Угол зрения при глаукоме
Глаукома – хроническая болезнь глаз, которая развивается в течение долгих лет. За это время глаукомный процесс претерпевает несколько этапов.
В статье разберем стадии глаукомы, их критерии и лечение: когда помогут капли, а в каком случае положение спасет лишь операция?
Что это такое
Основной критерий заболевания – высокое внутриглазное давление. Оно создается за счет прозрачной жидкости – водянистой влаги. В здоровых глазах влага появляется и регулярно уходит. Ее 
избытки всасываются в трабекулярную сеть, что расположена в углу перед радужной оболочкой. Этот угол называют передним. Позади радужки есть задний угол, здесь жидкость образуется.
При закрытоугольной глаукоме жидкость остается в задней камере и не попадает в угол передней камеры из-за его закрытия. Открытоугольная форма отличается по механизму развития – угол свободен, а влага не уходит из-за патологии трабекулярной сети.
Обе эти формы проходят в своем развитии через одни и те же стадии, от незаметных изменений до полной слепоты. На основании этих стадий создана классификация болезни. Но можно ли вылечить глаукому и на какой стадии? Постараемся подробно ответить на этот вопрос.
СПРАВКА: Лечением глаукомы в специализированных клиниках занимаются врачи-глаукоматологи. Но заподозрить болезнь может участковый терапевт или врач общей практики во время проведения профилактических обследований.
Начальная
Симптомы
Самый ранняя стадия в развитии глаукомы протекает почти неощутимо. Лишь некоторые больные будут говорить о дискомфорте в области глаза, распирании. Небольшая группа людей отмечает сложности с подбором очков и быстрое возникновение неудобства при их ношении. В случае с закрытоугольной глаукомой уже на этой стадии возможны болевые приступы.
Как определяют
Диагностические критерии те же, что и при любой форме глаукомы: оцениваются поражение зрительного нерва и поля зрения.
При 1 степени границы зрения абсолютно нормальные, поэтому классической периметрией выявить их изменение не удается.
Но при проведении компьютерной периметрии определяются небольшие скотомы – участки зрения, которые «выпали». В здоровом глазу при осмотре дна всегда видно диск зрительного нерва. В его центре есть углубление – экскавация.
Это абсолютно нормальное состояние нерва. На начальной стадии глаукомы экскавация чуть расширяется, но никогда не затрагивает края.
Лечение
Что делать, когда болезнь только возникла, нужно ли лечиться? Офтальмологи однозначно отвечают на этот вопрос – лечение обязательно. Терапия на этой стадии очень успешна. Применяют капли, снижающие давление, чаще в монотерапии. При неэффективности используют комбинацию средств.
Как правило, показаний к операции в это время нет, за исключением возникновения острого приступа, который не купируется каплями. Вместе со средствами для снижения давления используют препараты для улучшения питания зрительного нерва, витамины. Это позволит отсрочить прогрессирование болезни и сохранить зрение.
СПРАВКА: Самые эффективные капли: траватан, ксалатан, арутимол. Их применяют 1, максимум 2 раза в сутки.
Прогноз
При соблюдении соответствующих рекомендаций по образу жизни, лекарственной терапии, хороших условиях труда прогноз благоприятный. Болезнь ухудшается крайне медленно или стабилизируется на долгие годы.
Развитая
Симптомы
Признаки глаукомы на второй, развитой стадии по-прежнему незначительные и незаметные для человека. Внутриглазное давление на развитой стадии может быть стабильно высоким, достигать 30-40 мм рт. ст.
Иногда возникают приступы закрытоугольной глаукомы, сопровождаясь болевым синдромом.
Некоторые люди отмечают распирающие ощущения внутри глаза.
Как определяют
Развитую глаукомы 2 степени устанавливают не по давлению внутри глаза, а по полям зрения и изменениям диска. Появляется выраженное сужение полей зрения со стороны носа на 10 градусов и более. Такое изменение уже можно выявить обычной периметрией. Площадь скотом увеличивается. При осмотре дна определяют увеличение экскавации диска, местами вплоть до его края.
Лечение
На развитой стадии лечение заключается в использовании капель для снижения давления, чаще всего в комбинации. Для преодоления привыкания к препарату капли меняют каждые 3 месяца. Дополнительно обязательно используют витаминные капли и антиоксиданты. Эти препараты замедляют гибель нерва. Оперативное лечение по показаниям при неэффективности капель, при невозможности стабилизировать процесс.
ВАЖНО: Если не удается достичь низкого давления возможными комбинациями капель, то используют склерэктомию: внутренний участок склеры удаляется и жидкость будет уходить через образовавшееся окно.
Прогноз
Перспективы на этой стадии по-прежнему неплохие. Изменения зрительного нерва еще не достигли критичных и при регулярном лечении болезнь стабилизируется и не прогрессирует.
Далеко зашедшая
Симптомы
III стадия глаукомы развивается спустя несколько лет стабильно высокого давления.
В зависимости от индивидуальных особенностей глаза процесс прогрессирования может затрагивать несколько десятков лет.
За счет выраженного сужения полей появляется зрительный дискомфорт. У некоторых людей развивается вторичная миопия – близорукость, зрение вдаль становится плохим.
Как определяют
Критерий для подтверждения 3 степени глаукомы – не по ВГД, а по почти полной экскавации зрительного нерва. Его диск поврежден практически целиком, затрагивая большую часть края. Поля зрения сужены сильно и выраженно: сохраняется не более 15 градусов. Такое зрение считается туннельным.
Лечение
На этой стадии нередко рекомендуется оперативное вмешательство в виде фистулизации или лазерной иридэктомии. Такое лечение восстанавливает отток жидкости и замедляет прогрессию глаукомы. Если болевой синдром не выражен, а капли помогают, то можно обойтись и без оперативного вмешательства. Обязательно назначаются нейропротекторы для защиты нерва от недостатка кислорода.
ВАЖНО: Лазерные вмешательства имеют более короткий восстановительный период. Их можно провести амбулаторно, без обязательной госпитализации в стационар.
Прогноз
На далеко зашедшей стадии – сомнительный. При хорошем ответе на лечение, благоприятном исходе операции удается избежать слепоты. Но в ряде случаев она неизбежно наступает.
Терминальная
Симптомы
Проявления четвертой, самой последней стадии – слепота. Она может быть тотальной или с сохранением ощущения света от фонарика. Возможна и болевая форма, с частым болевым синдромом. Больные испытывают большой психологический дискомфорт от полной потери зрения.
Как определяют
Главный критерий глаукомы терминальной стадии или 4 степени – полная утрата остроты зрения.
Сохраняется лишь светоощущение, причем с неправильной проекцией.
То есть свет от фонарика справа для человека кажется левосторонним или расположенным сверху.
Диск зрительного нерва углублен целиком, экскавация тотальная.
Лечение
Нередко родственников пожилых людей, пострадавших от глаукомы интересует вопрос: а лечится ли слепота? К несчастью, на данном этапе консервативное лечение пользы не принесет. Даже оперативное вмешательство не вернет остроту зрения. Хирургическое лечение проводят лишь при болевой форме с целью устранения приступов. Учитывая, что глаукома часто процесс двусторонний, следует внимательно отнестись к медикаментозному лечению второго глаза для того, чтобы сохранить хотя бы его зрение.
Прогноз
Перспективы неблагоприятные, слепота необратима. Полностью погибший зрительный нерв означает, что зрение невозможно вернуть. Возможны тяжелые болевые формы, которые не устраняются медикаментами и требуют операции.
СПРАВКА: Глаукомный процесс в карте отражается кодом по МКБ 10 – от H40 до H42.
Инвалидность
Прогрессирующая глаукома является прямым показанием к получению инвалидности. Право на льготы имеют люди с сужением полей зрения менее 40 градусов, то есть с развитой стадией глаукомы. В этом случае возможно получение III группы инвалидности.
Люди с далеко зашедшей формой болезни имеют право получить II группу при сужении полей менее 20 градусов. Прогрессирование сужения менее 10 градусов позволяет претендовать на I группу. Сюда же относятся люди с терминальной стадией глаукомы.
Полезное видео
На видео ниже практикующий врач-офтальмолог подробно рассказывает о том по каким признакам можно определить стадию заболевания:
Любой глаукомный процесс проходит через несколько этапов. На самых ранних стадиях лечение будет простым и эффективным. Но при достижении терминального этапа помочь глазам невозможно. Невольно возникает вопрос – как сохранить зрение, если диагноз «глаукома» уже прозвучал? Соблюдение простых рекомендаций врача, обязательный прием лекарств и регулярное посещение офтальмолога – все, что необходимо для ясности зрения.
Загрузка…
Источник
Среди глазных заболеваний есть те, которые особенно опасны. Они протекают вначале бессимптомно — ничего не болит, жалоб нет, могут «маскироваться» под другие «легкие» болезни и, самое главное, появиться в любом возрасте и безвозвратно «уничтожить» зрение.
Представьте, прикрыли вы левый глаз случайно, а правым то все «как в тумане»! Читаете в интернете как себе помочь или звоните друзьям, а они — не переживай, проморгается. Пока ждали — вроде бы и правда туман прошел. Вот так периоды беспокойства повторяются, но на первых порах мало тревожат. А он (убийца) начал свое коварное дело. Причем как правило на обоих глазах, даже если второй никак не беспокоит! И возраст не помеха — дети также подвержены этому заболеванию — 10% детей слепнут именно от глаукомы.
Глаукома достаточно распространена во всех странах — в 15% случаев слепоты причиной является именно она. Это ставит ее на второе место среди причин неизлечимой слепоты!
А все почему — потому что человеческий мозг очень хорошо «замещает» провалы в поле зрения, если они возникают постепенно, адаптируется и только когда 30-40% от зрительного нерва погибло начинается ощущение «тумана». А все — привет, потерянное невозобновимо!
Глаукома — что происходит?
Термин глаукома уходит корнями к 400 годам до нашей эры, так называемым временам Гиппократа. Во-первых, её нужно отличать от катаракты — в ней речь шла здесь: Катаракта: это ждёт лично вас (если доживёте, конечно)
В работах Гиппократа «glaucosis» (греч. «становиться светло голубым») и «hypochyma» («помутнение хрусталика и превращение его в гелеобразную массу») эти заболевания — синонимы. Их разделение произошло после 1705 года — глаукома стала неизлечимым заболеванием, а гипохима (катаракта) излечимым. Не поверите, но в наши дни огромное количество пациентов приходит в нашу клинику с диагнозом «катаракта», а на деле в этом случае виновата глаукома. Так что не дай бог попасть в поликлинику к врачу с уровнем знаний Гиппократа!
Причина глаукомы — это повышение внутриглазного давления в результате нарушения оттока внутриглазной жидкости, накопление ее в полости глаза и, как следствие, атрофия всех внутриглазных структур и, самое главное, зрительного нерва. Атрофия специфическая, типичная только для глаукомы, с прогибанием волокон нерва в полость черепа — формированием эскавации-углубления. Это сопровождается потерями в периферическом поле зрения вначале, которые незаметны для человека и сужением поля зрения до «трубчатого» в развитой стадии.
Так выглядит эскавация — это та часть зрительного нерва, которую врач видит через зрачок в полости глаза.
В норме внутриглазное давление в среднем составляет 15 — 22 мм рт. ст. Но для каждого человека показатель нормы индивидуален и может быть ниже и выше средних значений. При глаукоме оно может достигать 80 мм рт. ст. и более.
Как работает дренажная система глаза
В глазу все структуры «омываются» внутриглазной жидкостью, которая по составу отличается от крови — в ней нет эритроцитов (красных клеток крови) и она выглядит прозрачной. В ее составе около 99% воды и очень незначительная доля приходится на белки, глюкоза, витамины, гиалуроновая кислота, ферменты и микроэлементы. Состав и количество влаги влияют не только на жизнеобеспечение бессосудистых тканей глаза, но и на стабильность уровня внутриглазного давления.
Движение жидкости происходит при непосредственном участии хрусталика и стекловидного тела так: внутриглазная жидкость непрерывно продуцируется отростками цилиарного тела, накапливается в задней камере, которая представляет собой щелевидное пространство сложной конфигурации, расположенное кзади от радужки. Затем большая часть влаги оттекает через зрачок, омывая хрусталик, после чего поступает в переднюю камеру и проходит через дренажную систему глаза, находящуюся в зоне угла передней камеры — трабекулу и шлеммов канал. Из него внутриглазная жидкость оттекает через выводящие коллекторы в поверхностные вены склеры.
Схематически это выглядит так:
Передняя стенка угла передней камеры образуется в месте перехода роговицы в склеру, задняя — образована радужной оболочкой, вершиной угла служит передняя часть цилиарного тела.
То есть по кольцу в виде сетки с множеством щелей и отверстий просачивается водянистая влага (жидкость внутри глаза) и собирается в один главный канал — шлеммов канал диаметром 0,3-0,5 мм, а затем через 25-30 тонких канальцев уходит в наружные вены.
Трабекулярный аппарат представляет собой многослойный, самоочищающийся фильтр, обеспечивающий одностороннее движение жидкости из передней камеры в наружные вены.
Описанный путь является основным и по нему оттекает в среднем 85-95% водянистой влаги.
Отток водянистой влаги нарушается по нескольким причинам. Они как раз и определяют тип глаукомы и эффективный способ лечения при данном типе.
При закрытоугольной глаукоме (всего 20% от всех случаев) радужная оболочка закрывает выход из камеры глаза, препятствуя выходу жидкости.
При открытоугольной глаукоме (остальные 80%) нарушение в самих капиллярах, в которые должна попадать жидкость (закупорка, сдавление).
Глаукома может появиться как самостоятельное заболевание — тогда ее называют первичной, а может возникнуть как следствие других болезней — тогда она вторичная. Вторичная глаукома появляется после травм (порой незначительных), падений, воспалений в глазу, на фоне приема некоторых препаратов (например, гормонов) и т.д.
Что может говорить о глаукоме?
Во-первых, радужные круги перед источниками света. Так называемые «гало» эффекты. Они появляются из-за отека роговицы при повышении внутриглазного давления.
Во-вторых, возможно появление «мутных» пятен в боковом (периферическом) или центральном поле зрения. «Мутные» пятна, или скотомы, представляют собой «выпавшие» участки картинки перед глазами. Они могут выглядеть как темные или размытые точки и пятна, не исчезающие после моргания и сохраняющиеся постоянно в одном и том же месте. Человек начинает хуже видеть сначала по периферии полей зрения.
Туннельное зрение появляется на далеко зашедших стадиях. Это выглядит как круговое ограничение поля зрения, как будто Вы смотрите через свернутый в трубку лист бумаги.
В-третьих, покраснение глаз. При глаукоме на фоне белка глаза может быть хорошо заметна сетка из расширенных красных сосудов. Особенно сильно она видна при очень высоком внутриглазном давлении или остром приступе глаукомы.
В-четвертых, тяжесть и боли в глазных яблоках, иногда до появления тошноты и рвоты. Такие проявления при глаукоме обычно бывают спровоцированы сильным болевым синдромом.
В-пятых, может возникать ощущение сухости в глазах и дискомфорт, усиление слезотечения и светобоязнь.
Как не проморгать глаукому?
Самостоятельно поставить диагноз невозможно — симптоматика очень схожа с другими болезнями.
Начальную глаукому может определить только грамотный специалист при достаточном оснащении современными диагностическими приборами. Как найти такого специалиста — только в глазных центрах, где занимаются глаукомой. Городская поликлиника для этого на подходит.
Для полноценного обследования требуется много времени — порой до 1-2 часов и целый ряд приборов, результаты которых оцениваются в совокупности: визометрия с коррекцией и без, периметрия, биометрия, тонометрия, тонография, гониоскопия, пахиметрия, офтальмоскопия, компьютерная томография зрительного нерва, флуометрия, лазерная сканирующая топография.
Вот такой большой набор исследований! И, что очень важно, глаз — парный орган, и обследовать необходимо одновременно оба глаза не потому, что офтальмологи на вас нажиться хотят, а для точности диагноза.
И, что не менее важно, эти обследования нужно повторять в динамике как при подозрении на глаукому (чтобы поставить диагноз), так и при уже определенной глаукоме (для определения давления «цели» и контроля прогрессии болезни).
В нашей клинике комплексная диагностика в таком объеме стоит 7 500 рублей и занимает около 1-1,5 часов. Но это точно того стоит, поскольку поздняя диагностика и несвоевременно назначенное лечение приводят к необратимым последствиям.
Что такое «целевое давление»?
Поскольку человек — не серийный образец, у каждого свои анатомические нюансы и своя норма уровня внутриглазного давления. Например, чем меньше толщина оболочек глаза (а это есть чаще у близоруких людей), тем скорее изнашиваются ткани и нервные окончания: воздушный шарик выдерживает совсем другое давление, чем футбольный мяч. Поэтому абсолютные значения внутриглазного давления не имеют смысла, поскольку все мы такие уникальные, что для одного 15 мм рт. ст. уже много, а для другого норма 25 мм рт. ст.
Внутриглазное давление имеет индивидуальное значение у каждого человека и диагностируется в динамике, в сравнении со здоровым глазом, в соотношении с предыдущими показателями.
Кому необходимо пройти диагностику прямо сейчас?
- Во-первых, если вам за 40. Хотя глаукома бывает и детей, это скорее возрастной недуг.
- Если в роду были родственники с глаукомой. Увы, генетическая склонность к этой болезни передаётся в наследство вместе с бабушкиной квартирой.
- Близорукие люди чаще подвержены глаукоме, потому что у них глазные оболочки тонкие и глаукома развивается быстрее и агрессивнее, чем у среднестатистического человека.
- Если вы заметили вышеописанные симптомы. Не стоит проводить профилактику зрения, поедая вёдрами чернику — это упущенное время и прямая дорога к слепоте.
Комплексное обследование при глаукоме — какие особенности?
Тонометрия
Способы измерения разные. Поскольку манометр в глаз не поставишь — все измерения косвенные, основываются на ответе роговицы на сжатие. Отсюда и погрешности.
Потому что много зависит от самой роговицы — ее толщины, кривизны, состояния, от способа нажатия — воздухом или грузиком, от поведения пациента во время измерения, и, конечно, от корректности оператора. Кстати, сегодня до сих пор применяется довольно точный при правильном исполнении метод измерения внутриглазного давления по Маклакову: прямо на роговицу после «заморозки» ставится грузик с нанесённой краской, затем снимается и прикладывается к бумажке, чтобы оценить диаметр отпечатка. Чем давление выше, тем глаз жёстче и «пятно контакта» меньше. Измеряется отпечаток вручную линеечкой.
А вот так выглядит пневмотонометрия, о ней мы упоминали ранее («Диагностика перед лазерной коррекцией зрения»):
Впрочем, если у вас повысилось давление, это еще не гарантия глаукомы. Повышение может быть временным. Для точного диагностирования глаукомы назначаются другие обследования.
Гониоскопия — это осмотр угла передней камеры глаза. Процедура позволяет определить тип глаукомы: открытоугольная или закрытоугольная и состояние основного глазного коллектора. После «заморозки» к глазу прикладывается специальная 4-х зеркальная контактная линза-гониоскоп и у врача появляется возможность увидеть потайные зоны глаза — угол передней камеры и шлеммов канал.
С помощью тонографии (исследования гидродинамических функций глаза) можно оценить причину повышения давления — либо вырабатывается больше жидкости, чем нужно, либо затруднён отток. Это влияет на выбор лечения. Не самое приятное обследование — по 4 минуты на каждый глаз после «заморозки» ставится грузик, рассчитываются определенные величины и сравниваются с нормой — минутный объем камерной влаги, коэффициент легкости оттока, истинное внутриглазное давление и т.д.
Определение полей зрения — периметрия
Компьютерная периметрия — о ней мы уже писали в блоге «Отслойка сетчатки».
Прибор для периметрии выглядит как большая белая полусфера с подставкой для лица с подключенным к нему компьютером.
Нужно закрыть один глаз, а вторым смотреть строго вперёд. Кстати, в современных периметрах оператор следит в камеру за корректностью положения вашего глаза. Если боковым зрением замечаешь мигнувший огонёк, нужно нажать на кнопку — «вспышка справа». В результате составляется схема полей зрения для каждого глаза. Есть специальные скрининговые программы для выявления глаукомы, в которых вспышки генерируются с заданной частотой и разными длинами волн. Динамика при глаукоме:
Кстати, можете отвлечься от кода и со своим коллегой проверить по-старинке периферическое зрение: сядьте лицом к лицу, один закроет рукой левый глаз, другой — правый. Затем, нежно глядя друг другу глаз в глаз — это важно — один из вас вытягивает руку вбок. Если у кого-то периферическое зрение ухудшилось, то для него эта рука может оказаться невидимой.
Тем же макаром проверьте периферическое зрение на другом глазу, не только в горизонтальной, но и в вертикальной плоскости. Если в каких-то зонах «провалы», пора бежать к врачу.
Но вернёмся к более точным методам исследования.
ОКТ — оптическая когерентная томография
Следующий этап диагностики — определение состояния зрительного нерва. От давления он начинает «проваливаться» вглубь черепа, появляется глаукомная экскавация. На запущенных стадиях врач может увидеть признаки глаукомы с помощью простой офтальмоскопии. Но «золотым стандартом» обследования зрительного нерва сегодня является оптическая когерентная томография и лазерная сканирующая топография. И, еще раз повторюсь, обследование нужно делать на двух глазах.
Такие морфологические параметры диска (головки) зрительного нерва мы оцениваем.
А вот так выглядит картина оценки слоя ганглионарных клеток, в первую очередь страдающих при глаукоме — справа норма, слева — глаукома:
Вот как коррелирует картина глазного дна с томографией диска зрительного нерва и периметрий (глаукома — сверху).
Такие измерения позволяют диагностировать глаукому на самых ранних стадиях и проводить очень точное динамическое наблюдение.
Если на данном этапе не обратиться к врачу и не начать лечение, через определенное время такие же изменения возникнут и во втором глазу. При дальнейшем прогрессировании глаукомы поля зрения будут уменьшаться до тех пор, пока человек полностью не ослепнет.
Как не позволить глаукоме совершить свое «черное дело»? Об этом в следующем посте: Глаукома — как не ослепнуть: поговорим о лечении.
Другие публикации о болезнях глаз:
→ Катаракта: это ждёт лично вас (если доживёте, конечно)
→ Отслойка сетчатки — что о ней важно знать
→ Пресбиопия: «климакс» глаз у мужчин и женщин
→ «Летающие мошки» и «стеклистые червяки» в глазах
→ Диагностика глаз перед лазерной коррекцией зрения
Только зарегистрированные пользователи могут участвовать в опросе. Войдите, пожалуйста.
Источник
