Травопрост в лечении глаукомы

    Введение

    Постоянное или периодическое повышение офтальмотонуса выше толерантного давления является основным фактором риска развития оптической нейропатии и снижения зрительных функций у больных первичной глаукомой [2,7-9,12,14-16,19-22].

    Снижение повышенного офтальмотонуса до целевого давления способствует у больных первичной глаукомой длительному сохранению зрительных функций [5, 7, 8, 11, 15, 17]. Под целевым давлением понимают условно выбранный доктором безопасный уровень внутриглазного давления для данного пациента [18].

    Целевое давление у больных первичной открытоугольной глаукомой должно быть ниже толерантного давления в среднем на 2,5±0,03 мм рт.ст. Для достижения стабилизации глаукомного процесса важно, чтобы колебания офтальмотонуса не превышали верхнюю границу индивидуально переносимого — толерантного ВГД [4].

    Толерантное внутриглазное давление может быть определено с помощью программного обеспечения с учетом возраста пациента, уровня диастолического артериального давления в плечевой артерии, стадии глаукомного процесса толщины роговицы в центральной оптической зоне и переднезаднего размера глазного яблока [5, 6].

    Наиболее эффективными лекарственными средствами в снижении офтальмотонуса у больных первичной открытоугольной глаукомой в настоящее время являются простагландины [13, 18, 23, 24].

    Цель

    Оценить эффективность применения травопроста в лечении первичной открытоугольной глаукомы

    Материал и методы.

Анализ эффективности лечения 0,004% раствором травопроста был проведен у 186 больных ПОУГ (224 глаза).

    Отбор пациентов на медикаментозное лечение проводился на основании результатов траватановой пробы.

    Через 24 часа после инстилляции 0,004% раствора травопроста у пациентов проводили повторные измерения ВГД, исследовали поле зрения, глазной пульс, определяли толерантное и целевое внутриглазное давление.

    Снижение повышенного офтальмотонуса до толерантного давления оценивалось по улучшению показателей гемодинамики глаза по результатам офтальмотоносфигмографии: увеличение значения показателя эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ) свыше 1,3 мм³ /мм рт.ст. (патент РФ на изобретение № 2212866 от 26.11.2001 г.). ПЭСГ определяли по формуле О. Франка как отношение систолического прироста пульсового объема (СППО) к амплитуде глазного пульса давления (АГПД): ПЭСГ = СППО/АГПД [1]. Достижение толерантного давления оценивали также по уменьшению соотношения между уровнем офтальмотонуса (P 0 ) и систолическим приростом пульсового объема — по индексу адекватности кровоснабжения глаза (ИАКГ=P 0 /СППО), который должен быть менее 12 мм рт.ст./мм³ [3,10]. При достижении толерантного давления пациентам назначали инстилляции 0,004% раствора травопроста и проводили дальнейшее динамическое наблюдение в течение 1 года.

    Инстилляции 0,004% раствора травопроста назначали пациентам ежедневно по 1 капле 1 раз вечером в пораженный глаз. Известно, что Травопрост в активной форме связывается с FP-рецепторами цилиарного тела. Активация FP-рецепторов приводит к повышению активности матричных металлопротеиназ (ММП) и разрежению экстрацеллюлярного матрикса, что усиливает увеосклеральный отток ВГЖ и приводит к снижению офтальмотонуса [25].

    Результаты и обсуждение

В таблице 1 представлено распределение глаз пациентов, у которых на фоне траватановой пробы было достигнуто толерантное давление, отмечены также средние значения показателей гидро- и гемодинамики глаза с учетом стадии заболевания до назначения травопроста.

    Из таблицы 1 видно, что прогрессирование глаукомы сопровождалось достоверным повышением ВГД, снижением показателя легкости оттока водянистой влаги и ухудшением показателей гемодинамики глаза: повышением амплитуды глазного пульса давления (АГПД) и индекса адекватности кровоснабжения глаза (ИАКГ), снижением систолического прироста пульсового объема (СППО) и эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ).

    Эффективность снижения ВГД на фоне инстилляций 0,004% травопроста у больных глаукомой зависела от стадии глаукомы (табл. 2).

    Среднее значение толерантного истинного ВГД было равно 16,5±0,1 мм рт.ст. Минимальная величина среднего значения офтальмотонуса на фоне инстилляций 0,004% раствора травопроста отмечалась у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой. Средняя величина истинного ВГД снизилась до 14,1±0,13 мм рт.ст. У данных пациентов офтальмотонус снизился на 7,5 мм рт.ст. – на 34,7% от исходного уровня ВГД, который был равен 21,6±0,14 мм рт.ст. (t=39,2; р<0,001).

    Максимальное улучшение оттока водянистой влаги отмечалось также у больных с начальной стадией первичной глаукомой. Среднее значение коэффициента легкости оттока водянистой влаги на фоне лечения 0,004% раствором травопроста увеличилось от 0,12±0,002 мм³ /мм рт.ст.*мин до 0,17±0,002 мм³/мм рт.ст.*мин – на 41,7% от исходного его значения (t=17,8; р<0,001).

    У больных с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы на фоне лечения травопростом офтальмотонус также не превышал толерантное давление, но был достоверно выше, чем у больных с начальной стадией глаукомы (р<0,05). У больных с развитой стадией глаукомы внутриглазное давление на фоне инстилляций 0,004% раствора травопроста снизилось на 7,2 мм рт.ст. – на 32,1% от исходного значения: от 22,4±0,27 мм рт.ст. до 15,2±0,18 мм рт.ст. (t=22,5; р<0,001). Коэффициент легкости оттока увеличился от 0,08±0,004 до 0,13±0,0023 мм³ /мм рт.ст.*мин (t=10,8; р<0,001).

    У больных с далеко зашедшей стадией глаукомы внутриглазное давление снизилось на 8,0 мм рт.ст.– на 32,7% от исходного значения: от 23,7±0,29 мм рт.ст. до 15,7±0,2 мм рт.ст. (t=12,7; р<0,001). Коэффициент легкости оттока увеличился от 0,06±0,005 до 0,12±0,0022 мм³/мм рт.ст.*мин. (t=10,9; р<0,001).

    Таким образом, монотерапия 0,004% раствором травопростом была наиболее эффективной у больных с начальной стадией глаукомы: офтальмотонус был снижен до 14,1±0,13 мм рт.ст.

    В итоге ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой (224 глаза) снизилось с 22,6±0,1 мм рт.ст. до 14,5±0,1 мм рт.ст. . – на 8,1 мм рт.ст. (на 35,8%) и было на 2,0 мм рт.ст. ниже среднего значения толерантного давления (16,5±0,1 мм рт.ст.). Индекс интолерантности на фоне медикаментозного лечения снизился с 6,1 мм рт.ст. до -2,0 мм рт.ст.

    По данным офтальмотоносфигмографии при снижении повышенного интолерантного ВГД до целевого давления было зафиксировано статистически достоверное улучшение показателей гемодинамики глаза: отмечалось уменьшение амплитуды глазного пульса (АГПД) с 1,6±0,02 мм рт.ст. до 0,8±0,02 мм рт.ст. у больных с начальной стадией глаукомы (t=8,8; P<0,001), а также с 1,8±0,02 мм рт.ст. до 0,9±0,02 мм рт.ст. при развитой стадии (t=10,1; P<0,001) и с 2,1±0,03 мм рт.ст. до 1,0±0,024 мм рт.ст. при далеко зашедшей стадии заболевания (t=28,9; р<0,001).

    При снижении повышенного офтальмотонуса до целевого давления отмечалось достоверное увеличение показателя эластичности сосудов глаза с 1,2±0,02 мм³ / мм рт.ст. до 2,5±0,047 мм³ /мм рт.ст. при начальной стадии (t=25,4; р<0,001), с 1,0±0,022 мм³ /мм рт.ст. до 2,1±0,06 мм³/мм рт.ст. при развитой стадии (t=17,1; р<0,001) и с 0,85±0,04 мм³ /мм рт.ст. до 1,7±0,046 мм³ /мм рт.ст. при далеко зашедшей стадии заболевания (t=13,9; р<0,001).

    При наблюдении за данными пациентами в течение года отмечался выраженный и стойкий гипотензивный эффект. Тахифилаксии при применении травопроста у больных ПОУГ не выявлено.

    На фоне лечения 0,004% раствором травопроста у больных первичной открытоугольной глаукомой были отмечены местные побочные действия: гиперемия легкой и средней степени слизистой оболочки глаза (35 глаз), усиление роста ресниц и пигментация кожи век (85 глаз). При длительном лечении, более 4-6 мес., у больных глаукомой наблюдалось усиление пигментации радужки (10 глаз) – в 4,4 % случаях. У 3 пациентов (3 глаза) был отказ от применения лекарственного препарата: в 2 случаях – из-за выраженной гиперемии конъюнктивы (III степень) и у 1 пациента возникла сильная головная вследствие значительного повышения артериального давления.

    Таким образом, применение траватановой пробы позволило отобрать пациентов на монотерапию 0,004% раствором травопроста по достоверному улучшению объективных показателей гемодинамики глаза при снижении повышенного офтальмотонуса до целевого давления. Колебания внутриглазного давления у пациентов на фоне медикаментозного лечения не превышали толерантное давление. При этом на 208 глазах больных ПОУГ (92,9%) колебания истинного ВГД не превышали 17 мм рт.ст.

    Данный подход по отбору пациентов на монотерапию 0,004% раствором травопроста позволил стабилизировать ВГД на уровне целевого давления в течение 1 года наблюдений. На фоне медикаментозного лечения (табл. 3) при достижении целевого давления через год у больных глаукомой отмечалось достоверное улучшение показателей оптической когерентной томографии диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки.

    Было зафиксировано достоверное увеличение площади нейроретинального ободка ДЗН (t=2,6; p<0,05), уменьшение площади и объема экскавации ДЗН (t=2,8; p<0,05 и t=4,1; p<0,001, соответственно), увеличение толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) по височному сектору ДЗН (t=3,1; p<0,01).

    Из таблицы 4 видно, что при достижении целевого давления через год у больных глаукомой отмечалась стабилизация зрительных функций. Средняя исходная величина суммарной светочувствительности сетчатки (ССЧС) по данным статической периметрии составляла 2682±42,6 dB.

    За время наблюдения средняя величина суммарной светочувствительности сетчатки у пациентов данной группы увеличилась до 2905±39,4 dB. Различие между средними значениями статистически достоверно (t=3,86; P<0,001).

    Средняя величина порога светочувствительности сетчатки (ПСЧС) увеличилась с 26,7±0,27 dB до 28,4±0,25 dB. Различие между средними значениями порога светочувствительности сетчатки до и на фоне медикаментозного лечения 0,004% раствором травопроста также статистически достоверно (t=4,7; р<0,001). При обследовании отмечалось также достоверное уменьшение относительных и абсолютных скотом.

    По данным кинетической периметрии отмечалось достоверное увеличение суммы периферических градусов поля зрения (СПГ). Среднее значение СПГ увеличилось с 498±0,90 до 516±0,60 (t=16,7; p<0,001).

    Подход к отбору на лечение больных первичной открытоугольной глаукомой с помощью траватановой пробы и определения толерантного ВГД позволил добиться стабилизации глаукомного процесса на фоне медикаментозного лечения в течение года в 96,8% случаях (217 глаз).

    Выводы

    Полученные результаты подтверждают практическую ценность траватановой пробы и клиническое значение определения толерантного у больных первичной открытоугольной глаукомой. Для достижения стабилизации зрительных функций необходимо, чтобы колебания офтальмотонуса на фоне медикаментозного лечения не превышали толерантное давление.