Удар в глаз при глаукоме

Сегодня глаукома — одна из главных причин неизлечимой слепоты во всём мире. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, число больных глаукомой в мире возрастёт к 2020 году до 76 миллионов человек. Откуда берётся болезнь, как её вовремя распознать и остановить?

Рассказывает врач-офтальмолог Первой градской больницы, кандидат медицинских наук Наталья Александровна Бакунина.

— Есть несколько теорий возникновения глаукомы. Самая популярная и принимаемая многими специалистами — механико-васкулярная теория, опирающаяся на 2 концепции: механическую и сосудистую. Сосудистая концепция считает центральным звеном развития глаукомы нарушение кровообращения в сосудах глаза, магистральных сосудах головы и шеи. Согласно механической теории академика А. П. Нестерова, важные структуры глаза — зрительный нерв, сетчатку и прочие — повреждает именно повышенное внутриглазное давление. Во многих масштабных многоцентровых исследованиях доказана прямая зависимость между уровнем внутриглазного давления и прогрессированием глаукомного процесса. Что происходит? Первично нарушается отток водянистой влаги из глаза, что приводит к повышению внутриглазного давления за пределы индивидуального толерантного уровня. Как следствие, развивается ишемия и гипоксия (кислородное голодание) головки зрительного нерва, атрофия зрительного нерва, возникает апоптоз (самоуничтожение клеток) зрительного нерва, ганглиозных клеток сетчатки и астроглии.

Доказано, что для пациентов с глаукомой характерно нарушение гемодинамики (движение крови по сосудам). При исследовании больных с подозрением на глаукому и при глаукоме низкого давления — задолго до повышения офтальмотонуса — авторы установили прогрессирующую патологию центральной гемодинамики у 75% больных, региональной и местной гемодинамики — у 42-50% пациентов. Артериальное давление проталкивает кровь, а внутриглазное как бы сжимает сосуды снаружи и препятствует этому проталкиванию. Чем выше сдавление снаружи, тем больше ишемия: сосуды глаза несут меньше питания и кислорода с кровью к сетчатке и зрительному нерву, а накопившиеся продукты обмена повреждают клетки. Как правило, внутриглазное давление растет ночью. А артериальное давление ночью снижается. Таким образом, к утру перфузионное давление (разница между артериальным и внутриглазным давлением) стремится к нулю. Далее возникает возобновление кровообращения после длительного повреждения.

Кроме того, в развитии глаукомы большую роль играют генетические механизмы. Доказано, что к заболеванию могут приводить мутации в генах. В большинстве случаев — сразу нескольких. Родственники больных глаукомой имеют высокие шансы получить это заболевание.

В настоящее время появилось много исследований об определенном значении аккомодации (изменение кривизны хрусталика, чтобы фокусировать зрение на дальних и ближних предметах) в механизме развития первичной глаукомы. С возрастом снижается активность цилиарной мышцы (управляет движениями глаза) и амплитуда аккомодации, затрудняется отток внутриглазной жидкости. Кроме того, хрусталик увеличивается. Нарушается циркуляция внутриглазной жидкости, т. к. корень радужки закрывает те структуры, через которые внутриглазная жидкость должна оттекать. Современные технологии позволяют удалить такой хрусталик, что восстанавливает нормальную анатомию угла передней камеры при отсутствии органических изменений. Это один из механизмов снижения внутриглазного давления у пациентов пожилого возраста с закрытоугольной глаукомой.

А недавние исследования показали, что в ряде случаев против глаза начинает действовать… собственный иммунитет. Иммунная система начинает вырабатывать антитела к фоторецепторам или ганглиозным клеткам сетчатки, принимая их за вредные бактерии и опасные вещества.

Однако снижение внутриглазного давления, к которому в первую очередь стремятся врачи при лечении глаукомы, помогает не всегда. Врачи могут добиться существенного понижения внутриглазного давления, а ухудшение зрительных функций продолжается. Поэтому учёные ищут другие механизмы развития глаукомы. Будущее всё же за генетическими исследованиями. Зная, какие именно мутации в каких генах вызывают глаукому у конкретного пациента (а эти комбинации у разных людей могут различаться), можно попытаться найти способы исправить и скорректировать поломки в ДНК. На этом основана персонализированная медицина.

Как можно заподозрить глаукому?

Самый характерный признак — сужение полей зрения и затуманивание взгляда, пелена, сетка перед глазами. Но, увы, появление такого признака говорит о том, что болезнь зашла уже далеко. Начальные стадии глаукомы сам человек распознать не в состоянии. Глаукома — как ласковый «убийца», медленно, но неотвратимо губит зрение. Однако есть один важный признак: глаукоме свойственна асимметрия. Как правило, заболевание начинается с одного глаза. Поэтому можно периодически проводить такой тест: закрывать по очереди один и другой глаз. Если вы увидите, что со стороны носа поле зрения сужается на одному глазу, нужно немедленно бежать к врачу. Так начинается первичная открытоугольная глаукома. Если смотреть всё время двумя глазами, первые изменения увидеть невозможно, один глаз всегда будет компенсировать нарушенное поле зрения другого глаза.

А вот для пациентов с другим видом глаукомы — закрытоугольной — свойственен яркий симптом. При взгляде на яркий свет или лампу они видят радужные круги. Плюс к этому возможны периодические боли в глазу и вокруг глаза, временное затуманивание зрения. В этом случае в заболевании «виновато» строение глаза: большой хрусталик (а с возрастом он ещё больше увеличивается), который затрудняет отток внутриглазной жидкости. В этом случае назначается операция по удалению хрусталика и замене его на искусственный. Анатомия глаза восстанавливается, внутриглазное давление нормализуется, и человек полностью излечивается.

Первичная открытоугольная глаукома поддаётся лечению с трудом. Сегодня врачи могут только приостановить ухудшение зрения на том этапе, когда человек к ним обратился, и отсрочить слепоту при хорошем лечении в среднем на 15-20 лет. Причем чем раньше человек придет к офтальмологу, тем дольше можно будет поддерживать зрение.

Любой человек старше 40 лет должен раз в два года измерять внутриглазное давление: это даст возможность выявить глаукому на ранних стадиях. Если врач в поликлинике увидел большую разницу между давлением в двух глазах (больше 4 мм рт. ст., даже если при этом показатели укладываются с норму), это прямая дорога к обследованию на глаукому. Нужно провести суточную тонометрию: минимум 3 дня подряд утром и вечером мерить глазное давление. Если асимметрия в показателях давления повторяется и есть асимметрия в полях зрения, человек видит, что иногда как бы наползает пелена на глаза, медлить с назначением лечения нельзя.

Начальные нарушения заметить без специальной аппаратуры нельзя. В числе современных методов оценки зрения — компьютерная периметрия Хамфри, оптическая когерентная томография и другие. Они могут показать ранние изменения в зрительном нерве на той стадии, когда ещё нет нарушения полей зрения. Однако специалист может в результате такого обследования понять, что глаукому следует ожидать и нужно быстрее назначать капли от глазного давления. Внутриглазное давление до сих пор остается единственным управляемым фактором на любом этапе глаукомного процесса.

Что делать тем, кому поставлен данный диагноз, чтобы дольше сохранить зрение?

Не пропускать применение глазных капель, регулярно посещать врача и контролировать внутриглазное давление.

Придерживаться определённого питания. Пища, которая снижает риск атеросклероза, может уменьшить и риск повышения давления. Нужно есть меньше мяса, хлеба, жареного, копчёного, солёного. Важны витамины, особенно А, С, Е. Полезны продукты, содержащие флавоноиды, например, черный шоколад.

Кофе и крепкий чай не рекомендуются пациентам с закрытоугольной глаукомой. А вот при открытоугольной глаукоме кофе, чай, красное вино в небольших количествах полезны. Они богаты полифенолами, ловушками свободных радикалов. Так, в стакане зеленого чая содержится 90 мг полифенолов, его рекомендуется употреблять даже по 2-4 чашки в день. В кофе наряду с флавоноидами есть вещество, которое избирательно нейтрализует наиболее опасный свободный радикал, вызывающий апоптоз (гибель) ганглиозных клеток сетчатки. Но только желательно, чтобы окулист провёл для начала тест: измерил внутриглазное давление перед двумя чашками чая или кофе и через полтора часа после их употребления, выяснил, не повышают ли они давление.

Если пациент перенес операцию в связи с глаукомой и хирург посоветовал прием безалкогольного пива в небольшом количестве, то не надо удивляться. Пиво усиливает секрецию внутриглазной жидкости. В некоторых ситуациях это необходимо, чтобы не случилась отслойка сосудистой оболочки сетчатки.

Нужно исключить поднятие тяжестей более 10 кг, позы вниз головой при занятии гимнастикой или работах в саду и по дому. Предпочтителен бег трусцой, езда на велосипеде, прогулки, плавание.

Низкие температуры могут вызвать скачок внутриглазного давления. Поэтому пациентам с глаукомой запрещены купания в холодной воде, контрастный душ. Стоит воздержаться и от продолжительного пребывания в бане.

Читать нужно при ярком свете, который располагается слева. Каждый час делается перерыв на 10-15 минут. При хорошем освещении чтение даже полезно.

Важен хороший сон в проветриваемой комнате. Способствуют этому горячие ножные ванны, чай с медом на ночь. Спать желательно только на высокой подушке. Иначе возможен застой внутриглазной жидкости.

Пациентам с закрытоугольной глаукомой нельзя смотреть телевизор в темной комнате и носить темные очки. Перед посещением кинотеатра следует закапывать капли, снижающие внутриглазное давление. В случае острого приступа закрытоугольной глаукомы принятие небольшого количества алкогольных напитков может на несколько часов вызвать понижение внутриглазного давления. Но злоупотреблять этим нельзя.

Солнечные очки нужны специальные: зеленые. Черные очки ухудшают видимость и увеличивают нагрузку на орган зрения.

Не рекомендуется носить свитера с узким горлом, тесные воротнички и галстуки, которые затрудняют кровообращение в области шеи.

Контузии глазного яблока принято разделять на прямые (при ударе) и непрямые (при падении).

Контузии глазного яблока принято разделять на прямые (удар по глазному яблоку крупным предметом, например кулаком, мячом или щепкой при колке дров) и непрямые (например, сотрясение туловища при падении).

Попадание пейнтбольного шарика в глаз приводит к полному разрушению глазного яблока и необратимой слепоте. Соблюдайте технику безопасности!

В зависимости от силы и направления прямого удара, а также массы и скорости травмирующего объекта развиваются изменения от небольшого кровоизлияния в толщу век до тяжелейших повреждений, вплоть до разрыва и даже разрушения глазного яблока.

Механизм травмы: что происходит после удара?

Сильный прямой удар по области глаза приводит к кратковременному смещению всех структур назад. Но поскольку глазное яблоко – замкнутая структура, заполненная несжимаемым жидким содержимым, данное смещение неминуемо вызывает столь же резкое растяжение в фиброзной капсулы глаза вширь.

В момент удара уплощается (или даже прогибается внутрь) роговица, быстро и сильно повышается давление внутри глаза. Иногда удар настолько сильный, что происходит острый отек роговицы.

Зрачок резко расширяется, как бы разрываемый избыточным давлением, что приводит к его надрывам, мидриазу. Заполняющая переднюю камеру жидкость устремляется к углу передней камеры, формируя отрывы радужки от корня (иридодиализ).

Резкое смещение хрусталика нередко ведет к повреждению цинновой связки. В таком случае в зависимости от степени повреждения формируются подвывихи разной степени вплоть до полного вывиха хрусталика в стекловидное тело или переднюю камеру. В результате удара возможно локальное или общее помутнение хрусталика (катаракта) и даже разрыв его капсулы

В процессе описанных изменений возникает кровотечение из поврежденных сосудов в переднюю камеру (гифема), стекловидное тело (гемофтальм), а также внутрь и под сетчатку и сосудистую оболочку. Степень кровоизлияния различна: от появления единичных клеток крови до заполнения кровью всего глаза.

В местах прикрепления стекловидного тела к сетчатке за счет натяжения при смещении анатомических структур возможно расслаивание сетчатки (ретиношизис), а при наличии слабых мест (например, дистрофических очагов) – разрывы и отслойка сетчатки.

После контузии достаточно часто формируется отек сетчатки (так называемое, берлиновское помутнение). Точная причина его появления окончательно не установлена, но, считается, что это выход транссудата из сосудов из-за местного нарушения кровообращения.

В результате резкого растяжения может произойти разрыв сосудистой оболочки (как правило, напротив области травматического воздействия, т.е. в зоне противоудара); это состояние сопровождается кровоизлиянием из поврежденных сосудов под сетчатку.

Если сила удара велика, то может произойти разрыв самой фиброзной оболочки. Чаще всего это случается в самых «слабых» местах – области лимба, по старым рубцам, а также местах прикрепления глазодвигательных мышц.

При этом конъюнктива, как более эластичная ткань, может остаться целой, в то время как в образовавшийся разрыв выпадают внутриглазные структуры (сосудистая оболочка, хрусталик, стекловидное тело). При очень большой силе удара возможно даже разрушение глазного яблока.

Сильный удар крупным предметом также может привести к прямым (непосредственно в месте удара) или непрямым (за счет повышения давления в орбите) переломам стенок орбиты и канала зрительного нерва.

Диагностика

Врач исследует степень и объем повреждений с помощью специальных приборов, увеличивающих изображение структур глаза для более детального осмотра. Поскольку изменения, встречающиеся при контузиях, как правило, не позволяют полноценно осмотреть все структуры глазного яблока, для всесторонней оценки объема повреждений может потребоваться проведение дополнительных исследований:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонанская томография (МРТ) – позволяет оценить состояние тканей за глазом, объем и расположение внутриглазных кровоизлияний, степень смещения и целостность внутриглазных структур.
• Рентгенография, компьютерная томография (КТ) – позволяют оценить целостность стенок орбиты и канала зрительного нерва, исключить наличие инородных тел в орбите и глазном яблоке.

Последствия контузии глаз

Эффективность лечения контузий глаза во многом зависит от сроков обращения.

Легкие контузии глаза при своевременном лечении могут пройти практически бесследно. Наличие кровоизлияний внутрь глаза, также как и нарушение целостности внутриглазных структур, как правило, требует госпитализации в стационар для проведения курса медикаментозной терапии; при разрывах фиброзной капсулы необходима хирургическая обработка.

Кровоизлияния в переднюю камеру в большинстве случаев рассасываются в течение нескольких дней. В редких случаях возможно повышение внутриглазного давления и повторные кровоизлияния.

Иридодиализ может быть причиной двоения перед травмированным глазом. Надрывы зрачка, мидриаз приводят некоторому снижению остроты зрения, поскольку зрачок теряет способность регулировать количество попадающего на сетчатку света.

Изменение внутриглазного давления (ВГД) происходит на разных сроках. ВГД повышается в результате расстройства циркуляции внутриглазной жидкости (дренажная зона засоряется кровью, рубцуется, зарастает новообразованными сосудами; смещается или набухает хрусталик).

Внутриглазное давление может повышаться в разные сроки после травмы.

В результате стойких изменений может развиться вторичная глаукома. Понижение ВГД нередко происходит на фоне отслойки сосудистой оболочки, вялотекущих воспалений, отслойки сетчатки. В отсутствие лечения может привести к постепенному уменьшению и гибели глаза.

Кровоизлияние в стекловидное тело в зависимости от расположения и объема рассасывается от нескольких недель до нескольких месяцев. Осложнение – длительное рассасывание, которое оказывает токсическое влияние на сетчатку, а также способствует развитию изменений, провоцирующих отслойку сетчатки.

В результате контузии сразу после травмы или по прошествии времени может сформироваться дырчатый разрыв в макуле, что ведет к резкому снижению зрения и требует хирургического вмешательства.

При нарушении целостности канала зрительного нерва возможно повреждение последнего острыми краями костных отломков или сдавление (кровью, отеком) вплоть до гибели нерва и полной необратимой потери зрения.

Большой объем травмы, неоднократные хирургические вмешательства и наличие воспалительного процесса может привести к грозному осложнению – симпатической офтальмии. При этом иммунная система пострадавшего начинает атаковать как больной, так и здоровый глаз. В подобных случаях требуется неотложный курс противовоспалительной терапии, иногда – удаление травмированного ранее глазного яблока.

Для предупреждения развития осложнений в отдаленном периоде травмы, необходимо регулярно наблюдаться у офтальмолога.

ВАЖНО! Изменения, возникающие в результате контузии, могут проявить себя спустя месяцы и даже годы после травмы. Такие поздние осложнения включают катаракту, вторичную глаукому, отслойку сетчатки и ведут к потере зрения (в ряде случаев – необратимой!). Именно поэтому после травмы глаз необходимо длительное наблюдение у офтальмолога.

Приходите на диагностику по адресу: Алматы, улица Толе би, 95а (угол улицы Байтурсынова).
Телефон: +7 (775) 007 01 00; +7 (727) 279 54 36

Вся важная информация о коронавирусе в Казахстане публикуется в telegram канале «zakon.kz». Подписывайтесь!