Витреоретинальная хирургия при отслойке сетчатки
Витреоретинальная хирургия. Витреоэктомия. Эписклеральное пломбирование
Витреоретинальная хирургия – наиболее сложное и вместе с тем наиболее перспективное направление хирургической офтальмологии, представляющее собой комбинированное хирургическое вмешательство, которое проводится на сетчатке и стекловидном теле.
К методам витреоретинальной хирургии относятся витреоэктомия и эписклеральное пломбирование, которые могут быть проведены как самостоятельные оперативные вмешательства, так и в комбинации друг с другом. Основная цель любой витреоретинальной операции — предотвратить неизбежную утрату зрительных функций у пациента с патологией сетчатки и стекловидного тела и восстановить нормальную анатомию глаза.
Витреоэктомия
Витреоэктомия («витреум» — стекловидное тело; «эктомия» — удаление) — это витреоретинальная операция, цель которой — удаление измененного стекловидного тела. В настоящее время витреоэктомия позволяет выполнять лечение многих заболеваний сетчатки и стекловидного тела, которые раньше считались неизлечимыми.
Операция витреоэктомия проводится через три крошечных разреза в глазу, которые располагаются в плоской части цилиарного тела, между радужной оболочкой и сетчаткой. Введение через это место специальных витреоретинальных инструментов позволяет избежать повреждения сетчатой оболочки и хрусталика. Стандартная трехпортовая методика витреоэктомии используется для лечения таких тяжелых заболеваний органа зрения, как:
- пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложненная кровоизлиянием в стекловидное тело, тракционной отслойкой сетчатки, тракционным макулярным отеком;
- макулярное отверстие, макулярный разрыв;
- витреоретинальный тракционный синдром, эпиретинальный фиброз;
- отслоение сетчатки регматогенной или тракционной этиологии;
- внутриглазная инфекция (эндофтальмит, тяжелый увеит);
- вывих хрусталика в стекловидное тело, люксация интраокулярной линзы в стекловидное тело после удаления катаракты;
- рецидивирующий гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело);
- тяжелая травма глаза, сопровождающаяся кровоизлиянием в стекловидное тело, отслойкой сетчатки, внутриглазными инородными телами.
После полного удаления измененного стекловидного тела витреоэктомия завершается введением внутрь глаза одного из заменителей стекловидного тела, к которым относятся, например сбалансированный физиологический раствор, стерильный воздух или газо-воздушная смесь, перфторорганические жидкости или силиконовое масло.
Введение внутрь глаза стерильного воздуха или газо-воздушной смеси проводится с целью тампонады сетчатки и удержания ее в физиологичном положении, или, например, для закрытия макулярного отверстия (макулярного разрыва). При тампонаде полости стекловидного тела воздухом или газом зачастую требуется соблюдение в течение некоторого времени после операции определенного положения головы. Воздух и газо-воздушная смесь самостоятельно резорбируются, замещаясь собственной внутриглазной жидкостью, в течение 2 — 3 недель.
Перфторорганическое соединение (ПФОС), «тяжелая вода» — перфторорганическая жидкость, которая по своим свойствам почти не отличается от обычной воды, но за счет большего молекулярного веса действует как пресс на поверхность сетчатки, расправляя, разглаживая и прижимая ее к сосудистой оболочке, например при операциях по поводу отслойки сетчатки. Основной недостаток в использовании «тяжелой воды» при проведении витреоэктомии — кратковременный срок тампонады ею полости стекловидного тела, максимум 10-14 дней, на более длительный срок оставлять «тяжелую воду» в глазу нежелательно. Поэтому при лечении отслойки сетчатки сразу же после расправления сетчатки и прижатия ее перфторорганической жидкостью к сосудистой оболочке необходимо блокировать все имеющиеся ретинальные разрывы с помощью лазера. С помощью эндолазерной коагуляции сетчатки или транссклеральной криоретинопексии сетчатку «приваривают» к подлежащим тканям по краям всех ретинальных разрывов. После нанесения лазерных коагулятов, возникает локальное воспаление, а затем, постепенно, в течение 10-14 дней в зоне лазерных коагулятов формируется микрорубец сетчатки с сосудистой оболочкой — хориоретинальная спайка, которая удерживает сетчатку на своем месте.
В некоторых случаях требуется длительная тампонада полости стекловидного тела. Тогда применяется жидкое силиконовое масло. Силикон — это прозрачная вязкая жидкость, практически интактная для внутриглазных структур. Глаз, заполненный силиконом, почти сразу начинает видеть, сетчатка сохраняет свое анатомическое положение, функции ее постепенно восстанавливаются, а спайки в местах лазерных коагулятов становятся со временем очень прочными. Длительность тампонады полости стекловидного тела силиконом составляет 2 — 4 месяца, по окончанию которых силиконовое масло можно безопасно удалить.
Витреоретинальная хирургия при заболеваниях сетчатки в подавляющем большинстве случаев проводится только в объеме витреоэктомии. Однако в тяжелых ситуациях при рецидивах отслойки сетчатки и повторных хирургических вмешательствах витреоретинальная операция может носить комбинированный характер, когда витреоэктомия выполняется в сочетании с операцией эписклерального пломбирования.
Эписклеральное пломбирование
Эписклеральное пломбирование является одним из широко используемых методов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки. При эписклеральном пломбировании с помощью пломбировочного материала (имплантата) создается вдавления склеры в проекции ретинального разрыва с максимальным сближением сетчатки с сосудистой оболочкой, с последующим слипчивым воспалением вокруг дефекта сетчатки и формированием здесь хориоретинального рубца.
Эписклеральное пломбирование из-за своей простоты, безопасности и эффективности получило широкое распространение. В зависимости от расположения пломб оно делится на радиальное, секторальное и круговое вдавление склеры и может быть дополнено дренированием субретинальной жидкости и пневморетинопексией.
Для образования хориоретинальной спайки эписклеральное пломбирование сочетают с криоретинопексией, диатермокоагуляцией в ходе оперативного вмешательства или лазерной коагуляцией сетчатки в раннем послеоперационном периоде.
Эписклеральная хирургия с применением различных пломбировочных материалов сохраняет свои позиции, как самостоятельный метод лечения регматогенной отслойки сетчатки, но может быть использована и в комбинации с витреоэктомией.
Витреоретинальная хирургия в Клинике Федорова
Все технологии и расходные материалы, применяемые в современной витреоретинальной хирургии, — это лишь инструменты для решения одной главной задачи — восстановления зрения при тяжелой патологии сетчатки и стекловидного тела. В настоящее время витреоретинальная операция является вариантом выбора для пациентов с тяжелыми инвалидизирующими по зрению заболеваниями сетчатки и стекловидного тела, которые еще 5-10 лет назад считались неоперабельными. Но поскольку задействовано много переменных, то только после осмотра витреоретинальный хирург сможет дать Вам реалистичное представление о тактике и методах хирургического лечения, результатах предстоящей витреоретинальной операции и прогнозе восстановления зрительных функций в реабилитационном периоде.
Современная витреоретинальная хирургия характеризуется очень высоким уровнем успеха. Однако восстановление зрения после витреоретинальной операции может происходить на протяжении 6-18 месяцев. У большинства оперируемых наших пациентов зрение восстанавливается или качественно улучшается.
Исследования достоверно показывают, что около 80-90% пациентов Клиники Федорова отмечают значительное улучшение зрения после проведенной витреоретинальной хирургии. В 10-20% случаев острота зрения после витреоретинальной операции составляет менее 0,3 по таблице для проверки зрения. Такой уровень зрительных функций получил название «амбулаторное зрение». Данный термин означает достаточно высокую остроту зрения для визуализации объектов с близкого расстояния, что позволяет пациентам передвигаться в знакомой обстановке, но вероятность восстановления способности к чтению при этом довольно низкая. Тем не менее, более чем у 50% оперированных пациентов острота зрения составляет 0,5 и выше по таблице для проверки зрения, что достаточно даже для управления автомобильным транспортом.
Каждый случай заболевания индивидуален, только витреоретинальный хирург может решить, какой способ или комбинация методик витреоретинальной хирургии является более предпочтительным для каждого конкретного глаза и для каждого конкретного пациента.
Можно с уверенностью сказать, что, используя и комбинируя современные методы витреоретинальной хирургии, нам удается справиться практически с любым заболеванием сетчатки и стекловидного тела.
Источник
О том, с какими заболеваниями глаз помогают справиться витреоретинальные вмешательства, Medical Note рассказал офтальмохирург, член Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов, заместитель главного врача екатеринбургского филиала клиники «Профессорская Плюс» Степан Олегович Романенко.
Что такое витреоретинальная хирургия и насколько ново это направление?
— В клинике «Профессорская Плюс» это направление хирургии стартовало относительно недавно. Сфера для офтальмологии в целом не новая, однако, она сопряжена с определенными особенностями.
С точки зрения инвазивности, сложности и рисков, витреоретинальная хирургия — это высшая ступень офтальмохирургии.
В офтальмологическом мире сейчас происходит своего рода революция, все больше видов операций предлагаются к лечению пациентов в амбулаторных условиях.
Мы обследуем пациента, вместе с ним обсуждаем особенности, определяем дату операции, и в назначенное время пациент является для оперативного лечения.
После операции мы проводим осмотр и если все хорошо, то пациент спокойно отправляется домой.
Как показала практика, пациенты восстанавливаются гораздо быстрее, находясь дома, конечно же при неукоснительном выполнении данных им рекомендаций.
Витреоретинальная хирургия — сложные вмешательства, помогающие лечить серьезные патологии, отслоение сетчатки, эпиретинальные мембраны, макулярные разрывы, которые, по сути, забирают центральное зрение.
Это объемные, время- и трудозатратные операции, поэтому они только начинают постепенно переходить в амбулаторный режим.
В чем инновационность технологии?
— Это скорее большая доступность высококвалифицированной помощи в Екатеринбурге и Свердловской области.
Раньше витреоретинальная хирургия практиковалась всего в одной больнице, сейчас в городе четыре центра, которые этим занимаются.
Любая клиника стремится к тому, чтобы предоставлять весь спектр услуг в одном месте, начиная от первичных осмотров и заканчивая такими сложными операциями.
Многие глазные патологии не терпят времени и чем быстрее пациент получает помощь, тем лучше результат. В первую очередь функциональный, ведь пациентов интересует именно возможность видеть.
Время имеет очень важное значение. Наша задача в том, чтобы сделать услугу доступной без лишней потери времени на направления, записи и очереди.
Каковы показания к витреоретинальной хирургии?
— Показаниями к витреоретинальной хирургии являются:
- Отслоение сетчатки, грозное состояние, ведь в отслоенном состоянии сетчатка не выполняет своей функции и глаз не видит.
- Эпиретинальная мембрана, рубцовая ткань, которая в виде пленки находится на поверхности сетчатки и резко снижает зрение, часто вызывает натяжение сетчатки (тракцию).
- Макулярный разрыв, разрывы сетчатки в самой важной ее части — макуле, при данной патологии центральное зрение и возможность отчетливо видеть предметы теряются, и только оперативное вмешательство поможет его вернуть.
- Витреомакулярный тракционный синдром, сетчатка очень нежная структура и любое ее натяжение может привести к разрыву или отслоению.
- Гемофтальм, после кровоизлияния в полость стекловидного тела, зрение резко снижается, это проявляется в большом количестве мешающих зрению, «плавающих» перед глазом серых или черных пятен.
- Диабетическая ретинопатия, очень серьезное в прогностическом плане состояние, ведь сахарный диабет в первую очередь поражает глаза, и что особенно важно знать, это зачастую безвозвратно.
Есть ли противопоказания?
— К каждому случаю подход индивидуальный. Смотря что планируется делать и какой результат предполагается.
Противопоказанием, в основном, является общее соматическое состояние. В таком случае мы стабилизируем пациента по сопутствующим патологиям, и только потом выполняем операцию.
Если говорить о сложных случаях, то это пациенты с глаукомой, пациенты с артериальной гипертензией, с инсультами и инфарктами в анамнезе.
Дополнительной сложностью уже для хирурга могут стать помутнения роговицы или помутнение хрусталика, поэтому зачастую одномоментно с витрэктомией (хирургическая операция, при которой совершается частичное или полное удаление стекловидного тела глазного яблока) проводится и удаление катаракты с имплантацией индивидуальной интраокулярной линзы.
Бывают и случаи, когда вмешательство бесперспективно, это значит, что операция не принесет улучшений.
Какие случаи из вашей врачебной практики были самыми запоминающимися?
— Патологии, при которых показана витреоретинальная хирургия, подразумевают что, как правило, человек практически не видит.
Например, при отслойке сетчатки виден только свет, иногда в инверсии. При макулярных разрывах пациент видит только 5% таблицы, а после удачной хирургии — до 80-100%.
Витреоретинальная хирургия потому и сложна, потому что это работа на самой сложной структуре организма после мозга — сетчатке.
Существуют тотальные и субтотальные отслойки, когда глаз совсем не видит или видит только свет. При своевременно выполненной операции зрение можно вернуть.
В практике был пациент с отслойкой, с отслоенной макулой. Через полгода после операции, он видел на 90%.
Как не упустить момент ухудшения здоровья глаз?
— Если пациент почувствовал дискомфорт, изменение или ухудшение зрения, и это не прошло за сутки, нужно срочно обращаться к офтальмологу.
Каждый год нужно наблюдаться у доктора в обязательном порядке, особенно после 40 лет, даже если нет нарушений. При наличии отклонений частота посещения уже оговаривается индивидуально.
Читайте также:
Все о лазерной коррекции зрения
Источник
