Удаление мембран с сетчатки
Удаление эпиретинальной мембраны – это хирургическое вмешательство по иссечению находящейся над макулой патологической пленки. Подобная процедура назначается в случае значительного снижения зрения пациента и имеющемся риске возникновения в области желтого пятна необратимых нарушений.
Операция по удалению эпиретинальной мембраны выполняется в несколько этапов. Не первом этапе проводят ревизию внутриглазной полости, затем удаляют стекловидное тело, а после осуществляется непосредственное иссечение складки макулы. Среди операционных осложнений называют: присоединение инфекции, нарушение целостности сетчатки и ее отслойку, неконтролируемое повышение ВГД и новое возникновение эпиретинальной мембраны. Зрение в послеоперационном периоде восстанавливается постепенно в течение 4-6 месяцев, что зависит от возраста пациента, площади иссечения и наличия сопутствующих заболеваний.
Немного истории
Среди методов лечения патологий сетчатки, операции по удалению эпиретинальных мембран считаются относительно новыми. Подобные вмешательства, как правило, выполняют в плановом порядке и относят к категории высокотехнологичных. Они требуют наличия современного дорогостоящего оборудования и высокой квалификации хирурга, что делает возможным проведение таких операций только в крупных специализированных медицинских центрах.
Выполнение эффективных операций в области сетчатки стало возможным лишь с развитием витреоретинальной хирургии. Поэтому, заболевания, сопровождавшиеся образованием эпителиальных мембран в макулярной зоне вплоть до середины прошлого века были причиной наступления слепоты.
Впервые методику удаления эпиретинальной мембраны предложил американский офтальмохирург, профессор Чарльз Маккамер в 70-х годах прошедшего столетия. Впоследствии техника этой операции постоянно совершенствовалась и сегодня с успехом применяется даже при больших по площади разрастаниях в области макулы. На сегодняшний день удаление эпиретинальной мембраны может быть выполнено двумя методами – классическим, с применением офтальмологического скальпеля и инновационным, посредством лазерного излучения. Применение лазера для иссечения макулярной складки является более щадящим и эффективным. Правда высокая стоимость операции значительно ограничивает распространение данной методики.
Показания к проведению операции и возможные ограничения
Операция по удалению эпиретинальной мембраны необходима только в случае значительного снижения остроты зрения или серьезного искажения видимых объектов. Показанием к ее выполнению служит стремительное разрастание макулярной складки, когда возникает угроза необратимых изменений сетчатки. Противопоказаниями к удалению эпиретинальной мембраны служат опухоли сетчатки и диагностированная атрофия зрительного нерва. Ограничениями к проведению хирургического вмешательства являются:
- Острые инфекции глаз или век.
- Нарушения свертываемости крови.
- Рецидивы хронических заболеваний.
- Лихорадочные состояния.
В этом случае операция может быть отложена на определенный срок.
Подготовка к операции
Предоперационная подготовка пациента к удалению эпиретинальной мембраны включает полный офтальмологический осмотр с исследованием полей и остроты зрения, а также аппаратные обследования: электроретинограция, УЗИ и КТ глаз. Пациент также проходит лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, ВИЧ, RW, гепатиты. Кроме того, понадобятся данные ЭКГ и флюорографии легких.
Обязательным является и посещение некоторых медицинских специалистов, к примеру стоматолога, с целью санации полости рта и устранения очагов инфекции. Разрешение на проведение операции выдает терапевт по результатам проведенного обследования. При необходимости, он же может назначить дополнительное предоперационное лечение.
Операция по удалению эпиретинальной мембраны может выполняться как под общим наркозом, так и под местной анестезией. Поэтому за день до вмешательства пациент отправляется на консультацию к анестезиологу, который и определит метод обезболивания. Не позднее, чем за неделю до операции пациент должен отказаться от алкоголя и прекратить принимать определенные ЛС (антиагреганты и антикоагулянты). В день операции стоит отказаться от пищи, ограничившись только небольшим количеством негазированной воды. За полчаса до оперативного вмешательства пациенту внутримышечно вводят обезболивающие, седативные и антигистаминные препараты.
Ход операции
Удаление эпиретинальной мембраны выполняется в условиях стерильной операционной с применением офтальмологического микроскопа и прочей специальной аппаратуры.
Пациента укладывают на хирургический стол, обрабатывают зону вокруг глаз дезинфицирующим раствором. Анестезиолог подготавливает систему для внутривенного вливания необходимых ЛС. К пациенту крепятся датчики артериального давления и частоты пульса. Хирург выполняет местную, как правило, ретробульбарную анестезию, устанавливает векорасширитель и начинает операцию.
Процесс операции включает три этапа. На первом этапе выполняют витрэктомию – удаляют стекловидное тело. Для этого, формируются три надреза через которые внутрь вводятся инструменты. Удаление стекловидного тела производят аспиратором после чего выполняют ревизию витреоретинальной полости. Далее приступают к непосредственному удалению складок на макуле. Вначале с помощью пинцета отделяется и приподнимается над поверхностью сетчатки наружный край пленки. Затем скальпелем или лазером хирург иссекает внутреннюю мембрану и удаляет ее.
Заключительным этапом операции по удалению эпиретинальной мембраны становится полная ревизия хирургом внутриглазного пространства для выявления возможного нарушения целостности сетчатки или кровоизлияний в полость. Затем удаленное стекловидное тело замещается на газовую смесь, перфторорганическое соединение либо силиконовое масло. Инструменты извлекаются, а на склеру накладывается несколько швов. Перед окончанием вмешательства, пациенту вводят растворы антибиотиков, на глаз накладывают стерильную повязку. Анестезиолог проводит послеоперационное обезболивание и пациента переводят в палату для наблюдения.
Послеоперационный период и возможные осложнения
После операции по удалению эпиретинальной мембраны срок реабилитационного периода строго индивидуален и напрямую зависит от предоперационного состояния зрительных функций пациента, его возраста и наличия хронических заболеваний. После процедуры пациенту обязательно носить на глазу стерильную повязку, заменяя ее каждый день на новую. Выписавшись из стационара необходимо проходить еженедельные плановые офтальмологические осмотры, закапывать назначенные врачом репаративные, антибактериальные и противовоспалительные глазные капли.
Для защиты глаз от света рекомендуется носить на улице темные очки. Кроме того нужно прекратить занятия спортом и ограничить общую активность. На несколько недель запрещается поднимать тяжести, посещать бани, сауны, бассейны, открытые водоемы. Нельзя допускать усталости глаз при чтении, просмотре телепередач, работе на близком расстоянии. При соблюдении этих несложных рекомендаций в 80-90% случаев удается избежать возможных осложнений. Улучшение зрения происходит постепенно и достигает максимально возможного в течение 4-6 месяцев.
Нежелательные реакции при удалении эпиретинальной мембраны могут возникать, как в процессе операции, так и после нее в отдаленном периоде. Операционными осложнениями являются кровоизлияния во внутреннее пространство глаза и под сетчатку, также возможно нарушение целостности сетчатой оболочки и резкое повышение ВГД. В послеоперационном периоде бывают инфекционные поражения органа зрения, а также отслойка сетчатки. Осложнениями отдаленного послеоперационного периода становится возникновение катаракты и развитие глаукомы. В 10-12% случаев происходит рецидив заболевания, сопровождающийся разрастанием новой мембраны еще большей плотности.
Стоимость операции по удалению эпиретинальной мембраны
Цена операции по удалению эпиретинальной мембраны зависит от объема вмешательства и выбранного операционного метода. Так, иссечение патологии с использованием лазера — более современная малотравматичная и дорогостоящая методика. В наших клиниках в Москве и Наро-Фоминске хирургические вмешательства по удалению эпиретинальной мембраны выполняются на современной аппаратуре, с привлечением высококвалифицированных специалистов. Стоимость удаления эпиретинальной мембраны в «Клинике доктора Шиловой» составляет от 35 000 ДО 69 000 руб.
Источник
Кочергин С.А., Ильюхин О.Е., Алипов Д.Г.
Актуальность
Эпимакулярный фиброз (ЭМФ) – заболевание, характеризующиеся появлением на поверхности сетчатки эпиретинальной мембраны (ЭРМ), что приводит к снижению остроты зрения, а также появлению искажений и вспышек перед глазами (2017) [1].
К данному заболеванию могут приводить различные патологические процессы, такие как увеит, отслойка сетчатки, диабетическая ретинопатия. Однако зачастую четкая этиология не прослеживается, т.е. ЭМФ является идиопатическим (2014) [2]. Патогенез данного заболевания до конца не выяснен, однако основными факторами риска являются возраст, гиперхолестеринемия, а также задняя отслойка стекловидного тела (2016) [3-5].
Оптическая когерентная томография обладает высокой чувствительностью и специфичностью и позволяют достоверно диагностировать ЭМФ. Хирургическое же лечение патологии макулярной области сопряжено с риском возникновения послеоперационных осложнений, например, появлением дефектов полей зрения (2013) [6], что диктует проведение периметрии таким пациентам как до, так и после хирургического лечения.
Поскольку консервативные методы терапии ЭМФ к настоящему моменту не разработаны, решение данной проблемы возможно исключительно хирургическим путем (2016) [7]. Классическим подходом к хирургическому лечению ЭМФ является витрэктомия с пилингом эпиретинальной мембраны (1978) [8]. Данный тип операций обеспечивает рост остроты зрения, а также низкий риск рецидивов после успешного проведения подобных вмешательств (2017) [9]. Основным преимуществом витрэктомии является полное элиминирование тракционных воздействий на макулу со стороны стекловидного тела. Кроме того, удаление стекловидного тела упрощает в дальнейшем удаление и самой ЭРМ.
Стандартом для данного типа операций на настоящий момент является инструментарий 25 либо 27G, что обеспечивает меньшую операционную травму и быстрое восстановление глаза после операции (2016) [10]. В ходе операции стекловидное тело контрастируется интравитреальным введением стероидов (например, триамценолоном), а эпиретинальных мембран – раствором красителей (например, бриллиантовой синий) (2016) [11].
Следует отметить, что выполнение витрэктомии сопровождается повышением риска развития катаракты, появлением ятрогенных разрывов сетчатки, изменениями слоя нервных волокон сетчатки, а также нарушением внутриглазной гидродинамики [12-15]. Именно поэтому некоторые специалисты предпочитают выполнять пилинг эпиретинальной мембраны без витрэктомии (2011) [16]. В нашей клинике накоплен значительный опыт удаления ЭРМ по классической методике, однако удаление без витрэктомии до настоящего момента не выполнялось.
Цель
Одноцентровое открытое проспективное интервенционное клиническое исследование по оценке эффективности и безопасности удаления эпимакулярных мембран без витрэктомии.
Материал и методы
В исследование в общей сложности было включено 20 пациентов (20 глаз), среди них 15 женщин и 5 мужчин. Средний возраст участников исследования составил 68 лет с доверительным 95% интервалом от 66 до 70 лет. В исследование включались пациенты с ЭМФ, а также отсутствием значимых помутнений роговицы, хрусталика и стекловидного тела. Дополнительным критерием для включения было наличие задней отслойки стекловидного тела, подтвержденной эхографически.
Критериями исключения стали сквозные макулярные разрывы любых стадий, любые формы глаукомы, острой сосудистой патологии сетчатки, диабетической ретинопатии, а также отслойки сетчатки, воспалительные процессы, операции, травмы глаз в анамнезе. Таким образом, эпиретинальный фиброз был идиопатическим.
В ходе исследования применялось следующее оборудование: проектор для визометрии Tomey TCP-1000, бесконтактный тонометр Huvitz HNT-7000, биомикроскоп Topcon SL-1E, прибор для ультразвуковой эхографии глаза Tomey UD-6000, оптический когерентный томограф Cirrus HD-OCT 500, компьютерный периметр Humpfrey, Zeiss, микропериметр Centervue Maia. Хирургические вмешательства выполнялись одним хирургом с использованием стандартного сертифицированного оборудования (витреомашина Constellation, Alcon).
Хирургическое вмешательство выполнялось следующим образом: устанавливалось два 25G-порта, ЭРМ удалялась единым блоком с внутренней пограничной мембраной без окрашивания (среднее время вмешательства составило 8 минут). Тампонада витреальной полости силиконовым маслом либо газо-воздушной смесью ни в одном из случаев не выполнялась.
Проводился динамический мониторинг следующих офтальмологических показателей: максимально корригированная острота зрения (далее – МКОЗ), светочувствительность центральной зоны сетчатки, толщина сетчатки (в т.ч. слой нервных волокон в перипапиллярной области в различных секторах, далее – СНВС) по данным ОКТ, внутриглазное давление (далее – ВГД), размеры экскавации ДЗН, светочувствительность периферических зон сетчатки. Временные точки измерений: до операции, стандартный послеоперационный осмотр и выполнение ОКТ макулярной области в первые сутки после операции, контрольный осмотр через 7 дней, весь комплекс обследования через 1, 3, 6 и 12 мес. после вмешательства.
Результаты
Все пациенты были выписаны на следующий день после операции, проводилась стандартная местная капельная противовоспалительная, антибактериальная терапия. Ни в одной из групп, как во время операции, так и в послеоперационном периоде не было отмечено геморрагических, воспалительных осложнений, отслоек сетчатки. По данным ОКТ в первые сутки после операции во всех случаях был зарегистрирован послеоперационный отек в макулярной области, ЭРМ не определялась.
Динамика показателей: за время наблюдения зарегистрирован стабильный рост максимально корригированной остроты зрения, причем основная часть его приходится на первые 6 мес. наблюдения, затем острота зрения стабилизировалась. В целом за 12 мес. наблюдения острота зрения увеличилась с 0,38±0,2 до 0,63±0, p=0,041.
По показателю светочувствительности центральной зоны сетчатки также отмечается постепенный стабильный рост начиная с третьего месяца наблюдения. Общий прирост за 12 мес. наблюдения составил 2,21 дБ (p=0,008).
Толщина сетчатки прогрессивно снижалась в течение всего периода наблюдения (с 462,4±57,1 мкм исходно до 363,9±49,3 мкм через 12 мес., p=0,001). Наиболее быстрое снижение отмечается с третьего по шестой месяц наблюдения.
Наибольшее истончение СНВС регистрируется в височном секторе (с 81,75±20,0 до 65,8±16,9), именно с этой стороны и проводится удаление ЭРМ. В остальных секторах изменения незначительны.
Значимых изменений состояния экскавации ДЗН, показателей ВГД и светочувствительности периферии сетчатки выявлено не было. Изменения всех оцениваемых показателей представлены в табл.
Хирургическое лечение катаракты в дальнейшем не понадобилось ни одному из пациентов. У 6 из 20 прооперированных пациентов выявлен рецидив ЭРМ в сроки от 3 до 6 мес.
Вмешательство следует признать эффективным. Во всех случаях отмечено достоверное увеличение остроты зрения, светочувствительности центральной зоны сетчатки, а также уменьшение толщины центральной зоны сетчатки за счет элиминации тракционных воздействий ЭРМ и уменьшения интраретинального отека. Минимальным было влияние на ВГД, светочувствительность периферии сетчатки, ни в одном из случаев не прогрессировала катаракта.
Однако негативным следует признать значительное количество рецидивов заболевания. Данное осложнение, по всей видимости, может быть связано с неполным удалением ВПМ при удалении ЭРМ единым блоком с ней и при отсутствии окрашивания. Данный факт подтвердили повторные операции, которые проводились с использованием витрэктомии и окрашивания, которое выявило остатки ВПМ в области предшествовавшего вмешательства. Важность окрашивания, а также возможности рецидива мембран после удаления без витрэктомии отмечается и в других исследованиях (2017) [17, 18]. Следует отметить, что рецидив не сопровождался повторным снижением зрения, но у пациентов сохранялись жалобы на метоморфопсии.
Выводы
Удаление эпимакулярной мембраны без витрэктомии эффективно (значительный рост остроты зрения, улучшение светочувствительности центральной зоны сетчатки, снижение толщины сетчатки), не оказывает негативного влияния на светочувствительность периферической сетчатки и внутриглазное давление, однако в 30% случаев сопряжено с рецидивированием, что связано со сложностью выполнения и в определенной степени ограничивает применение данного метода.
Источник
Эпиретинальная мембрана представляет собой тонкую и прозрачную пленку, которая располагается над центральной зоной сетчатки. В связи с особенностями строения эпиретинальной мембраны в макулярной области ее называют целлофановой макулой. Связано это с тем, что во время офтальмоскопии центральная область сетчатки по внешнему виду напоминает сморщенную целлофановую пленку.
По своему строению эпиретинальная мембрана является рубцовой тканью, которая стягивает вещество сетчатки и приводит к появлению морщин и складок. Важно заметить, что при этом фоторецепторы, ответственные за восприятие света, не повреждаются до тех пор, пока мембрана не станет очень жесткой и толстой. В результате такого прогрессирования заболевания возникает отек сетчатки, фиброзная трансформация, а иногда и разрыв или отслойка сетчатки.
Заболевание это обычно прогрессирует довольно медленно. Чаще заболевают пациенты в возрасте 65-70 лет. Встречаемость эпиретинальной мембраны не зависит от пола.
Причины формирования
Эпиретинальная мембрана чаще образуется у пациентов с патологией глазного дна, включая отслойку стекловидного тела, диабетическую ретинопатию, разрыв сетчатки, тромботические осложнений (тромбоз центральной вены). Также воспаление и кровоизлияние в вещество глаза могут приводить к формированию эпиретинальной мембраны. Однако, нередко причину формирования эпиретинальной мембраны установить не удается, то есть заболевание носит идиопатический характер. В составе эпиретинальной мембраны выявляют клетки стекловидного тела, макрофаги, пигментные эпителиальные клетки сетчатки, фиброциты и коллагеновые клетки.
Клинические признаки
Эпиретинальная мембрана формируется в зоне макулы, поэтому страдает преимущественно центральное зрение. Чаще всего поражение носит односторонний характер. При этом отмечается затуманивание зрения, искривление линий изображения, иногда бывает диплопия, которая не исчезает даже при закрытии второго глаза.
Диагностика
Диагностировать эпиретинальную мембрану можно в ходе офтальмоскопии. Она имеет характерный внешний вид, поблескивает и напоминает целлофановую пленку. В начальной стадии развития эпиретинальной мембраны ее можно не заметить. Чтобы подтвердить диагноз, выполняют ультразвуковое исследование глазного яблока. Особенно актуален этот метод диагностики при помутнении прозрачных оптических сред глаза (хрусталик, роговица, стекловидное тело). Чтобы определить более точные размеры и структуру мембраны, может потребоваться выполнение оптической когерентной томографии. Для оценки степени отека сетчатки в зоне макулы выполняют флуоресцентную ангиографию.
Чтобы определить степень влияния эпиретинальной мембраны на зрительную функцию, применяют решетку Амслера. Если линии в решетке вместо прямых становятся изогнутыми, то имеется нарушение зрения.
Лечение
Единственным способом устранить эпиретинальную мембрану является выполнение хирургического вмешательства. Операцию следует проводить только в случае выраженного искажения или снижения зрительной функции. При этом следует оценить риск необратимого повреждения макулы сетчатки при операции и зрение, которое имелось на момент предполагаемого вмешательства.
На первом этапе выполняют витрэктомию, то есть удаляют вещество стекловидного тела. Только после этого проводят удаление мембраны. При успешном проведении оперативного вмешательства чаще всего (80-90% случаев) зрительная функция постепенно улучшается (на 20 и более процентов).
Среди возможных осложнений при хирургическом лечении эпиретинальной мембраны следует упомянуть о повышении внутриглазного давления, инфекционном процессе, отслойке сетчатки, кровоизлиянии в вещество сетчатки и прогрессировании катаракты. Примерно в 10% случаев даже после оперативного лечения возникает рецидив заболевания и эпиретинальная мембрана формируется вновь.
Специфических профилактических мер, позволяющих бороться с формирование эпиретинальной мембраны, не существует. Плановое посещение офтальмолога и проведение офтальмоскопии не реже двух раз в год помогут снизить риск необратимых изменений при наличии заболеваний глаз (тромбоз, диабетическая ретинопатия и т.д.).
Источник
