Восстановление роговицы при проникающем ранении

Болезни глаз › Ранения глаз › Последствия ранений глаз

Проникающие ранения органа зрения почти всегда влекут за собой кровоизлияние в переднюю камеру или стекловидное тело глаза (примерно 22 % случаев), повреждение хрусталика (40%), ущемление или выпадение радужки (около 28%), а также возникновение эндофтальмита из-за инфицирования глаза.

Приблизительно в каждом третьем случае при проникающих ранениях в глазу остается ранящее тело. При посещении пациентом клиники офтальмологии врачу будет необходимо на первом этапе изучить анамнез с тщательным учетом медицинских и правовых последствий ранения глаза.

Не стоит полностью полагаться на достоверность сведений, предоставленных больным. Нередко в ходе первичного сбора анамнеза пациенты могут намеренно утаивать или искажать важную информацию, скрывая настоящую причину ранения глаза. В особенности это справедливо для подростков.

Как уже отмечалось выше, наиболее распространены бытовые, производственные и спортивные травмы глаза. Последствия повреждения при этом будут зависеть от таких характеристик ранящего объекта как размеры, масса и скорость объекта в момент ранения.

При проникающих ранениях в любом случае, без оглядки на анамнез, рекомендуется выполнить рентгенографию, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование и МРТ.
Это даст возможность выявить истинные размеры повреждения и возможное присутствие инородного ранящего тела.

Проникающие ранения глаз диагностируют путем выявления характерных признаков. Таковые могут быть, согласно важности, абсолютными и относительными.

Абсолютные симптомы проникающих ранений глаза

сквозная рана роговицы или склеры;
присутствие инородного тела внутри глаза;
присутствие воздуха в стекловидном теле;
попадание в рану радужки, ресничного тела, хориоидеи и стекловидного тела;
истечение внутриглазной жидкости сквозь роговичную рану;
наличие раневого канала, проходящего через внутренние структуры глаза (радужку, хрусталик).

Относительные симптомы проникающих ранений глаза

повреждение хрусталика с его смещением с места обычного положения;
деформация формы зрачка;
отрыв радужки от ресничного тела, полный или частичный;
надрыв зрачкового края;
пониженное артериальное давление;
изменение глубины передней камеры (в зависимости от ранения склеры или роговицы);
кровоизлияние в стекловидное тело, хориоидею, сетчатку, переднюю камеру или под конъюнктиву.

Диагноз проникающего ранения можно с уверенность ставить при выявлении любого из абсолютных признаков.

Симптомы и клиническую картину проникающих ранений глаза следует знать врачам любого профиля и специализации.
Также каждый врач должен при необходимости оказать первую медицинскую помощь, в частности:

Наложить бинокулярную повязку, сделать внутримышечную инъекцию антибиотика широкого спектра действия и противостолбнячного анатоксина.
Незамедлительно направить больного в офтальмологическую клинику или отделение офтальмологии. Перевозить больного необходимо в положении лежа, желательно для этой цели задействовать именно санитарный транспорт.
Не удалять из глаза торчащие инородные ранящие тела.

Проникающие ранения роговицы приводят к нарушению целости роговицы.
Раны роговицы по месту локализации могут быть центральными, меридиональными и экваториальными.
Согласно форме различают лоскутные с гладкими и рваными, неровными краями, с дефектом ткани, линейные.

Рана роговицы вызывает истечению внутриглазной жидкости. Это приводит к измельчению передней камеры и возникновениям осложнений (гифема,
гемофтальм etc).

Лечение

Основной задачей во время хирургической обработки проникающих ран роговицы является по возможности полное восстановление анатомической структуры органа или ткани с целью максимального сохранения функции.

В ходе операции на роговице пациенту накладывают глубокие швы (нейлон 10.00), отмеряя 2/3 ее толщины на расстоянии 1 мм от краев раны. Швы удаляют спустя через 6-8 нед. после операции.

Звездчатые проникающие раны роговицы обрабатываются при помощи т. н. кисетного шва. При этой методике через все углы рваной раны кругового шва проводится особый шов, позволяющий стянуть рану в центре.

Выпавшую радужную оболочку вправляют и транспонируют, вначале устранив загрязнения и обработав рану раствором антибиотиков.

В случае развития травматической катаракты офтальмологи прибегают к удалению катаракты с дальнейшей имплантацией искусственного хрусталика. В сложных случаях, при разможенной ране роговицы выполняется пересадка роговой оболочки глаза.

Раны склеры и радужно-склеральной области

Подобный тип ран в основном не изолирован. О тяжести повреждений судят по дальнейшим осложнениям, в частности, по кровоизлияниям во внутренние структуры глаза и по выпадению внутренних оболочек.

Роговично-склеральные раны вызывают ущемление или выпадении радужной оболочки и ресничного тела. При склеральных ранениях в большинстве случаев выпадают внутренние оболочки глаза и стекловидное тело. Тяжелые повреждения склеры приводят к дефекту ткани, в особенности при субконъюнктивальных разрывах.

Вверх

Источник

Восстановление роговицы при проникающем ранении

Ранения роговицы бывают проникающими и непроникающими. При непроникающих ранениях анатомические соотношения внутренних оболочек не изменяются, при проникающих ранениях происходит излитие влаги передней камеры и в лучшем случае в рану вставляется радужка, в худшем выпадают хрусталик и внутренние оболочки (рис. 42). При проникающих ранениях роговицы, кроме выпадения оболочек, возможно попадание инородных тел внутрь глаза с дальнейшим развитием таких гнойных осложнений, как эндофтальмит и панофтальмит. При наличии внутриглазных инородных тел в дальнейшем, кроме перечисленных гнойных осложнений, возможно развитие металлозов, при которых в результате токсического воздействия окисей на оболочки возникает нейроретинопатия.

Клинические рекомендации

Оказание помощи на догоспитальном этапе заключается в инсталляции антибактериальных капель (при их наличии), введении противостолбнячной сыворотки и наложении бинокулярной повязки с последующей доставкой больного в глазной стационар. Противопоказано удаление сгустков крови из конъюнктивальной полости, так как при этом вместе со сгустками крови могут быть удалены и выпавшие в рану оболочки.

В стационаре при всех проникающих ранениях проводится первичная хирургическая обработка раны. Если рана роговицы имеет линейную форму и небольшие размеры, края хорошо адаптированы, следует ограничиться консервативным лечением. В этом случае для лучшей герметизации раны используют контактные линзы. Первичное заживление с образованием тонкого нежного рубца наблюдается лишь при небольших ранах.

При обширных ранах роговицы, когда рана зияет или края ее плохо адаптированы, накладывают швы: сквозные через всю толщу роговицы и несквозные, которые захватывают только поверхностные слои. Раны роговицы обрабатывают с использованием микрохирургической техники под микроскопом. Узловые швы накладывают на глубину 2/3 роговицы или через все слои роговицы, расстояние между ними должно быть не более 1 мм, а при небольших ранах — 2 мм. Узловые швы создают лучшую адаптацию раны и выравнивают ее конфигурацию.

При проникающих ранениях роговицы с выпадением радужки выпавшую радужку орошают раствором антибиотика широкого спектра действия и вправляют ее. Отсекают выпавшую радужку в тех случаях, когда она размозжена или имеются явные признаки гнойной инфекции. В настоящее время широко применяют иридопластику, в связи с чем в процессе обработки проникающей раны глаза можно накладывать швы на радужную оболочку. Восстановление передней камеры при проникающих ранениях роговицы чаще всего производят изотоническим раствором и воздухом, хотя вопрос об их применении остается дискутабельным.

Во всех случаях при проникающих ранениях глазного яблока проводят интенсивную антибактериальную и противовоспалительную терапию.

Антибактериальные препараты применяют местно (в виде инстилляций, субконъюнктивальных и парбульбарных инъекций а так же системно.

В конъюнктивальный мешок антибактериальные препарат закапывают 3—4 р/сут:

левомицетина 0,25% р-р;
тобрамицина 0,3% р-р (Тобрекс);
офлоксацина 0,3% р-р (Флоксал).

В раннем послераневом периоде применение мазевых форм противопоказано.

Субконъюнктивально или парабульбарно ежедневно вводят гентамицина 40 мг/мл р-р, линкомицина 30% р-р, нетромицина 25 мг/мл р-р по 0,5—1,0 мл.

Системно в течение 7—14 сут применяют следующие антибиотикия пенициллины (бактерицидное действие) — ампициллин внутрь за 1 ч до еды по 2г/сут, разовая доза составляет 0,5 г или в/м по 2—6 г/сут, разовая доза составляет 0,5—1,0 г; оксациллин внутрь за 1-1,5 ч до еды по 2 г/сут, разовая доза 0,25 г или в/м по 4 г/сут, 1 разовая доза составляет 0,25—0,5 г; аминогликозиды (бактерицидное действие) — гентамицин внут-римышечно или внутривенно по 1,5—2,5 мг/кг 2 р/сут; цефалоспорины (бактерицидное действие) — цефатаксим внутримышечно или внутривенно 3-6 г/сут в 3 введения, цефтриаксон внутримышечно или внутривенно 1-2 г 1 р/сут; фторхинолоны (бактерицидное действие) — ципрофлоксацин внутрь по 1,5 г/сут в 2 приема, внутривенно капельно по 0,2-0,4 г/сут в 2 введения.

Противовоспалительная терапия включает инстилляции в конъюнктивальныи мешок 3 р/сут растворов НПВС — диклофенак натрия 0,1% р-р (Наклоф, Дикло-Ф), субконъюнктивальные или парабульбарные инъекции ГКС, которые проводят ежедневно, — дексаметазон 4 мг/мл р-р по 0,5—1,0 мл. Кроме того, НПВС применяют системно: индометацин внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50—100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного процесса диклофенак натрия применяют внутримышечно по 60 мг I— 2 раза в день в течение 7—10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально.

Для профилактики возникновения задних синехий местно применяют мидриатики (закапывают 2—3 р/сут):

атропина 1% р-р;
тропикамид 0,5% р-р (Мидрум).

При выраженных симптомах интоксикации применяют внутривенно капельно в течение 1—3 сут:

гемодеза р-р по 200-400 мл;
глюкозы р-р 5% по 200-400 мл с аскорбиновой кислотой 2,0 г.

В течение 5-10 сут чередуют внутривенное введение хлорида кальция 10% р-р по 10 мл и гексаметилентетрамина (Уротропин) 40% р-р по 10 мл.

При необходимости применяют препараты, улучшающие регенерацию тканей глаза:

местно — 20% глазной гель Солкосерил или Актовегин, 5% мазь Корнерегель;
внутримышечно — Солкосерил 42,5 мг/мл раствор для инъекций по 5 мл.

Для рассасывания кровоизлияний и воспалительных экссудатов применяют рассасывающую терапию:

субконъюнктивально или парабульбарно вводят гистохрома 0,02% р-р, гемазы 5000 ЕД/мл р-р;
внутрь — Вобэнзим по 3—5 табл. 3 р/сут.

При проникающих ранениях лимбальной области исход зависит от размеров раны, степени выпадения оболочек глаза. Наиболее частым осложнением таких ранений является выпадение стекловидного тела, нередко — гемофтальм.

Наиболее часто встречающимися осложнениями проникающих ранений роговицы являются эндофтальмит, панофтальмит, вторичная посттравматическая глаукома, травматические катаракты, гемофтальм с последующим формированием витреоретинальных шварт и отслойки сетчатки. При наличии инородных тел возможно развитие металлозов и как следствие их нейроретинопатии. Наиболее тяжелым осложнением проникающих ранений глазного яблока является развитие симпатического воспаления, протекающего в виде фибринозно-пластического иридоциклита и приводящего к резкому снижению зрения на здоровом глазу. Поэтом при угрозе развития симпатического воспаления проводят энуклеацию травмированного глаза в том случае, если острота зрения, этого глаза равна 0 или светоощущение с неправильной проекцией света.

Источник

Рана роговицы с ущемление радужной оболочки у ши-цу

Повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты у мелких домашних животных. Травмы глаз и их вспомогательных органов могут быть следствием воздействия механических, термических, химических повреждающих факторов, а также лучевых поражений. Роговая оболочка является передней, наиболее выступающей частью наружной оболочки глаза. Как следствие роговица более других оболочек глаза подвержена воздействию механических, химических, физических факторов внешней среды, подвергается постоянным атакам со стороны вирусов, бактерий и простейших. По нашим данным наиболее частым травматическим поражением глаза являются непроникающие и проникающие ранения роговицы, а также их осложнения в виде язв роговицы, десцеметоцеле. Соответственно, методами первой ветеринарной помощи и методами диагностики проникающих ранений роговицы должны владеть ветеринарные врачи любой специализации.

Цели
1. Систематизация знаний ветеринарных специалистов в вопросах диагностики и оказания первой медицинской помощи животным с проникающими ранениями роговицы.
2. Нахождение и внедрение в ветеринарную практику простых (не требующих специальных навыков, оборудования и инструментария) и доступных каждому ветеринарному врачу методов лечения проникающих травм роговицы.
3. Формирование единого алгоритма диагностических и лечебных манипуляций при наличии проникающих ран роговицы.

Материалы и методы
Разработка и внедрение диагностических и лечебных мероприятий у животных, получивших проникающее ранение роговицы, проводилась на базе международного центра лечения и реабилитации животных «Зоовет». Исследования эффективности различных методов лечения травм глаз проведены на 305 собаках и кошках с проникающими ранениями роговицы в период с 2004 по 2008 гг.. Для диагностики использовались осмотр пациента в темной комнате с помощью фокального и бокового освещения, осмотр с помощью ручной щелевой лампы Heine HSL 150, окрашивание роговицы флуоресцином, проведение пробы Зейделя, осмотр глазного дна с помощью офтальмоскопа Heine K180. В ряде случаев проводилось УЗ исследование. Отработка большинства техник оперативного вмешательства выполнена с использованием стандартного хирургического инструментария без использования увеличительной техники.

1. Проникающие ранения роговицы – это разновидность травматического поражения роговицы, при котором травматический агент проникает в полость глазного яблока через роговицу. Все проникающие ранения роговицы целесообразно разделить по сложности на:

неосложненные прободные ранения роговицы
рана роговицы с ущемлением радужки
прободная рана роговицы с повреждением хрусталика
прободная рана с признаками гнойной инфекции

2. Диагностика проникающих ранений роговицы
При большом разнообразии проникающих ранений роговицы методы их диагностики во многом схожи. Существуют абсолютные и относительные признаки прободного ранения роговицы.
Абсолютные

Наличие зияющей раны роговицы
Ущемление в ране частично выпавших внутренних оболочек и сред
Наличие раневого канала в проекции роговичной раны
Наличие инородного тела или пузырька воздуха в передней камере
Положительная цветовая проба Зейделя

Относительные

Аномально мелкая или глубокая передняя камера
Разрывы радужной оболочки
Внутриглазные кровоизлияния
Травматическая катаракта

Диагностика проникающих ранений роговицы должна быть комплексной и включать в себя данные анамнеза, наличие признаков прободного ранения роговицы, ультразвуковое исследование.

Фистулизирующая рана роговицы у кошки

3. Диагностика и лечение неосложненных прободных ранений роговицы, фистуализирующих ран.
Неосложненное прободное ранение роговицы – сквозное травматическое поражение роговицы, при котором интраокулярные структуры не вовлечены в раневой процесс.
Диагностика

Роговичный синдром
Изменение глубины передней камеры глаза
Положительная проба Зейделя

Принципы лечения

Герметизация раны
Проведение противомикробной терапии
Проведение терапии направленной на ускорение регенерации роговицы

3.1. Методы герметизации роговичной раны

Введение в переднюю камеру аутокрови
Проведение конъюнктивальной пластики по Кунту
Наложение роговичного шва

3.1.1. Введение в переднюю камеру аутокрови
Показания

Фистулизирующие раны роговицы
Дефекты роговицы маленького диаметра

Методика операции

Парацентез роговицы в области лимба
Введение небольшого количества венозной аутокрови (0,5-0,7 мл) в переднюю камеру глаза
Придание телу пациента такого положения, чтобы сформировалась гифема в области раны. Продолжительность 30-50 мин.

3.1.2. Проведение конъюнктивальной пластики по Кунту свободным лоскутом.
Показания

Фистулизирующие раны роговицы.
Дефекты роговицы маленького диаметра, либо резанные линейные раны роговицы
Возможность закрытия достаточно больших дефектов

Методика операции

Выкраивание поверхностного лоскута конъюнктивы в нужном квадранте
При необходимости проведение послабляющих надрезов вблизи свода
Наложение швов в углах разреза конъюнктивы вблизи лимба

3.1.3. Наложение роговичных швов
Показания
Прободные ранения роговицы, когда не возможна герметизация раны по Кунту.
Методы наложения

Используют монофиламеновую нить 7/0 8/0
Игла колющая с двумя режущими кромками
Возможно сшивание раны простыми узловатыми швами, непрерывным или комбинированными швами
Узловатые швы накладывают на расстоянии 1-1.5 мм друг от друга
Первыми накладывают швы, восстанавливающие форму роговицы
Перед затягиванием крайнего роговичного узла в переднюю камеру вводится пузырек стерильного воздуха

4. Диагностика и лечение ран роговицы с ущемленной радужной оболочкой
Раны роговицы с ущемлением радужной оболочки – сквозные травматические поражения роговицы при которых в раневом канале роговицы ущемлена радужная оболочка.
Диагностика

Ущемленная радужная оболочка
Значительный отек роговицы
Кровоизлияние в переднюю камеру
Перекорнеальная инъекция сосудов
Поверхностная васкуляризация роговицы по лимбу

Лечение
При жизнеспособности радужной оболочки:

освобождение от фибринных наслоений и склеек с раневыми краями
поэтапное погружение радужки в переднюю камеру
ушивание роговичной раны («шов на шпателе»)
введение стерильного воздуха в переднюю камеру

При сомнении в жизнеспособности:

освобождению от фибринных наслоений и склеек с раневыми краями
иссечение радужной оболочки в пределах неизмененной ткани (внимание при работе со сфинктером раны)
возможно ушивание радужки
герметизация роговицы
введение стерильного воздуха в переднюю камеру

5. Диагностика и лечение прободных ран роговицы с повреждением хрусталика
Травмы роговицы с повреждением хрусталика – травматические поражения роговицы, при которых травматизации подверглась передняя капсула и глублежащие ткани хрусталика.
Диагностика

Наличие в передней камере хрусталикового вещества
Частичное помутнение капсулы хрусталика
Травматическое помутнение хрусталикового вещества

Лечение

По возможности более полное удаление хрусталикового вещества
Герметизация роговичной раны

6. Диагностика и лечение прободных ран роговицы с признаками гнойной инфекции
При длительном отсутствии адекватного лечения и разрушении гематоофтальмического барьера проникающие ранения роговицы могут осложняться развитием гнойной инфекции в полости глаза. Гнойное воспаление развивается, вследствие проникновения в полость глаза патогенных микроорганизмов (стафилококк, стрептококк, пневмококк). Проявляется в виде:

Эндофтальмит у пекинеса

Гнойного иридоциклита (интенсивная смешанная инъекция сосудов, в передней камере гной— гипопион, изменяется цвет и рисунок радужки, в области зрачка нередко появляется серовато-желтая пленка экссудата, глаз резко болезненен)
Эндофтальмита (смешанная инъекция сосудов, появляется хемоз конъюнктивы, резкая болезненность, абсцесс стекловидного тела, VIS=0)
Панофтальмита (воспалительный процесс может распространятся на все оболочки глаза, глаз более болезненный, отеки, гиперемия век и хемоз конъюнктивы значительны и нарастают. Экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, роговица гнойно-инфильтрированная, передняя камера заполнена гноем. Заболевание сопровождается общим недомоганием, повышением температуры, отказом от корма)

Лечение осложненной прободной раны роговицы
Сопровождающейся гнойным иридоциклитом

НЕ ГЕРМЕТИЗИРОВАТЬ
Промывание передней камеры раствором антибиотиков
Укрывание роговицы тарзорафией
Мощная системная и местная антимикробная терапия

Сопровождающейся эндофтальмитом

Энуклеация
Мощная системная антимикробная терапия

Сопровождающейся панофтальмитом

- - Энуклеация
  - Мощная системная антимикробная и дезинтаксикационная терапия

Источник