Влияние толщины роговицы на внутриглазное давление

in different groups of patients
E.A. Egorov, M.V. Vasina

Department of eye diseases of medical faculty of RGMU
Ophthalmological center “Dr. Visus”.
Purpose: To make comparative analysis of corneal thickness and IOP level of healthy subjects, patients with POAG and after excimer laser treatment.
Materials and methods: The study lasted 2 years. Main group included 269 patients (418 eyes), 109 males and 160 females. Main group consisted of healthy subjects, patients with POAG and patients after excimer laser treatment. All patients underwent detection of visual acuity with correction, computer perimetry, pachymetry, biomicroscopy and ophthalmoscopy. In the group of patients with POAG gonioscopy was also performed, and in the group of patients after refractive operation – keratotopography.
Results:
First group included 62 healthy subjects (110 eyes). Average data of corneal thickness was the following: center 548,01±31,13 mcm, top — 594,43±38,36 mcm, lower part — 571,02±35,52 mcm, internal part — 580,36±37,22 mcm, external — 575,87±37,94 mcm. IOP (Р0) was 17,52 ±3,33 mm Hg in average. In the POAG group with central corneal thickness (CCT) <520 mcm (34 patients; 55 eyes) Р0 was18,7±1,64 mm Hg and CCT 500,09±20,71 mcm in average.
In the POAG group with central corneal thickness (CCT) 521-580 mcm (70 patients; 96 eyes) Р0 was19,26±1,68 mm Hg and CCT 548,61±15,41 mcm in average. In the POAG group with central corneal thickness (CCT) >581 mcm (25 patients; 39 eyes) Р0 was20,36±1,20 mm Hg and CCT 600,34±17,71 mcm in average.
Conclusion:
Average CCT is 548 mcm, which correlate with IOP level — 17,5 mm Hg. Each 10 mcm of CCT changing leads to IOP level changing by 0, 63 mm Hg.
Refractive anomalies don’t affect CCC and IOP level. Patients with CCT<520 mcm should be at the risk group of glaucoma.

Проблема глаукомы занимает одно из важных мест в современной офтальмологии. Частота слепоты от глаукомы в мире за последние 30 лет остается примерно на уровне 14-15% от общего числа всех заболевших. Такой высокий процент неблагоприятных исходов связан как с поздней диагностикой глаукомы, так и с некорректной оценкой данных гидродинамики глаза, которые были получены при обследовании пациента.
Важное значение в ранней диагностике и мониторинге больных открытоугольной глаукомой в последнее время приобретает оценка коррелятивных взаимоотношений между прочностными характеристиками глаза (ригидность, толщина роговой оболочки глаза), уровнем офтальмотонуса и стадиями заболевания. (Brucini P. et al., 2005; Ogbuehi K.C., Imubrad T.M., 2005; Sullivan-Mee M. et al., 2005; Yagci R. et al., 2005).
Результаты исследования ВГД могут считаться корректными, если учитывается, что на них влияет такой фактор, как толщина роговицы. Возможны варианты как гипердиагностики (при получении повышенного ВГД), так и недооценка получаемых при измерении данных офтальмотонуса.
В последнее десятилетие нашли широкое распространение эксимерлазерные рефракционные операции на роговице. В результате этого вмешательства происходит уменьшение толщины роговицы, а вместе с этим меняется не только рефракция глаза, но и показатели измеренного ВГД (Cennato G., Rosa N., La Rana A., Bianco S., Sebastiani A., 1997; Ogbuehi K.C., Imubrad T.M., 2005). В связи с этим в последующем необходимо научиться правильно оценивать показатели измеренного ВГД у пациентов, перенесших рефракционные операции.
Цель исследования
Провести сравнительный анализ толщины роговицы и данных измеренного ВГД среди пациентов в здоровой популяции, при первичной открытоугольной глаукоме и у пациентов, перенесших эксимерлазерную рефракционную операцию.
Материалы и методы
Данное исследование проводилось в течение 2-х лет. В исследуемую группу вошло 269 пациентов (418 глаз). Среди них 109 мужчин и 160 женщин в возрасте от 16 до 84 лет. Все пациенты были разделены на три основные группы: здоровые, пациенты с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), а также пациенты после рефракционных эксимерлазерных операций.
Всем пациентам проводилось определение остроты зрения с коррекцией, компьютерная периметрия, тонометрия, пахиметрия, биомикроскопическое и офтальмоскопическое исследование. Пациентам с глаукомой – гониоскопия, а рефракционным – кератотопография. Измерение офтальмотонуса осуществлялось на бесконтактном пневмотонометре «NIDEK NT-1000». Определение толщины роговицы – на ультразвуковом пахиметре «NIDEK UP-1000». После инстилляции местного анестетика (оксибупрокаин) определяласть толщина роговицы в 5 точках (в центре и 4-х по периферии: верх, низ, снутри, снаружи). В каждой точке получали трехкратное значение, после чего расчитывался средний показатель. Датчик пахиметра удерживался перпендикулярно роговице, в положении пациента «лежа и смотря вверх». Пациентам из рефракционной группы была проведена операция LASIK (лазерный кератомилез in situ) на эксимерном лазере «NIDEK EC-5000».
Из исследуемой группы были исключены пациенты с контактными линзами, травмами и заболеваниями роговицы, перенесшие любые глазные лазерные или хирургические операции.
Исключение составили 78 пациентов (118 глаз) из группы, которые перенесли рефракционную эксимерлазерную операцию (параметры глаза оценивались до и после проведения лазерной коррекции). Из них 33 мужчины и 45 женщин в возрасте от 16 до 59 лет.
В здоровой группе – 62 человека (110 глаз) – острота зрения с коррекцией была не ниже 0,7, а аномалия рефракции (по миопии и гиперметропии) у них не превышала 3 диоптрии, астигматизм не больше 1 диоптрии. Средний возраст составлял 40,8±17,1 лет (от 17 до 81 года). В эту группу также не вошли пациенты, страдающие соматическими заболеваниями, такими как сахарный диабет, бронхиальная астма, ревматоидный полиартрит и некоторые др.
В группу с ПОУГ – 129 пациентов (190 глаз) – отбирались пациенты вне зависимости от стадии глаукомного процесса, но с нормализованным офтальмотонусом (Р0 до 21 мм рт. ст.). Возраст пациентов составлял от 17 до 86 лет, 59 мужчин и 70 женщин. Все больные получали медикаментозное лечение лекарственными препаратами из различных фармакологических групп.
Результаты
По литературным данным (Doghty M. J., Zaman M. L., 2000,Stodtmeister R., 1998, Whitacre M. M., Stein R. A., Hassanein K., 1993), средний показатель центральной толщины роговицы составляет в среднем 548,01± 31,13 мкм.
Исходя из этого пациенты из первой (здоровые) и второй (с ПОУГ) групп были разделены нами на подгруппы по толщине роговицы: а) <520 мкм, б) 521-580 мкм, в) >581 мкм. Третья группа пациентов (рефракционные) была разделена по степени миопии и гиперметропии (слабая, средняя, высокая).
В группу здоровых пациентов вошло 62 человека (110 глаз). Средние данные для этой группы по толщине роговицы распределились следующим образом: центр 548,01±31,13 мкм, верх 594,43±38,36 мкм, низ 571,02±35,52 мкм, снутри 580,36±37,22 мкм, снаружи 575,87±37,94 мкм. ВГД (Р0) составило в среднем 17,52±3,33 мм рт. ст. После получения этих данных были выделены подгруппы (табл. 1).
Был проведен анализ изменения ВГД (Р0) при увеличении толщины роговицы в центре в соответствующих группах (рис. 1).
В результате исследования был проведен анализ пациентов в разных возрастных группах (табл. 2).
Во второй группе было обследовано 129 пациентов (190 глаз) с ПОУГ. Больные также были разделены на группы в зависимости от полученных данных по ЦТР:
1) <520 мкм обследовано 34 пациента (55 глаз). Измеренное ВГД (Ро) составило 18,7±1,64 мм рт. ст., а среднее значение ЦТР 500,09±20,71 мкм. Распределение по стадиям глаукомы выглядело следующим образом: с 1-й – 13 глаз (23%), со 2-й 18 глаз (32%), с 3-й – 22 глаза (38%), с 4-й – 4 глаза (7%) (рис. 2);
2) от 521 до 580 мкм. В данную группу вошло 70 пациентов (96 глаз). Среднее ВГД фиксировалось на уровне 19,26±1,68 мм рт. ст. Показатели ЦТР составляли 548,61±15,41 мкм. Первая стадия глаукомы была соответственно в 34 глазах (35%), вторая – в 40 глазах (42%), третья в 18 глазах (19%) и четвертая – в 4 глазах (4%) (рис. 3);
3) >581 мкм. Было обследовано 25 пациентов (39 глаз). Показатели ВГД составляли 20,36±1,20 мм рт. ст., а средние показатели ЦТР 600,34±17,71 мкм. Первая стадия глаукомы фиксировалась в 26 глазах (66%), вторая в 10 глазах (26%), третья в 2 глазах (5%) и четвертая в 1 глазу (3%) (рис. 4).
Третью группу составляли рефракционные пациенты, которым была проведена эксимерлазерная операция. Всего обследовано 78 пациентов (118 глаз). Все измерения фиксировались до и после рефракционной операции (табл. 3).
Обсуждение
При диагностике и наблюдении пациентов важны измерения ВГД, а также данные по ЦТР. Считалось, что значительные изменения толщины роговицы имели место только у пациентов с кератоконусом, кератопластикой, рубцами и заболеваниями роговицы. Johnson M. et all. (1978) отметили случай с ЦТР 900 мкм и ВГД от 30 до 40 мм рт.ст., измеренное c помощью апплационного тонометра Гольдмана, в то время как измеренное водным манометром ВГД равнялось 11 мм рт. ст. [7]. Во время нашего исследования был только один пациент с максимальными показателями ЦТР 701 мкм на правом глазу и 696 мкм на левом. Данные ВГД, полученные при измерении на бесконтактном тонометре, составляли 27 и 26 мм рт.ст. Ehlers N., Bramsen T., Sperling S. (1975) принимали ЦТР= 520 мкм за норму и получали результаты измерений ВГД на апплационном тонометре Гольдмана, при которых величина ЦТР была точной. При этом они обнаружили, что отклонение от величины ЦТР=520 мкм в 10 мкм приводит к отклонению измеренного на апплационном тонометре ВГД на 0,7 мм рт. ст. [5]. По данным исследования Whitacre M. M., Stein R. A., Hassanein K. (1993), изменение ЦТР на 10 мкм приводит к изменению полученного ВГД от 0,18 до 0,23 мм рт.ст. [6]. Doughty M. J., Zaman M. L. (2000) проанализировали 80 ультразвуковых пахиметрических исследований и обнаружили, что нормальная ЦТР=544 мкм. Они сделали вывод, что отклонение ЦТР на каждые 10 мкм приводит к отклонению ВГД на 0,5 мм рт. ст. [8].
В нашем исследовании было проанализировано 110 пахиметрий в группе здоровых пациентов. Показатели ЦТР, в среднем равнялись 548 мкм, а измеренное ВГД составляло 17,5 мм рт. ст. Мы пришли к заключению, что отклонение ЦТР на каждые 10 мкм приводит к изменению показателей ВГД на 0,63 мм рт. ст.
После обработки данных мы получили следующую формулу:
X= 0,063 x Y – 17,0 , где
X- действующее ВГД (Р0) для данного пациента;
0,063 – отклонение ВГД на каждый 1 мкм от ЦТР;
Y – ЦТР данного пациента;
17,0 – константа (постоянная величина).
Проанализировав 269 пациентов (418 глаз) из разных возрастных групп мы пришли к выводу, что чаще встречается толщина роговицы в пределах от 520 до 580 мкм. Подтверждение тому мы увидели как у больных с глаукомой, так и в группе рефракционных пациентов. Изменение рефракции с миопии высокой степени до гиперметропии высокой степени не влияет на показатели ЦТР, что соответствовало полученным данным в этих группах (549,1 и 551,5 мкм соответственно).
Получив данные пациентов из этой группы до и после проведения эксимерлазерной операции на роговице, мы пришли к выводу, что уменьшение ЦТР на каждые 10 мкм приводило к уменьшению показателей ВГД на 0,83 мм рт. ст.
В группе пациентов с ПОУГ мы отбирали больных с, как нам казалось, нормализованным офтальмотонусом (Р0 не превышало 21 мм рт.ст.). Однако мы получили данные, что в группе с тонкой роговицей (<520мкм) частота встречаемости далекозашедших стадий намного больше, чем в 2-х других группах с большими показателями ЦТР.
Другими словами, при измерении офтальмотонуса легко прогибающаяся под весом плунжера тонкая роговица позволяла получать низкие или нормальные значения ВГД, не соответствующие истинному, более высокому уровню давления. Соответственно этому офтальмолог выбирал тактику облегченного варианта гипотензивной терапии, что приводило к быстрому прогрессированию глаукоматозного процесса и переходу заболевания в далекозашедшие стадии.
Выводы
1. Средняя толщина роговицы в центре составляет 548 мкм, что соответствует показателям ВГД равного 17,5 мм рт.ст. Отклонение величины ЦТР на каждые 10 мкм приводит к изменению показателей ВГД на 0,63 мм рт. ст.
2. Аномалии рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм) не влияют на ЦТР и показатели полученного ВГД.
3. Соотношения толщины роговицы и измеренного ВГД на протяжении жизни существенно не меняются в здоровой популяции.
4. Полученные данные повышенного ВГД необходимо соотносить с данными по ЦТР, так как это может приводить к гипердиагностике и необоснованному назначению лечения. В свою очередь, недооцененное действующее ВГД при тонкой роговице ведет к позднему выявлению глаукомы и некорректному медикаментозному ведению больного.
5. Пациенты с ЦТР < 520мкм должны находиться в группе риска по появлению глаукомы.
6. Частота встречаемости далекозашедших стадий глаукомы при тонкой роговице подтверждает тот факт, что происходит заниженная оценка показателей ВГД и дальнейшее неконтролируемое прогрессирование глаукомного процесса.
7. Наличие большего процента пациентов с начальной стадией глаукомы в группе с толстой роговицей может быть объяснимо тем, что при получении повышенного ВГД (во многом связанного с более толстой и ригидной при аппланации роговицей) при сохранных зрительных функциях отмечается более раннее направление на лазерное или хирургическое лечение.
8. Мы рекомендуем при обследовании пациента с глаукомой учитывать соотношение толщины роговицы и офтальмотонуса. Снижать ВГД необходимо до толерантного, ориентируясь на данные уровня офтальмотонуса и ЦТР, полученные в группах здоровых пациентов.
9. Необходимо ввести измерение ЦТР в практику врача офтальмолога, что во многом будет способствовать более точному и раннему установлению диагноза и дальнейшему наблюдению пациентов, особенно из группы с глаукомой и подозрением на нее.

Литература
1. Stodtmeister R. “Applanation tonometry and correction according to corneal thickness”. Acta Ophthalmol Scand 1998; 76: 319-24.
2. Cennamo G., Rosa N., La Rana A., Bianco S., Sebastiani A. “Non-contact tonometry in patients that underwent photorefractive keratectomy”. Ophthalmologica 1997; 211: 341-3.
3. Chatterjee A., Shah S., Bessant D. A., Naroo S. A., Doyle S. J. “Reduction in intraocular pressure after excimer laser photorefractive keratectomy”. Ophthalmology 1997; 104: 355-9.
4. Zadok D., Tran D. B., Twa M., Carpenter M., Schanzlin D. J. “Pneumotonometry versus Goldmann tonometry after laser in situ keratomileusis for myopia”. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 1344-8.
5. Ehlers N., Bramsen T., Sperling S. “Applanation tonometry and central corneal thickness”. Acta Ophthalmol Copenh 1975; 53: 34-43.
6. Whitacre M. M., Stein R. A., Hassanein K. “The effect of corneal thickness on applanation tonometry”. Am J Ophthalmol 1993; 115: 592-6.
7. Johnson M., Kass M. A., Moses R., Grodzki W. J. “Increased corneal thickness simulating elevated intraocular pressure”. Arch Ophthalmol 1978; 96: 664-5.
8. Doughty M. J., Zaman M. L. “Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review: a meta-analysis approach”. Surv Ophthalmol 2000; 44: 367-408.
9. Damji K. F., Muni R. H., Munger R. M. “Influence of corneal variables on accuracy of intraocular pressure measurement”. J Glaucoma 2003; 12: 69-80.
10. Brucini P., Tosoni C., Parisi L., Rizzi L. European Journal of Ophthalmology 2005; 15: 550-555.
11. Ogbuehi K.C., Imubrad T.M. “Repeatability of centralcorneal thickness measurements measured with the Topcon SP2000P specular microscope”. Graefe`s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 2005; 243: 798-802.
12. Sullivan-Mee M., Halverson K.D., Saxon M.C., Shafer K.M., Sterling J.A., Sterling M.J., Qualls C. “The relationship between central corneal thickness-adjusted intraocular pressure and glaucomatous visual-field loss”. Optometry 2005; 76: 228-238.
13. Yagci R., Eksioglu U., Mildillioglu I., Yalvac I., Altiparmak E., Duman S. “Central corneal thickness in primary open glaucoma, pseudoexfoliative glaucoma, ocular hypertension, and normal population”. European Journal of Ophthalmology 2005; 15: 324-328.