследований, проведенных в последнее десятилетие в разных странах, свидетельствуют о значительном росте заболеваемости глаукомой (Quigly H., 2006). В Р.Ф. 66 тыс. человек полностью слепы от глаукомы, а инвалидами вследствие глаукомы являются 150 тысяч человек (Либман Е.С. с соавт., 2010). В последние годы заболеваемость глаукомой в России в 1,5-2 раза превышает среднеевропейский показатель. Если в мире глаукома является главной причиной слепоты в 14 % случаев, то в нашей стране из-за нее слепнет каждый пятый. Чаще всего глаукома выявляется, когда помочь человеку уже невозможно (Нероев В.В., Киселёва О.А., Бессмертный А.М., 2013; Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г., 2013).

    В настоящее время самым эффективным способом снижения внутриглазного давления признано хирургическое вмешательство (Francis B.A., Singh K., 2011). Наибольшей популярностью у офтальмохирургов пользуется трабекулэктомия в различных её модификациях (Dhingra S., Khaw P.T., 2010). Нефизиологический подход операций проникающего типа, а также образование рубцов склеры и конъюнктивы требует дополнительного интенсивного послеоперационного ведения, включая массаж фильтрационной подушки, лазерный лизис швов, ослабление натяжения регулируемых швов, нидлинг, инъекции 5- фторурацила, ММС (Landers J., Martin K., Sarkies N., 2012). Кроме того, были получены сведения о многочисленных интра — и послеоперационных осложнениях. Среди них наиболее часто встречаются гипотония, макулопатия, инфицирование фильтрационной подушки/эндофтальмит, гифема, отслойка сосудистой оболочки, супрахориоидальное кровоизлияние, инкапсуляция фильтрационной подушки (Baseer U Khan, 2007; Carasa R.G., Ambresin A., Sharawy T., Mermound A., 2002; Cheng J.W., 2010). Причём уровень осложнений увеличивается при применении антиметаболитов и дренажных устройств, однако без них трабекулэктомия имеет относительно высокий уровень краткосрочных неудач (Gedde S.J., Schiffman J.C., 2007; Cillino S., Di Pace F., Casuccio A., 2010; Bruggemann A., Despouy J.T., 2013, Rothmab R.F., 2000). Все это побуждало вести поиск более физиологичных хирургических вмешательств, способствующих понижению внутриглазного давления (ВГД). Альтернативой операциям фильтрующего типа является непроникающая хирургия. Операции непроникающего типа проводятся без вскрытия передней камеры глаза и обладают выраженным гипотензивным эффектом при меньшем количестве осложнений (Анисимова С.Ю., 2012, Терещенко А.В. с соавт., 2013; Ayyala R.S., Chaundry A.L., 2011).

    В 1987 г. Федоровым С.Н. и Козловым В.И. была предложена надежная и малотравматичная операция — непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), основной целью которой явилось удаление роговично-склеральной стромы над десцеметовой мембраной и передней порцией трабекулярной сети. Оставшаяся трабекулодесцеметовая мембрана обеспечивала некоторую устойчивость к оттоку водянистой влаги. За счёт глубокого обнажения полоски цилиарного тела ВГЖ, поступающая в интрасклеральную полость частично всасывалась сосудами цилиарного тела.

    Среди недостатков нужно указать на непродолжительность гипотензивного эффекта вследствие рубцевания путей оттока, снижение проницаемости ТДМ, развитие фиброза в зоне операции, меньший процент эффективности по сравнению с трабекулэктомией и некоторые технические сложности при выполнении операции (Лебедев О.И., 1993; Волкова Н.В., Щуко А.Г., 2006; Тахчиди Х.П., Ходжаев Н.С., Егорова Э.В., 2007; Annegret H., 2005; Wells A.P., 2007). Подтверждением этого служат различные модификации непроникающей глубокой склерэктомии, направленные на усиление гипотензивного эффекта за счёт модуляции процессов избыточного фиброзирования грануляционной ткани в зоне операции (Козлов В.И., Могилевцев В.В.,1993; Нерсесов Ю.Э.,1999; Чеглаков Ю.А., 2002; Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., 2003; Ходжаев Н.С., 2008; Анисимова С.Ю., 2011; Слонимский А.Ю., 2012; Sourdille P.,1999; Dahan E. Ravinet E, 2005).

    Одним из направлений усовершенствования техники НГСЭ явились подходы, предполагающие расширение просвета Шлеммова канала с помощью металлических и синтетических нитей, вискоэластика, полимерных трубочек, лазерного воздействия. Цель данных подходов заключалась в препятствовании спадению просвета Шлеммова канала и восстановлении естественной циркуляции внутриглазной жидкости (Смит Р.,1960; 1973; Spiegel D., 2002; Stegmann R., 2004-2013; Scharioth G.B., 2010; Grieshaber M.C., 2010; Lewis R.A., Tetz M., Koerber N., Kearney J. R., 2011).

    На сегодняшний день наблюдается повышенный интерес к операциям на естественных путях оттока вследствие появления возможности использовать устройства для микроинвазивного доступа к просвету Шлеммова канала (Francis B.A., 2011; Samuelson T.W., Katz L.J., 2011; Saheb H., 2012; Gallardo M., 2013). Однако, несмотря на многообещающие результаты, использование подобных подходов ограничено трудностью определения оптимальных размеров и материала дренирующих устройств, недостаточным гипотензивным эффектом, отсутствием чётких показаний для вмешательств и требованием наличия дорогостоящего оборудования.

    Таким образом, не вызывает сомнений актуальность разработки наиболее эффективной технологии хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой, сочетающей в себе преимущества НГСЭ и операций, восстанавливающих естественную циркуляцию внутриглазной жидкости.