Трансплантация роговицы в москве

15.01.2018

 Содержание: 

• Анатомо-физиологические особенности

• Трансплантология в офтальмологии

• Операция

• Донорский материал

• Отторжение

• Факторы отрицательного влияния
• Стоимость операций по трансплантации роговицы

В мире живут миллионы людей, потерявших зрение из-за наследственности, тяжелых болезней и травм. И эти слепые люди хотят жить полноценной жизнью, не чувствуя себя слабыми и бесполезными, ходить на работу, видеть, как растут их дети и внуки, воспринимать мир во всей его красоте.

Нарушение зрительной функции, вызванное заболеваниями роговицы (проявляется в ее непрозрачности или изменении формы), как правило, имеет компонент необратимости и не регулируется очками или контактными линзами. В таких случаях трансплантация становится единственным возможным решением для восстановления зрительной функции у человека и возвращения его в нормальную социальную жизнь.

Анатомо-физиологические особенности

Роговица — самый внешний прозрачный слой глаза, расположенный непосредственно перед передней камерой, радужной оболочкой и зрачком. Она имеет вид сферической мембраны, граничит со склерой на лимбусе и участвует в преломлении света. Пять отдельных слоев составляет ее микроструктуру, включая эпителий, мембрану Боумана, строму, Десцеметову оболочку и эндотелий.

В дополнение к защите глазного яблока от агрессивных воздействий и ультрафиолетового излучения она ответственна за примерно 65% -75% рефракции света.

Слезы, благодаря своим липидным, водным и муциновым компонентам важны для поддержания ее здоровья, поскольку они помогают сохранить поверхность влажной и чистой.

Первичное предназначение эпителия двояко: предотвратить проникновение посторонних предметов или веществ и обеспечить поглощение жизненноважных компонентов из слез (например, кислорода).

Мембрана Боумана состоит из тонкого прозрачного коллагена. Травма или болезнь может нарушить эту коллагеновую пленку и привести к образованию рубцов, что ухудшает визуальное восприятие. Все зависит от месторасположения патологического очага и степени травматизации.

Строма — самый толстый участок. Он состоит из воды и коллагена, что особенно важно для поддержания сферической формы, которая обеспечивает правильное прохождение и преломление света.

Мембрана  Десцемета представляет собой еще одну тонкую часть, но достаточно прочную за счет коллагеновых волокон. Этот коллаген продуцируется эндотелиальными клетками. Эта структура способна сама себя восстанавливать после травматизации и имеет решающее значение для защиты внутренних микроструктур от инфекции и травмы.

Внутренним слоем является эндотелий. Он играет жизненно важную роль в поддержании прозрачности за счет насосного действия эндотелиальных клеток при появлении избыточной жидкости из стромы. Эндотелиальные части практически не регенерируют, и их разрушение может вызвать длительную дисфункцию.

Из-за важности обеспечения прозрачности роговичная ткань не содержит кровеносных сосудов. Она получает питательные вещества через диффузию слезной жидкости на внешней стороне. Эпителий содержит тысячи нервных окончаний, которые придают ему высокую чувствительность к агрессиям или контактам с посторонними предметами. Длинные ресничные нервные волокна, идущие от тройничного нерва (V1) обеспечивают сенсорную иннервацию. Средняя плотность ноцицепторов роговичной ткани в 300-600 раз превышает плотность кожи. Цилиарные нервы образуют среднюю, субэпителиальную / суббазальную и эпителиальную сети.

Трансплантология в офтальмологии

Трансплантация роговицы — это хирургическая операция, при которой большая часть патологически изменённой роговицы реципиента заменяется здоровой роговой оболочкой, взятой у умершего донора.

Показания:

• Буллезная кератопатия;
• Язвы (после бактериальных, грибковых и вирусных инфекций);
• Химические ожоги;
• Травматические повреждения;
• Рубцы;
• Кератоконус;
• Врожденные пороки и аномалии;
• Тяжелые формы кератитов;
• Дистрофические изменения и деформации;
• Бельмо (без прорастания сосудов);
• Дистрофия Фукса.

Цели:

1. Оптическая — для улучшения остроты зрения путем замены непрозрачной или деформированной ткани хозяина чистой здоровой донорской оболочкой. Наиболее распространенным показанием в этой категории является псевдофакная буллезная кератопатия, сопровождаемая кератоконусом, дегенерацией, кератоглобусом и дистрофией, а также рубцами из-за кератита и травмы;
2. Реконструктивная — для сохранения анатомии и целостности у людей с истончением стромы и десцемтетоцеле или для восстановления анатомии глаза, например, после перфорации;
3. Терапевтическая — для удаления воспаленных участков, которые не реагируют на лечение антибиотиками или антивирусными препаратами;
4. Косметическая — улучшает внешний вид за счет удаления рубцов, которые придают беловатый или непрозрачный оттенок.

Перед вмешательством необходимо провести обследование:

• Топография и томография — компьютерное устройство создает трехмерное изображение органа для измерения мощности, кривизны и толщины;
• Карниальная пахиметрия- ультразвуковые волны измеряют толщину;
• Оптическая когерентная томография — используется для изучения изменений нормальной слоистой анатомии;
• Обследование при помощи щелевой лампы — это позволяет получить увеличенный, трехмерный вид органа;
• Кератометрия-измеряет кривизну передней поверхности для оценки астигматизма;
• Соскоб с поверхности – для микробиологического исследования;
• Конфокальная микроскопия in vivo- позволяет врачу исследовать клеточную организацию и увидеть аномалии.

Перед имплантацией человек проходит не только офтальмологическое, но и комплексное обследование, оценивается состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при необходимости назначаются консультации узких специалистов.

По результатам диагностики проводится беседа больного с врачом, где он получает ответы на все вопросы о своей проблеме. Принимая во внимание индивидуальные характеристики заболевания, врач объяснит все этапы имплантации и назначит процедуру. Метод анестезии всегда обсуждается с пациентом заранее. Выбор наркоза во многом зависит от возраста больного, состояния здоровья и чувствительности к боли.

Операция

Хирургическая процедура проводится при помощи микроскопа, в большинстве случаев под общим наркозом, но возможно применение местной анестезии.

Трансплантация роговицы заключается в том, что при вмешательстве у реципиента удаляются в среднем 7-8 мм патологически измененной структуры. Затем донорский диск подобного размера вставляется в лунку и закрепляется на этом же месте. В большинстве случаев пересаживается полная толщина трепана, включая эпителий, строму и эндотелий — это называется проникающая трансплантация. Необходимо отметить, что можно пересаживать только наружные или внутренние участки — ламеллярная техника. Пересаженный лоскуток тщательно разглаживается, чтобы максимально прилегал к поверхности органа. Затем он очень аккуратно фиксируется при помощи четырех узловых швов, после этого офтальмохирургом накладываются непрерывные швы шелком или сверхтонкой нейлоновой нитью.

Разрез может производиться ручным или вакуумным трепаном. Этот аппарат в основном производит неполное разрезание, и поэтому его завершают при помощи ножниц или алмазного ножа. Одновременно с подсадкой хирург может провести удаление мутного хрусталика при катаракте и имплантировать внутриглазную линзу.

Иссечение с использованием фемтосекундного лазера признано ультрасовременной технологией. По сравнению с металлическим ножом и трепаном, высокоточный лазер всегда предпочтительнее из-за отсечки высокой точности, способности создавать сложный профиль бокового разреза, что способствует лучшей адаптации и герметизации трансплантата. Фемтосекундный лазер позволяет получить быстрое визуальное восстановление и уменьшить период реабилитации. Он применяется, чтобы свести к минимуму процент интра- и послеоперационных осложнений (повреждение радужки и кристаллической линзы, астигматизм).

В переднюю камеру вводится физиологический раствор. В раннем послеоперационном периоде под конъюнктиву капают антибактериальный и глюкокортикоидный препарат.

Осложнения пересадки:

• Повышение внутриглазного давления и развитие глаукомы;
• Инфекционное заражение;
• Отслоение;
• Деформация.

Длительность оперативного вмешательства 1.5- 2 часа (в зависимости от вида анестезии и сложности случая). Для профилактики осложнений назначается антибактериальный препарат в каплях и бетаметазон 0.1% (местно). Для уменьшения отека и покраснений показаны мази (например, гель с дексапантенолом). На прооперированный глаз накладывается стерильная повязка или специальная фиксирующая линза.

После инвазивной процедуры пациент остается под наблюдением офтальмологов и анестезиологов, по крайней мере, в течение 12 часов. Затем назначается ежедневный осмотр в течение 7-10 дней. После этого составляется индивидуальный график посещения офтальмолога, обговаривается временной промежуток снятия швов. После выписки из клиники пациент должен выполнять все рекомендации врача, капать капли и ограничить физические и эмоциональные нагрузки.

Реабилитационный период длится в среднем один год. Визуальная функция восстанавливается не сразу (обычно через два или три месяца), возможно частичное искажение изображения и светобоязнь.

Донорский материал

Донорский диск забирается у трупов не позднее 24 часов после смерти. Лоскут выкраивается максимально большой и только перед пересадкой он приобретает необходимую форму и размеры. Он должен быть законсервирован в контейнере со специальной средой и время его хранения не более 5- 7 суток. Все трепаны хранятся в глазных банках при крупных офтальмологических центрах.

Роговичный лоскуток проверяется на наличие инфекционных процессов, проводится микроскопия, устанавливается оптическая чистота и жизнеспособность. В каждом глазном банке имеются листы ожиданий с подробными данными реципиентов. При появлении необходимого материала кандидат срочно вызывается на хирургическую процедуру. Забор материала не производится у новорожденных и пожилых людей (старше 70 лет).

Трансплантация противопоказана, если у донора имеются следующие заболевания:

• Гепатит Б;
• Ретинобластома;
• Бактериальный / грибковый кератит;
• Бактериальный / грибковый эндофтальмит
• ВИЧ;
• Вирус простого герпеса;
• Гепатит С;
• Лимфотрофный вирус Т-клеток человека;
• Окулярная аденокарцинома;
• Злокачественные опухоли сегмента;
• Синдром Рейе;
• Подострый склерозирующий панэнцефалит;
• Прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия;
• Лейкозы;
• Активные диссеминированные лимфомы;
• Активный инфекционный эндокардит;
• Активная септицемия;
• Деменция неизвестной причины;
• Синдром Дауна;
• Врожденная краснуха.

Отторжение

Риск отслоения выше, если наружная поверхность глаза васкуляризирована (содержит кровеносные сосуды), воспалена или перфорирована (как, например, может произойти при выраженном гнойном кератите).

Отторжение эндотелиального трансплантата можно разделить на три типа: первичный (в основном ятрогенный), иммунологический и эндотелиальная дистрофия.

Отслойка лоскута может быть вызвана иммунной реакцией, направленной против инородных эндотелиальных клеток трансплантированного участка. По статистике примерно 20-30 процентов проникающих трансплантатов отторгаются. Наиболее распространенными клиническими симптомами этого процесса являются помутнение зрения, светочувствительность, покраснение и боль. Человеку с вышеперечисленными признаками нужно немедленно посетить офтальмолога в клинике. Отсутствие приживаемости распознается появлением отека в ранее прозрачном материале. Глазное яблоко реципиента при этом воспаляется, и на краю отечной оболочки видна линия кератических осадков.

Эндотелиальная дистрофия связана с падением плотности эндотелиальных клеток после операции, которая некоторое время компенсируется увеличением функции насоса и барьера остальными клетками, которые поддерживают прозрачность. Тем не менее, уменьшение плотности до критического уровня, обычно 500 клеток / мм 2, подавляет эту способность компенсировать, и пересаженный диск начинает отекать, что сопровождается сильными зрительными нарушениями.

В последние годы развитие анестезии и микрохирургии повысило предсказуемость корнеальной пересадки до такой степени, что ее можно проводить практически всем желающим.

Возраст больных редко является препятствием для подсадки. Он может потенциально влиять на заживление ран, иммунологические реакции, и частоту послеоперационных осложнений.

Вторая общая причина отказа от пересаженного лоскутка — гнойный кератит. Это клинически проявляется так же, как и любой другой микробный процесс. Люди с роговичными трансплантатами подвергаются повышенному риску заражения, потому что у них повышается проницаемость барьера, что нередко связано с назначением местных стероидов.

Интенсивное лечение антибиотиками, либо монотерапия местным фторхинолоном (например, офлоксацином), либо комбинационное лечение цефалоспорином (таким как цефуроксим) и аминогликозидом (например, гентамицином), начинается сразу после постановки диагноза и получения результатов обследования. Терапия продолжается, по меньшей мере, 48 часов. В некоторых случаях может потребоваться противогрибковое лечение.

Офтальмологические заболевания, которые могут отрицательно повлиять на результат пересаживания:

• Аномальное строение век;
• Воспалительные процессы в склере и конъюнктиве;
• Увеит;
• Глаукома.

Процесс отторжения можно затормозить или остановить путем назначения гормональных препаратов местно и в таблетках

Стоимость операций по трансплантации роговицы