Тракционная отслойка сетчатки у детей
Коголева Л.В., Катаргина Л.А., Белова М.В.
Актуальность
Ретинопатия недоношенных (РН) на сегодняшний день является одной из самых актуальных проблем детской офтальмологии. Неуклонный рост частоты заболевания и его тяжелых форм связан со значительным возрастанием выживаемости глубоко недоношенных детей, что в свою очередь приводит к росту частоты слепоты и слабовидения вследствие РН [1, 4].
Длительные наблюдения за детьми, перенесшими РН, показали, что причинами нарушения зрения и инвалидности по зрению могут быть не только непосредственные исходы заболевания, но и поздние витреоретинальные осложнения, существенно ухудшающие клинико-функциональное состояние глаз и приводящие к потере предметного зрения, остаточного светоощущения, косметическим дефектам и ухудшению качества жизни [2, 3, 5, 6]. Так называемые «поздние отслойки сетчатки», развивающиеся в регрессивном периоде РН и возникающие не только у детей, но и подростков и молодых взрослых, изучены совершенно недостаточно. Неясен их генез, возможности профилактики и лечения.
Цель
Изучение клинических особенностей и анализ результатов лечения поздних отслоек сетчатки у детей с РН.
Материал и методы
Обследовано 655 пациентов (1267 глаз) с рубцовой РН 0-V степени, из них на 999 глазах (78,8%) выявлены «благоприятные» исходы РН: без остаточных изменений на глазном дне после самопроизвольного регресса РН (62 глаза); остаточные изменения на глазном дне I-й степени – 121 глаз; II-й степени – 437 глаз; III-й степени – 379 глаз.
Кроме стандартных методов офтальмологического обследования (визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковое исследование) проводили исследование структур глаза на цифровой педиатрической ретинальной камере RetCam II и Shattle, Clarity, США; фоторегистрацию глазного дна детям старше 5 лет на фундус-камере Topcon FX-50. Оптическую когерентную томографию (ОКТ) проводили на приборе Spectralis OCT (Heidelberg Engineering, Германия). Электрофизиологические исследования (регистрацию общей и ритмической электроретинограммы (ЭРГ)) проводили на электроретинографе МБН-6 (Россия).
Pезультаты
Поздняя отслойка сетчатки на глазах выявлена нами у 56 детей на 62 из 999 глаз с ранее «благоприятными» исходами РН (6,2%) в возрасте от 1,5 до 17 лет (пик развития отслойки сетчатки – 11-14 лет (82,4%). У 60 детей отслойка сетчатки была односторонней, у шести детей носила двусторонний характер. Длительность существования отслойки сетчатки до хирургического вмешательства составила от 1 мес. до 1,5 лет.
Тотальная отслойка сетчатки выявлена на 38 глазах (рис. 1), субтотальная – на 31 (рис. 2), частичная или локальная – на 13 глазах. В большинстве случаев (72%) высота отслойки сетчатки была более 4 мм. В отличие от первичных экссудативно-тракционных отслоек сетчатки, развивающихся при прогрессировании активной РН до IV-V стадий, поздние отслойки сетчатки носили регматогенный или тракционно-регматогенный характер и в большинстве случаев были следствием развития или прогрессирования витреоретинальных осложнений. Клинические признаки отслойки сетчатки подтверждались данными ультразвукового исследования и ОКТ (рис. 3).
На глазах с минимальными остаточными изменениями на глазном дне 0-I степени отслойка сетчатки развилась в 9 из 183 глаз (4,9%); при II степени – на 21 из 437 глаз (4,8%); при III степени – на 32 из 379 глаз (8,4%).
На 25 из 29 глаз (86%) с РН 0-II степенью развитию отслойки сетчатки предшествовало прогрессирование периферических дистрофий сетчатки с образованием одиночных или множественных истончений и разрывов сетчатки. При III степени РН причинами развития поздней отслойки сетчатки в большинстве случаев (30 из 32 глаз) было прогрессирование пре- и интраретинального фиброза, приведшее к усилению тракции сетчатки в центральных и периферических отделах, развитию тракционной или тракционно-регматогенной отслойки сетчатки. На 2 глазах отслойка сетчатки была спровоцирована травмой глаза.
В большинстве случаев (45 глаз, 72,6%) рефракция на глазах с поздней отслойкой сетчатки была миопической. Степень миопии (сферический эквивалент рефракции) варьировал от -1,5 до -13,0 дптр (в среднем -6,5 дптр). Размер передне-задней оси (ПЗО) глаза варьировал от 19,2 до 30,8 мм (в среднем 22,8 мм). Только на 6 глазах с миопией высокой степени размер ПЗО превышал 25 мм.
Тактика хирургического лечения поздних отслоек сетчатки зависела от распространенности, локализации и тяжести отслойки сетчатки. Хирургические вмешательства проведены на 60 глазах. У двух пациентов (2 глаза) хирургическое лечение не проводилось в связи с длительностью отслойки сетчатки более 1,5 лет, гигантскими разрывами, вторичной массивной пролиферацией и отсутствием зрительных функций.
Отграничивающую лазерную коагуляцию сетчатки проводили при локальных, периферических отслойках сетчатки (9 глаз), не превышающих по протяженности 2 секторов глазного дна (рис. 4). Во всех случаях удалось остановить прогрессирование отслойки сетчатки и сохранить зрительные функции.
Локальное склеральное пломбирование с дренированием субретинальной жидкости выполнено на 10 глазах с частичной отслойкой сетчатки протяженностью не более 2 секторов.
Циркулярное склеральное пломбирование с дренированием субретинальной жидкости проведено на 22 глазах с тотальной или субтотальной отслойкой сетчатки.
На 19 глазах с тракционной или тракционно-регматогенной отслойкой сетчатки были выполнены комбинированные хирургические вмешательства: склеральное пломбирование с витрэктомией, тампонадой витреальной полости перфторуглеродным соединением (ПФОС) с заменой на силиконовое масло с/без эндолазеркоагуляцией сетчатки (11 глаз); витрэктомия с тампонадой витреальной полости ПФОС с заменой на силиконовое масло с эндолазеркоагуляцией сетчатки (8 глаз).
В результате оперативных вмешательств полное прилегание сетчатки (или предотвращение прогрессирования отслойки сетчатки) достигнуто на 51 глазу (85%), частичное прилегание – на 6 глазах (10%), неприлегание – на 3 глазах (5%).
Повышение остроты зрения после операций по сравнению с дооперационными показателями при полном прилегании сетчатки наблюдалось в большинстве случаев (84%), а в 16% (8 глаз) острота зрения полностью не восстановилась, что объяснялось усугублением дистрофических и фиброзных изменений сетчатки после ее отслойки. Проведенные электрофизиологические исследования показали, что восстановление до исходных или повышение показателей общей ЭРГ на глазах с полным прилеганием сетчатки произошло на 42 глазах (70%), а ритмической ЭРГ – на 39 глазах (65%), что указывает на более глубокое поражение функциональной активности сетчатки при ее отслойке.
Выводы
Поздние отслойки сетчатки могут развиваться у детей с различными степенями регрессивной или рубцовой РН, даже при минимальных остаточных изменениях на глазном дне. Характер поздней отслойки сетчатки зависит от степени рубцовой РН: при I-II степени отслойка сетчатки носит преимущественно регматогенный характер, при III степени – тракционно-регматогенный или тракционный. Отслойка сетчатки чаще встречается на глазах со II и III степенью РН и миопией (75%), а наиболее уязвимый возраст развития отслойки – более 10 лет. Профилактикой поздних отслоек сетчатки является своевременное выявление, профилактика и лечение ретинальных дистрофий, тракционного синдрома, что требует длительного (пожизненного) диспансерного наблюдения за всеми пациентами, перенесшими РН.
Источник
Ретиношизис у детей. Отслойка сетчатки
Врожденный наследственный ретиношизис, также называемый юношеским Х-сцепленным ретиношизисом, является двусторонней витреоретинальной дистрофией, которая обнаруживается в раннем периоде жизни, часто в младенчестве. Заболевание заключается в расслоении сетчатки на внутренний и наружный слои. Обычным офтальмоскопическим признаком у мальчиков является подъем внутреннего слоя сетчатки, чаще в нижневисочном квадранте дна, нередко с образованием круглых или овальных отверстий во внутреннем слое.
Патогномоничный признак — шизис ямки у 100 % пациентов, обнаруживается при офтальмоскопии на ранних стадиях в виде маленьких тонких полос во внутренней мембране, радиально расходящихся в виде лепестков или колесных спиц. Иногда происходят явная отслойка сетчатки или кровоизлияние в стекловидное тело.
Снижение зрительных функций варьирует от легких до тяжелых; острота зрения может снижаться с возрастом, но часто сохраняется хорошее зрение. У женщин-носителей эта патология клинически не проявляется; изучение родственных связей помогает обнаружить носителей.
Отслойка сетчатки — это отделение наружных слоев сетчатки от нижележащего пигментного эпителия сетчатки. В процессе эмбриогенеза сетчатка и ее пигментный эпителий изначально разделены. При развитии глаза эти слои соединяются и удерживаются в контакте различными физиологическими механизмами. Под действием патологических факторов сетчатка и пигментный эпителии разъединяются и приходят в первоначальное состояние.
Отслойка может быть наследственной аномалией, но в большинстве случаев является вторичной при других глазных аномалиях или травме. Описано три типа отслойки, каждый из них может иметь место у детей. Регматогенная отслойка вызывается разрывом сетчатки, в результате чего в субретинальное пространство поступает жидкость. У детей это бывает из-за травмы, миопии, РН или после операции по поводу врожденной катаракты. Тракционная отслойка сетчатки происходит, когда витреоретинальные мембраны натягиваются на сетчатке, — при диабете, серповидноклеточной болезни и РН.
Экссудативная отслойка сетчатки происходит, когда экссудация превышает всасывание, — при болезни Коутса, ретинобластоме и воспалении глаз.
Отличительным признаком отслойки сетчатки у младенца или маленького ребенка является снижение зрения, вторичное косоглазие или нистагм, лейкокория (белый зрачковый рефлекс). В диагностике используют такие методы, как УЗ-сканирование, КТ и МРТ. Для спасения зрения большое значение имеет быстрое оказание помощи.
— Также рекомендуем «Болезнь Коутса. Гипертоническая ретинопатия у детей»
Оглавление темы «Патология сетчатки у детей»:
- Ретинопатия недоношенных новорожденного. Причина и диагностика
- Диагностика и лечение ретинопатии недоношенных. Прогноз
- Персистирующее гиперпластическое первичное стекловидное тело (ПГПСТ). Причины
- Ретинобластома у детей. Диагностика и лечение
- Пигментный ретинит у детей. Амавроз Лебера и болезнь Штаргардта
- Желточная (вителлиформная) дистрофия Беста. Пятно вишнево-красного цвета и факомы сетчатки
- Ретиношизис у детей. Отслойка сетчатки
- Болезнь Коутса. Ретинопатии у детей
- Диабетическая ретинопатия. Причины и диагностика
- Ретинопатии при болезнях крови и после травмы у детей
Источник
Лечение IV стадии ретинопатии недоношенных новорожденных. Тракционная отслойка сетчатки (ТОС)
Концепция сохраняющей хрусталик витрэктомии при отслойках сетчатки, возникающих при ретинопатии недоношенных новорожденных и не затрагивающих макулярную зону (стадия IVa РН), является популярной в последние годы, так как потенциально позволяет улучшить зрительные функции в послеоперационном периоде.
Авторы статьи проявляют осторожность в отношении хирургического лечения таких пациентов и считают, что часто витрэктомия выполняется в тех случаях, когда хорошие зрительные функции можно обеспечить, не прибегая к операции. Они обращают внимание на возможные осложнения витр-эктомии, в том числе образование ятрогенных разрывов сетчатки с последующим развитием регматогенной отслойки сетчатки, а также на риск системных осложнений общей анестезии у новорожденных вплоть до летального исхода, который необходимо минимизировать.
Кроме того, многие неопытные хирурги испытывают давление со стороны авторитетных разработчиков рекомендаций по оперативному лечению ретинопатии недоношенных новорожденных IVa стадии.
Экссудативная и тракционная отслойка сетчатки при ретинопатии недоношенных новорожденных
В то время как тракционная отслойка сетчатки (ТОС) является типичным и наиболее угрожающим типом отслойки сетчатки при ретинопатии недоношенных новорожденных, у таких пациентов нередко возникает и экссудативная отслойка сетчатки (ЭОС). При этом наблюдается выгнутость отслоенной поверхности сетчатки, при ретинопатии недоношенных новорожденных ЭОС имеет тенденцию к образованию на периферии сетчатки, ниже зоны активной «плюс-болезни».
Часто при наличии небольшого объема СРЖ бывает очень трудно дифференцировать раннюю стадию тракционной отслойки сетчатки при IVa стадии ретинопатии недоношенных новорожденных и ЭОС. ЭОС не требует хирургического вмешательства, так как происходит самоограничение зоны отслойки, как только сосудистая активность заболевания уменьшается.
Прогрессирование тракционной отслойки сетчатки при IVa стадии ретинопатии новорожденных
Течение тракционной отслойки сетчатки (ТОС) при IVa стадии ретинопатии недоношенных новорожденных не достаточно хорошо освещено в литературе. В некоторых случаях такие отслойки не прогрессируют и, соответственно, не требуют хирургического лечения.
Возможно, что выявление тракционной отслойки сетчатки при IVa стадии ретинопатии недоношенных новорожденных на ранних сроках внутриутробного развития, а также как активное расширение сосудов при «плюс-болезни» на момент постановки диагноза может ассоциироваться с более высокой вероятностью прогрессирования отслойки сетчатки до макулярной зоны.
Авторы статьи не рекомендуют выполнять витрэктомию на ранней IVa стадии всем пациентам. Они выступают за тщательное наблюдение при выявлении периферической отслойки сетчатки и выполняют витрэктомию только в тех случаях, когда тракционная отслойка сетчатки (ТОС) прогрессирует и угрожает поражением макулярной зоны. Как и всегда при лечении детей, они используют технику 25G витрэктомии.
Лечение IVb стадии ретинопатии недоношенных новорожденных
Наиболее важным показанием к выполнению витрэктомии при ретинопатии недоношенных новорожденных является поражение макулярной зоны (IVb стадия). Как упоминалось ранее, авторы статьи всегда используют 25G методику хирургических вмешательств. Технические детали будут обсуждаться в следующих статьях на нашем сайте МедУнивер.
— Также рекомендуем «Лечение V стадии ретинопатии недоношенных новорожденных. Рекомендации»
Оглавление темы «Лечение заболеваний глаз»:
- Лазерное лечение ретинопатии недоношенных (РН) детей. Техника
- Лечение IV стадии ретинопатии недоношенных новорожденных. Тракционная отслойка сетчатки (ТОС)
- Лечение V стадии ретинопатии недоношенных новорожденных. Рекомендации
- Неудачное лазерное лечение ретинопатии недоношенных новорожденных. Организация медицинской помощи
- Терапия ретинопатии недоношенных новорожденных антагонистами СЭФР. Рекомендации
- Техника 25G витрэктомии при ретинопатии недоношенных детей. Рекомендации
- Поражение глаз Toxocara canis. Техника операции
- Осложнения кератопротезирования. Группы заболеваний
- Техника витрэктомии у пациентов с кератопротезами. Рекомендации
- Пенетрация глазного яблока: диагностика, лечение
Источник
Травматическая регматогенная отслойка сетчатки у ребенкаТравматическая отслойка сетчатки чаще всего встречается у детей старшего возраста и обычно осложняет тупую травму глаза, которая сопровождается разрывами сетчатки в 2-5%. Более редкой причиной отслойки сетчатки являются проникающие ранения и неудаленные внутриглазные инородные тела, которые часто вызывают тяжелую витреоретинальную пролиферацию. а) Отрыв сетчатки. Отслойка сетчатки вследствие тупой травмы чаще всего развивается у детей старшего возраста вследствие отрыва на уровне зубчатой линии. Внезапное сдавление глазного яблока в передне-заднем направлении и резкое расширение содержимого в коронарном направлении вызывает отрыв сетчатки, характеризующийся заворачиванием беспигментного эпителия плоской части цилиарного тела в стекловидную полость. Это является характерным признаком травматического ретинодиализа. Могут наблюдаться симптомы повреждения глазницы или, чаще, малозаметные признаки сопутствующего повреждения радужки, хрусталика или дренирующих структур угла передней камеры. Чаще повреждается верхний квадрант, чем нижне-височный квадрант, изменения которого чаще встречаются при нетравматическом диализе. Хотя объем отрыва может превышать 90° и напоминать гигантский разрыв сетчатки, характерно, что стекловидное тело остается фиксированным к заднему лоскуту и его свободная подвижность не характерна. Поэтому ретинодиализ хорошо поддается лечению с помощью традиционного склерального пломбирования — все, что требуется, это точно локализованная 3 мм силиконовая губка. Другие дифференциальные признаки включают в себя отсутствие радиальных тракций, часто выявляемых на вершине истинного гигантского разрыва сетчатки (giant retinal tear, GRT) и нормальное строение и плотность стекловидного тела. Гигантский разрыв сетчатки у детей обычно связан с патологией стекловидного тела и наследственными витреопатиями. Обычно накопление субретинальной жидкости происходит медленно, поэтому, несмотря на то, что при тупой травме глаза осмотр ora serrata входит в стандарт обследования, отслойка сетчатки может остаться недиагностированной в течение недель или месяцев после травмы, пока изменения не достигнут макулярной области и не снизится острота зрения. Зазубренные разрывы зоны травматического некроза составляют примерно одну пятую часть разрывов сетчатки при тупой травме глаза. Разрывы сосудов сетчатки и пигментного эпителия можно подтвердить при флюоресцентной ангиографии, отслойка сетчатки обычно развивается в течение шести недель. Эти разрывы обычно крупные, локализуются постэкваториально, неправильной формы; закрыть такой разрыв экстрасклеральной пломбой проблематично, обычно требуется интравитреальное вмешательство. б) Гигантские разрывы сетчатки. При тупой травме глаза истинные гигантские разрывы составляют меньшую часть разрывов сетчатки. Оптимальной тактикой лечения является витрэктомия и тампонада витреальной полости, хотя прогноз для зрения часто ухудшается сопутствующими повреждениями глаза. в) Проникающие ранения глаз. Проникающие ранения глаз — нечастая причина отслойки сетчатки у детей, изредка встречаются случайные перфорации глазного яблока при операциях по поводу косоглазия. Более частая причина — случайное проникающее ранение острым предметом. Внутриглазные инородные тела редко встречаются у очень маленьких детей, хотя у детей старшего возраста и подростков случаются проникающие ранения пулями пневматического оружия, которые обычно характеризуются неблагоприятным прогнозом вследствие сопутствующих повреждений и агрессивной витреоретинальной пролиферации. Перфорация или ущемление сетчатки при проникающем ранении редко вызывает острую регматогенную отслойку сетчатки. При корнеосклеральных ранениях создается путь доступа для фибробластов, поэтому поздние тракционная и регматогенная отслойки сетчатки являются более частыми осложнениями. Может потребоваться витрэктомия и тампонада стекловидной полости, возможно, с послабляющей ретинотомией. г) Нетравматический ретинодиализ. Нетравматический ретинодиализ является причиной примерно 10% всех отслоек сетчатки у детей, в 97% случаев он развивается в нижне-височном квадранте. При осмотре всей периферии сетчатки могут обнаруживаться две и более отдельных зоны диализа на одном глазу. Соотношение женщины/мужчины составляет 2:3, большинство пациентов гиперметропы или эмметропы.6 Отслойки, вызванные ретинодиализом, прогрессируют медленно и диагностируются или как случайные находки, или когда отслойка распространяется на макулярную область. Обычно при этих отслойках выполняется стандартное экстрасклеральное пломбирование. Послеоперационные нарушения подвижности можно минимизировать, если использовать узкую (обычно 3 мм) циркулярную губчатую пломбу. Хотя в ходе операции очень часто удается добиться хорошего анатомического эффекта, при длительно существующих изменениях макулы улучшение зрения может быть незначительным. Семейный ретинодиализ встречается редко, но следует уделить внимание обследованию сиблингов, поскольку (1) жалобы у пациентов отсутствуют и (2) при поражении макулярной области улучшение зрения может быть незначительным. Большое значение имеет осмотр парного глаза под анестезией, поскольку ретинодиализ может быть двусторонним; аномалии зубчатой линии в форме «складок» или плоский диализ выявляются на парном глазу почти в 30% случаев. Чтобы не допустить развития отслойки и вовлечения в процесс макулярной области, требующих оперативного лечения, выполняется профилактическая ретинопексия.
— Также рекомендуем «Регматогенная отслойка сетчатки при колобоме у ребенка» Оглавление темы «Болезни сетчатки.»:
|
Источник
