Ультразвуковая биомикроскопия при глаукоме
Закрытоугольная глаукома
Ультразвуковая биомикроскопия идеально подходит для изучения закрытия угла, поскольку возможно одновременное получение изображения цилиарного тела, задней камеры, иридохрусталикового взаимоотношения и структур угла.
Важно при клинической оценке возможного закрытия узкого угла глаза проведение гониоскопии в полностью затемнённой комнате с использованием очень маленького источника света для луча щелевой лампы во избежание зрачкового светового рефлекса. Эффект действия внешнего света на форму угла хорошо показан при проведении ультразвуковой биомикроскопии в условиях освещения и затемнения.
Трабекулярная сеть не видна при ультразвуковой биомикроскопии, но во время проведения исследования определяют склеральную шпору, расположенную кзади. На изображении ультразвуковой биомикроскопии склеральная шпора видна как самая глубокая точка на линии, разделяющей цилиарное тело и склеру в месте их контакта с передней камерой. Трабекулярная сеть находится кпереди от этой структуры и кзади от линии Швальбе.
Закрытоугольные глаукомы классифицируют на основании размещения анатомических структур или сил, вызывающих закрытие радужкой трабекулярной сети. Их определяют как блок, берущий начало на уровне радужки (зрачковый блок), цилиарного тела (плоская радужка), хрусталика (факоморфическая глаукома), и силами, располагающимися кзади от хрусталика (злокачественная глаукома).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Относительный зрачковый блок
Зрачковый блок — самая распространённая причина развития закрытоугольной глаукомы, более 90% случаев. При зрачковом блоке отток внутриглазной жидкости ограничен из-за сопротивления переходу водянистой влаги через зрачок из задней камеры в переднюю. Повышение давления внутриглазной жидкости в задней камере смещает радужку кпереди, вызывая её прогибание вперёд, что приводит к сужению угла и развитию острой или хронической закрытоугольной глаукомы.
Если радужка полностью припаяна к хрусталику задними синехиями, такой зрачковый блок абсолютный. Чаще развивается функциональный блок — относительный зрачковый блок. Относительный зрачковый блок обычно протекает бессимптомно, но этого достаточно для аппозиционного закрытия части угла без признаков подъёма внутриглазного давления. Затем постепенно формируются передние синехии и развивается хроническое закрытие угла. Если зрачковый блок абсолютный (полный), давление в задней камере повышается и сдвигает периферическую часть радужки всё дальше кпереди до закрытия трабекулярной сети и блокирования угла с последующим подъёмом внутриглазного давления (острая закрытоугольная глаукома).
Лазерная иридотомия ликвидирует разницу давления между передней и задней камерами и уменьшает прогибание радужки, что ведёт к изменениям в анатомии переднего сегмента. Радужка принимает плоскую или сглаженную форму, иридокорнеальпый угол расширяется. Фактически плоскость иридолентикулярного контакта расширяется. поскольку большая часть внутриглазной жидкости отекает через иридотомическое отверстие, а не через зрачок.
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]
Плоская радужка
При плоской радужке цилиарные отростки крупные и/или развернуты кпереди таким образом, что цилиарная борозда облитерируется, а цилиарное тело прижимает радужку к трабекулярной сети. Передняя камера обычно средней глубины, поверхность радужки лишь слегка прогибается. Аргоновая лазерная периферическая иридопластика вызывает сокращение ткани радужки и отдавливает её периферическую часть, отодвигая от трабекулярной сети.
[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]
Факоморфическая глаукома
Набухание хрусталика вызывает заметное уменьшение глубины передней камеры и приводит к развитию острой закрытоугольной глаукомы из-за давления хрусталика на радужку и цилиарное тело и смещения их кпереди. При лечении миотиками аксиальная длина хрусталика увеличивается, индуцируя смещение его кпереди с последующим уменьшением передней камеры, что в результате парадоксально ухудшает ситуацию.
Злокачественная глаукома
Злокачественная глаукома (цилиарный блок) — мультифакториальное заболевание, при котором различную роль играют следующие компоненты: предшествующая острая или хроническая закрытоугольная глаукома, мелкая передняя камера, смещение хрусталика кпереди, зрачковый блок хрусталиком или стекловидным телом, слабость цинновых связок, ротация цилиарного тела кпереди и/или его отёк, утолщение передней гиалоидной мембраны, увеличение в объёме стекловидного тела и перемещение внутриглазной жидкости в стекловидное тело или кзади от него. С помощью ультразвуковой биомикроскопии выявляют небольшую супрацилиарную отслойку, невидимую при рутинном В-сканироманми или клиническом обследовании. Эта отслойка, по-видимому, является причиной передней ротации цилиарного тела. Внутриглазная жидкость, секретируемая позади хрусталика (при заднем перемещении водянистой влаги), увеличивает давление стекловидного тела, смещающего иридохрусталиковую диафрагму вперёд, вызывая закрытие угла и обмельчение передней камеры.
[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]
Зрачковый блок при псевдофакии
Воспалительный процесс в передней камере после экстракции катаракты может привести к появлению задних синехий между радужкой и заднекамерной интраокулярной линзой с развитием абсолютного зрачкового блока и закрытием угла. Кроме того, к развитию зрачкового блока могут приводить и переднекамерные линзы.
[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]
Злокачественная глаукома при псевдофакии
Злокачественная глаукома может развиться после хирургической экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы. Предполагают, что утолщение передней гиалоидной мембраны приводит к отклонению оттока водянистой влаги кзади со смещением стекловидного тела кпереди и наложением радужки и цилиарного тела. При ультразвуковой биомикроскопии определяют заметное смещение интраокулярной линзы вперёд. Лечение состоит в проведении неодимий ИАГ-лазерного рассечения стекловидного тела.
[52], [53], [54], [55]
Синдром пигментной дисперсии и пигментная глаукома
При ультразвуковой биомикроскопии определяют широко открытый угол. Среднепериферическая часть радужки имеет выпуклую форму (обратный зрачковый блок) предположительно создавая контакт между радужкой и передними цинновыми связками, при этом контакт между радужкой и хрусталиком больше, чем в здоровом глазу. Считают, что этот контакт препятствует равномерному распределению внутриглазной жидкости между двумя камерами, приводя к увеличению давления в передней камере. При аккомодации выпуклость радужки усиливается.
При подавлении моргания радужка принимает выпуклую форму, которая при моргании возвращается в исходное состояние, что свидетельствует об участии акта моргания в качестве механической помпы для выталкивания внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю. После лазерной иридотомии разница давления между задней и передней камерами исчезает, уменьшая выпуклость радужки. Радужка принимает плоскую или уплощённую форму.
Эксфолиативный синдром
На самых ранних этапах отслоенный материал обнаруживают на цилиарных отростках и цинновой связке. При ультразвуковой биомикроскопии выявляют зернистое изображение, отражающее хорошо видимые связки, покрытые эксфолиативным веществом.
[56], [57], [58], [59]
Множественные иридоцилиарные кисты
Часто наблюдают картину, схожую с плоской радужкой, аналогичным образом увеличиваются функционирующие кисты, переднее расположение цилиарных отростков. Такие изменения легко определяют при УБМ.
[60], [61]
Опухоли цилиарного тела
Ультразвуковую биомикроскопию используют для дифференциации солидных и кистевидных образований радужки и цилиарного тела. Измеряют размеры опухоли и при наличии инвазии, определяют её распространённость в корень радужки и поверхность цилиарного тела.
Иридошизис
Иридошизис представляет собой закрытие угла передней камеры разделение переднего и заднего стромальных слоев радужки. Возможно закрытие угла передней камеры.
[62], [63]
Источник
Ультразвуковая биомикроскоиия — это новый метод В-сканирования. в котором применяются высокие частоты в диапазоне 50-100 М Гц. При этом глубина проникновения составляет 5-7 мм. этот метод позволяет получить изображение структур переднего сегмента глаза с высоким разрешением и полезен для определения механизма вторичной глаукомы (рис. 1). [2].
Рис. 1 — Ультразвуковая биомикроскопическая картина структур угла передней камеры
Материал и методы
Обследовано 48 пациентов с далеко зашедшей и терминальной глаукомой (32 — с первичной глаукомой и 16 — со вторичной глаукомой) и 12 здоровых лиц (контрольная группа). Возраст пациентов — 69,6±10,1 лет, мужчин — 18, женщин — 30.
УБМ выполнялась с применением ультразвукового биомикроскопа модели 840, Humphrey-instruments (Carl Zeiss Group, Германия) с частотой датчика 50 МГц. Исследование проводили в иммерсионной среде под местной инстилляционной анестезией 1% раствором дикаина в положении больного лежа на спине при комнатном освещении.
Изучалась топография угла передней камеры и пространственные взаимоотношения роговицы, цилиарного тела, радужки, хрусталика. После обзорной УБМ фиксировались ультразвуковые изображения иридо-цилиарной зоны на 6 и 12 часах с последующей их количественной оценкой по 7 основным параметрам [8]:
УПК, или трабекулярно-радужковый угол (и1) — угол, вершина которого находится в рецессе радужки, одна сторона проходит через точку, находящуюся на расстоянии 500 мm от склеральной шпоры (точка 1), а другая — через точку, лежащую на радужке в месте пересечения ее с перпендикуляром, проведенным из точки 1.
Трабекуло-цилиарная дистанция (ТЦД) — расстояние между корнеосклеральной трабекулой и цилиарными отростками — измеряется по линии, проведенной из точки 1 от роговичного эндотелия перпендикулярно радужке к цилиарным отросткам (линия ab).
Дистанция открытия угла (ДОУ 500) — расстояние между задней поверхностью роговицы и передней поверхностью радужки на удалении 500 мm от склеральной шпоры.
Иридо-цилиарная дистанция (ИЦД) — так называемая «sulcus ciliaris» [5]- измеряется от задней поверхности радужки (ее пигментного эпителия) до цилиарных отростков по линии ab.
Склеро-цилиарный угол (и4) — угол, который образован линией, проведенной тангенциально к склере, и линией вдоль оси цилиарных отростков.
Склеро-радужковый угол (и3) — угол, сторонами которого являются линия, проведенная тангенциально к склере, и линия, проходящая вдоль длинной оси радужки.
Толщина склеры (ТС) измерялась в месте ее наибольшей толщины (склеральная шпора).
Рис. 2
глаукома ультразвуковой биомикроскопия
Из-за выраженных изменений строения переднего сегмента глаз не удалось провести измерения всех параметров у 9 пациентов с первичной глаукомой и у 5 — со вторичной глаукомой. В качестве примера приводим УБМ больного Ч. с первичной закрытоугольной глаукомой (рис. 3) и больного К. с оперированной закрытоугольной глаукомой (рис. 4).
а) б)
Рис. 3 — УБМ переднего отрезка глаза больного Ч.: а) на 6 час., б) на 12 час
Рис. 4 — УБМ переднего отрезка глаза больной К. Щелевидная передняя камера, обширная передняя синехия, отек роговицы
У обоих пациентов при гониоскопии выявлен закрытый УПК. Однако ультразвуковая биомикроскопия показала, что у больного Ч. причиной закрытия УПК являлось переднее прикрепление радужки, а у пациента К. — круговая гониосинехия, закрывающая УПК. В обоих случаях не дифференцируется склеральная шпора (рис. 5), которая является основной контрольной точкой для количественного анализа УБМ-изображений структур УПК [3, 5].
Рис. 5 — УБМ переднего отрезка глаза больного П. (стрелкой указано положение склеральной шпоры)
У больных с увеальной (4 пациента), афакической (3 больных) и посттравматической (2 пациента) глаукомой также возникали сложности с измерением величины УПК и дистанции открытия угла из-за наличия гониосинехий в зонах УПК и невозможности локализовать склеральную шпору.
Сравнение УБМ-параметров у больных первичной, вторичной глаукомой и пациентов контрольной группы выявило следующие закономерности (табл. 1).
Таблица 1 — Основные биометрические параметры у больных глаукомой и в контрольной группе
Биометрические параметры | Сравниваемые группы больных | ||
Первичная глаукома (n=23) | Вторичная глаукома (n=11) | Здоровые лица (n=12) | |
УПК (°) | 23,51±1,48* | 21,69±1,49* | 32,15±0,73 |
Трабекуло-цилиарная дистанция (мм) | 1,18±0,07 | 1,05±0,11 | 1,11±0,03 |
Дистанция открытия угла (мм) | 0,23±0,02* | 0,20±0,02* | 0,41±0,02 |
Иридо-цилиарная дистанция (мм) | 0,48±0,06 | 0,46±0,12 | 0,44±0,03 |
Склеро-цилиарный угол (°) | 39,51±2,45** | 25,54±0,68* | 54,14±0,80 |
Склеро-радужковый угол (°) | 29,58±1,20** | 21,34±0,59* | 33,45±0,66 |
Толщина склеры (мм) | 1,01±0,12 | 1,04±0,13 | 1,04±0,14 |
Достоверность (Р) при сравнении УБМ-параметров больных первичной и вторичной глаукомой с УБМ параметрами здоровых лиц.
* P<0,001; ** P<0,01
У здоровых лиц достоверно шире УПК, склеро-радужковый и склеро-цилиарный угол, а также больше дистанция открытия угла, чем у больных первичной и вторичной глаукомой. Наши данные сходны с данными, полученными Pavlin C.J. и соавт. [6] и Marchini G. и соавт. [3], но отличаются от таковых, приведенных в исследовании Martinez-Bello C. и соавт [4], не выявивших разницы в величине дистанции открытия угла у больных глаукомой и здоровых лиц. У больных с первичной далеко зашедшей и терминальной глаукомой средняя величина УПК составляла 23,51±1,48 градусов (р<0,001), что в 1,4 раза меньше, чем у здоровых лиц (32,15±0,73 градусов). Согласно Kobayashi H. и совт. [2], УПК менее 25 градусов является узким. Наличие узкого трабекуло-радужкового угла следует рассматривать как особенность развития поздних стадий глаукоматозного процесса.
Склеро-радужковый и склеро-цилиарный углы — УБМ параметры, которые удается измерить практически у любого пациента, даже при выраженных изменениях в переднем отрезке глаза, не позволяющих локализовать склеральную шпору. Нами выявлено статистически достоверное сужение этих углов у больных первичной и вторичной глаукомой по сравнению со здоровыми лицами, что подтверждает гипотезу о более переднем расположении цилиарных отростков у больных глаукомой [3].
В 11 наших наблюдениях УБМ была единственным методом, который дал возможность уточнить тип глаукомы, поскольку из-за помутнений и отека роговицы гониоскопия была невыполнима. УБМ переднего отрезка глаза этих больных демонстрирует выраженные анатомические изменения УПК, которые ставят под сомнение успех микрохирургического вмешательства на таких глазах. В качестве примера приводим УБМ правого глаза больной Л. 86 лет с закрытоугольной дважды оперированной терминальной глаукомой (СТЭ с базальной иридэктомией и двухточечная иридоциклоретракция).
На рис. 6 отчетливо видна склеральная ножка в УПК, истончение корня радужной оболочки, плоская фильтрационная подушечка в зоне операций. Склеральная шпора не дифференцируется, определить величину УПК, дистанцию открытия угла, трабекуло-цилиарную и иридо-цилиарную дистанции невозможно.
Выполнение еще одной фистулизирующей антиглаукомной операции на слепом болезненном глазу со стойко декомпенсированным ВГД (42 мм. рт. ст.) и столь выраженными анатомическими изменениями переднего отрезка было чревато возникновением серьезных осложнений в ходе операции, а успех ее вызывал сомнения. На энуклеацию слепого болезненного глаза женщина была категорически не согласна. Произведена транссклеральная лазерная ЦФК в 1,5 мм. от лимба. Удалось достичь снижения офтальмотонуса до 27 мм. рт. ст. уже на следующий день после ЦФК, спустя 3 месяца ВГД было 21 мм. рт. ст., через 12 месяцев — 24 мм. рт. ст. Боли в глазу прекратились, удалось сохранить глаз как орган, больная была удовлетворена результатом операции.
Рис. 6 — УБМ глаза больной Л. Состояние после операции СТЭ с иридоциклоретракцией
Нами не выявлено достоверных различий между пациентами с глаукомой и здоровыми лицами при оценке трабекуло-цилиарной и иридо-цилиарной дистанций. Определение этих параметров требует особой тщательности и точности, поскольку чрезвычайно тонкие цинновые связки визуализируются не на всех сканах, а коническая форма цилиарных отростков затрудняет их распознавание при малейших боковых смещениях ультразвукового зонда [7]. Кроме того, указанные структуры лежат дальше всего от зонда, поэтому в связи с ослаблением ультразвукового сигнала и возрастания соотношения «шум/сигнал», изображение цилиарных отростков может быть не всегда четким.
Толщину склеры измеряли на уровне склеральной шпоры, этот показатель практически не отличался у больных глаукомой и контрольной группы.
Источник
