Тромбоз цвс и глаукома
Суркова В.К.
Окклюзия центральной вены сетчатки и ее ветвей — одна из ведущих причин слепоты и слабовидения — составляет 60–70 % случаев в структуре всей сосудистой патологии глаза. Преобладают поражения ветвей центральной вены сетчатки.
Наибольшую группу пациентов с окклюзией ретинальных венсоставляют больные в возрасте от 40 лет и старше (в среднем 52,4–65,2 года). Окклюзия ретинальных вен является вторым по распространенности после диабетической ретинопатии заболеванием сосудов сетчатки, как правило, сопровождается возникновением макулярного отека, который уже на ранней стадии ведет к значительному понижению зрения. В дальнейшем, в зонах ретинальной окклюзии и ишемии происходит образование эндотелиального сосудистого фактора роста (VEGF), способствующего неоваскуляризации сетчатки с формированием глиоза и последующим развитием рецидивирующего гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, разрастанию новообразованных сосудов в углу передней камеры глаза и развитию неоваскулярной глаукомы. Для новообразованных сосудов характерны: быстрый рост, массивная транссудация плазмы, повышенная ломкость. Это приводит к возникновению кровоизлияний [4]. В конечном счете, развиваются типичные структурные и функциональные изменения глаза, и наступает необратимая потеря зрения.
Неоваскулярная глаукома относится крефрактерным и является одной из наиболее тяжелых форм заболевания с неблагоприятным прогнозом в отношении зрения пациентов [1].
Хроническая гипоксия внутренних слоев сетчатки играет важную роль в патогенезе неоваскулярной глаукомы. В состоянии гипоксии сетчатка начинает продуцировать вазопролиферативный фактор, при определенной концентрации которого начинается неоваскулярная пролиферация. С током внутриглазной жидкости вазопролиферативный фактор через зрачок поступает в переднюю камеру, поэтому неоваскуляризация радужки начинается по зрачковому краю. Вновь образованные сосуды и капилляры обладают повышенной проницаемостью. По мере прогрессирования заболевания сосуды и тонкий слой соединительной ткани растут по поверхности радужки к периферии и достигают угла передней камеры. Фиброваскулярная ткань распространяется на основание ресничного тела, склеральную шпору, трабекулу. Появляются передние периферийные синехии и наступает прогрессивная облитерация угла передней камеры. В результате — нарушается отток водянистой влаги и значительно повышется внутриглазное давление (ВГД).
При рефрактерных формах глаукомы только хирургические вмешательства позволяют добиться стойкого гипотензивного эффекта со стабилизацией зрительных функций и сохранением органа зрения. В большинстве случаев неудача антиглаукомных операций зависит от избыточного рубцевания вновь созданных путей оттока, которая имеет место у 30–45 % больных. Арсенал методов борьбы с избыточным рубцеванием велик: модифицированные методы традиционных вмешательств, различные модели дренажей, применение цитостатических препаратов, однако до сих пор не существует идеальной методики, отвечающей всем требованиям хирургов [3].
Новым и перспективным направлением в лечении кистозного макулярного отека при окклюзии центральной вены сетчатки или ее ветвей является интравитреальное введение антивазопролиферативных препаратов, ингибирующих выработку эндотелиального сосудистого фактора роста (anti– VEGF). Одним из таких препаратов является Луцентис, разрешенный к клиническому применению.
Луцентис — антиангиопролиферативный препарат, способствует существенной регрессии неоваскуляризации, широко применяется при патологии сетчатки, включая неоваскулярную глаукому, пролиферативную диабетическую ретинопатию, кистозный отек сетчатки, возрастную макулярную дегенерацию [1, 2].
Цель — оценить значение предварительного интравитреального введения Люцентиса в дренажной хирургии.
Материал и методы. В УфНИИ глазных болезней в 2012 г. проведено лечение четырех пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой II и III стадией на почве тромбоза ЦВС. Сроки развития вторичной глаукомы составляли 6–9 месяцев после тромбоза вен сетчатки. Средний возраст пациентов — 56 лет. Проводилось обследование: визометрия, гониоскопия, тонометрия по Маклакову, периметрия, УЗИ–исследование на аппарате D–scan, А– и В–сканирование. Пациенты предварительно находились на комбинированной терапии (сочетание ?– блокаторов с ингибиторами карбоангидразы). Средний уровень ВГД составлял 37,5±2 мм рт. ст. Низкое зрение, болевой синдром отмечали все больные.
Результаты и обсуждение. При гониоскопии выявлен закрытый угол передней камеры, увеличение объема задней камеры. По всей поверхности радужки и в углу передней камеры — новообразованные сосуды и капилляры, тонкий слой соединительной ткани, расположенный ближе к трабекуле. У двух пациентов был характерным быстрый рост новообразованных сосудов с 2–3 месяцев после тромбоза вен сетчатки. У одного больного массивная транссудация плазмы и повышенная ломкость капилляров привели к образованию гифемы. Именно неоваскуляризация переднего отрезка глаза у больных способствовала к изменению структуры угла передней камеры, его сужению, нарушению оттока внутриглазной жидкости и развитию вторичной неоваскулярной глаукомы.
Отмечено стойкое повышение ВГД и отсутствие его компенсации инстилляциями гипотензивных препаратов, в связи с чем всем пациентам были запланированы операции клапана Ахмеда.
Для предупреждения неоваскуляризации глаза, операционных и послеоперационных осложнений предварительно проводилось итравитреальное введение ингибиторов васкулярного эндотелиального фактора роста — Луцентиса в дозе 0,1 мл (1,25 мг) трижды с интервалом в 1 месяц.
Каждая процедура инъекции способствовала запустеванию нововаскулярных сосудов, уменьшала васкуляризацию переднего отдела глаза, что было очевидно прибиомикроскопии. Наблюдался еженедельный регресс новообразованных сосудов переднего отдела глаза.
Через 1–2 месяца больным имплантировали клапан Ахмед по классической методике с введением дренажной трубки в переднюю камеру. В зависимости от размера глазного яблока, изменения склеры использовали модели клапана FP7 (3 больных) и FP8 (1 больной). После инъекций Луцентиса имплантации клапана прошли без осложнений.
Не отмечено геморрагических проявлений во время и после операции. У всех больных был ликвидирован болевой синдром, наступила нормализация офтальмотонуса. Послеоперационный период протекал гладко, не отмечено контакта дренажа с роговицей и радужкой. Гипотония у одного больного в течение 3 дней купирована медикаментозно. Острота зрения была невысокой из–за глаукомной оптической нейропатии и равнялась дооперационной — 0,02–0,09. У одного больного через 3,5 месяца для полной компенсации ВГД потребовалось дополнительное применение инстилляций гипотензивных препаратов. Отмечена функционирующая фильтрационная подушка у всех больных на протяжении срока наблюдения от 6 до 12 месяцев. И в этом, по– видимому, сыграла роль интравитреальная инъекция Луцентиса, участвующая в процессах замедления регенерации фибробластов и задержки рубцевых процессов конъюнктивы в зоне фильтрации [5].
Выводы. Сочетанное применение антивазопролиферативных препаратов и дренажной хирургии является эффективным методом лечения вторичной глаукомы на почве тромбоза вен сетчатки. Предварительное профилактическое применение анти–VEGF препаратов в дренажной хирургии вторичной рефрактерной глаукомы на почве тромбоза вен сетчатки является хорошим дополнением в профилактике операционных и послеоперационныхосложнений из–за ангиогенного эффекта и задержки репаративного процесса в зоне фильтрационной подушки.
Источник
Липаткина Т.Е., Карлова Е.В., Золотарев А.В.
Введение
У пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) и офтальмогипертензией отмечается повышенная вероятность развития окклюзий (тромбоза) центральной вены сетчатки [1]. Доказано, что ПОУГ приводит к деформации решетчатой пластинки, что существенно увеличивает скорость развития окклюзий. Кроме того, пациенты с ПОУГ получают гипотензивное лечение препаратами разных фармакологических групп, таких как α2-агонисты, препараты адреналина, β-блокаторы, аналоги простагландина и ингибиторы карбоангидразы. Различные группы гипотензивных препаратов различаются по механизму действия и могут оказывать влияние на сопутствующую глазную патологию, в частности, на отек сетчатки, возникающий, например, при окклюзии центральной вены сетчатки. Так, применяемые у большинства пациентов с глаукомой аналоги простагландинов могут способствовать длительному сохранению макулярного отека вследствие влияния на проницаемость сосудистой стенки. Препараты других фармакологических групп, снижая продукцию водянистой влаги, напротив, возможно, способствуют его регрессу. Поэтому вопрос о выборе препарата для гипотензивной терапии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и сопутствующим макулярным отеком подлежит дальнейшему изучению.
Цель – суммировать, проанализировать и выявить противоречия в современных литературных данных о консервативном лечении глаукомы при сочетании с окклюзией центральной вены сетчатки.
На сегодняшний день окклюзии вен сетчатки являются важной социальной проблемой ввиду резкого снижения остроты зрения, что в свою очередь существенно снижает качество жизни пациентов [2]. В Российской Федерации инвалидизация вследствие острых нарушений в магистральных сосудах глазного дна происходит в 51,5% случаев, среди которых окклюзии вен сетчатки составляют около 60% [3].
В настоящее время около 16,4 млн взрослого населения во всем мире страдает от окклюзий ретинальных вен. Среди них у 13,9 млн зарегистрирована окклюзия ветвей центральной вены сетчатки (ОВЦВС), а у 2,5 млн – окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС) [4]. Распространенность заболевания на 1000 человек по возрастным группам выглядит следующим образом: 0,27 – 40-49 лет; 0,69. – 50-59 лет; 1,67 – 60-69 лет; 2,87 – 70-79 лет; 5,44 – более 80 лет. Средний возраст пациентов с окклюзиями вен сетчатки составляет 51±10 лет [5]. В последние десятилетия наметилась тенденция к омоло-жению данного заболевания [6]. Распространенность окклюзий ЦВС у лиц разного пола является практически одинаковой. Среди мужского населения регистрируется 3,74 (3,17-4,31), а среди женского – 5,04 (3,75-6,32) случая заболеваемости на 1000 человек [7].
Среди всех пациентов с ОЦВС около 5,1% имеют поражение обоих глаз. У лиц, перенесших окклюзию вен сетчатки на одном глазу, в течение последующих 5 лет в 12% случаев в процесс вовлекается парный глаз. По данным некоторых авторов, развитие ОЦВС происходит на фоне увеличения риска сердечно-сосудистых заболеваний [8].
В формировании тромбоза вен сетчатки участвуют различные патогенетические факторы – механические, гемодинамические, гемореологические, коагуляционные, биохимические, иммунологические [9].
Согласно теории развития окклюзии ЦВС, сформулированной более 150 лет назад, патофизиология тромбоза включает три взаимодействующих фактора: локальные изменения в сосудистой стенке, изменения свертываемости крови и изменение кровотока. В последние годы в концепции патогенеза ретинальных венозных окклюзий преобладает теория, согласно которой компрессия вены происходит чаще всего в месте артериовенозного перекреста (АВ-перекреста). Поскольку артерия и вена сетчатки в области перекреста имеют общую адвентициальную оболочку, утолщенная или уплотненная артерия может сдавливать вену, что приводит к локальному нарушению кровотока, к утрате эндотелиальных клеток вены и образованию тромба. Подтверждением идеи важности теории АВ-перекреста является исследование, проведенное в 1989 г. J. Duker и G. Brown, заключавшемся в изучении анатомического соотношения артерии и вены в месте окклюзии. В группе пациентов с тромбозами артерия располагалась над веной (100%), в контрольной группе такое соотношение выявлялось лишь в 65% случаев. J. Zhao наблюдал расположение артерии над веной в области окклюзии в 99% случаев при исследовании 106 глаз [10]. А. Akman наблюдал сужение артерии при ее положении над веной при 2,3,4-й степенях гипертонической ретинопатии. При положении вены над артерией не было достоверного сужения просвета ни при одной стадии ретинопатии [11]. В исследованиях, проведенных Y. Muraoka, изучались морфологические характеристики ретинальных сосудов у пациентов с ретинальными венозными окклюзиями с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) Spectralis HRA + OCT [12]. Авторами было показано, что при окклюзии вены сетчатки расположение артерии над веной наблюдалось в 17 глазах, расположение вены над артерией в 8 глазах. В глазах, где артерия находилась над веной, вена лежала глубже, но ее просвет часто оставался сохранным, в том числе в области перекреста. При расположении вены над артерией вена сдавливалась между внутренней пограничной мембраной и артериальной стенкой в области АВ перекреста.
С помощью ОКТ был выявлен тромб в вене в 21 случае и располагался ниже АВ-перекреста во всех случаях.
Значительными факторами риска развития окклюзий вен сетчатки являются глаукома и повышенное внутриглазное давление. Среди возможных причин указывают деформацию решетчатой пластинки при глаукоме. Общей адвентициальной оболочкой окружены центральная артерия и вена позади решетчатой пластинки, вследствие этого атеросклеротически уплотненная артерия может сдавливать вену и создавать условия для окклюзии центральной вены сетчатки [13]. Связь между открытоугольной глаукомой и тромбозом ретинальных вен выявлена около ста лет назад. Еще в 1913 г. была опубликована статья о влиянии глаукомного процесса на состояние сосудов сетчатки, в которой был предложен механизм появления данной связи. По мнению авторов, высокое внутриглазное давление вызывает компрессию центральной вены сетчатки, что в итоге приводит к ее тромбозу. В 1999 г. Jeffrey с соавторами привел в своей статье точные статистические данные: тромбоз вен сетчатки развивается у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в 5 раз чаще, чем у пациентов без глаукомы [14]. Поиском общих звеньев патогенеза окклюзий ЦВС и первичной открытоугольной глаукомы занимался ряд исследователей. В 2013 г. авторы одной из статей привели результаты оценки морфологии диска зрительного нерва после изолированного тромбоза вен сетчатки и в сочетании с первичной открытоугольной глаукомой. В проспективном исследовании приняли участие 48 пациентов: 30 – с тромбозом вен сетчатки, 18 – с тромбозом вен сетчатки, сочетанным с первичной открытоугольной глаукомой. Сравнивая глаза пациентов с тромбозом вен сетчатки с контрольными здоровыми глазами, исследователи обнаружили разницу на HRT. Наиболее частым местом тромбоза был уровень артериовенозного перекреста у пациентов без глаукомы (36,7%) и уровень сосудистой воронки – у пациентов с глаукомой (50%). В группе пациентов без глаукомы при тромбозе на уровне сосудистой воронки обнаружилось повышение уровня сосудистой воронки (0,366±0,094) и соотношения воронки и диска зрительного нерва (0,184±0,063), снижение объема нейроретинального пояска (0,374±0,021). В группе пациентов с первичной открытоугольной глаукомой отмечались значительные изменения при тромбозах в области сосудистой воронки и вблизи нее (0,119±0,029), а также изменения соотношения воронки и диска зрительного нерва (0.532±0.09) и объема нейроретинального пояска (0,374±0,07) [15]. Таким образом, у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и офтальмогипертензией отмечается предрасполагающий фактор, увеличивающий вероятность развития тромбоза. ПОУГ, приводящая к деформации решетчатой пластинки, приводит к более частому и быстрому развитию тромбоза.
Отдельным вопросом, недостаточно разработанным и изученным на данный момент, является влияние лечения глаукомы. В частности, речь идет о воздействии препаратов различных фармакологических групп на макулярный отек, развившийся на фоне окклюзии вен сетчатки. К современным гипотензивным лекарственным средствам, наиболее часто применяемым у больных с глаукомой, относятся α2-агонисты, β-блокаторы, аналоги простагландина и ингибиторы карбоангидразы [16]. Данные о воздействии их на макулярный отек весьма ограничены.
Так, аналоги простагландинов, являющиеся препаратами первого выбора при глаукоме, обладают общими свойствами с медиаторами воспаления, они способны в некоторых случаях вызывать вазодилятацию, усиливать проницаемость сосудов и способствовать развитию экссудативных процессов [17]. Под влиянием препаратов этой группы возможно нарушение гематоофтальмического и гематоретинального барьеров, что может провоцировать развитие кистозного макулярного отека [18]. В литературе описаны наблюдения ряда авторов, регистрировавших кистозный макулярный отек (КМО) у пациентов на фоне лечения аналогами простагландинов. В 1997 г. J.A. Rowe и в 1998 г. R.E. Warwar описали 3 случая появления КМО у пациентов с артифакией, перенесших в анамнезе увеит. D. Callanan с помощью флюоресцентной ангиографии диагностировали КМО у 2 пациентов с артифакией и впервые выявленной глаукомой через неделю после назначения им аналогов простагландинов.
Спустя 3 месяца на фоне отмены данного препарата КМО полностью регрессировал. Ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид, бринзоламид) – препараты второго выбора при ПОУГ после аналогов простагландинов и бетаблока-торов [19]. Их роль возрастает при непереносимости препаратов простагландинового ряда из-за возникновения болезни поверхности глаза и при наличии противопоказаний к применению бета-блокаторов при сердечно-сосудистой и легочной патологиях [21]. Помимо уменьшения синтеза внутриглазной жидкости, препараты данной группы оказывают противоотечное действие при ретинальной патологии и улучшают кровоснабжение диска зрительного нерва [22]. Динамика патологического процесса при терапии различных видов хронического макулярного отека инстилляциями ингибиторами карбоангидразы (в частности, азопта) свидетельствует о возможной целесообразности его использования при данном варианте ретинальной патологии. Такую положительную динамику при назначении азопта в лечении макулярного отека связывают с ингибирующим действием препарата на мембранную карбоангидразу клеток пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), которое усиливает абсорбцию субретинальной жидкости и способствует адгезии сетчатки к ПЭС [22]. Таким образом, восстанавливается как анатомическая архитектоника сетчатки, так и ее функциональные свойства. Помимо этого, азопт влияет на циркуляторные процессы в сетчатой оболочке. Препарат действует как локальный вазодилятатор, улучшает микроциркуляцию и перфузию, что также способствует более быстрой элиминации продуктов метаболизма [23].
В последние годы отмечается рост использования фиксированных комбинаций (ФК) в медикаментозном лечении первичной открытоугольной глаукомы. Основные преимущества ФК перед нефиксированными – это удобство применения и, соответственно, повышение приверженности пациента к лечению, меньшее количество консервантов. На сегодня все известные ФК содержат в своем составе 0,5% раствор бета-блокатора тимолола малеата и либо аналог простагландина, либо ингибитор карбоангидразы, либо адреномиметик, либо М-холиномиметик [24]. Наиболее частыми побочными реакциями при применении препаратов комбинированной терапии являются: затуманивание зрения, боли в глазах, раздражение, эрозия роговицы, точечный кератит, синдром «сухого глаза», ощущение инородного тела в глазу, гиперемия век. Комбинированные препараты, например азарга, вызывают метаболический ацидоз с вторичной вазодилатацией и улучшением глазного кровотока [25]. Фиксированные комбинации способны накапливаться в эритроцитах из-за высокого сродства к некоторым белкам эритроцитов и плазмы [26]. Было показано, что фиксированные комбинации не повлияли на ретробульбарную гемодинамику, в то же время они увеличивали скорость кровотока в сетчатке, снижали индекс резистентности и увеличивали скорость кровотока в капиллярной сети диска зрительного нерва, что в свою очередь снижало риски сосудистых катастроф [27].
Выводы
Лечение макулярного отека у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой должно минимально воздействовать на офтальмотонус. Это связано с риском декомпенсации внутриглазного давления. Если внутриглазное давление повысится, возникает необходимость использования простагландинов. Исходя из механизма действия и описанных побочных явлений, препараты этой группы, возможно, способствуют длительному сохранению макулярного отека вследствие влияния на проницаемость сосудистой стенки. А ингибиторы карбоангидразы, напротив, возможно, способствуют его регрессу.
Поэтому вопрос о выборе препарата для гипотензивной терапии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и сопутствующим макулярным отеком актуален и подлежит дальнейшему изучению.
Т.Е. Липаткина – врач-офтальмолог офтальмологического микрохирургического отделения № 9;
Е.В. Карлова– доктор медицинских наук, заведующая микрохирургическим отделением № 3 (глаукомного);
А.В. Золотарев– профессор, главный врач ГБУЗ «Самарская областная клиническая офтальмологическая больница имени Т.И. Ерошевского»
Источник
