Триметазидин на сетчатку глаза

Бутикова О.В., Бузина Е.Ю., Бойко Э.В., Сосновский С.В.

1«Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Среди причин утраты зрительных функций одно из первых мест в развитых странах, в том числе и в Российской Федерации, занимает глаукома. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в настоящее время в мире насчитывается около 65-70 млн больных глаукомой, из них слепых на оба глаза около 9,0 млн (Романенко И.А., Романова Т.Б., 2007).
Единого мнения о патогенезе глаукоматозной нейрооптикопатии не существует. Наряду с гидромеханической и сосудистой теориями важную роль в глаукоматозном процессе играет перекисное окисление липидов (Волков В.В., 2008; Егоров В.В., 2003; Нестеров А.П., 2008; Osborne N., 2001).
В условиях хронической ишемии и гипоксии, возникающих как при повышении внутриглазного давления, так и при возрастных нарушениях кровоснабжения зрительного нерва и сетчатки, активируется процесс перекисного окисления липидов, при котором повреждаются мембраны митохондрий и лизосом, в итоге приводя к гибели клеток (Гусаревич А.А., 2002; Зиангирова Г.Г., 2003; Moreno M.C., 2004).
В настоящее время известно, что даже после хорошо подобранного капельного гипотензивного режима или после успешно выполненной антиглаукомной операции нормализованное ВГД не гарантирует остановки продолжающегося снижения зрительных функций. Также существует глаукома псевдонормального давления, характеризующаяся хроническим медленно прогрессирующим течением (Волков В.В., 2008). Из этого следует, что когда фактор повышенного ВГД устранен, к терапии, направленной на стабилизацию глаукоматозного процесса, целесообразно добавить нейропротекторы (Курышева Н.И., 2006; Kaushik S., 2003).
В качестве возможного перспективного прямого нейропротектора наше внимание привлек эффективный в лечении ишемической болезни сердца препарат из группы антигипоксантов триметазидин («Предуктал MB»), действие которого основано на блокировании β-окисления жирных кислот (Оковистый С.В., 2004; Сыркин А.Л., 2002). При клинической апробации в офтальмологии выявлено положительное влияние данного препарата при диабетической ретинопатии.
Цель работы — изучение эффективности препарата триметазидин, обладающего выраженным антигипоксическим действием, в комплексном лечении глаукомы.
Материал и методы. Под наблюдением находились 45 пациентов. Из них 33 мужчины и 12 женщин, в возрасте от 61 до 75 лет (средний возраст 68±7 лет). У всех пациентов имелась стабилизированная открытоугольная глаукома II или III стадии с нормальным уровнем внутриглазного давления. Все больные были разделены на две группы: 1-я группа 28 глаз (26 пациентов), на которых ранее проводились различные антиглаукомные вмешательства; 2-я группа 41 глаз (31 пациент), в которых целевое ВГД было достигнуто и поддерживалось только местной гипотензивной терапией. Всем пациентам было проведено комплексное обследование, которое включало: визометрию, кинетическую периметрию, квантитативную периметрию (СГП определение суммарной границы поля зрения в градусах по восьми меридианам) на сферопериметре Гольдмана, а также статическую периметрию по пороговой стратегии (Central 24-2 test) на приборе «Humphrey Field Analyser II» (Германия и США) с оценкой показателя индекса МD (в dB). Кроме того, проводили максимальную электроретинографию (максЭРГ) на приборе «МВN-электроретинограф» (Россия) с последующим анализом амплитуды β-волны (в мкВ), определение электрической чувствительности зрительного нерва (ЭЧ в мА), критической частоты исчезновения фосфена (КЧИФ в Гц). Затем все пациенты в течение 30 дней дополнительно к местной гипотензивной терапии принимали триметазидин в суточной дозе 70 мг (двукратный прием по 35 мг). По завершении приема препарата, а также через 30 дней после его отмены обследование в указанном объеме повторяли. На протяжении всего исследования 1 раз в месяц выполнялся контроль ВГД по Маклакову. С целью оценки безопасности применения препарата триметазидин у пациентов проводили контроль артериального давления и опрос о состоянии общего самочувствия. Для статистического анализа полученных результатов были произведены расчеты t-критерия Стьюдента для определения значимости различия показателей в указанные сроки наблюдений в обеих группах пациентов. Для этой цели был использован парный двухвыборочный t-тест для средних.
Результаты. Результаты определения остроты зрения и измерения ВГД в обеих группах на протяжении всего исследования были стабильными. Суммарная граница поля зрения (в градусах) у пациентов 1-й группы до приема препарата составила 367,27±97,3; по завершении приема 409,09±88,63; через 30 суток после его отмены 413,64±91,0. Изменения суммарной границы поля зрения у пациентов 2-й группы были следующими: 432,24±66,54; 467,41±30,43; 461,09±32,08 в соответствующие сроки наблюдения. Была выявлена динамика показателей индекса МD (в dB) при проведении статической периметрии у пациентов -1-й группы: -18,17±9,49; -16,49±9,19; -15,80±9,0. Аналогичный показатель у пациентов 2-й группы изменялся следующим образом: -11,96±8,74; -10,69±8,5; -10,45±8,44 (в указанные сроки наблюдения). Показатели максимальной ЭРГ (в мкВ) у пациентов 1-й группы составляли 263,96±60,4; 293,7±61,66; 297,52±58,39; у пациентов 2-й группы 292,57±70,96; 325,7±69,54; 311.47±66,56. За время наблюдения показатели ЭЧ (в мА) составили: у пациентов 1-й группы 172,76±102,28; 141,45±84,26; 143,90±103,52; у пациентов 2-й группы 109,33±59,95; 100,33±8,43; 97,97±7,98. Также изменялась КЧИФ (в Гц): у пациентов 1-й группы 33,87±6,02; 35,87±5,11; 37,7±4,53; у пациентов 2-й группы 33,8±5,2; 34,7±4,6; 34,4±5,06.
В дальнейшем при регулярных плановых осмотрах в течение 6 мес. у 10 обследованных пациентов (23% случаев) показатели зрительных функций оставались на том же повышенном (относительно исходного) уровне, достигнутом в ходе приема триметазидина.
С помощью анализа t-критерия у пациентов обеих групп установлено достоверное повышение функциональной активности зрительного нерва и сетчатки согласно данным электрофизиологического исследования, а также улучшение показателей использованных методик периметрии к концу тридцатидневного курса приема триметазидина. Достоверных различий между результатами, полученными по окончании приема препарата и через 30 дней после его отмены, не выявлено, что свидетельствует о пролонгированности нейропротекторного действия триметазидина. Исключением можно считать изменения электрофосфена у пациентов 1-й группы, а именно, достоверных различий в динамике электрической чувствительности не было в виду небольшого размаха количественных значений. Однако у большинства исследуемых пациентов этот критерий в процессе лечения с применением триметазидина перешел в границы значений, условно принимаемых за норму. При оценке критической частоты исчезновения фосфена у пациентов 1-й группы достоверно значимые различия были зафиксированы при сравнении исходных данных с полученными на 30-е сутки после отмены препарата, а также при сравнении результатов по окончании приема и в 30-е сутки после его отмены, что косвенно свидетельствует об отсроченном ответе аксиального пучка зрительного нерва на антиоксидантное воздействие триметазидина.
В данном исследовании были выявлены нейропротекторные свойства триметазидина как у прооперированных по поводу глаукомы больных, так и у неоперированных с медикаментозно стабилизированной глаукомой. Эффективность препарата при комплексном лечении оценивалась в условиях стабилизации глаукомы и отсутствии динамики процесса (улучшение или ухудшение) в течение 2-6 мес. Этот факт может служить основанием для рекомендации к его применению и при нестабилизации глаукомного процесса, например, в предоперационном периоде, поскольку антиоксидантная защита важна для сохранения имеющихся зрительных функций в условиях развивающегося апоптоза, индуцированного повышенным ВГД. Оправданным может быть применение триметазидина также и в послеоперационном периоде как в ранние, так и в отдаленные сроки в виде курсов приема, так как это может способствовать улучшению в состоянии зрительного нерва и сетчатки после хирургического вмешательства в более оптимальные сроки. Выявленное пролонгированное (от 1 до 6 мес.) положительное действие препарата предполагает его использование в комплексном лечении стабилизированной глаукомы в виде профилактических курсов приема не менее двух раз в год.
Выводы.
1. На фоне приема препарата триметазидин отмечается положительная динамика в виде расширения границ поля зрения, повышения яркостной чувствительности, улучшения функциональной активности клеток сетчатки и зрительного нерва. У пациентов 1-й группы эффект препарата сохраняется и несколько усиливается в течение 30 суток после его отмены. На глазах, не оперированных по поводу глаукомы, лечебный эффект несколько снижается, но остается на уровне, превышающем исходные показатели. 2. Препарат триметазидин можно отнести к прямым нейропротекторам, эффективным при глаукоме. 3. Проведенное исследование дает основание рекомендовать добавление триметазидина в комплексное лечение пациентов с глаукомой при разных вариантах течения заболевания.