Удаление глаз и глаукома

23 апреля 20183877,8 тыс.

До ХVIII века катаракта и глаукома не разделялись как самостоятельные заболевания; они были широко распространены с незапамятных времен и хорошо известны медикам древности, – в частности, Гиппократу Асклепиаду, – которые веками и тысячелетиями искали способы предотвращения полной слепоты, лечения или хотя бы замедления патологического процесса. Само слово «глаукома», следуя логике древнегреческого словообразования, можно перевести как «опухоль цвета морской волны» (по сей день можно услышать также просторечные диагнозы «морская вода» или «зеленая катаракта»), хотя прямого отношения к опухолям глаукома не имеет. Чаще всего суть глаукомы кратко и упрощенно сводят к повышенному внутриглазному давлению; это, конечно, столь же недостаточно для понимания сложных этиопатогенетических закономерностей, как и свести катаракту к одному лишь помутнению хрусталика. Вообще, глаукома насчитывает несколько десятков существенно разных форм, типов и клинических вариантов, поэтому термин часто рассматривают как собирательный.

Несмотря на революционные сдвиги в развитии офтальмологии, распространенность глаукоматозной патологии продолжает расти; на сегодняшний день она составляет, по разным источникам, от 60 до 100 млн человек в мире. Из них свыше миллиона человека стоят на офтальмологическом учете в России. В структуре заболеваемости прослеживаются достоверные расовые, половые, возрастные тенденции: так, негроидная раса страдает значительно чаще, женщин среди заболевающих втрое больше, чем мужчин, а по достижении зрелого или преклонного возраста риск развития глаукомы повышается с каждым годом.

Упомянутый выше прогресс офтальмологии, – прежде всего, офтальмохирургии как наиболее эффективной сегодня отрасли медицины вообще, по оценке ВОЗ, – действительно мог бы кардинально изменить ситуацию. Однако такие факторы, как ухудшение экологической обстановки в развитых странах и низкий уровень здравоохранения в развивающихся, пока не позволяют ни обратить вспять, ни хотя бы замедлить тревожную эпидемиологическую динамику.

Причины

Процессы обмена веществ и тканевого питания в глазу обеспечиваются циркуляцией внутриглазной жидкости. Передняя и задняя камеры глазного яблока в норме сообщаются между собой; строение глаза включает несколько путей отвода внутриглазной жидкости (трабекулярная сеть, увеосклеральный путь, шлеммов канал). Ключевое значение имеет дренажная система в месте сопряжения роговицы и склеры в углу передней камеры. Две основные формы глаукомы, – открытоугольная и закрытоугольная, – различаются именно тем, сохранны ли дренажные функции угла передней камеры, либо он блокирован. На долю открытоугольной глаукомы приходится свыше 90% всех регистрируемых случаев (в других источниках эта доля оценивается как 80%).

Вопрос об этиопатогенезе глаукомы остается открытым. Так, повышенное давление внутриглазной жидкости является и следствием глаукоматозного процесса, и его причиной. Если по каким-то причинам давление повышается (например, при системной артериальной гипертензии, при органических изменениях в хрусталике вследствие катаракты, при избыточной секреции и пр.), это приводит к избыточной нагрузке на ткани дренажных структур и вскоре запускает в них дегенеративно-дистрофические процессы, что, в свою очередь, деформирует отводящие каналы и прогрессивно снижает их проходимость.

К основным причинам и факторам риска относят возрастные изменения (нарастающее склерозирование тканей и сосудистых стенок), наличие выраженной близорукости или дальнозоркости, нарушения трофики глазных тканей (обусловленные, в том числе, диетологическими факторами), наследственную предрасположенность, офтальмотравмы, особенности анатомического строения глаза (в частности, сравнительно малые размеры глазного яблока и его передней камеры у монголоидов повышают риск развития глаукомы), интоксикации некоторыми органическими ядами, профессиональная деятельность в ночную смену или в монотонно-наклонной позе. Глаукома может быть вторичным следствием множества разнородных заболеваний, причем не только офтальмологических, но и эндокринных, онкологических и сосудистых, а также развиваться после офтальмохирургического вмешательства по другому поводу. Подтвержденными факторами риска являются также курение, злоупотребление алкоголем и длительный прием гормональных средств.

Симптоматика

Первыми признаками глаукомы чаще всего становятся дискомфортные ощущения распирания, тяжести в глазном яблоке, а также сужение поля зрения от периферии к центру, по типу закрывающейся диафрагмы или фотографической виньетки. Типичными проявлениями являются также периодически появляющиеся радужные круги или пелена перед глазами, постепенно снижающаяся насыщенность и избыточная контрастность цвето- и световосприятия. Однако начинается глаукоматозный процесс, как правило, задолго до появления первых ощутимых и клинически значимых симптомов.

Острый приступ характеризуется резким повышением ВГД (внутриглазное давление), нарушениями кровообращения, болью в глазу и его необычной «каменной» твердостью, мигренозной головной болью, нередко тошнотой и даже рвотой, слабостью, общим недомоганием, болями в груди и верхней части живота – в совокупности такая разнородная симптоматика может приниматься за проявления совершенно других заболеваний. Острый приступ глаукомы, вовремя не купированный, может привести к необратимым изменениям в зрительном нерве и полной слепоте.

Впрочем, такой же исход весьма вероятен при нелеченной хронической глаукоме: нарастающие дегенеративно-дистрофические изменения в оптических тканях глазного яблока, сетчатке, диске зрительного нерва формируют характерную внешнюю картину глаукоматозного глаза и обусловливают прогрессирующую утрату зрительных функций вплоть до полной их утраты, причем в самых тяжелых случаях зрения утрачивается вместе с глазом как таковым: во избежание еще более тяжких, жизнеугрожающих осложнений приходится производить энуклеацию (полное удаление глазного яблока из орбиты).

Диагностика

Глаукома диагностируется клинически, анамнестически и инструментально. Первыми и наиболее информативными исследованиями обычно оказывается глазная тонометрия (измерение ВГД), стандартная офтальмоскопия, измерение параметров рефракции и анатомических пропорций внутриглазных структур, гониоскопия, УЗИ и другие применяемые в современной офтальмологии методы.

Лечение

Терапия глаукомы включает четыре основные направления: медикаментозное лечение, физиотерапию, офтальмохирургическую коррекцию и обязательные профилактические меры. Так, разработан и успешно применяется ряд препаратов, способствующих оттоку глазной жидкости и, если это показано, снижению ее секреции. Достоверно эффективны физиотерапевтические процедуры – такие, например, как электростимуляция, магнитотерапия, низкоэнергетическая стимуляция лазерным излучением и т.п.

Методология хирургического лечения глаукомы на сегодняшний день хорошо развита и отработана; практикуется множество конкретных техник коррекции и восстановления дренажных функций, включая собственно хирургические методы, лазерную хирургию, имплантацию искусственных глаукомных клапанов и т.д.

Наконец, профилактика рецидивирующих приступов и дальнейшего прогрессирования болезни подразумевает широкий спектр рекомендаций и противопоказаний: сюда входит нормализация рациона питания и режима потребления жидкости, лечение соматических заболеваний (которые нередко являются первопричиной и фоном развития глаукомы); в некоторых случаях приходится ставить вопрос о смене профессии, ограничении физических нагрузок и пр.

Следует особо подчеркнуть, что многообразие причин, форм, вариантов течения, тканевых и анатомических изменений при глаукоме настолько велико, что любое самолечение, – будь то покупка безрецептурных лекарств в аптеке или т.н. народные методы, – становится уже не просто нежелательным, а в ряде случаев опасным: эффект от такого рода деятельности может оказаться прямо противоположным ожидаемому. Любая терапевтическая схема разрабатывается исключительно офтальмологом, для конкретного случая с его бесчисленными индивидуальными нюансами, и должна соблюдаться неукоснительно во всех деталях – от дозировок и времени приема лекарств до коррекции образа жизни. Лишь при этом условии удается сохранить зрение, затормозив и остановив дальнейшее прогрессирование этой сложной многофакторной патологии.

Источник

К наиболее опасным офтальмологическим заболеваниям относится глаукома, операция при которой помогает сохранить зрение и спасти человека от полной слепоты. Хирургическое лечение при глаукоме необходимо тем людям, которым не удалось снизить внутриглазное давление с помощью специальных капель.

Глаукома операция

Суть антиглаукоматозных операций заключается в искусственном создании дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости. После хирургического вмешательства водянистая влага свободно вытекает из глаза, благодаря чему давление внутри него снижается. Следовательно, зрительный нерв перестает травмироваться, а зрение стабилизируется.

Показания к операции

Стоит ли делать операцию при глаукоме? Этим вопросом задается большинство людей с повышенным внутриглазным давлением. К сожалению, оперирующие офтальмологи не всегда дают своим пациентам объективные и полезные советы. Стремясь побольше заработать, они могут склонять людей к операции, не имея веских оснований для этого.

Начальную, недавно диагностированную глаукому предпочтительней лечить с помощью лекарственных препаратов. В большинстве случаев 1-2 вида капель помогают привести внутриглазное давление в норму. Подробнее о применении капель в лечении глаукомы →

Если же медикаментозная терапия не дает нужных результатов или болезнь зашла слишком далеко – врачи рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве.

Показания к операции при глаукоме:

высокое внутриглазное давление на фоне лечения антиглаукоматозными препаратами;
быстрое сужение полей зрения, которое указывает на повреждение зрительного нерва;
невозможность или нежелание пациента ежедневно капать глазные капли;
прогрессирующее ухудшение зрения при нормальном давлении;
стремление больного отказаться от регулярного использования надоевших лекарств;
абсолютная глаукома, сопровождающаяся полной слепотой и сильными болями в глазу.

Нужна ли операция при глаукоме – вопрос сложный и во многом дискутабельный. Когда речь заходит о хронической форме болезни, врачам бывает нелегко принять правильное решение. На рынке имеется множество лекарственных препаратов, позволяющих привести внутриглазное давление в норму. Однако они имеют побочные эффекты и помогают далеко не всегда. Поэтому в некоторых случаях больному лучше согласиться на операцию.

Отметим, что глаукома бывает не только хронической, но и острой. Вторая форма болезни развивается очень стремительно и уже через 1-2 дня приводит к необратимой слепоте. Больному с приступом закрытоугольной глаукомы требуется немедленная медицинская помощь. Если же лекарственные препараты не помогают – ему делают операцию.

Подготовка

Если хирургическое вмешательство выполняют в экстренном порядке, у медперсонала попросту нет времени подготавливать человека. Как правило, в глаз пациента закапывают антибиотики и анестетики, после чего выполняют вмешательство.

Диагностика перед операцией по поводу глаукомы

А вот подготовку к плановому лечению глаукомы с помощью операции обычно начинают с полноценного обследования больного. Ему несколько раз измеряют внутриглазное давление, проверяют остроту и поля зрения. После этого пациент сдает все необходимые анализы и показывает их результаты лечащему врачу.

По рекомендации специалиста, за 5-7 дней до операции человек прекращает принимать некоторые препараты (антикоагулянты, дезагреганты или другие средства). Вместе с этим он может использовать антибактериальные капли. За день до хирургического вмешательства больного госпитализируют в стационар, где он находится до и после операции по лечению глаукомы.

Виды операций

Если катаракту обычно лечат методом факоэмульсификации (ФЭК), то при глаукоме могут делать самые различные операции. Они отличаются по технике, эффективности, длительности гипотензивного действия и стоимости. Выбор того или иного метода хирургического лечения осуществляют в индивидуальном порядке.

Антиглаукоматозные операции:

Непроникающая склерэктомия. Ее суть заключается в удалении слоев склеры – наружной фиброзной оболочки глазного яблока. Такую операцию делают при открытоугольной глаукоме 1-4 степени. К сожалению, после подобного вмешательства нередко развивается фиброз, из-за чего больного приходится оперировать снова и снова.
Трабекулэктомия. Наиболее современная и эффективная операция из всех тех, которые используют для борьбы с первичной открытоугольной глаукомой. Во время вмешательства хирург иссекает часть трабекул, через которые в норме фильтрируется водянистая влага. Это позволяет создать путь оттока для внутриглазной жидкости.
Иридэктомия. Выполняется при закрытоугольной глаукоме. Суть иридэктомии заключается в удалении небольшой части радужки у самого ее корня. Благодаря этому восстанавливается отток водянистой влаги из задней камеры в переднюю, что приводит к нормализации внутриглазного давления.
Циклокоагуляция. Подразумевает коагулирование части цилиарного тела – структуры, которая отвечает за синтез внутриглазной жидкости. После такой операции количество водянистой влаги уменьшается, а давление – снижается. Циклокоагуляция нередко используется при абсолютной болезненной глаукоме.
Лазерные операции. Менее травматичные и более эффективны, чем обычные хирургические вмешательства. Сегодня существуют лазерная иридэктомия, трабекулопластика и циклокоагуляция. Подробнее о лечении глаукомы лазером →
Имплантация дренажных устройств. Обычно выполняется при неэффективности фистулизирующих операций и повторных развитиях глаукомы. В ходе таких вмешательств больному имплантируют дренаж, через который и происходит отток внутриглазной жидкости.

Этот вид операции при глаукоме позволяет обеспечить отток внутриглазной жидкости

Послеоперационный период

Что нельзя делать после операции по поводу глаукомы? В первые несколько дней человек должен носить повязку и капать в глаз назначенные врачом препараты. До выписки из стационара больного должен регулярно осматривать офтальмолог. После выписки человек также должен являться на плановые осмотры.

Глазные капли, которые назначают после операции по лечению глаукомы:

Антибиотики (Флоксал, Офтаквикс, Левофлоксацин). Необходимы для профилактики инфекционных осложнений.
Кортикостероиды (Максидекс, Дексаметазон). Оказывают противовоспалительное действие и ускоряют заживление.
Нестероидные противовоспалительные препараты (Индоколлир, Дикло-Ф). Снимают боль и воспаление.

После операции по поводу глаукомы глаз человек обязан выполнять все рекомендации врача. Он должен на 10 дней отказаться от умывания, мытья головы, работы по дому и просмотра телепередач. Выходя на улицу, ему следует надевать повязку. В послеоперационном периоде при глаукоме он также должен отказаться от употребления спиртных напитков и соленой пищи.

Что касается восстановления зрения при глаукоме – после операции ждать его не стоит. К сожалению, болезнь приводит к необратимому повреждению зрительного нерва. Это значит, что хорошее зрение к человеку уже не вернется. Поэтому не стоит удивляться, если после операции при глаукоме глаз не видит.

Стоимость

Стоимость оперативного лечения зависит от его вида и сложности, места проведения и квалификации лечащего врача. Лазерные операции стоят 8000 рублей и выше, цены на хирургические вмешательства начинаются от 20 000 рублей.

При наличии полиса ОМС операция по поводу глаукомы проводится бесплатно

Жители Российской Федерации могут прооперироваться бесплатно, по полису Обязательного медицинского страхования (ОМС). Сделать это они могут в ряде государственных и частных офтальмологических клиник. Медицинскую помощь таким больным оказывают по квоте, то есть в порядке очереди.

Возможные осложнения

В некоторых случаях после хирургического вмешательства у больных появляются нежелательные осложнения. К счастью, они возникают довольно редко и поддаются лечению. Главное – вовремя выявить их и предпринять нужные меры.

Возможные последствия операции при глаукоме:

гифема – кровоизлияние в переднюю камеру глаза;
гипотония – чрезмерно низкое внутриглазное давление;
воспаление внутренних структур глазного яблока;
цилиохороидальная отслойка – отхождение сосудистой оболочки и цилиарного тела от глубжележащих структур;
рубцевание, вызывающее повторное развитие болезни через 2-3 года.

У больных с глаукомой старше 75 лет после операции неприятные последствия возникают гораздо чаще, чем у молодых людей.

Какой метод лучше

К сожалению, нет универсальной операции, которая помогала бы при всех формах болезни. Как известно, глаукома бывает закрытоугольной, вторичной и первичной. Последняя, в свою очередь, имеет четыре стадии. В каждом отдельному случае пациенту подходит та или иная операция.

Например, в случае приступа закрытоугольной глаукомы лучше всего сделать лазерную иридэктомию, а вот при первичной открытоугольной форме болезни желательно выполнить трабекулопластику. При повторном развитии болезни после проведенного лечения больному необходима имплантация дренажа.

Хирургическое лечение глаукомы необходимо при неэффективности медикаментозной терапии и прогрессирующем ухудшении зрительных функций глаза. Операция нужна тем людям, которые по каким-либо причинам не могут или не хотят использовать глазные капли. Ее также делают пациентам, которые уже потеряли зрение и испытывают сильные боли в пораженном глазу.

Существует несколько видов операций, которые делают больным людям. Простую или лазерную иридэктомию выполняют пациентам с острым приступом закрытоугольной глаукомы. При открытоугольной форме болезни обычно делают склерэктомию или трабекулотомию. При неэффективности этих двух операций больным имплантируют дренажи, через которые и происходит отток внутриглазной жидкости.

Автор: Алина Лопушняк, офтальмолог,
специально для Okulist.pro

Полезное видео об операции при глаукоме

Источник

Мы знаем, что от глаукомы не застрахован никто.

Число больных глаукомой во всем мире более 100 миллионов (!) человек. Девять из десяти слепых живёт в развивающихся странах, и две трети из них могли бы быть вылечены, начни они лечится вовремя.

Глаукома является второй после катаракты причиной слепоты — до 20% всех случаев заболевания заканчиваются ею. Часть людей не догадывается о болезни. Выявляется часто глаукома на 2-3 й или на последней, 4-й стадии, когда помочь человеку часто уже невозможно. В России глаукома с недавних пор стала первой причиной безвозвратной слепоты, обогнав травматизм и сосудистые заболевания глаза.

Несмотря на серьёзный прорыв в понимании многих проблем глаукомы за последние несколько лет, надо признать, что до сих пор не предложено никаких эффективных методов предупреждения заболевания, его раннего (достаточно дешёвого метода!) выявления и доступных повсеместно способов лечения.

Беда в том, что профилактику этого заболевания у нас давно прекратили. Раньше всем советским людям после сорока обязательно раз в год измеряли глазное давление. В поликлиниках были кабинеты профосмотра, людей с повышенным внутриглазным давлением направляли к офтальмологу. И так выявляли около половины больных глаукомой. Сейчас ничего подобного нет. Спасение пациентов стало делом рук самих пациентов (то бишь утопающих).

Поскольку лечение глаукомы такое же опасное занятие, как спелеология — лезешь в темноту, а что и когда упадет тебе на голову, науке неизвестно. А не упадет, так сам утонешь или задохнешься — есть варианты. Когда догадаешься, куда попал, будет уже поздно. Позволю начать с ряда правил, описанных далее.

Правило №1

Если у вас диагностирована глаукома, то это заболевание будет сопровождать вас всю жизнь. Это означает, что какая-то часть зрительного нерва пострадала. Поэтому нельзя сказать – «мне удалили глаукому» даже после операции. Жизнь с глаукомой – не приговор, но нельзя о ней забывать.

Правило №2

Это накладывает ряд пожизненных ограничений и требует регулярного применения капель — о них ниже. Если уважительно относится к своей болезни, скорость ее прогрессирования существенно замедлится.

Правило №3

Необходимы регулярные пожизненные визиты к офтальмологу для контроля уровня внутриглазного давления. В идеале, ежемесячные. Раз в 6 месяцев нужно делать исследования по оценке полей зрения и томограммы зрительных нервов обоих глаз. Это динамический контроль.

Поверьте мне, потеряли зрение те пациенты, которые не соблюдали назначения, отказывались от хирургического лечения, пропадали на месяцы и годы, а потом сокрушались, что зрение безвозвратно утеряно.

Правило №4

Если ничего не болит – не думайте, что заболевания нет и все опасности преувеличены. Особенность глаукомы – отсутствие симптомов на ранней и развитой стадиях заболевания. Сам пациент не догадывается о болезни до тех пор, пока не начнет терять зрение.

Чтобы вовремя заметить болезнь, обязательно необходим профилактический осмотр у офтальмолога. Проходить его нужно раз в год, а после 50 лет – дважды в год.

Правило №5

Не ищите «чудесную» таблетку, «волшебные» капли или «исцеляющие все недуги» приборы, так активно предлагаемые на страницах газет, по радио и телевидению, кишащих в интернете советов – как излечить глаукому народными средствами. Таким образом вы потеряете то драгоценное для лечения время и наверстать будет невозможно.

Используйте способы доказательной медицины!

Какое лечение глаукомы проводится в настоящее время?

Все виды лечения при глаукоме направлены на нормализацию внутриглазного давления, улучшение питания в тканях глаза и в зрительном нерве, а также стабилизацию зрительных функций.

Консервативное лечение глаукомы

То есть закапывание различного вида капель в определенном режиме, причем для каждого глаза он подбирается отдельно.

Эта терапия являются наиболее распространенной на ранних стадиях лечения глаукомы. Также может быть дополнением к другим видам лечения – лазерному или хирургическому.
Некоторые лекарственные вещества направлены на снижение выработки внутриглазной жидкости. Другие при помощи особых механизмов направлены на улучшение оттока внутриглазной жидкости и тем самым понижают внутриглазное давление. Также существуют и комбинированные препараты, сочетающие в себе оба направления.

Безвредны ли капли от глаукомы?

Современные капли от глаукомы в большинстве случаев эффективны, но не всегда безвредны.
Капли содержат действующее вещество в виде раствора, а также консервант, например, бензалкония гидрохлорид. Он отрицательно действует на глазную поверхность. При длительном использовании (речь идет о годах), особенно если врач не меняет препарат, и пациент в течение долгого времени применяет одно и то же лекарство, может развиться синдром сухого глаза (покраснение, боль, сухость).

Возможны аллергические реакции и непереносимость препаратов общего и местного характера.
Кроме того, возможны реакции организма в целом, например, перебои в сердечном ритме, понижение артериального давления, нарушение сна и головокружение и т.п.

Грамотный врач из огромного арсенала капель должен выбрать подходящий или найти замену. Если это не работает – нужна хирургическая помощь.

Медикаментозное лечение глаукомы назначается офтальмологом только после полного офтальмологического обследования сугубо индивидуально – о том, как происходит обследование написано тут.

Заниматься самолечением глаукомы очень опасно — не применяйте и не отменяйте антиглаукомные препараты самостоятельно, не нарушайте режим и кратность закапывания. Этими действиями вы можете нанести своим глазам непоправимый вред и потерять зрение.

А, вот еще, по моему (и не только) мнению — тауфон и эмоксипин, так всеми любимые – бесполезны при этом диагнозе. Глаукому и катаракту не лечат. До хрусталика и зрительного нерва не доходят. «Святая вода» и то эффективнее.

Лазерное лечение глаукомы

1. Пациенты любят слово «лазер». Так вот, только при закрытоугольной глаукоме он на 100% эффективен. В случаях закрытых и узких углов такая процедура, как лазерная иридэктомия является гарантом профилактики приступа закрытоугольной глаукомы.

В случае закрытоугольной глаукомы (о ней мы писали здесь) угол передней камеры, в котором проходит основной коллектор оттока Шлеммов канал, блокируется корнем радужной оболочки. Кстати, это состояние может быть периодическим, например, проявляться только при расширении зрачка (в ночное время, при стрессах и т.п.).

Предрасполагающие факторы – дальнозоркость («короткий глаз») + «толстый» хрусталик (утолщается с возрастом) + переднее прикрепление хрусталика + мелкая передняя камера

Тогда вот что происходит:

Жидкость накапливается в задней камере, радужка перекрывает канал оттока, давление повышается, человек испытывает боль в глазу, глаз краснеет и может произойти потеря зрения, если не разблокировать отток.

В этом случае выполняется отверстие в радужке с помощью лазера-перфоратора – периферическая лазерная иридэктомия (иридотомия). Также ее предлагают выполнить в случае, когда угол передней камеры еще не закрылся, но такой риск имеется. Узкие углы определяются с помощью осмотра специальной линзой для гонископии.

Так схематически выглядит лазерная иридэктомия и глаз после нее под микроскопом

А вот видео процедуры:

Если лазером выполнить отверстие не удается, выполняется хирургическая иридэктомия в условиях операционной.

Лазерная иридэктомия выполняется с использованием лазерных установок с различными длинами волн: с помощью моноимпульсного твердотельного неодимового YAG-лазера или газового аргонового.

2. Теперь о лазерном лечении при открытоугольной глаукоме. А, напомню, 80% всех случаев это именно она — открытоугольная глаукома. Тут все не так однозначно. Разновидностями лазерных операций в терапии открытоугольной формы глаукомы являются лазерная трабекулопластика или трабекулопунктура. Метод предполагает нанесение точечных ожоговых аппликаций на определенном участке трабекулы (сети, по которой идет отток).

Предполагается, что из трабекулы «выбивается» засоряющий ее пигмент, волокна сморщиваются и увеличивают промежутки для оттока – добиваются «эффекта попкорна». Для этого используются аргоновая и неодимовая лазерная трабекулопластика (ЛТП) (514/532 нм) и диодная инфракрасная или микроимпульсная ЛТП (810 нм).

На деле такая процедура сама по себе способна еще больше повысить внутриглазное давление, если эффект и будет, то очень кратковременный и нестойкий. Как самостоятельная процедура опасна, так как после нее пациенты считают себя «излеченными» лазером и часто перестают закапывать капли и прекращают визиты к офтальмологу. А глаукома незаметно прогрессирует!

Такую лазерную процедуру, как десцеметогониопунктура (ДГП) с помощью данных лазеров мы часто используем в дополнение к микрохирургической непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), о которой речь пойдет дальше. Тогда выстрелы наносятся по десцеметовой мембране, а не по каналу – она превращается в «решето» и дополнительно усиливает отток.

3. И, наконец, лазер для циклофотокоагуляции. В этом случае неважно, что было причиной.

Используется в запущенной конечной стадии заболевания. Когда глаз не видит или почти не видит, начинает болеть и беспокоить. На поверхность глазного яблока или изнутри него (с помощью эндоскопа, совмещенного с лазером) наносятся коагуляты на расстоянии 1,5 — 3 мм от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела, довольно болезненная процедура.

Наружная циклофотокоагуляция (ЦФК)

Схематическое изображение эндоскопической циклофотокоагуляции.

В результате коагуляции секретирующего ресничного эпителия, который продуцирует внутриглазную жидкость, происходит снижение внутриглазного давления. Для этого можно использовать диодный лазер (810 нм) и неодимовый лазер (1064 нм).

Поэтому вывод – не все лазеры одинаково полезны, лазером можно устранить причину глаукомы только при закрытоугольном типе глаукомы. Современная офтальмологическая клиника должна иметь как минимум три типа лазерных установок для лечения различных вариантов глаукомы.

Хирургическое лечение глаукомы

Хирургическое лечение глаукомы направлено на создание альтернативной системы оттока внутриглазной жидкости либо на нормализацию циркуляции внутриглазной жидкости или снижению ее продукции. Это позволяет избавить пациента от капель или снизить зависимость от них. Вопрос о хирургическом лечении глаукомы решается на основании данных динамики течения глаукомы строго индивидуально и зависит от формы и её стадии, уровня повышения внутриглазного давления, коэффициента оттока, состояния угла передней камеры, поля зрения, а также общего соматического состояния пациента.

Виды антиглаукомных операций

1. Непроникающие (нефистулизирующие) антиглаукомные операции. Например, непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ);

В верхней части лимба под верхним веком формируется карман размером около 4×5 мм в средних слоях склеры, обнажается и удаляется часть Шлеммова канала с его внутренней стенкой, обнажается прилегающая к лимбу зона Десцеметовой мембраны, способная к фильтрации внутриглазной жидкости. Для удлинения «срока службы» данной операции в карман помещается дренаж (он может быть из разных материалов, например, коллагеновый) – это препятствует склеиванию стенок кармана и рубцеванию в зоне операции.

Обычно этот тип операции является первичным выбором при открытоугольной глаукоме, потому что:

Максимально безопасен, так как нет перепадов давления – ведь полость глаза не вскрывается и давление снижается плавно
Можно очень удобно комбинировать при необходимости выполнить одномоментно антиглаукомную операцию и операцию по катаракте (о ней написано здесь)
Существует множество дренажей, которые усиливают и пролонгируют результат операции
При правильном выполнении хирургом риски потенциальных осложнений сведены к маловероятному минимуму
Выполняется амбулаторно и срок реабилитации 1-2 дня.

Амбулаторная микрохирургия глаукомы

2. Проникающие (фистулизирующие) антиглаукомные операции. Например, трабекулэктомия;

В этом случае так же формируется карман в средних слоях склеры, удаляется часть Шлеммова канала, глаз вскрывается и выполнятся хирургически отверстие в радужке (колобома радужки).
Разница с непроникающей операцией во вскрытии глазного яблока – в случае проникающей операции глаз вскрывается, в случае с непроникающей операцией сохранной остается тонкая полупроницаемая десцеметовая мембрана, благодаря которой глаз герметичен.

К ней прибегают в случаях более развитой глаукомы и необходимости в повторной операции. Более старый тип операций, при этом также можно использовать различные типы дренажей, препятствующих рубцеванию.

Глаз пациента после операции

Проникающие операции более опасны, так как могут вызвать послеоперационную гипотонию (длительное стойкое снижение давления), внутриглазное воспаление и кровоизлияния, появление катаракты, однако по своей эффективности обладают более длительным сроком службы.

Типы дренажей

Типов дренажей великое множество – они отличаются по типу материала: гидрогелевые, коллагеновые, металлические и пластмассовые.

По форме могут быть прямоугольные, овальные, квадратные и треугольные.

Они могут быть сплошными или пористыми, представлять из себя трубочку или «гвоздь»
Есть так называемые клапанные дренажи (Ахмеда или Мальтено) – это такая система трубочек с пластмассовым «карманом», которые обеспечивают сообщение между передней камерой глаза и пространством между оболочками глаза куда происходит отток. Внутри трубочек расположены клапаны, которые способны регулировать поток внутриглазной жидкости.

Какой лучше? Идеального нет, все очень индивидуально. Все как всегда зависит от опыта и здравого смысла хирурга.

Так выглядит клапан Ахмеда схематически:

А так — «вживую»:

«Гвоздь»-мини-шунт, изготовленный из стали:

Дренаж из золота –довольно дорогой и очень хрупкий:

3. Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги. Например, иридэктомия (при закрытом угле передней камеры).

В случае, если угол передней камеры заблокирован корнем радужной оболочки, вскрыв переднюю камеру глаза мы можем выполнить отверстие в радужке и восстановить ток жидкости из задней камеры в переднюю камеру глаза. Микрохирургическая техника сделала иридэктомию менее травматичной и практически безопасной операцией.

К таким операциям можно отнести иридоциклоретракцию и прочие. Этот тип операции менее предсказуем в плане эффективности, сопряжен с осложнениями в виде кровоизлияний в полость глаза, появлением и быстрым созреванием катаракты, хроническим воспалительным процессом.

4. Операции, понижающие продукцию водянистой влаги. Например, циклокриокоагуляция.
Циклокриокоагуляцию проводят при терминальной стадии глаукомы, а также в случае неэффективности трабекулэктомии или других подобных операций. Зону, которая вырабатывает внутриглазную жидкость можно не только разрушать лазером – ее можно «вымораживать». Во время циклокриокоагуляции при помощи специального криозонда на поверхности склеры наносят ожоги в проекции цилиарного тела, которые расположены по кругу. В области ожогов криозонда клетки цилиарного тела атрофируются за счет влияния низких температур. В результате этого сокращается объем продуцируемой водянистой влаги. Экспозиция 1-2 минуты, 6-8 объектов, температура -130° — 150°С.

Короче, ожог или отморожение помогают снизить давление как попытка сохранить глаз как орган, который уже, к сожалению, не видит.

5. Каналопластика – пластика Шлеммова канала

Канал Шлемма (назван в честь немецкого анатома Фридриха Шлемма в IXX-м веке) – это основной транспортный коллектор, отводящий водянистую влагу (скорость примерно 2-3 микролитра в минуту) из передней камеры глаза через многочисленные сеточки в вены черепа.

Это сосуд, проходящий по кругу стыка роговицы и радужки в толще склеры в